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骨質疏松常用的康復治療方法范文1
1 分類方法
AO/ASIF 分類法及Neer分類法是兩種最常用的分類方法。Neer分型較為復雜，其可靠性及可重復性亦存有爭議，但由于Neer分型利于制定骨折治療方案，故臨床運用較廣泛。目前隨著CT及MRI的普及，可進一步幫助骨折的分類。但在某些病例中，通過手術者在術中觀察才能最后明確分類。AO 分型以損傷的嚴重程度及肱骨頭壞死率為分類基礎，強調肱骨頭血運的破壞程度。A 型是指關節外骨折，僅包含一個結節，伴或不伴干骺端骨折。B型是指關節外骨折，其中大小結節均骨折，同時伴干骺端骨折或盂肱關節脫位。C型是指關節內骨折，常包括解剖頸，且肱骨頭血運受明顯破壞，肱骨頭壞死率高。
2 肩關節功能評價標準
目前國際上最常采用neer和constant標準用來評定。neer標準: 疼痛占35分， 功能占30 分，活動范圍占25分，解剖位置占10分。總分大于89分為優，大于80分為滿意，大于70分為不滿意，70分以下為失敗。constant標準總分也是100分。主觀指標上疼痛占15分，日?；顒幽芰φ?0分;客觀指標上肩關節活動范圍占40分，肌力占25分。
3 治療方法
肱骨近端骨折的治療方法受多方面因素的影響，主要分為非手術治療和手術治療2種。
3.1 非手術治療
肱骨近端骨折非手術的治療方法包括手法復位夾板固定、懸吊石膏、牽引、肩外展支架固定等。一部分或輕度移位的二部分肱骨近端骨折， 保守治療可以取得良好的效果。LiLL[1] 等從1989 年11月至1998年6月， 對52名肱骨近端骨折的患者采取保守治療， 其中neer分類二部分骨折19例， 三部分骨折12例， 四部分骨折6例， 平均隨訪20個月， 采用constantscore評分。結果10例療效為優， 13例療效為良， 7例中等， 7例較差， 認為對二或三部分骨折采用保守治療可以取得良好的效果， 四部分骨折應該采用手術手法治療。高齡患者因骨質較為疏松， 一般也采用非手術的治療方法。Kollig， etal[2]認為， 肱骨頭復雜骨折都應該先采用保守治療， 既可降低肱骨頭缺血性壞死的發生率， 也能取得滿意的治療結果。保守治療存在的主要問題在于肩痛、活動范圍受限、肩關節功能恢復不良。對于明顯移位的骨折， 尤其是粉碎性骨折（包括三、四部分骨折），由于附著于大、小結節上的肩袖肌肉的牽拉， 閉合復位很困難， 保守治療常導致畸形愈合， 嚴重影響肩關節功能。
3.2 閉合復位、經皮克氏針固定術或外固定架固定術
閉合復位或利用鋼針撬撥復位， 對肱骨頭血供干擾小， 肱骨頭壞死率較低。骨折復位后可采用經皮克氏針固定術或外固定架固定術。Zingg， etal用經皮克氏針固定治療老年性肱骨近端骨折31例， 優良率為80.6%， 認為經皮固定治療老年肱骨近端骨折是一種有價值的方法， 而且具有并發癥少、康復期短等優點。一般多針固定常選用克氏針，骨圓針或螺紋針固定。但上述內固定物邊緣光滑，加之老年人骨質疏松，骨質對針壁的擠壓約束力減小，常在骨折愈合前出現針體滑動，向外退出或者穿入肩關節，而不得不在骨折愈合前拔除內固定物，致使骨折端失去支撐而再度移位，造成的治療失敗，而且該固定沒有任何加壓作用，骨折斷端間穩定性降低，也是造成骨折再移位的原因之一。經皮克氏針內固定雖減少了軟組織損傷，但針道感染率較高，易導致肩關節粘連。故該方法最好運用于無骨質疏松的年青患者。
3.3 手法整復經皮導入空心加壓螺紋釘內固定
經皮導入空心加壓螺紋釘內固定治療肱骨近端骨折經臨床證實療效可靠，無須外固定，術后可早期活動肩關節，有效預防了關節粘連，較好地保護了肱骨頭的血供，避免了肱骨頭缺血性壞死的發生。采用導針導入解決了螺紋釘擰入時方向易變動、擺動幅度大的問題，保證了螺紋釘進入方向與深度的準確。螺紋釘的前半部分有銳利的自攻槽和較大的容屑空間，不僅便于切削骨質，更重要的是增加了對松質骨的把持力，滿足了復位與加壓固定的力學要求，提高了螺紋釘內固定質量。螺紋釘與肱骨干保持45°角進入，并配合45°角墊圈及螺母的均勻加壓固定，能使骨折端之間壓力均衡，可有效對抗骨折端各個方向的應力。本方法固定可靠，術后不需附加復雜的外固定，可早期活動肩關節，有效地預防了關節粘連，達到了骨折愈合、關節穩定與功能恢復并進的目的。
3.4 髓內釘針固定術
髓內針固定術是治療肱骨近端骨折的有效方法，此類內固定器材有克氏針、斯氏針、髓內針、螺釘（包括空心螺釘）等。這些內固定物的共同優點就是切開范圍小， 對周圍軟組織損傷小，避免發生肱骨頭缺血性壞死。對于骨質疏松的病例，研究發現， 早期堅強內固定在周期性應力的作用下容易發生內固定物松動，導致內固定失敗; 而具有彈性及低強度特點的內固定物可以降低骨與內固定物界面間的應力，因而更適用于骨質疏松患者的骨折，針釘類內固定物即具有此項特點。近年來應用非擴髓的交鎖髓內釘治療大結節及肱骨頭完整的外科頸移位骨折，尤其是近端骨折合并肱骨干骨折也逐漸增多，但髓內釘固定技術對四部分骨折的治療效果尚不肯定。骨折的復位不夠理想，骨折固定也不夠穩定。肱骨近端骨折的不穩定因素主要與骨的壓縮和缺損有關，特別是在骨質疏松患者中，骨的壓縮和缺損更加嚴重。此問題尚未得到解決，目前常采用骨移植的方法填充其骨缺損。
3.5 切開復位鋼板內固定技術
切開復位、鋼板內固定技術一直是治療肱骨近端骨折的常用方法， 但其對組織的損傷較大， 對局部血運有明顯損害， 并發癥較多。隨著材料學的發展， 手術方法的改進， 目前其并發癥已有所下降，不失為一種肱骨近端骨折可選擇的治療方法。肱骨近端骨折鋼板內固定有多種類型， 如T形鋼板、1/3管形鋼板、鉤狀鋼板、三葉鋼板等。T 形鋼板對肱骨近端骨折可提供有效的穩定性。采用動力加壓鋼板內固定技術治療肱骨近端骨折不連，亦可獲得滿意療效。鎖定肱骨近端鋼板（ LPHP）是2001年AO組織新研制出來的一種接骨鋼板是一種非常有前途的接骨技術。LPHP的鋼板與螺釘連為整體， 通過鋼板與螺釘及螺釘與骨質之間的相互固定使骨干與肱骨頭牢固相連，在放置過程中能根據骨面良好塑形，自鎖螺釘又較好地解決了肱骨頭為松質骨的問題，可以對嚴重的肱骨近端骨折作堅強固定，為早期功能鍛煉提供了條件。大量文獻證明肱骨近端鎖定鋼板LPHP具有其許多新特點和優勢，與其他內固定方法相比，它具有固定牢靠、操作簡單、微創、并發癥少、骨折愈合率高等特點，是目前肱骨近端骨折特別是伴有骨質疏松的老年患者的首選方法。
3.6 肩關節置換術
包括肱骨頭置換術及全肩關節置換術，主要適用于NeerⅣ型肱骨近端骨折或伴肩關節脫位、Ⅲ型骨折伴老年性骨質疏松、肱骨頭劈裂或肱骨嚴重壓縮。伴有或不伴有肩關節脫位的肱骨近端粉碎性骨折，其肱骨頭血運破壞嚴重，行切開復位內固定術后肱骨頭壞死率較高，而半肩關節置換術效果明顯優于切開復位內固定術，尤其是緩解疼痛明顯。Hawkins等回顧20 例行關肩關節置換的三、四部分骨折病人，90 %患者肩關節疼痛較輕或無疼痛，但前屈及外旋活動平均為76及12度，不積極配合術后功能鍛煉的患者效果更差。Bosch等[5] 回顧29 例行半肩關節置換病人，除1例外，其余患者在休息時無疼痛或偶有輕微疼痛，傷后四周內行半肩關節置換較四周后行手術效果好，而手術時患者年齡是關鍵。Skutek 等認為患者術前的肩關節活動水平也是術后康復的一個重要指標，超過3/4 的患者在肩關節置換術后恢復到術前的運動水平。全肩關節置換是在肱骨頭置換術的基礎上再置入關節盂假體，適用于嚴重的肱骨近端骨折伴關節盂破壞。與肱骨頭置換術相比，全肩關節置換術操作更復雜，損傷大，技術要求高，術后感染率亦更高。由于肩關節復雜的解剖構造，肩關節置換術目前仍存在許多的問題。
