前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的村鎮醫療保險制度風險防控，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
作者：于微微 徐斌 胡西厚 李繼宏 單位：濱州醫學院
我國城鎮居民基本醫療保險很好地解決了城鎮非從業人員，尤其是少年兒童、老年人、殘疾人等弱勢群體的看病就醫問題，其與城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療保險制度的無縫對接為實現全民醫保，促進醫療體制改革乃至整個社會經濟的協調發展作出了巨大貢獻。自2007年試點啟動以來，相應的政策體系不斷健全，運行程序亦日趨完善，參保人數穩步增長。截止2010年年底，全國參加城鎮居民基本醫療保險人數為19528萬人，比上年增加1319萬人［1］。從總體看，城鎮居民基本醫療保險制度發展態勢良好，群眾認可度較高。然而，無論任何社會醫療保險都不可避免地存在道德風險，城鎮居民醫療保險也不例外。道德風險的存在，使城鎮居民醫療保險費用脫離了保障水平，加劇了醫療費用的攀升，破壞了稀缺醫療資源的合理配置，并沖擊了城鎮居民醫療保險基金的安全與穩定。有學者經過統計研究發現在城鎮居民醫療保險領域，道德風險對醫療支出總差異的貢獻率高達67.5%［2］。因此，如何抑制城鎮居民醫療保險領域的道德風險是確保其穩定發展的重要問題之一。本文從博弈論角度出發，探討如何最大限度的降低城鎮居民醫療保險制度的道德風險。
1城鎮居民醫療保險道德風險的主要影響因素分析
城鎮居民醫療保險制度(以下簡稱城居醫保)的道德風險指在城居醫保運行過程中，由于醫療服務的提供方和需求方利用信息優勢所采取的導致城居醫保費用不合理增長的機會主義行為［3］。
1．1不同利益主體的期望差異對于道德風險的影響。在城居醫保運行過程中，主要涉及3大主體:醫療機構、參保城鎮居民(簡稱參保居民)、城居醫保經辦機構(簡稱城居醫保辦)，直接參與者就是指參保居民患者(簡稱居民患者)、醫生、保險機構工作人員。按照亞當•斯密的“經濟人”假設，市場主體是理性的，其行為是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居醫保運行過程中，每一個參與主體都有不同的期望，對道德風險有不同的影響。通常情況下，患者在就醫過程中對于醫院的級別、醫生的威望、服務的態度、交通情況、醫療價格、治療過程及效果都會有不同的期望，在就醫過程的每次選擇中均體現著不同的期望。我們討論城居醫保道德風險問題，這里將部分條件轉化為價格因素，探討居民患者對于價格因素與治療效果的期望。從經濟學角度來說城鎮居民在未參保之前期望在治愈疾病的前提下，花費最少的費用。但在可報銷部分醫療費用的情況下，價格因素在患者期望中地位降低，治療效果地位被放大。蘭德公司的健康保險試驗［5］數據表明，保險因素會影響到醫療費用的大小。醫療需求隨著保險水平的升高而上升，這也說明參加保險后，醫療需求更容易被誘導，城鎮居民參加城居醫保后就醫，其醫療費用可從城居醫?；鹛帿@取醫療成本補償，為尋求所謂最佳的治療效果，患者會產生諸如高收費的進口設備檢查等不必要的醫療需求，增加醫療支出。福建省2005年城鎮居民人均藥品費用支出由1998年的121元上升為237元，增長95.9%;人均診療服務支出由1998年的21元上升到141元，增長了5.7倍［6］。這其中除了正常的物價上漲因素外，存在著由道德風險所產生的非正常增長情況。