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1材料與方法
1.1臨床資料
2009－2013年間隨機搜集骨質疏松性椎體壓縮骨折并發缺血壞死不愈合45例(男16例，女29例，年齡51～95歲，平均75.7歲)。主要癥狀為腰背部反復發作、長期較劇烈的疼痛。因其他疾病拍片發現10例。所有病例均沒有近期外傷史，其中24例一多年前有較輕外傷史，16例3－12月前有較輕外傷史，5例否認外傷史。體征主要表現為胸腰段后突駝背31例，局部扣擊痛20例。
1.2影像學檢查
45例中，20例行X線平片和CT檢查，24例僅行X線平片檢查，1例僅行CT檢查。除去首次外傷后檢查，共行X線平片復查59例次，CT檢查21例次。X線平片檢查用CR或DR數字影像設備。CT檢查用雙排和64排螺旋CT，層厚、層間距各為1～5mm。在行X線平片檢查的44例中，16例有前后2－3次X線平片比較、間隔3－19個月，均攝胸腰段曲、伸狀態下的正、側位片，觀察椎體壓縮程度等影像變化。X線平片檢查的44例中，有5例可見兩個壞死椎體，共49個椎骨，采用讀片軟件測量病變椎體的楔變比(椎體前后緣的高度之比)和最大壓縮比(病變椎體最薄部位的厚度與相鄰上、下椎體的對應部位的平均高度之比)探討其對骨質疏松性椎體壓縮骨折并發缺血壞死不愈合的診斷價值。
1.3統計學分析
上述所有影像資料的分析均由兩位副高職以上人員討論決定。有關測量數據經SSPS11.5軟件進行統計分析。
2結果
2.1發病部位
45例老年骨質疏松性壓縮骨折合并缺血壞死不愈合共累計50個椎體，胸椎36個(T10，3個，T1113個，T1220個)，腰椎14個(L111個，L23個)。
2.2骨質疏松性壓縮骨折合并缺血壞死不愈合的X線平片表現
老年骨質疏松性壓縮骨折合并缺血壞死不愈合的共同表現是椎體明顯壓縮變形(45/45)，脊椎曲度明顯加大后凸或成角(31/45)，病變鄰近椎間隙變化多不明顯。其中49個椎體的X線平片測量:最大壓縮比24.2%±7.0%，楔變比39.1%±8.7%，所有病變椎體的最大壓縮比均少于1/3。根據病變椎體X線平片是否見到椎體內積氣和椎體異?；顒涌蓪?9個椎骨分為以下兩個類型。
2.2.1吸收壓縮型(壓縮型):
21例25個椎體，主要表現為:(1)椎體明顯壓縮萎陷變薄，呈楔形11個或雙凹形(魚椎狀)14個，椎體前后徑或橫徑加大10個。(2)椎體骨質改變:骨質疏松吸收，密度減低不均勻，內見橫條狀高密度骨質7個，椎體骨質明顯壓縮甚至呈薄板狀，密度不均勻增高18個。該型正側位平片椎體內均未見明顯氣體影像。
2.2.2假關節不愈合型(假關節型):
24例24個椎體，主要表現為:(1)椎體真空裂隙征象是該型的主要表現，側位片24個椎體均出現不同程度的椎體真空裂隙征象，表現為萎陷的椎體內見到多少不一的氣體密度影，①裂隙樣低密度氣體影14個;②小氣泡樣影6個，表現為椎體后部呈徑線約5mm的扁圓形透亮區;③裂隙樣氣體影及小氣泡并存4個。正位片可見橫貫椎體的裂隙樣氣體影6個，多位于椎體的上、中1/3交界處。(2)椎體兩部分間的異常活動:假關節不愈合型的另一重要征象是病變椎體兩部分之間的異?；顒?16/24)，表現為椎體兩部分間的裂隙隨體位改變大小和形態有變化，裂隙間的氣體形態和量也有變化，臥位下或背伸體位下的側位片顯示椎體上下兩部分張開，而于立位或前屈位時，真空征象可以消失或減輕。