總之，肱骨近端骨折目前尚無一種可廣泛接受的治療方法，治療的選擇受到患者年齡、損傷程度、骨折類型、骨質狀況、個體對功能的要求及全身情況等多種因素的影響。對于大多數無移位或輕微移位的骨折（一、二部分骨折），選擇非手術治療即可取得良好的治療效果；對于輕度移位的骨折（二、三部分骨折），可選用閉合復位，經皮克氏針、螺絲釘、髓內釘固定治療的方法; 對于明顯移位的不穩定性骨折，應選用鋼板等堅強的內固定技術。對于4部分骨折治療方法的選擇目前仍存在較大爭議，比較趨于一致的意見是，年輕患者主張選擇切開復位內固定，采用微創技術，手術應該不影響肩關節功能和活動范圍并能允許肩關節進行早期活動。肩袖對于肩關節的穩定性有重要作用，在早期處理骨折的同時應積極做肩袖修復。在老年患者或嚴重的肱骨近端粉碎性骨折無法使用內固定技術時，應選擇肩關節置換術。
參考文獻
骨質疏松常用的康復治療方法范文2
1 應用解剖特點及分型
1.1肱骨近端分為肱骨頭、解剖頸、大小結節、外科頸4個部分組成，大小結節的間溝結構是骨折整復的標志之一，肱骨頸干角為130°，肱骨頭相對骨干后傾19°～22°，外科頸位于解剖頸與大小結節下2～3cm，該部位管徑變細骨質結構薄弱，易發生骨折，岡上肌、岡下肌及小圓肌附著于大結節，肩胛下肌對小結節骨塊造成牽拉，血管解剖復雜，旋肱后動脈對于保持肱骨頭的血供提供了足夠地供應。
Neer分型與AO/ASIF分型仍是常用的分類方法。Neer分型[3]是基于骨折塊的數量（移位>1mm，成角>45°），優點是著重考慮移位方向和關節面受累的程度相關，在臨床使用中簡單而實用。
AO/ASIF分類系統基于關節受累程度和血管損傷的可能，對肱骨近端骨折進行的更廣泛的骨折分組。盡管分型復雜，但它的3個基本分型比Neer分型更受被廣泛接受。
2 治療
包括手術與非手術治療。
2.1非手術治療 包括閉合手法復位、懸吊牽引復位技術加外用中醫中藥等措施，80%～85%肱骨近端骨折為無移位或輕微移位骨折，采用保守治療能獲得滿意的臨床效果[4]。采用熏蒸及手法推拿按摩等中醫中藥治療對患者的骨折愈合、肌肉萎縮，骨質疏松、關節僵化等得到提早的恢復[5]。
因肩關節具有廣泛的活動范圍和代償功能，不會造成明顯的功能障礙，對于兒童肱骨近端簡單骨折和嚴重骨質疏松者并存有嚴重基礎疾病的老人，一般先行保守治療，優點是無手術治療的風險，對骨折塊、肱骨頭血運破壞小，無傷口感染等手術并發癥之慮。
2.2手術治療 包括縫合固定技術、經皮穿針固定技術、髓內釘固定及釘板固定術、骨移植、半及全關節成形技術等 ，解剖復位及穩定的內固定治療仍優于非手術治療，這是大多數學者認為應該手術治療的主要原因，基于手術治療的有效性給大多醫師帶來治療信心，但應注意：①大小結節和肩袖完整修復關鍵是使肱骨近端骨折接近正常肩關節，也是早期功能鍛煉的基礎；②盡量減少軟組織剝離，保護旋肱前動脈前外側支及其吻合支免受損傷，減少肱骨頭缺血壞死的發生率。常山等[8]強調血供的重要性，不能為達到解剖復位而過多剝離軟組織；③肱骨近端骨折的不穩定因素主要與骨的壓縮和缺損有關，特別對骨質疏松患者更加嚴重，術中應采用骨移植的方法填充其骨缺損；④按照AO原則進行的功能鍛練分為三個階段，是骨折后肩關節功能恢復重要的治療措施。
2.2.1入路選擇 胸大肌三角肌間入路是傳統治療肱骨近端骨折的手術入路，能很好的暴露盂肱關節，前側肱骨頭周圍組織暴露清晰；缺點：該入路不能充分暴露肱骨近端的側方，對于置入固定選擇存在局限性，其次存在損傷旋肱前動脈的風險；肩峰前外側入路可以直視下進入肩峰下區域，具有復位和固定雙重優勢，然而該手術入路對軟組織的廣泛剝離，出血較多，影響周圍組織的血運勢必影響骨折愈合，同時注意腋神經及旋肱后血管要時刻保護，無論選用哪種手術入路，均應盡可能的減少醫源性損傷
2.2.2閉合復位經皮穿針固定技術 屬于微創技術，適用于兒童 、不穩定的簡單的兩部分外科頸骨折，對于更為復雜的三部分骨折或外展插的四部分骨折，該選擇可能是較好的手術方案[6]。閉合復位經皮穿針固定術需要在C臂機透視下進行，采用經皮克氏針、螺釘，附帶外固定架維持固定等。此種手術方法對骨折周圍血運干擾小，對骨骺生長、發育影響小，放置和取出方便，但存在固定不牢，軟組織可能嵌插于骨折端影響骨折愈合、針道感染、走針等問題，一般用于開放性骨折、污染嚴重或局部軟組織損傷重的患者
2.2.3切開復位、張力帶鋼絲固定技術 張力帶鋼絲固定簡單、治療費用低[7]，能對多數Ⅲ型以下的骨折進行復位固定，允許較早地進行關節功能鍛煉，但它的強度低，對于活動量大的患者有斷絲、脫針的風險。
2.2.4關節鏡輔助下經皮內固定術 應用關節鏡輔助下經皮內固定技術， 關節鏡手術損傷小，術后粘連、肱骨頭缺血發生可能性小，為治療肱骨近端骨折提供新思路。
2.2.5髓內釘固定技術 髓內固定在理論上具有更好的力學強度，設計具有多角度穩定固定、解剖型結構、多角度螺釘固定的特點，是一種比較堅強、穩定、持久的固定方法，同時該術式切開范圍小，對周圍軟組織損傷小，可最大限度地保留骨折斷端血供，對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，特別是伴有肱骨干骨折提供了有效方法。技術要求：①必須保證進釘點位于肱二頭肌后方肱骨頭頂點；②近端螺釘盡可能貼近堅硬的軟骨下骨 ，約軟骨下 2～3mm；③近端的螺釘需要進行埋頭處理，以避免肩關節外展時出現肩峰下撞擊；④應用縫線穿過肩袖前上方和后方將其固定在鎖定螺釘頭部或周圍。
2.2.6釘板系統固定技術 采用切開復位、釘板系統內固定技術治療仍然是肱骨近端骨折治療常用方法，包括T型、角形穩定鋼板，管型鋼板，鎖定鋼板、三葉草鋼板等解剖型鋼板等
解剖型鋼板符合肱骨近端的解剖結構，可緊貼骨面，固定方便，上段多孔設計，可多方向內固定，比較適合肱骨近端松質骨的粉碎骨折。對于二、三或四部分骨折的患者，特別是年輕患者，能提供很大的穩定性，并能允許早期肩關節活動，缺點是：術中需剝離較多的骨膜及軟組織，其次鋼板的“貼附作用”容易造成肱二頭肌腱和對肱骨頭營養血管壓迫，易產生肩峰撞擊危險，抗拔出力差，固定欠可靠，對于肱骨近端粉碎嚴重的骨折，如Neer四部分骨折，無法達到牢固固定。