醫生在醫療活動中處于主導地位，現行醫療的“以藥養醫、以檢查養醫”現象使得醫生在診療過程中更傾向于向患者推薦回扣率高的藥品。同時為了防止不必要的醫療糾紛，在患者參加保險的情況下，在就醫過程中也會傾向于要求病人進行全面檢查，推薦其使用高級藥品，以達到最佳治療效果。居民患者和醫生的這些期望都不同程度的加重了城鎮居民醫療保險的道德風險。城居醫保的第3方主體———城居醫保辦代表政府負責城居醫保的組織管理、基金管理和服務管理，其工作宗旨在于完善社會保障體系、推進醫藥衛生體制改革，期望緩解城鎮居民“看病難、看病貴”的矛盾，希望錢花在刀刃上，其工作本身是抑制產生道德風險的，但是由于部分工作人員責任心不強，對報銷材料審核不嚴，或由于人情而故意放寬報銷范圍等而造成城鎮居民保險基金的流失，加重了道德風險。
1．2信息不對稱對城居醫保道德風險的影響。信息不對稱是道德風險產生的重要因素。由于醫療市場的特殊性———醫療知識高度專業化，醫療保險市場中信息不對稱現象嚴重，城居醫保辦、參保居民、醫療機構三者之間關系及信息強弱關系［3］如圖1所示。從圖中可以看出，醫療機構一直屬于信息優勢一方，在參保居民與城居醫保辦之間，參保居民屬于信息優勢一方，在城居醫保運行過程中，信息優勢一方會利用其獨有的信息為自己牟利，從而損害信息劣勢一方的利益。一方面，在城居醫保運行過程中，居民患者和定點醫療機構掌握著居民患者身體健康狀況、患病情況、治療方案等信息，而城居醫保辦對這些知之甚少，只能通過核查醫療費用帳單及病歷來觀測居民患者的就醫行為，對醫療服務的合理性很難做出準確的判斷。因此，參保居民患病后，基于醫療費用可報銷的心理，在治療手段選擇上往往傾向于選擇費用較貴的方案，滋生道德風險。另一方面，由于醫療知識高度的專業性與技術性，使得醫生在醫療活動中處于絕對醫療信息優勢地位，這種特殊的壟斷地位，加之現行的個人收入與醫療機構收入掛鉤的分配制度，使得醫生有誘導需求和提供過度醫療服務的傾向，滋生道德風險。而城居醫保辦無論是對城居患者的疾病狀況、就醫行為，還是定點醫療機構的診療過程等信息的掌握都處于信息劣勢，對其他兩方主體的監督又往往十分困難，由此還會導致城居患者與定點醫療機構合謀的嚴重道德風險問題。
2城居醫保道德風險博弈分析
城居醫保各主體之間的博弈關系可以分為4種:醫療機構同居民患者之間的博弈、醫療機構同城居醫保辦之間的博弈、參保居民同城居醫保辦之間的博弈、參保居民合謀同城居醫保辦之間的博弈。我們探討城居醫保道德風險主要探討與城居醫保辦有關的博弈，又因為從城居醫保運行過程看，信息不對稱使得醫療機構在與參保居民患者、與城居醫保辦形成的利益博弈中占有信息優勢和主動權，居民患者若產生道德風險必須有醫生、醫療機構的配合，要么患者知情，與醫生合謀騙取城居醫?；穑t生與患者均有效用增加;要么患者不知情，醫生、醫療機構單方產生道德風險，損害居民患者與城居醫?；鸬睦??？梢娽t生、醫療機構道德風險是城居醫保的關鍵。因此，本文僅從分析醫療機構與城居醫保辦之間的博弈關系角度出發，探討道德風險的產生及規避方法，其他博弈關系原理與其一致，不重復討論。#p#分頁標題#e#