2.3骨質疏松性壓縮骨折合并缺血壞死不愈合的CT表現
45例患者中有21例經CT掃描，共26個椎體，病變椎體主要表現為:⑴壓縮椎體骨質疏松吸收和壓縮壞死灶混合分布，椎體骨質密度不均勻性增高。⑵碎裂椎體的骨質不同程度地向周邊膨出，椎體前后徑及左右徑均不同程度加大，與X線片上椎體徑線增大相對應。在近椎間盤平面椎體骨質可見不規則線樣裂隙12例。椎體中央或前緣出現不規則氣體密度區(CT值－700～－850Hu)，三維重建圖象可見氣體主要位于椎體裂隙內。X線平片未見明顯氣體的11個椎體在CT掃描可見椎體內積氣。另外除了椎體內氣體在鄰近椎間盤可見小氣泡影(8例)，椎旁軟組織內可見氣體影(4例)，提示椎體裂隙可以與鄰近的軟組織和椎間盤相通。⑸骨性椎管狹窄5例，表現為椎體后緣或碎骨片突向椎管，硬膜囊受壓。
3討論
3.1病理基礎
老年骨質疏松癥常發生椎體壓縮骨折，臨床和影像學動態觀測發現部分老年人壓縮骨折無明顯外傷史，發病隱匿，且長期不愈合，表現為越來越重的椎體壓縮和駝背畸形伴反復發作的局部疼痛。1895年，德國醫生Kummell曾報道過6例“遲發性椎體壓縮性骨折”，其共同臨床特點為:老年患者曾有輕微外傷史，數月或數周后疼痛消失，但數月或數年后癥狀復發、加重并出現脊柱后凸畸形，此后文獻稱其為Kummell病，并認為這一病理過程是由椎體的缺血壞死引起，也有認為Kummell病為一種少見的骨質疏松性椎體骨折不愈合病。目前該病癥的確切發病機理并不確定，隨著相關研究的深入，已形成椎體缺血性壞死假說和椎體內假關節形成假說。該病癥目前尚無特異性影像學診斷標準，盡管普通平片最多用于該病的診斷，但普通平片對該病癥的診斷征象認識仍不夠全面，多局限于“椎體內真空征象”，多數文獻認為該病癥的特征表現為“椎體內真空征象”，也有文獻認為X線片顯示椎體內真空裂隙現象高度提示Kummell病，但不能作為確診和鑒別診斷依據。作者認為老年骨質疏松性椎體壓縮骨折并發骨質缺血壞死、假關節形成和不愈合與Kummell病的病理實質是一致的，應將二者聯系起來研究。關于該病癥的發病機理，由于難以獲得適合的組織病理學資料，要獲得明確的病理學研究結論是困難的。目前最為可靠的方法是多種影像學檢查結合臨床表現綜合診斷。根據臨床和影像學等多學科的動態觀察分析可以對該病癥的發病機理做出合理的推測:該病癥的發生是一慢性進行性過程，在骨質疏松的基礎上，輕微外傷導致老年人椎體壓縮性骨折，部分骨折經過休息治療可以愈合，但部分患者由于骨折后損傷椎骨供血血管、老年人營養代謝功能和損傷修復能力差、椎體存在骨質疏松癥等重要的影響愈合因素;而更重要的原因是椎體壓縮性骨折治療不當，如病變椎體固定不完善、反復起居、過早承重等使椎體骨折的損傷與修復反復出現，最終出現骨折椎體的部分骨質缺血壞死和骨折不愈合等并發癥。老年患者首次損傷可以不明顯或輕微，有的X線無明顯壓縮，經過一段時間的休息治療，疼痛等癥狀緩解，患者及家人誤認為骨折已愈合，過早活動，破壞了骨折的修復，激發和加重了骨質損壞，導致椎體部分骨質的壞死。在作者對少數病例的MR影像觀察中發現，部分該病患者的椎體早期只是一小部分(多為上部)先壞死，后逐步發展，由于不愈合和反復活動，剩余部分也逐步壞死吸收。至于骨折后骨質壞死出現的具體時間和骨質壞死的范圍，影像學確診是困難的，必須結合臨床癥狀、病史和其他影像學檢查。
3.2影像學表現