鎖定鋼板固定系統：肱骨近端鎖定鋼板有更好的穩定性和抗彎抗旋轉能力，是目前肱骨近端骨折，特別是伴有骨質疏松的老年患者的首選方法，力學特點：①帶螺紋的螺釘頭可鎖入帶螺紋的鋼板孔以防止切割、滑動及拔出，降低了骨折復位失敗的可能，肱骨頭部多角度鎖定固定螺釘設計，螺釘具有較好的錨和力和抗拉力，尤其適合骨質疏松患者；②經三角肌間隙入路完成鋼板置入，向下延伸距離肱骨頭端不超過6cm避免損傷腋神經；③采用小切口間接復位的微創理念，使得該固定方法得到更進一步提高；④近端縫合孔設計，有利于肩袖的修復和大小結節骨折的復位固定；⑤經皮微創鎖定鋼板治療技術（采用MIPPO技術原則）應用：間接復位技術、減少了對骨膜及軟組織的剝離，技術要求[9]：①骨折的間接復位技術理念的充分理解，盡量保護軟組織及骨折的血運；②鋼板置入理想點在大結節最高點以遠0.5cm，即肩袖附著點的位置，位置過高，會增加肩峰撞擊綜合征的風險；位置過低，會使近端鎖定螺釘在肱骨頭上的位置欠佳，降低螺釘的把持力，影響固定效果；③鋼板與骨干的貼附距離，一般應不多于2 mm才能保持有效的固定；④鎖定接骨板為彈性固定，缺乏橋形接骨板及其他內固定鋼板的彈性，干骺端粉碎骨折處缺損較大，骨折遠近端鎖定過多，會出現骨折周圍固定過強而引起的鋼板斷裂，勿追求過于堅強的固定；⑤注意對骨折內側柱有效支撐與鋼板固定有機結合理念的認識[10]。
該技術缺點是頭部螺釘方向單一，不允許螺釘任意方向擰入，對一些粉碎的骨塊使用明顯受限，骨折的愈合過程中鎖釘易對頭部形成剪切，經常出現取釘困難，有研究表明肱骨近端骨折類型可影響鎖定鋼板內固定預后[11]。
2.2.7骨移植 對于肱骨近端粉碎性骨折患者，往往存在骨折嚴重的塌陷及缺損，對于骨折的愈合及功能的恢復值得憂慮，尤其骨質疏松明顯的老年患者，一般采用骨移植可作為促進骨折愈合的一種輔助方法，盡管沒有明確界定其適應癥，對于改善骨折愈合、避免畸形愈合，很大程度上增強了醫生的治療信心，對老年骨質疏松的患者，由于老齡骨質疏松患者的髂骨取骨的數量和質量都很有限，常需要更大的手術暴露，增加了其附加手術部位并發癥的風險，有學者采用將骨水泥注入骨折缺損區域填塞的加強技術，這也是一種新的嘗試，但是在注射骨水泥的過程中需要保證不能將骨水泥進入關節腔內，否則功能恢復受到影響，作為異體移植材料，也存在多種風險，包括不可預知的性質和可能傳播疾病等。
2.2.8肩關節置換 包括：半肩關節置換術、全肩關節置換術和反式肩關節置換，半肩關節置換術又稱肱骨頭置換術，全肩關節置換術只有在并發肩關節退行性變、關節盂磨損或發育不良等特殊情況下才考慮應用，手術的適應證主要取決于骨折的類型、粉碎程度和預期發生肱骨頭缺血壞死的概率。公認手術適應癥是[12]：老年肱骨頭粉碎骨折；Neer四部分骨折并脫位；部分有骨質疏松和小的肱骨頭骨折片的老年三部分骨折并脫位；老年關節面骨折累及40%～50%；部分解剖頸骨折內固定無法使用。對于骨折復雜無法進行內固定治療的患者，當骨折不愈合、內固定失敗時，關節置換僅僅是一種補救治療，目前肩關節置換術還不像髖關節及膝關節置換術那樣成熟，且存在很多并發癥，一旦手術失敗無很好的補救措施。
對醫生和患者來說，肱骨近端骨折后期康復理療非常關鍵，目前由于患者的隨訪依從性很差，如何規范的康復治療，仍是遠期治療不可忽略的范疇，但是無論患者采用何種治療方法，物理治療通常都是貫穿治療過程中，能幫助患者獲得最佳的功能恢復。
綜上所述，肱骨近端骨折類型復雜，治療方法眾多，各有其優缺點，尋求操作簡便、創傷小、固定堅強、關節功能佳的治療方法需要我們更科學、更深入地研究。
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骨質疏松常用的康復治療方法范文3
自2004年6月至2007年10月，我院采用人工股骨頭置換治療老年人不穩定型股骨粗隆間骨折18 例，療效滿意，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組共18 例，男10 例，女8 例；年齡70～87 歲，平均76 歲。致傷原因：17 例為生活傷，1 例為車禍傷。按Evans分型，Ⅲ型15 例，Ⅳ型3 例。
1.2 病例選擇標準 年齡不小于70 歲；骨折前髖關節能負重行走，無明顯疼痛；骨折有明顯移位，屬不穩定型股骨粗隆間骨折；Evans分型在Ⅲ型及Ⅲ型以上；有不同程度的骨質疏松。
1.3 術前準備 入院后患肢暫時行皮牽引維持。常規術前檢查，積極控制合并疾病，請相關?？萍奥樽砜茣\綜合評估手術耐受情況并協助處理，一般情況穩定后及時手術，時間2～7 d。術前1 d預防性應用抗生素，同時應用改善骨質疏松的藥物。拍健側髖關節股骨全長X線片，選擇人工股骨頭大小和假體柄的長度。
1.4 手術方法 采用氣管內插管全麻或硬膜外阻滯麻醉，術中心電監護?；颊呓扰P位，采用改良Gibson切口，保留臀肌在大粗隆頂部的附著點，于小粗隆上1.0 cm處斜形截骨，取出股骨頭。擴髓并磨銼髓腔后，以髓腔銼為支撐整復大小粗隆部骨折塊并用鋼絲捆扎。取出髓腔銼，注入骨水泥，選擇合適的股骨假體柄，以前傾角15°插入。如股骨矩骨質粉碎難以復位，用骨水泥充填塑形重建。
1.5 術后處理 采用平臥位，患足穿釘子鞋，保持中立位。麻醉清醒后鼓勵患者行患肢肌肉收縮及踝關節活動，術后第2 d即可坐起，酌情開始康復鍛煉，2周后扶拐下床不負重行走，6～8周后逐漸完全負重活動。術后常規使用抗生素并根據體質狀況必要時適當輸血。
2 結
果
平均手術時間90 min，平均術中出血量350 mL，1 例術前長期服用抗凝藥，術中出血450 mL，給予輸血400 mL，1 例術后出現嚴重心律失常，通過藥物治療得到控制，全部患者傷口均一期愈合。18 例患者均獲隨訪，時間5～18個月，平均10個月，除1 例因活動痛需坐輪椅外，其余病人患髖關節功能均基本恢復到傷前水平，生活可自理，隨訪X線片顯示假體均位置良好，無明顯松動、下沉現象。
3 討
論
3.1 老年人股骨粗隆間骨折的特點 股骨粗隆間骨折是老年人的一種常見骨折，占髖部骨折的31％～51％［1］。隨著社會老齡化，骨質疏松的發病率日益增高，老年人股骨粗隆間骨折的發病率也越來越高。因患者年齡大，體質較差且合并癥多，對其合理有效的治療，可顯著提高老年患者的生活質量及生活自理能力。近年來，大多數學者認為保守治療因其并發癥較多應被舍棄，在可耐受手術的情況下應積極選擇手術治療。
3.2 手術治療方法的選擇 手術治療股骨粗隆間骨折，動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)是常用的內固定方法。老年患者由于本身骨質疏松，DHS固定螺釘往往很難達到堅強固定，使患者術后易并發螺釘退出或釘尖切割股骨頭，骨折不愈合，髖內翻畸形(可達16％～21％)而致手術失敗。對不穩定型骨折伴骨質疏松的病例，采用DHS內固定治療手術失敗率大于50％［2］，而應用人工股骨頭置換術治療可以取得與高齡股骨頸骨折行人工股骨頭置換術相同的良好臨床效果［3］。
3.3 人工股骨頭置換術治療的優點 骨水泥人工股骨頭置換由于骨水泥凝固后能立即起到機械固定作用，不涉及骨折愈合，患髖關節功能恢復快，大大縮短了臥床時間，有利于早期康復治療，避免了嚴重并發癥的發生。
骨質疏松常用的康復治療方法范文4
【關鍵詞】股骨頸骨折 診療方法 骨瓣 老年人
中圖分類號：R683文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-420-02
