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關鍵詞:
精細化管理;PICC置管;早產兒;NICU;CRBSI
經外周中心靜脈置管(PICC置管)常用于對早產兒進行靜脈輸液和靜脈營養，但護理人員因個人技術水平、操作方式等問題會影響PICC置管的應用與維護，導致早產兒出現不同并發癥［1］。因此，PICC導管的正確維護是延長導管使用和保證早產兒安全的關鍵所在［2］。精細化管理的核心理念是精、準、細、嚴，精是精益求精;準是準確無誤;細是操作細化，重視細節;嚴是嚴格執行制度、流程、規范，嚴格控制好偏差。為了確保早產兒PICC置管用管安全，減少PICC置管并發癥的發生，2013年6月—2014年12月本科將精細化管理護理方法應用于早產兒PICC置管后臨床維護的培訓、考核、準入的一系列流程中，取得了良好的效果，現報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2011年5月—2013年5月在本院新生兒科住院期間留置PICC導管接受常規護理的早產兒61例設為對照組，選取2013年6月—2014年12月本科住院期間留置PICC導管并實施精細化管理護理方法的早產兒45例設為試驗組，2組患兒均為新生兒重癥監護室(NICU)住院，患兒體質量0．8～2．0kg，胎齡28～37周。試驗組患兒中，體質量0．80～1．19kg者11例(男6例、女5例)，體質量1．20～1．49kg者25例(男12例、女13例)，體質量1．50～2．00kg者9例(男5例、女4例);對照組患兒中，體質量0．80～1．19kg者15例(男8例、女7例)，體質量1．20～1．49kg者34例(男16例、女18例)，體質量1．50～2．00kg者12例(男7例、女5例)。2組患兒在性別、胎齡、體質量等方面差異無統計學意義(P＞0．05)。
1．2方法
1．2．1對照組護理方法:
按新生兒常規護理方法消毒置管部位和固定敷料，PICC置管用肝素封管，濃度為1U/mL，輸入2種不同液體之間必須使用無菌生理鹽水進行脈沖式沖管，防止藥物之間產生化學反應引起沉淀而造成堵管［3］。常規使用肝素帽。工作5年以上的護理人員均可進行PICC置管導管維護，不指定2～3位護士專職輪崗護理，置管后不常規使用喜療妥外涂預防靜脈炎的發生。
1．2．2試驗組護理方法:
按新生兒常規護理方法消毒置管部位和固定敷料，以不含防腐劑的無菌生理鹽水封管，輸入2種不同液體之間必須使用無菌生理鹽水進行脈沖式沖管，防止藥物之間產生化學反應引起沉淀而造成堵管。全部取消使用肝素帽，改用分隔膜輸液接頭。工作5年以上的護理人員經科室經驗豐富的副主任護師培訓后方可進行PICC置管導管維護，指定2～3位護士專職輪崗護理，導管維護嚴格執行護理操作流程，操作程序規范化。設置導管維護評估記錄單。置管后常規使用喜療妥外涂，預防靜脈炎的發生［4］。
1．2．3考核評分標準:
科室通過一對一培訓與情景演練對責任護士進行規范化培訓，訓練護理人員在處理PICC置管導管維護過程中的臨床護理應變能力，預防護理措施不到位引起并發癥的發生。受訓者考核合格方可作為PICC置管導管維護的專職護理人員。
1．2．4評估記錄方法:
設置PICC置管導管維護評估記錄表嚴把質量關［5］，常規記錄PICC置管日期、導管外露長度、穿刺點局部皮膚情況、更換正壓接頭、穿刺肢體臂圍等。主要評估指標有導管護理不當引起的意外脫落、血栓形成堵管、新生兒并發感染等護理評價指標。
1．3統計學方法
試驗數據錄入Excel2003數據庫，統計軟件選用SPSS20．0軟件包對數據進行處理，2組患兒PICC置管護理療效性指標均采用χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。
2結果
2組患兒PICC置管導管維護療效性指標觀察結果顯示，試驗組患兒中局部感染1例，CRBSI感染1例，未感染者44例，感染例數占試驗組總人數的4．35%，對照組患兒中局部感染5例，CRBSI感染6例，未感染者數50例，感染例數占總人數的18．03%，2組感染發生率差異有統計學意義(P＜0．05)。試驗組患者血栓形成堵管1例，無導管意外脫落者，PICC導管維護無效總數為1例，占試驗組總人數的2．17%，對照組患者血栓形成堵管4例，導管意外脫落6例，PICC導管維護無效總數為10例，占總試驗組人數的16．39%，2組差異有統計學意義(P＜0．05)。
3討論
本研究將精細化管理引入新生兒PICC置管維護操作程序中，是借精細化管理理念，將常規護理引向深入［6］。對新生兒PICC置管維護操作進行規范、量化、細化的精細化管理方法，設置新生兒PICC置管專項維護評估記錄單。精細化管理方法使培訓的護理人員能關注到操作行為中的每一個細節，并能把每一個護理操作細節做到位，養成良好的護理操作行為習慣，減少因常規護理操作不當引起的不良事件。本研究結果顯示，2組導管感染、意外脫落、堵管率差異有統計學意義，實施精細化管理后，感染率下降。本科原來采用肝素封管，濃度為1U/mL，2013年6月改用不含防腐劑的無菌生理鹽水封管。肝素如使用過量或在體內蓄積易引起出血，PICC置管的早產兒大都需使用靜脈營養，脂肪乳與肝素存在配伍禁忌［7］，輸注完脂肪乳后不能直接使用肝素稀釋液來進行沖管與封管，且肝素還與多種藥物存在配伍禁忌，因此使用不含防腐劑的生理鹽水封管，可明顯減少肝素引起的不良反應及藥物堵管的發生。生理鹽水能維持人體細胞外液容量和滲透壓，體內水鹽平衡及血液循環密切相關，生理鹽水對血管的刺激小，應避免配置過程中的污染，據文獻報道成人肝素封管致輸液反應多例，而生理鹽水封管可避免輸液反應的發生。感染可分為局部感染和導管相關血流感染(CRBSI)。CRBSI是指留置血管內裝置的患兒出現菌血癥，其主要指征為經外周靜脈抽取血培養至少1次陽性結果，同時伴有感染的臨床表現和癥狀，排除導管外無其他明確的血行感染源［8］。感染會增加住院費用且并延長患兒住院日，甚至可導致心內膜炎和骨髓炎［9］。分隔膜輸液接頭表面光滑，消毒時可快速徹底地消滅細菌，通路通暢，細菌不易種植。肝素帽接頭消毒時不易清潔干凈，存在橡膠微粒污染的機會，因此分隔膜接頭導管相關血流感染的發生率要低于肝素帽接頭［10］。本研究對照組的11例感染者中有6例患兒反復出現不明原因的呼吸暫停，血培養3例陽性，另3例經多項檢查及專家會診仍原因不明，最終考慮可能與留置導管相關，立即予拔除導管，導管末端均進行培養，導管末端培養結果均陰性，6例患兒拔管后予進一步抗生素治療，病情逐漸好轉，感染得到有效控制。這說明盡管導管培養為陰性，但根據患兒的臨床表現、特點，結合血培養等檢驗結果綜合分析，導管相關感染因素應在考慮范圍內［10］。
作者：宋祥芳 單位：江蘇省揚州市第一人民醫院新生兒科
參考文獻
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