該病癥的主要影像學表現為進行性塌陷變形。多年來人們習慣用楔變比小于0.8作為診斷椎體壓縮骨折的一項指標。分析該病癥的X線影像，作者發現楔變比不能真實反應其壓縮與變形程度，因為該病癥的椎體壓縮程度重，且常以椎體中部壓縮最嚴重，以最大壓縮比判定椎體的壓縮程度更為合理。如果以最大壓縮比小于1/3作為該病癥的診斷指標之一，可以簡單確定該組病例的壓縮特點。當然準確獲得骨折后剛出現骨質壞死時的椎體壓縮程度很難，有待進一步探索。作者提出依據X線平片是否見到椎體內積氣將該病癥分為吸收壓縮型(壓縮型)和假關節不愈合型(假關節型)兩種，他們各具有不同的影像學特征。壓縮型的主要影像學表現為椎體骨質明顯吸收減少，椎體密度減低，內見條狀高密度壞死骨質;或椎體明顯壓縮，椎體密度不均勻性增高，平片見不到所謂“椎體內真空征象”。假關節型的主要影像學表現是骨折椎體的上下兩部分(或多個部分)之間存在裂隙和異常的活動、假關節形成。椎體間裂隙隨承重或體位改變而有不同程度的變化，可以見到“椎體內真空征象”。近年椎體成形術逐漸用于Kummell病的治療，根據有關臨床報告這種假關節型的椎體壓縮實施該類手術，骨水泥固定病變椎體可以收到更好的臨床療效，并可使氣體逐步吸收，且裂隙影響骨水泥外滲的類型。多年來椎體內的真空裂隙征象被多數文獻認為是椎體缺血性壞死之特征影像學表現。關于真空裂隙的成因，多數文獻認為缺血是形成椎體裂隙的主要原因，裂隙內壓力降低，當出現負壓時，體液釋放出氣體而形成“真空征象”。通過本組觀察有11例X線平片未見明顯氣體的吸收壓縮型，CT掃描影像可見椎體內氣體，椎體內的少量氣體在傳統X線片可能不顯示，而CT則可清楚顯示，氣體可以溢出到椎體周圍或鄰近椎間盤，致X線平片顯示不清。并且椎體裂隙內可以是氣體積聚，也可以是液體積聚，或兩者并存，這可在有關MR的研究中得到證實。作者認為“真空征象”與椎體缺血壞死的形成無直接關系，不能將椎體內“真空征象”當成Kummell病的唯一征象。關于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折并發骨質壞死不愈合的發病率，臨床和不少文獻認為很少見，形成這個印象的原因主要是該病癥最初的報道和臨床青壯年常見的壓縮骨折，即使嚴重的爆裂性骨折仍不容易形成骨質壞死的現實情況，總之對該病癥的認識不夠深入。然而通過動態隨訪發現，老年人骨質疏松性椎體壓縮骨折并發缺血壞死不愈合以吸收壓縮型為主要表現的很常見，可以說是老年人骨質疏松性椎體壓縮骨折后的常見并發癥，年齡越大發病越多。這是對許多老人在輕微椎體外傷后出現的進行性駝背伴有長期的疼痛癥狀，而X線片顯示僅胸腰段1－2個椎體的嚴重壓縮和椎體兩部分間的異?；顒拥日飨蟮淖詈侠斫馕?。臨床工作中，由于X線片未清楚顯示椎體內氣體，X線片顯示老年人椎體的嚴重壓縮多誤診為“陳舊性壓縮骨折”等。將該病癥依據X線影像學表現分型，其意義在于提高認識，多發現、早發現該病癥，為該病癥的預防和治療提供幫助，固然不能僅通過一次X線拍片檢查即診斷該病癥，但多次動態對比，結合多種影像學檢查、病床病史和癥狀體征應盡早對該病癥提出診斷，早作預防和治療。當然這兩種類型不是絕對分開的，同一傷者在不同時期可以轉化，如假關節不愈合型椎體裂隙內的氣體或液體吸收，椎體骨質的異常分離活動減弱甚至消失，則可表現為壓縮型。
作者：趙洪全 遲金軍 張子東 王金財 劉建寧 單位：煙臺經濟技術開發區醫院影像科 諸城市舜王衛生院放射科 煙臺海港醫院放射科