進入二十一世紀，我國人口逐漸趨于老齡化，隨著老年人口的增加及現代交通的日益發達，股骨頸骨折的發病人數也在上升，從患者年齡上看，發生股骨頸骨折的以老年人為主，發病率與年齡呈正相關。主要原因是隨著年齡的增加，身體的鈣質隨之流失，老年人骨密度下降，容易導致骨質疏松，另一個重要原因是我國居民生活水平較之上世紀有了大幅度的提高，人均壽命的延長，也是股骨頸骨折發生率上升的因素之一[1]。傳統的治療方法以牽引、石膏固定等保守治療為主，由于此方法患者臥床時間長，容易引起褥瘡、下肢深靜脈血栓(DVT)、吸入性肺炎等多種并發癥，隨著內固定材料的問世以及手術技術的的提高，目前國內大多數學者主張手術治療為主，傾向于采用手術方法治療股骨頸骨折，生物材料的應用，使股骨頸骨折的治療方法不僅是單一的內固定，骨瓣或骨膜移植、肌骨瓣、人工髖關節置換術等方法均在臨床上使用，給廣大患者帶來了光明的治療前景[2][3]。
1 股骨頸骨折的發病原因
根據國外研究資料顯示，約80％的股骨頸骨折與骨質疏松有關，從國內相關文獻資料顯示，50歲以上的股骨頸骨折患者86.3%伴有骨質疏松癥，提示中、老年人骨質疏松是發生股骨頸骨折的重要原因之一，另一個重要也是直接致病的因素是外傷，從國內的流行病學調查顯示，中、老年由于外傷所致股骨頸骨折的比例高達95.85％ ，其中70.62%的患者是由于跌倒所致，老年人容易跌倒的原因主要包括兩方面，首先由于老年人身體各方面機能處于衰退期，再加之老年人身患多種基礎疾病、骨質疏松、老年性退變、慢性積累性勞損等，使機體的內在穩定性遭到破壞。其次，由于環境、身體活動量、藥物的使用、年齡、性別、認知能力缺陷、吸煙、飲酒等多種因素導致老年人跌倒。第三方面的原因是各種意外事故等，也是造成股骨頸骨折的主要原因之一[4]。
2 股骨頸骨折的診斷
準確的診斷是保證治療效果的前提條件，臨床上診斷股骨頸骨折通常采用X線片，必要時可攝CT或MRI進行診斷，醫師要重視對隱匿性股骨頸骨折的診斷，對有創作史的中、老年人或者復合傷髖部有疼痛、壓痛者，要及時進行詳細的骨科查體，首次攝片股骨頸顯示為陰性而臨床仍有懷疑時，應于2―3周后再次攝片復查，以防漏診。
3 股骨頸骨折的治療
3.1 非手術治療
非手術治療也稱為保守治療，僅適用于 GardenI、Ⅱ型骨折患者。主要包括石膏固定治療、持續牽引治療及穿防旋鞋制動。非手術治療方法由于骨折斷端沒有堅固的加壓復位，因此，較之手術治療骨折愈合率相對較低，患者臥床時間長，而股骨頸骨折患者以中、老年患者為主，大多體質較差，并伴發其它慢性疾病，保守治療期間，由于患肢的長期制動，易出現相關并發癥且存在一定的病死率，首先，患者臥床時間長容易產生褥瘡，其次，還有進一步發生肺栓塞、深靜脈血栓(DVT)等并發癥的危險性，而且對于無移位型股骨頸骨折的患者，由于未行內固定者甚至可能發生骨折移位，增加治療難度。因此，近年來臨床已較少采用此方法，主要采取手術治療，但對于高危和存在手術禁忌證、有多系統并發癥及移位不明顯的患者可采用非手術治療。
3.2 手術治療
手術治療是國內目前治療股骨頸骨折的主要方法，在手術前根據各種檢查對患者的身體狀況進行評估，首先，術前對內科合并癥進行對癥治療是提高手術的安全性和耐受力的十分重要的措施。其次，選擇適宜的手術方案，在手術治療股骨頸骨折上，手術方式的不同，對治療效果的影響也不一致。
3.2.1 內固定術治療股骨頸骨折
內固定術分為切開復位與閉合復位內固定兩大類。
3.2.1.1 閉合復位內固定
臨床上通常對65歲以下的患者，股骨頸骨折手術的首選方式是閉合復位內固定，早期用于治療股骨頸骨折的手術方法是單針內固定，內固定物是Smith―Petesron三翼釘。三翼釘內固定手術的特點是手術時間短，方法簡單，但由于缺乏剪力對抗作用，對股骨頭的血運破壞較大，難以控制股骨頭的旋轉，手術失敗率高，臨床上已逐漸被多針固定所取代，多針內固定包括空心針、Neufeld釘、 Moore釘、三角針、多根帶鉤螺紋釘、斯氏釘、多根螺紋釘等。多針固定的主要優點是局麻下經皮操作，但易穿出股骨頭，并且固定強度仍然不理想，沒有加壓作用，容易發生松動、退釘等?；瑒邮戒摪逡彩莾裙潭ǖ闹饕椒ㄖ?，主要包括Richards及DHS釘，優點是能保持骨折端的密切接觸，有利于骨折的愈合?；瑒邮戒摪宓牟l癥有鋼板螺釘松動、斷裂，髖內翻畸型等。易引起股骨頸內骨小梁及股骨頭的破壞而加重骨缺血，遠期股骨頭壞死率偏高。綜上幾種內固定方法，筆者認為空心加壓螺釘內固定具有手術時間短、微創、出血少、操作簡單安全、骨折愈合率高等特點，應作為內固定治療股骨頸骨折的首選方法[5]。
3.2.1.2 切開復位
在行股骨頸骨折閉合復位手術失敗后，需進行直視下切開復位手術，切開復位方法適用于青壯年的頭頸型股骨骨折或股骨頸頭下型骨折以及骨折不易愈合或陳舊性股骨頸骨折不愈合的患者。臨床切開復位采用開放性空心釘或多根針固定加股骨頸植骨術。植骨術采用帶血管蒂骨瓣或帶肌蒂骨瓣， 如旋髂深血管的髂骨瓣 、股方肌骨瓣、縫匠肌蒂骨瓣等。切開復位根據患者情況，一般采用前外側切口和前側切口。如患者有股骨頸后外側粉碎，則選擇后方切口，以便同時植骨。手術使骨折復位、內固定和植骨術可有效促進骨折愈合，但由于部分患者股骨頭血供遭破壞，股骨頭塌陷和缺血壞死仍是難以避免的難題[6]。
3.2.2 人工髖關節置換術
隨著科學技術的發展，假體置換術作為一種新的手術治療方法被國內學者廣為推崇，認為人工髖關節置換術是治療老年股骨頸骨折的首選方法，該手術的主要優點是患者可早期活動，減少臥床并發癥，最大限度地消除股骨頸骨折的缺血性壞死和骨不連，還可避免再次手術[7]。目前，人工髖關節置換術分為全髖關節置換和半髖置換，全髖置換從假體類型分可分為骨水泥型和非骨水泥型，半髖置換可分為雙極人工股骨頭置換和單極人工股骨頭兩種，有學者認為全髖置換采用骨水泥固定可以立即提供一個穩定的關節，患者能夠在術后迅速活動關節并可以負重行走，可以減少假體松動和下沉的發生。在美國和部分歐洲發達國家對老年移位的股骨頸骨折常規采用全髖關節置換術，認為全髖關節置換術是最具成本 一效益比的治療手段。
3.3 中西醫結合治療股骨頸骨折
我國的中醫學博大精深，在對股骨頸骨折的治療上，主要以手術治療為基礎，采用中醫方法辨證論治。術前根據患者情況，按中醫辨證分型，分別給予活血止痛、補益氣血的中藥治療，術后注重活血通絡，補肝益腎、強筋壯骨，同時結合局部中藥燙療、按摩、推拿等手法，均有較好的效果。
4結語
綜上所述，隨著社會的不斷向前發展以及科學技術的不斷進步，通過解剖生理學和生物力學研究，臨床對股骨頸骨折的診斷和治療以及預防治療后股骨頭缺血性壞死、塌陷等方面取得了較大的進展，在治療的許多方面作了有效的改進，使骨折愈合率有了很大的提高，股骨頭壞死及塌陷率大幅度下降，人工髖關節置換術給眾多老年股骨頸骨折患者帶來了福音，在臨床上治療上，應根據患者的年齡、骨質疏松情況、病理特點、骨折的類型以及精神狀況等，充分考慮患者的要求情況下進行手術方式的選擇，以提高預后及患者的生活質量。目前，盡管股骨頸骨折診治取得重大進展，但手術后的并發癥仍是無法避免的難題，在今后的研究中應注意手術時間的選擇、人工關節及并發癥預防的研究以及中西醫結合治療等，為股骨頸骨折患者提供更好的治療方案。
參考文獻
[1] 王梅, 李. 老年股骨頸骨折患者的護理體會[J]. 中國中醫骨傷科雜志, 2011, 19(7): 62.