醫療機構與城居醫保辦信息不對稱，造成對城居醫保基金的道德風險損害。一方面醫院通過不提高病人費用，將不屬于城居醫保目錄的治療費用調整到報銷范疇，另一方面提高患者費用，但患者為過度服務所支付的醫療費用小于其從中獲得的超額效用。我們將醫療機構提供合理檢查、進行合理收費、不隱瞞信息稱為醫療機構合作;反之，醫療機構亂收費、提供過度服務，對城居醫保辦隱瞞信息造成道德風險，稱為不合作。城居醫保辦對是否償付不進行檢查，對患者和醫療機構償付醫療費用，稱為與醫療機構合作;反之，通過各種手段進行是否償付的檢查判定，稱為不合作，檢查成本設為β。假設醫療機構初始效用為u1，城居醫保辦不以營利為目的，初始效用為0。醫療機構同城居醫保辦不合作，城居醫保辦合作，醫療機構增加效用后總效用為u2，城居醫保辦選擇對其進行償付，城居醫保辦效用為u1－u2;醫療機構同城居醫保辦合作，城居醫保辦不合作，醫療機構效用為u1，城居醫保辦損失檢查成本為β;醫療機構與城居醫保辦不合作，城居醫保辦對其道德風險行為進行檢查，假設成功查出亂收費用(概率為p)，則拒絕償付費用，并對醫療機構進行懲罰，懲罰率為a，此時醫療機構效用為u2(1－p)－au2p，醫療保險機構效用為au2p－β。博弈模型如表1。當醫療機構選擇合作時，城居醫保辦不合作要多付出成本(0＞－β)，因此針對醫院合作，也就是合理收費情況下城居醫保辦應選擇合作，博弈結果為(合作，合作)。
當醫療機構選擇不合作時，若城居醫保辦選擇合作，顯然此時成本大于醫療機構合作時成本(u1－u2﹤0)，對于城居醫保辦來說承擔了醫療機構道德風險帶來的損失。若城居醫保辦選擇不合作，有兩種結果:一是au2p－β﹤u1－u2，則表明在醫院不合作的前提下，城居醫保辦得到的罰金與檢查成本綜合效用比合作時效用還小(檢查成本高，成功檢查出醫療機構亂收費、過度醫療的概率低)，此時城居醫保辦從經濟角度考慮將選擇合作。一旦城居醫保辦選擇合作，就意味著醫療機構不合作行為就沒有了約束，這將導致城居醫?；饟p失更大，最終將導致城居醫保制度的崩潰。因此，只有au2p－β﹥u1－u2時，即不合作效用比合作效用大時，城居醫保辦選擇檢查，此時博弈結果為(不合作，不合作)。當城居醫保辦選擇不合作時，若有u2(1－p)－au2p﹥u1，醫療機構還是會選擇亂收費用，不合作。因為即使城居醫保辦不合作，因亂收費用、過度醫療帶來的效用還
是大于正常收費、合理醫療帶來的效用。由于醫療活動較為復雜，同一疾病也會因患病程度、患病人群、發現早晚等因素而采取不同的治療方案，因此很難對醫療服務進行合理檢驗。因此對醫療機構是否亂收費、是否開大處方、是否誘導患者過度消費進行檢查成功的概率p很小，因此au2p也很小，而醫療機構不合作得到的非正常收入u2(1－p)很大，幾乎可以說u2(1－p)－au2p﹥u1，所以醫療機構還是會選擇不合作。這也是醫療機構亂收費、誘導需求屢禁不止的主要原因所在。只有在當處罰金額足夠大，且檢查成功的概率也很大的情形下，即u2(1－p)－au2p﹤u1時，才會有合作的情況，此時為(合作，不合作)［7］。如果城居醫保辦加大處罰力度，擴大懲罰途徑，不但從經濟上進行處罰，也從社會聲譽、道德信譽等社會角度予以綜合懲罰，會對醫療機構朝著規范方向發展起到積極作用。
3城居醫保道德風險防范對策
防范城居醫保道德風險可以從博弈的產生與過程入手，通過道德約束、制度約束等途徑控制道德風險的發生。
3．1加強宣傳，端正參保居民及醫療機構對待城居醫保的態度。在社會不同層面加強宣傳，尤其要重視社區的作用，從基層開始做好關于城居醫保制度的解讀宣傳，提高城鎮居民對待醫保的認識和價值判斷能力，當所有參保居民都能認識到城居醫?；鸬淖饔?，認識到自身的道德風險不僅會損害其他參保居民的利益，而且會影響到整個城居醫保制度的正常運行，進而破壞整個國家的醫保體系，危害嚴重。此外，讓參保居民與醫療機構認識到道德風險是一種可恥行為，雖然可能帶來額外的收益，但自身道德受到了損害。只要參保居民與醫療機構端正了態度，在經濟發達的文明社會，孰輕孰重自然一目了然，道德風險也將不復存在。
