前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的倫理精神障礙自愿原則下醫療論文，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
1自愿原則內涵的法理辨析
對精神障礙患者的醫療，是以損害身體器官健康、限制患者行為為代價進而消除精神病癥、穩定精神狀態。這是對健康權處分的自身權利，是人權中最重要的人身權利，作為包括精神障礙患者在內的所有公民，自主權是其依法享有的基本權利。因此，自愿原則需要法律的保障。自愿權利依靠精神障礙患者良好的自知力，其自知力的健全與否直接關系自愿權利的施行和個體利益的實現?；谧灾栴}，多數人認為精神障礙患者是無法對“自愿”進行理解并行使的，將精神障礙患者定義為“無民事行為能力人”。值得辨析的是，精神障礙患者屬于醫學概念，而有無行為能力屬于法律概念，因此不宜混為一談。作為一種自省力、自知力關注精神障礙患者對自身內在的認知，與人格相關聯。因精神疾病的特殊性，自知力指某段特殊時期，精神障礙患者的認知能力。并非精神障礙患者均是不具備自知力的重型精神疾病患者，醫學上對精神疾病的分類廣泛，并非精神疾病均導致嚴重精神錯亂，并且即使是在發病期或非緩解期，若其能夠客觀理解事物和行為，也是具有行為能力的，可以行使自愿權利?！毒裥l生法》中的自愿原則來源于民法自愿原則中的意思自治原則。其內核為:主體的平等自由、理性主義、權利本位觀，屬于社會法領域。又區別于私法領域中的民法自愿原則，是精神衛生服務的基本準則，側重于國家和社會義務;規定診斷、治療、康復是醫療機構的法定義務，使精神障礙患者在自主決定時有權獲得相應的幫助。
2精神障礙患者醫療自愿原則的倫理正當性
1991年聯合國通過的《保護精神病患者和改善精神保健的原則》中規定:“如患者需要在精神病醫院接受治療，應盡一切努力避免非自愿住院。精神病醫院入院條件與其他任何疾病住入其他任何醫院的條件相同。不是非自愿住院的每一例患者有權隨時離開精神病醫院。未經患者知情同意，不得對其施行任何治療?；颊哂袡嗑芙^或停止治療”。這些原則包括自愿原則在內，得到了國際社會的廣泛認可，且多數國家以法律確認。我國《精神衛生法》第三十條規定:“精神障礙的住院治療實行自愿原則”。第四十四條規定:“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫療機構應當同意”。除此之外，法律對哪些符合精神疾病予以界定，使自愿原則的施行更加明確，并且在第二十七條中規范了精神醫學檢查，賦予醫療相對人自主權利，進一步避免“被精神障礙”現象的出現?！毒裥l生法》規定了精神障礙患者診療的自愿原則，但是擁有自愿并不代表其權利的行使不受任何限制。自愿原則也應當在法律規范下行使，面對復雜的病情與醫療狀況，不排除在特殊情形下強制收治。在法律規定的“自由例外”情況下，不論是從救死扶傷、保護患者利益的醫學角度，還是從保障患者生命健康權的法律角度，精神障礙患者應當被強制診療，其法律意圖是維護個體利益與社會公眾利益的統一?！断耐男浴芬幎?“不能對患者進行違反其本人意愿的治療，除非患者因病重不能表達自己的意愿，或對旁人構成嚴重威脅。在此情況下，可以也應該施以強迫治療，但必須考慮患者的切身利益。且在一段適當的時間后，再取得其同意，只要可能，就應取得患者或親屬的同意”。法律之所以如此規定，原因在于精神障礙患者的認知和判斷存在瑕疵，放任其自愿權利的行使，由于得不到合理科學的醫療，不但可能延誤與加重自身病情，還會損害社會其他個體的合法利益;此外，精神障礙患者還會對自身實施傷害行為。因此，各國的立法多對這些情形規定了強制醫療，是立法者對無法對自身利益予以照顧的弱勢群體的保護。同樣，我國《精神衛生法》在條文中也對特殊情形強制醫療作了相應規定，第三十條規定:“診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療:(1)已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的;(2)已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的”。