[2] 李國威, 董明巖, 張海飛, 等. 全髖關節置換與雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的Meta分析[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2011, 16(22): 4061-4064.
[3] 王興宇, 尹蕓生, 蘇晉生, 等. 基于X線斷層融合技術對股骨頸骨折術后骨愈合的研究[J]. 中國臨床醫學影像雜志, 2011, 22(6): 447-448.
[4] 劉志敏. 空心加壓螺紋釘固定治療股骨頸骨折的體會[J]. 中國中醫急癥, 2011, 20(7): 1194-1195.
[5] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等．股骨頸骨折[M]．實用骨科學．3版．北京：人民軍醫出版社，2006：689-691．
骨質疏松常用的康復治療方法范文5
1 老年髖部骨折的特點
1. 1 現狀
老年髖部骨折的主要原因為跌倒，每年大約有30%的65 歲以上老人受到跌倒的影響，老年患者的機體相對于年輕患者在各個器官功能方面均有不同程度的退變，包括大腦萎縮，視力減退，顏色分辨力降低，瞳孔反應減弱，身高減少，下肢灌注不足，關節退變以及隨著老化出現的心理疾病等。這些生理及病理上的改變均會對老年人的平衡感、肌力及注意力造成影響，使得老年患者更容易跌倒而造成骨折。因此對于因跌倒而導致骨折的老年患者應當進行原因分析或進行相應的干預。其中，心血管疾病以及骨質疏松作為老年人最常見的合并癥是老年髖部骨折治療時最常面對的問題，有學者認為心血管疾病與骨質疏松骨折是兩種獨立又相互存在的疾病，患有心血管疾病的老年患者患有骨質疏松及造成骨折的風險更高，且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一，Fisher 等對746 例低能量損傷造成的髖部骨折研究之后認為心血管疾病與骨質疏松骨折存在同樣的病理機制，因此老年髖部骨折患者需進行心血管功能的評估，并且同時治療兩種疾病。除此之外，老年人長期服用藥物或攝入酒精尤其是長期使用抗凝藥物均會對老年創傷患者造成嚴重的不良影響。除此之外，老年人的精神狀態也在治療中起到了不可忽視的因素，因此，在老年髖部骨折的治療中詳細了解患者的病史，回顧用藥史，對于老年患者常見的合并癥有較深入的了解，對老年髖部骨折的治療至關重要。只有對于老年患者的受傷機制、合并癥以及身心健康狀況進行全面的評估才能制定出周全的治療方案。
1. 2 診斷
由于骨折的類型，損傷的嚴重程度不同，因此粗隆間骨折的臨床表現也有所不同。年輕患者大多數為高能量損傷，多數可有明顯的髖部疼痛以及肢體的短縮或旋轉畸形，而老年患者多數由低能量損傷所致，一部分患者并無明顯的疼痛、畸形及外傷史，個別患者甚至保留了行走能力。對于有明確外傷史的老年患者，應進行全面的體格檢查以排除其他部位骨折存在的可能。此外，雖然目前并無關于老年髖部骨折造成神經血管損傷的報道，進行相關的檢查依然十分必要。除?？茩z查之外，對于老年患者的病史應做盡可能具體的詢問，多次跌倒史提示患者可能有貧血、腎衰竭、脫水、維生素D 缺乏等急慢性病發作; 對有長期飲酒史的患者應考慮肝硬化、心肌疾病、癡呆等合并癥的可能; 有嚴重貧血的患者術前要進行輸血治療。隨著對于老年髖部骨折研究及了解的不斷深入。
1. 3 治療
傳統的老年髖部骨折治療分為保守治療及手術治療兩種，由于保守治療的死亡率高且護理困難，畸形無法矯正、治療后肢體功能差等所以極少獲得滿意的效果，且隨著內固定物的不斷革新以及麻醉手段的豐富，手術治療早已成為首選[7]。由于股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折在受傷機制、解剖以及生物力學等方面存在明顯差異，因此手術方案有很大的區別，目前關于這兩類骨折手術方法的研究較多，本文不做具體的探討。但由于老年患者合并癥多、長期服藥、心理因素等復雜而特殊因素，使得老年患者在手術適應證以及手術時機、手術方法選擇、圍手術期處理和術后康復等方面一直存在爭議。
2 圍手術期處理
2. 1 預防
值得注意的是，在對大多數就診患者問診過程中，主訴及現病史大多以簡單跌倒或摔傷一筆帶過。而在實際臨床工作中，相當一部分患者有多次跌倒或骨折的病史，據統計，每年約有35% ～ 40%的老年社區居民會發生跌倒。因此對于初次跌倒的老年患者應對其下肢肌力、平衡力及步態等進行評估。對于之前有過跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者，對于其各項相關指標的檢查尤其是視覺評估以及神經及心血管系統等的檢查尤其重要。有學者證實補充維生素D 可使門診和護理機構中老年患者的跌倒風險降低22%。維生素缺乏可導致術后傷口愈合慢、紅細胞生成困難，而對于老年髖部骨折而言，維生素D 的缺乏最有意義，維生素D 不僅對于骨質形成有意義，對肌力似乎也有影響，因此，老年髖部骨折的患者應對以上因素采取相應的預防及評估措施。
2. 2 手術時機
圍手術期死亡的人群中，老年患者( 65 歲以上)占到3 /4。隨著年齡增長，人體器官的功能也隨之退化，在年齡超過70 歲的患者中，90% 以上的人至少會有一種并發癥。對于老年髖部骨折患者，早期手術是降低患者術后死亡率的關鍵，Zuckeman 等早已報道晚于傷后2 d 進行手術的患者傷后1 年死亡率比2 d內手術的患者高出近一倍，但住院期間并發癥發生率并無明顯相關性。由于老年髖部骨折涉及到多方面( 心腦血管，精神狀態，骨質疏松，全身臟器功能退化) 的因素，此類疾病的治療已不僅僅局限于骨科范疇，因此手術時機需要多學科( Multidisciplinary) 綜合考慮，目前大部分的研究結果建議傷后48 h 內對患者進行手術可獲得更好的效果及更低的死亡率。
2. 3 術前評估
患者的術前狀態評估在治療中極為重要，筆者認為在現有的治療體系中，大多數的醫生將患者術前心肺功能、內分泌、腎功能的保護作為重點，并可提供及時的治療，在此不再贅述。但對于患者術前的精神、營養狀況等方面并沒有足夠的重視，以下將對在此對于因跌倒而導致骨折的老年患者應當進行原因分析或進行相應的干預。其中，心血管疾病以及骨質疏松作為老年人最常見的合并癥是老年髖部骨折治療時最常面對的問題，有學者認為心血管疾病與骨質疏松骨折是兩種獨立又相互存在的疾病，患有心血管疾病的老年患者患有骨質疏松及造成骨折的風險更高，且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一，Fisher 等對746 例低能量損傷造成的髖部骨折研究之后認為心血管疾病與骨質疏松骨折存在同樣的病理機制，因此老年髖部骨折患者需進行心血管功能的評估，并且同時治療兩種疾病。除此之外，老年人長期服用藥物或攝入酒精尤其是長期使用抗凝藥物均會對老年創傷患者造成嚴重的不良影響。除此之外，老年人的精神狀態也在治療中起到了不可忽視的因素，因此，在老年髖部骨折的治療中詳細了解患者的病史，回顧用藥史，對于老年患者常見的合并癥有較深入的了解，對老年髖部骨折的治療至關重要。只有對于老年患者的受傷機制、合并癥以及身心健康狀況進行全面的評估才能制定出周全的治療方案。