3．2加快推進以“醫藥分開”為主題的公立醫院體制改革。衛生部部長陳竺在2012年全國衛生工作會議上提到，以藥補醫機制推動了醫藥費用不合理上漲，造成了藥品的濫用，扭曲了醫務人員的行為，腐蝕了我們的隊伍［8］。長期以來，醫療機構依賴以藥補醫、以檢查養醫維持其運行發展，醫療機構道德風險帶來的超額利潤驅動主要來自患者是否住院、住院時間長短、是否手術、用藥及設備選擇、檢查項目多少等一系列自主決策，藥費與檢查費成為醫療機構主要的超額利潤來源，這就需要加快推進公立醫院體制改革，從根本上徹底解決此問題。通過如醫藥分家、降低醫藥費價格、規定用藥規范、限定藥費與檢查費比例、規定檢查結果有效期內不得重復檢查、規定疾病檢查范圍、確定適應不同層次醫療機構不同類型服務的支付方式、提高高檔材料與醫療護理方面的個人自負率、改革醫生收入分配方案等措施，使醫療機構失去道德風險博弈的利益驅動，最大限度控制城居醫保制度道德風險的發生。
3．3建立有效的道德風險監督與激勵機制。
3．3．1重視對城居醫保辦的監督。城居醫保辦管理城居醫保的整體運行，負責城居醫?；鸬氖罩胶猓涔ぷ魇且种频赖嘛L險的，但由于部分工作人員責任心不強或故意放寬報銷范圍等行為會加重城居醫保運行過程中的道德風險。因此，對城居醫保辦工作要進行監督，防止由于個別工作人員隨意性批復醫藥報銷事件的發生，提高對道德風險監控措施的主動性［9］，充分發揮城居醫保辦在抑制城居醫保道德風險方面的積極作用。
3．3．2加強對醫療機構的監督與激勵。通過上述分析我們得知在利益驅動下，只有在u2(1－p)－au2p﹤u1情況下，醫療機構才會選擇合理醫療，因此可通過降低u2、提高成功查出醫療機構道德風險的概率p、加大處罰率a，使u2(1－p)－au2p結果降低，來規避城居醫保的道德風險行為，這就需要建立有效的道德風險監督與激勵機制。建立城居醫保檢查專業隊伍，加強對定點醫療機構住院和結算等各環節的監督與檢查，對可疑醫療行為進行及時識別、及時制止，對于一定期限內沒有發生道德風險的醫療機構與參保居民，給予適當獎勵;對發生道德風險的醫療機構與參保居民建立不良信譽記錄，按照風險數額及不良記錄多少給予不同的處罰，對于多次出現道德風險的醫療機構取消其定點醫院資格，對于多次出現嚴重道德風險的個人拒付其醫療費用［10］。通過各項監督與激勵措施多途徑、多角度規避城居醫保道德風險。#p#分頁標題#e#
3．4推進醫藥衛生信息化建設，完善信息公開透明機制。建立實用共享的醫藥衛生信息系統被視為新醫改的八柱之一，成為醫改的重要支撐力量。近年的實踐也證明，信息化為全社會醫療改革目標的實現提供了巨大支持［11］。醫藥衛生信息系統是居民患者、城居醫保辦獲取醫療信息、減少醫療信息不對稱、減少道德風險發生的重要工具。通過醫藥衛生信息系統的信息公開，居民患者可以及時了解診療收費信息，避免醫療機構對居民患者的信息壟斷。各地城居醫保辦也應當加快城居醫保管理信息系統的建設，并與醫療機構的醫療信息系統實現對接，以便掌握居民患者的醫療信息、醫生行醫檔案信息、相關醫療費用信息等，為道德風險變化提供決策依據，提高其醫療道德風險的監管水平和應變能力。醫療保險制度中對道德風險控制是一個世界性難題，城居醫保道德風險也不例外，我們要從系統的觀點出發，以關鍵問題為切入點，不斷探索和完善各項制度措施，促進我國城居醫保事業發展的健康、穩定與和諧。