2.2法律干預精神障礙患者自愿原則的倫理正當性
在我國醫患關系模式中，雖然消費模式逐步發展，但不可否認的是“家長制模式”仍占據主導，特別是在精神衛生保健領域。醫療行為具有特殊性，醫生具有專業的醫學知識和操作技能，這些是普通人欠缺的?；颊叨鄬︶t生具有極強的依賴性，將生命健康寄托于不得不信賴的醫生職業道德操守和醫療能力上;加之精神障礙患者認知水平和判斷能力有缺陷，對其是否入院治療多以其相關“病例病史”和在院檢查的報告結論為依據，然后決定是否入院進行治療。“自由裁量”的可操作性極大，來源于患者家屬和醫方行為。此時患者家屬的權力顯得尤為重要，對于因檢查結果需要入院治療的患者，醫方不認為其具有認知理解和決斷的能力，轉而征求其家屬的意見，由患者家屬決定其是否入院治療。即便患者此時具有認知能力且反對入院，患者的自決權利被變相剝奪，只能聽而任之。疾病診療過于依從醫生(或者其代表的第四方)的主觀態度，在缺乏有效的法律制約下，僅靠道德來約束醫方等的主觀態度是不夠的。“被精神障礙”現象多有發生，對精神障礙患者的醫療內容，用在不需要的正常人身上，對生命健康的損害極大，缺乏人性，有違倫理道德。因此，需要對政府行政介入行為予以限制，阻斷利用醫院給患者戴上重型精神障礙的帽子。若僅將自愿權利賦予患者，由于醫生的治療方案多數比沒有醫學知識的普通人要科學有效，患者放棄治療，其健康狀況會不斷下降，對社會公眾極有可能造成損害，是不負責任的。因此，需要在充分相信現代醫療技術的基礎上，法律應引導訴求價值的實現，提供導向，用法律來約束精神醫療行為，限制與規范醫患雙方的權利義務，以法律形式細化規定權利的實施情形，將權利的行使放在法律規范與公共倫理道德的框架之下。自愿醫療和強制醫療是治療精神障礙患者的兩個方式，并不存在對錯優劣問題，只是運用的條件有差異;需嚴格限制與規范運用，才能避免各自有益的一面被亂用抹殺，造成利益沖突。強制醫療可以對重型精神障礙患者予以保護，同時也避免其對社會其他合法利益的侵害，是構成社會穩定的一個層面。雖然自愿原則成為價值的首要選擇，但是不意味著對強制醫療的否定;強制醫療仍應輔助自愿原則，在法律規定的特殊情形下，對自愿原則的不足之處予以彌補，使兩者相互配合。
3精神障礙患者診療自愿權利體現的倫理原則
3.1維護患者利益最大化原則
維護患者利益，是醫方應盡的義務，也是醫生職業道德的要求?！侗R克爾索宣言》指出:“給精神病患者實施的治療應該是給患者而不是家庭、社區、專業人員或國家帶來最大利益”。宣言明確說明了政府、醫方應當為精神障礙患者帶來利益，并且對象是患者個體，與此同時《馬德里宣言》也規定:“當患者由于患精神病不能做出適當判斷時，精神科醫生應當與其家屬商量;如需要，還應尋求法律咨詢以維護患者的人格尊嚴和法律權利，不應實施任何違背患者意愿的治療;除非不采取這種治療會威脅到患者或周圍人的生命，治療必須始終符合患者的最佳利益”?！恶R德里宣言》為自愿權利的行使條件做了界定，使其更加細化，即在特殊情況下患者權利的保障。
3.2知情同意原則
知情同意權是包括精神障礙患者在內的醫療相對人依法享有的權利，也是醫療倫理的重要原則。知情同意原則包括知情權和決定權，自愿原則正是患者對自身病癥在知情條件下，對是否入院、如何治療的決定。知情同意是患者本人的權利，也是在患者因疾病等不可抗力條件下需近親屬監護人為其利益代為行使的義務。除《夏威夷宣言》明確規定外，我國《精神衛生法》第三十七條規定:“醫療機構及其醫務人員應當將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權利，告知患者或者其監護人”。自愿原則除了患者本人的自愿外，也規定了在其無法行使權利的時候，監護人代為行使的情形。