1. 2 診斷
由于骨折的類型，損傷的嚴重程度不同，因此粗隆間骨折的臨床表現也有所不同。年輕患者大多數為高能量損傷，多數可有明顯的髖部疼痛以及肢體的短縮或旋轉畸形，而老年患者多數由低能量損傷所致，一部分患者并無明顯的疼痛、畸形及外傷史，個別患者甚至保留了行走能力。對于有明確外傷史的老年患者，應進行全面的體格檢查以排除其他部位骨折存在的可能。此外，雖然目前并無關于老年髖部骨折造成神經血管損傷的報道，進行相關的檢查依然十分必要。除?？茩z查之外，對于老年患者的病史應做盡可能具體的詢問，多次跌倒史提示患者可能有貧血、腎衰竭、脫水、維生素D 缺乏等急慢性病發作; 對有長期飲酒史的患者應考慮肝硬化、心肌疾病、癡呆等合并癥的可能; 有嚴重貧血的患者術前要進行輸血治療。隨著對于老年髖部骨折研究及了解的不斷深入。
1. 3 治療
傳統的老年髖部骨折治療分為保守治療及手術治療兩種，由于保守治療的死亡率高且護理困難，畸形無法矯正、治療后肢體功能差等所以極少獲得滿意的效果，且隨著內固定物的不斷革新以及麻醉手段的豐富，手術治療早已成為首選[7]。由于股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折在受傷機制、解剖以及生物力學等方面存在明顯差異，因此手術方案有很大的區別，目前關于這兩類骨折手術方法的研究較多，本文不做具體的探討。但由于老年患者合并癥多、長期服藥、心理因素等復雜而特殊因素，使得老年患者在手術適應證以及手術時機、手術方法選擇、圍手術期處理和術后康復等方面一直存在爭議。
2 圍手術期處理
2. 1 預防
值得注意的是，在對大多數就診患者問診過程中，主訴及現病史大多以簡單跌倒或摔傷一筆帶過。而在實際臨床工作中，相當一部分患者有多次跌倒或骨折的病史，據統計，每年約有35% ～ 40%的老年社區居民會發生跌倒。因此對于初次跌倒的老年患者應對其下肢肌力、平衡力及步態等進行評估。對于之前有過跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者，對于其各項相關指標的檢查尤其是視覺評估以及神經及心血管系統等的檢查尤其重要。有學者證實補充維生素D 可使門診和護理機構中老年患者的跌倒風險降低22%。維生素缺乏可導致術后傷口愈合慢、紅細胞生成困難，而對于老年髖部骨折而言，維生素D 的缺乏最有意義，維生素D 不僅對于骨質形成有意義，對肌力似乎也有影響，因此，老年髖部骨折的患者應對以上因素采取相應的預防及評估措施。
2. 2 手術時機
圍手術期死亡的人群中，老年患者( 65 歲以上)占到3 /4。隨著年齡增長，人體器官的功能也隨之退化，在年齡超過70 歲的患者中，90% 以上的人至少會有一種并發癥。對于老年髖部骨折患者，早期手術是降低患者術后死亡率的關鍵，Zuckeman 等早已報道晚于傷后2 d 進行手術的患者傷后1 年死亡率比2 d內手術的患者高出近一倍，但住院期間并發癥發生率并無明顯相關性。由于老年髖部骨折涉及到多方面( 心腦血管，精神狀態，骨質疏松，全身臟器功能退化) 的因素，此類疾病的治療已不僅僅局限于骨科范疇，因此手術時機需要多學科( Multidisciplinary) 綜合考慮，目前大部分的研究結果建議傷后48 h 內對患者進行手術可獲得更好的效果及更低的死亡率。
2. 3 術前評估
患者的術前狀態評估在治療中極為重要，筆者認為在現有的治療體系中，大多數的醫生將患者術前心肺功能、內分泌、腎功能的保護作為重點，并可提供及時的治療，在此不再贅述。但對于患者術前的精神、營養狀況等方面并沒有足夠的重視，以下將對在此對于因跌倒而導致骨折的老年患者應當進行原因分析或進行相應的干預。其中，心血管疾病以及骨質疏松作為老年人最常見的合并癥是老年髖部骨折治療時最常面對的問題，有學者認為心血管疾病與骨質疏松骨折是兩種獨立又相互存在的疾病，患有心血管疾病的老年患者患有骨質疏松及造成骨折的風險更高，且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一，Fisher 等對746 例低能量損傷造成的髖部骨折研究之后認為心血管疾病與骨質疏松骨折存在同樣的病理機制，因此老年髖部骨折患者需進行心血管功能的評估，并且同時治療兩種疾病。除此之外，老年人長期服用藥物或攝入酒精尤其是長期使用抗凝藥物均會對老年創傷患者造成嚴重的不良影響。除此之外，老年人的精神狀態也在治療中起到了不可忽視的因素，因此，在老年髖部骨折的治療中詳細了解患者的病史，回顧用藥史，對于老年患者常見的合并癥有較深入的了解，對老年髖部骨折的治療至關重要。只有對于老年患者的受傷機制、合并癥以及身心健康狀況進行全面的評估才能制定出周全的治療方案。
1. 2 診斷
由于骨折的類型，損傷的嚴重程度不同，因此粗隆間骨折的臨床表現也有所不同。年輕患者大多數為高能量損傷，多數可有明顯的髖部疼痛以及肢體的短縮或旋轉畸形，而老年患者多數由低能量損傷所致，一部分患者并無明顯的疼痛、畸形及外傷史，個別患者甚至保留了行走能力。對于有明確外傷史的老年患者，應進行全面的體格檢查以排除其他部位骨折存在的可能。此外，雖然目前并無關于老年髖部骨折造成神經血管損傷的報道，進行相關的檢查依然十分必要。除?？茩z查之外，對于老年患者的病史應做盡可能具體的詢問，多次跌倒史提示患者可能有貧血、腎衰竭、脫水、維生素D 缺乏等急慢性病發作; 對有長期飲酒史的患者應考慮肝硬化、心肌疾病、癡呆等合并癥的可能; 有嚴重貧血的患者術前要進行輸血治療。隨著對于老年髖部骨折研究及了解的不斷深入。
1. 3 治療
傳統的老年髖部骨折治療分為保守治療及手術治療兩種，由于保守治療的死亡率高且護理困難，畸形無法矯正、治療后肢體功能差等所以極少獲得滿意的效果，且隨著內固定物的不斷革新以及麻醉手段的豐富，手術治療早已成為首選。由于股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折在受傷機制、解剖以及生物力學等方面存在明顯差異，因此手術方案有很大的區別，目前關于這兩類骨折手術方法的研究較多，本文不做具體的探討。但由于老年患者合并癥多、長期服藥、心理因素等復雜而特殊因素，使得老年患者在手術適應證以及手術時機、手術方法選擇、圍手術期處理和術后康復等方面一直存在爭議。
2 圍手術期處理
2. 1 預防
值得注意的是，在對大多數就診患者問診過程中，主訴及現病史大多以簡單跌倒或摔傷一筆帶過。而在實際臨床工作中，相當一部分患者有多次跌倒或骨折的病史，據統計，每年約有35% ～ 40%的老年社區居民會發生跌倒。因此對于初次跌倒的老年患者應對其下肢肌力、平衡力及步態等進行評估。對于之前有過跌倒病史尤其是多次跌倒病史的患者，對于其各項相關指標的檢查尤其是視覺評估以及神經及心血管系統等的檢查尤其重要。有學者證實補充維生素D 可使門診和護理機構中老年患者的跌倒風險降低22%。維生素缺乏可導致術后傷口愈合慢、紅細胞生成困難，而對于老年髖部骨折而言，維生素D 的缺乏最有意義，維生素D 不僅對于骨質形成有意義，對肌力似乎也有影響，因此，老年髖部骨折的患者應對以上因素采取相應的預防及評估措施。
2. 2 手術時機
圍手術期死亡的人群中，老年患者( 65 歲以上)占到3 /4。隨著年齡增長，人體器官的功能也隨之退化，在年齡超過70 歲的患者中，90% 以上的人至少會有一種并發癥。對于老年髖部骨折患者，早期手術是降低患者術后死亡率的關鍵，Zuckeman 等早已報道晚于傷后2 d 進行手術的患者傷后1 年死亡率比2 d內手術的患者高出近一倍，但住院期間并發癥發生率并無明顯相關性。由于老年髖部骨折涉及到多方面( 心腦血管，精神狀態，骨質疏松，全身臟器功能退化) 的因素，此類疾病的治療已不僅僅局限于骨科范疇，因此手術時機需要多學科( Multidisciplinary) 綜合考慮，目前大部分的研究結果建議傷后48 h 內對患者進行手術可獲得更好的效果及更低的死亡率。
2. 3 術前評估
患者的術前狀態評估在治療中極為重要，筆者認為在現有的治療體系中，大多數的醫生將患者術前心肺功能、內分泌、腎功能的保護作為重點，并可提供及時的治療，在此不再贅述。但對于患者術前的精神、營養狀況等方面并沒有足夠的重視，以下將對在治療過程中經常忽視的方面進行闡述。
2. 3. 1 神經風險評估
老年人為腦血管疾病的多發人群，而腦血管疾病會在很多方面對患者有極大地影響，對于之前患有此類疾病或合并顱腦損傷的患者，手術應激時可能會出現新的功能障礙，有報道稱70歲以上手術患者譫妄的發病率可達50%，而譫妄可增加手術并發癥的發病率及死亡率。除此之外老年癡呆患者手術死亡率為52%。而抑郁癥可能是潛在癡呆的一種表現。在實際臨床工作中，尤其是骨科醫生對于譫妄及老年抑郁的判斷并不熟悉，這給此類合并癥患者的診斷提供了一定的困難。如果對患者的精神狀況沒有全面的了解，可能會在術后依從性等方面影響患者的康復從而導致治療失敗。因此在患者入院后應對患者的警覺性、理解力、以及配合程度上進行評估，及時與相關科室進行溝通，會診醫生的作用在此類疾病的評估中起著至關重要的作用。
2. 3. 2 疼痛絕大多數的患者在入院時有疼痛主訴，部分患者可通過制動或牽引的方式緩解，但仍有一部分患者受到較深的疼痛影響，目前對于老年髖部骨折術前疼痛進行干預并未進行足夠的重視，由于老年患者系統功能儲備較年輕患者而言有較大的降低，出現的自主神經癥狀、生命體征的變化( 血壓、血氧飽和度等) 與疼痛的關系并未進行全面的分析及研究。除此之外，對于術前鎮痛藥物的使用在國際上也并無統一的標準。開展疼痛管理的工作，對于老年髖部骨折的鎮痛是下一步的研究方向之一。
2. 3. 3 營養評估有學者報道有20% 的老年患者住院期間存在營養不足，而血清清蛋白低于3. 5 g /dl 會使圍手術期的死亡率增加6 倍。在已發表的文獻中，報道老年髖部骨折患者營養不良的比例為6% ～78%不等，老年患者患有隱匿性維生素缺乏可能性較大，而急性髖部骨折造成的蛋白質- 能量營養不良( protein-energy malnutrition) 與死亡率、并發癥發生率的升高及醫療花費的增高有關，營養不良會導致傷口愈合差、感染風險增加等諸多問題，因此早期的診斷及治療非常重要，對于之前有過胃腸手術史、腹瀉，或者嘔吐、各種原因造成的食欲不振的患者應及早的進行評估及干預。
2. 4 術后
2. 4. 1 血栓對于老年下肢骨折，抗凝治療應當作為重中之重。而在老年髖部骨折中，靜脈血栓栓塞( VTE) 風險較高。年齡衰老本身就是VTE 的高危因素。而髖部骨折術后未經抗凝治療的患者3 個月內發生深靜脈血栓的概率約為50%，肺栓塞的發病率為1. 4% ～ 7. 5%。發生血栓的原因目前尚不完全清楚，近來的文獻報道稱手術本身、麻醉的類型以及外傷到手術的時間間隔延長均是VTE 產生的原因。因此損傷后盡早啟動預防治療十分必要。相當一部分老年髖部骨折患者傷后極短時間內便已經出現深靜脈血栓或者肌間靜脈血栓。目前常用的抗凝手段包括藥物治療和物理防治。常用的抗凝藥物包括阿司匹林、維生素K 拮抗劑以及肝素類藥物。而物理抗凝包括逐級加壓彈力襪，其他充氣加壓裝置以及下腔靜脈濾網( IVC) 。有報道稱單一應用物理抗凝手段的有效性并未得到證實，且下腔靜脈濾網對于DVT 的發生并無益處，更多的作為治療的措施增加手術的安全性使用。術前應對老年下肢骨折( 包括股骨頸骨折及粗隆間骨折) 進行常規血栓篩查，下腔靜脈彩超出現假陽性及假陰性的概率較高，必要時可依據經驗及相關凝血化驗結果進行下腔靜脈造影檢查。對于已出現VTE 的患者是否放置IVC 目前尚無明確的定論，由于放置濾網的價格昂貴，老年髖部骨折IVC 的放置指征及有效性仍需進一步研究。目前骨科醫生和其他科室的醫生在抗凝理念上依然存在差異，IVE 術后對于患者遠期愈后的影響并無明定論。
2. 4. 2 術后疼痛老年髖部骨折的術后鎮痛評估及方法目前并沒有達成明確的共識，有報道證實術后疼痛是患者出現認知障礙的原因之一。且術后疼痛對康復會造成極大的不良影響，老年骨折術后鎮痛的治療措施尚無明確定論，因此，老年患者術前及術后的疼痛應進行評估及分級，并與其他科室的醫生( 尤其是麻醉科醫生) 進行溝通，制定個體化的鎮痛方案。
3 術后康復
隨著內固定物的不斷革新以及對于髖部骨折的理解不斷深入，老年髖部骨折患者的愈后得到了極大改善，但仍不如預期。尤其在我國康復醫學并未得到全面推廣的情況下，很多醫生忽視了骨折術后康復的重要性。Koval 等將影響骨折并發癥的因素分為三類:
( 1) 患者自身因素;
( 2) 圍手術期處理;
( 3) 術后處理。同樣也有報道稱，男性患者術后恢復優于女性，且死亡率也較低。下肢骨折康復的主要目的是最大限度的恢復行走功能。而肌力恢復對于行走至關重要，因此在術后早期應重點加強步態及移動訓練，尤其是伸肌、外展肌群及股四頭肌，此后逐漸進行直退抬高、髖外展及提踵訓練。骨質疏松及合并癥較多使老年人相對于年輕人更易發生骨折，手術治療的目的便是使老年人安全的實現功能的最大恢復。目前對于老年髖部骨折康復的評價標準較多使用的為Harris 評分，對于術后疼痛、行走功能及其影像學的表現有較詳細的分級標準，但此評分對術后的生活質量、精神狀態、術后出現的新發疾病及其主觀滿意度等方面并無描述。單一的功能評估或許并不能判定治療的成敗，因此多學科結合進行康復對于患者康復具有重要的意義。
4 最新進展