我國《精神衛生法》第三十一條規定:“精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經其監護人同意，醫療機構應當對患者實施住院治療;監護人不同意的，醫療機構不得對患者實施住院治療。監護人應當對在家居住的患者做好看護管理”。第三十二條規定:“精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，患者或者其監護人對需要住院治療的診斷結論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定”。從法律條文中可以看出嚴重精神障礙患者也擁有自愿表達權利，其權利的行使由監護人代為完成。
3.3維護公共利益原則
自愿原則不代表自由權利的無限制行使。由于精神疾病的特殊性，法律規定了自愿原則在精神障礙患者無法由本人行使的情形。自愿原則維護精神障礙患者群體利益，但同時法律也維護社會公眾利益，兩者并不矛盾，是相統一的。當精神障礙患者對自身或社會公共利益造成或可能造成人身財產損害時，應采用自愿原則特殊條款下的強制醫療，維護社會公眾利益優先。在法律規制上，自愿原則符合維護公共利益下的倫理原則。
4自愿原則面臨的困境、對策及價值展望
當精神障礙患者對事物無法正確認知時，其自愿無法正常表達，在這種情況下，家屬及主治醫師的權利便隨之放大。若不能以患者最大利益為中心，由家屬、醫師甚至行政權力來過分主導時，損害的不僅是精神障礙患者的生命健康權，還有知情權、隱私權、自決權。如何讓精神障礙患者在無法自愿做決定時選擇一個最佳路徑，是倫理價值的一個矛盾。但不可否認的是，在精神障礙患者無法自決時，家屬及主治醫師應當肩負對患者更加負責的態度。因此，應進一步完善精神障礙患者的監護制度，介于精神疾病的特殊性，細化監護在疾病發展不同時期家屬及醫師的權利義務變化。除此之外，醫師應依據患者病情發展的不同階段做不同的詢問，綜合評定，不能僅依賴一次性的詢問給其自愿與否蓋棺定論。這也將有力阻止行政的不法介入，一方面規范精神障礙患者診療醫院管理，另一方面側面為避免“被精神障礙”現象出現創造好的環境。在精神障礙患者自愿意思表示做出后，不入院醫療對社會其他公眾存有明顯潛在危險時，其自愿應予以限制，而非絕對自由。此時應將法律規范細化，表現在對明確表示不入院醫療的精神障礙患者應嚴格審核，即自愿與否均應經過對其既往病歷、現階段的醫學檢查進行綜合分析評定，實質為不入院情形的規范細化。對認為確有必要限制自愿權利時，必須通知家屬和公安機關，并由公安機關備案核實，防止“被精神障礙”現象的發生，也將對社會公眾的潛在危害降到最低限度。嚴格遵循以檢查結果、病歷和當時病情為裁量依據。相對于強制診療，醫師對精神障礙患者是否享有自愿的結果有較大裁量權力。這種裁量權力常被行政力量干涉，使其成為不法裁量，很好地躲避司法的視野。因此，縮減醫師主觀的權力，以客觀檢查結果和現實病情為主要定奪依據。司法者可以在一定程度上以客觀依據維護精神障礙患者權益，規范醫院精神疾病診療管理，避免“被精神障礙”現象?！毒裥l生法》的頒布，特別是自愿原則的提出，是我國精神衛生事業的一大進步，也是我國法制建設的進步。作為價值導向，以平衡價值正義為核心價值訴求，在多元價值中，尋找利益平衡點。從強制醫療到自愿原則，并以法律形式予以確認，體現了社會對精神障礙患者的關注關愛以及尊重與保護力度的加大;是對人格權、人身權利的極大維護;反映了人道主義精神，是人權的體現。自愿原則的頒布實施，也反映了我國在精神衛生與相關法律方面的不足，在面對權力主體利益沖突，患者與社會公共利益沖突問題上，需要法律的細化，對某種沖突利益價值的損害降到最低。對于價值選擇，應看到權利義務代表的內在價值，彰顯人權。同時，應加強對醫院精神疾病醫療的規范，逐步走向預防為主的模式，并加強立法，為精神障礙患者提供更廣、更切實的救濟渠道。
作者：萬旭 何中臣 唐貴忠 單位：重慶醫科大學公共衛生與管理學院