由于大多數老年髖部骨折患者在入院前已有多種合并癥或長期服藥史，且生理功能逐漸退化，這些因素均明顯影響了術后的康復。隨著研究的不斷深入，此類患者經過手術治療愈后及功能評分與之前相比雖然獲得了明顯的提升，但治療效果仍不如預期，骨折依然嚴重影響著患者的生活質量，且術后的并發癥以及康復不佳都對患者的身心和經濟方面造成了影響。因此老年髖部骨折已不僅是單純的骨科急癥，而是涉及多學科的綜合疾病。多學科結合路徑( MultidisciplinaryCare Pathway，MCP) 是近些年來出現的治療老年髖部骨折的新概念，以往的治療方法大都是以骨科為主，其他科室以輔助的方式參與治療，而MCP 則是將包括骨科、老年醫學、麻醉、內科等學科放在同等重要的地位，給予患者多方面的綜合治療，即患者在急診就診后便由多個學科的醫生共同組成的醫療團隊進行治療，收入專門的老年病房進行術前術后評估，并指導其康復。有報道稱此種方法可以明顯降低住院時間及花費，但也有報道稱此方法與傳統的治療方法無明顯差異。近年來關于MCP 的研究報道層出不窮，且并無統一的形式，對于此類研究的結果也存在一定的差異。
骨質疏松常用的康復治療方法范文6
【關鍵詞】子宮肌瘤；藥物治療；手術治療
【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2010）11-0200-01
子宮肌瘤發生、發展過程與卵巢甾體激素密切相關,尤其是雌、孕激素，是激素依賴性的肌瘤, 生長因子也促進肌瘤生長，可導致部分育齡期婦女不孕。約50%的患者有月經過多癥狀而導致缺鐵性貧血，有報道說另一部分患者患有中至重度的疼痛[3]，目前仍以手術治療為主。本文綜述探討目前子宮肌瘤的臨床治療。
1非手術治療
包括期待療法及藥物治療。近年來研究發現孕激素與孕酮受體(PR)可通過調節肌瘤細胞的有絲分裂活動促進肌瘤增殖[3]。
1.1期待療法：期待的指征：①肌瘤小，無癥狀的年輕未育婦女，②無癥狀或無明顯癥狀的患者；③全身情況不能勝任手術；④絕經前后婦女、肌瘤大小不足3個月妊娠子宮、診斷明確者。但在觀察期間出現不規則陰道流血或月經增多等癥狀，或產生壓迫癥狀者，或原癥狀加重，肌瘤增長迅速懷疑惡變，仍需要手術治療。
1.2藥物治療：藥物治療可保留子宮，①米非司酮(RU486），目前在臨床應用較普遍，對希望能保留生育能力的年輕患者，可先試行長期口服低劑量米非司酮減小肌瘤體積，治療臨床癥狀，直到其打算妊娠為止。Murphy(1993)報道每日口服米非司酮500mg,連續三個月可使肌瘤體積縮小49%,但有不良反應[2]。每日口服10mg可縮小41、1%,每天口服25mg可使肌瘤縮小56%,并可糾正貧血。長期使用有拮抗糖皮質激素的副作用，療程提倡連續應用3個月為標準,現多作為術前用藥或提前絕經使用[3]。②促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)，能明顯使肌瘤縮小,減少出血。常用的有戈舍瑞林每次3.6mg或亮丙瑞林,每次3.75mg,每月皮下注射一次。該藥物的主要不良反應是會增加骨質疏松癥、出現圍絕經期綜合癥的危險。③孕激素治療，適用于癥狀輕,肌瘤不大的患者。一般使用后月經量減少比較明顯,而肌瘤的縮小并不很顯著。在月經后半期使用?？蛇B續使用3～6個月,治療過程中需觀察肌瘤大小,月經量有無改變。常用藥物有黃體酮, 甲孕酮、炔諾酮、甲地孕酮等。④三苯氧胺(TAM)，為三苯乙烯衍生物,有雙重雌激素效應。治療劑量為10mg每日兩次,連續服3～6個月,使用后月經量減少,肌瘤也能縮小,但停藥后肌瘤又可增大。⑤雄激素治療，適用于月經量稍增多，肌瘤小于2個妊娠子宮大小的患者,近絕經期或全身情況不宜手術者。而肌瘤超過3個月妊娠子宮者,治療效果較差。常用藥物: 丙酸酮: 25mg/次,于經期肌內注射,1次/d,連用3d（非經期連用5～7d）,每月劑量不宜超過300mg。甲基素: 5～10mg/次, 2次/d口服,每月服20d。以免引起男性化反應。⑥中藥治療，子宮肌瘤屬中醫癥瘕的范疇。其發病機制為氣滯血瘀,正虛邪實。治療方法是活血化瘀、軟堅散結，攻邪扶正。一般認為肌瘤小、單發性、病程短者療效好，治療肌壁間肌瘤效果好,粘膜下和漿膜下肌瘤效果差。常用的中成藥有大黃蟄蟲丸、消癥合劑、桂枝茯苓膠囊等,另外,雷公藤多甙40 mg/d治療5～6個月, 70%患者肌瘤縮小50%左右,無明顯不良反應。⑦雷洛昔芬，為治療絕經后骨質疏松癥的新藥，不刺激絕經后子宮肌瘤增長。在絕經后反向添加利維愛不會使子宮肌瘤增大。
1.3介入治療：通過栓塞子宮動脈使肌瘤發生缺血壞死而逐漸萎縮，甚至完全消失，從而達到治療目的。具有保留子宮器官的完整性、微創、住院時間短、術后復發率低等優點，但有低熱、惡心、腹痛等一過性副作用，嚴重者可發生子宮不可逆壞死、腫瘤梗死、化膿性子宮膜炎等并發癥。
1.4射頻熱能消融治療(RFTA)：曹樹軍等[4]報道臨床應用效果明顯，治療后對子宮、垂體功能無影響，不改變子宮、卵巢的血液供應。由于應用時間較短，遠期療效仍需觀察。
1.5微波治療:微波可使肌瘤組織發生凝固、變性、壞死，最終變性脫落。對于一些未育患者來說是不適宜的。劉平等[5]將微波治療擴展到宮頸肌瘤，陳湘云[6]治療黏膜下肌瘤，收到良好療效。經隨訪患者子宮形狀恢復正常，內膜線清，原瘤床處無瘢痕遺留，癥狀消失，觀察數年未見復發。
2手術治療（單純切除肌瘤及全子宮切除）
2.1傳統手術:有手術指征的子宮肌瘤即可開腹處理，如有肌瘤惡變可立即擴大手術，減少轉移。但開腹全子宮切除可使卵巢血供減少1/3～1/2，使卵巢早衰，且創傷大，恢復慢。有報道術后2年卵巢衰竭發生率34%，4年發生率增至54%[7]。
2.2經陰道手術切除:相對于開腹手術，腹部無疤痕，創傷少，腸管干擾少，進食早，下床活動早，恢復較快，符合微創原則，又滿足了許多患者對隱私和審美的要求。現手術適應證不斷擴大，已能進行懷孕12～16周非脫垂大子宮切除，但如肌瘤過大則經陰道取出困難，損傷膀胱及直腸機會增加，或要改變手術方式從而使這種術式有局限性。
2.3腹腔鏡手術:隨著腔鏡技術的發展，手術適應證明顯拓寬。其優點有：①腹部傷口小，創傷小，術后傷口疼痛輕，康復快，住院時間短；②出血較少， 手術視野清楚，可以全面觀察盆腹腔臟器病變；③可避免筋膜內子宮切除術后的宮頸殘端感染、出血、殘端癌等并發癥；④可以安全進行粘連分解及附件切除。還可以根據具體情況腹腔鏡與陰式聯合手術。
3討論
對于無癥狀小肌瘤可不需藥物治療，定期隨訪。藥物治療大部分仍處于探索階段，用藥前要排除生殖系統其他病變及子宮肌瘤惡性病變存在，一般不能使肌瘤得到根治或消除，目前還不能代替手術。對于有明確手術指征患者需及時手術治療，避免惡變或出現失血性貧血等，提倡綜合患者具體情況制定個性化方案，對于不同病例選擇相應的治療。
參考文獻
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[5]劉平,張俊發,戴秋玲,等.微波治療宮頸肌瘤[J].中華物理醫學與康復雜志,2000,22(6):382-382
