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［摘要］該文從證據的真實性、合法性、關聯性角度出發，通過對不同案例的病歷缺陷進行分析，總結出可能導致的不同法律風險。作者力爭通過對不同法律風險帶來的法律后果進行分析，促使醫務人員對病歷書寫缺陷的后果有更清晰的認識，重視并提高病歷書寫能力，認識到病歷是醫療侵權案件審理中最重要的證據，書寫病歷的過程實際上就是書寫證據的過程。醫務人員不能忽視病歷書寫的缺陷，書寫過程中應嚴格按照《病歷書寫規范》的要求，牢記病歷書寫的目的，讓病歷在訴訟中具備其應有的功能。
眾所周知，任何訴訟都是圍繞證據來開展的，證據是一個案件認定事實的基本依據。司法的權威性依賴于客觀的事實調查、嚴謹的證據論證以及專業的鑒定意見等［1］。訴訟中，要想證明自己的觀點，必須有證據證明，現實中發生的事實并不一定是被法官認可的事實。證據的認定通常通過對證據的真實性、合法性和關聯性來進行論證。就醫療損害責任糾紛而言，醫方能夠提供的證據主要是病歷資料、鑒定結論，少數案件可能存在錄音錄像，但最關鍵的證據永遠是病歷資料，因為醫療鑒定結論也是以病歷資料作為基礎得出的結論。病案不僅為醫院醫教研提供寶貴的原始資料，也為醫療事故、法律糾紛提供可靠的法律依據，病案作為具有法律依據的文件，在醫院管理、衛生統計、司法鑒定、醫療保險等方面有著廣泛的用途［2］。病歷資料在訴訟中屬于書證的一種，它是患者診療過程的書面記載，是醫務人員在對患者行問診、查體、診斷、治療、護理等醫療活動中獲得的相關資料及總結［3］，其主要作用是用以證明醫療行為符合醫療規范。因此病歷資料對于醫療損害責任糾紛而言，是否具備證據的三性就成為醫方能否勝訴的關鍵。本文從證據的真實性、合法性、關聯性三個方面對病歷書寫缺陷存在的不同法律風險進行論證，促進醫務人員和醫療機構重視病歷的法律作用。
1病歷書寫缺陷導致不具備證據真實性的風險
證據的真實性又稱為證據的客觀性，主要指證據所反映的事實應當是真實的、客觀存在的，而非虛構的。病歷書寫的真實性是指病歷書寫中的內容所反映的患者治療過程、醫生的醫療行為應當是真實的、客觀存在的，而不是虛構的、不真實、不完整的內容。病歷書寫缺陷導致不具備證據真實性的風險主要有以下幾種情形：
1.1復制、拷貝病歷資料
在電子信息技術廣泛應用在醫學等各個領域的背景下，電子病歷已成為重要的現代化管理記錄載體，其在提供快捷方便的同時，也使得一些醫療人員產生過度依賴模板的習慣，過多地復制粘貼，無法真實反映患者的實際情況［4］。電子病歷很多資料項具有共性，醫師在書寫時往往忽略了具體到每個病人病情時需要的修改［5］，導致病歷記載內容與患者實際信息不相符，最后可能被認定為病歷資料不具備真實性。例：患者性別、年齡、病史、住院前檢查結果等內容未修改導致庭審過程中發現病歷記載內容與實際情況不相符，該份病歷可能因該缺陷導致不具備真實性，如果因此導致無法進行醫療鑒定，醫方還可能因此承擔不能進行醫療鑒定的不利后果。
1.2病史詢問不全，不詳細，記錄內容與實際情況不一致
根據《病歷書寫規范》的要求，患者就診后醫務人員應當詢問現病史、過去史、過敏史等內容，但個別醫務人員詢問病史不詳細，導致病歷資料中病史記錄不全、不詳細，甚至病歷記錄內容與實際情況不一致。例如某患者腹部可見明顯手術疤痕，但病歷中記錄無手術史，同時又記錄腹部體格檢查內容，從該內容可看出要么未詢問病史，要么未進行腹部體格檢查，病歷記錄內容不真實導致其記錄的內容不具備證據的真實性。
1.3病歷記載自相矛盾，醫護記錄不一致
病歷記錄應當客觀真實，但由于醫護溝通不當，醫護人員記錄不準確導致醫護記錄不一致，因此病歷喪失真實性。例某食道癌患者術后出現吻合口瘺，醫生病程記錄胸腔閉式引流管24小時引流量為50ml，護理記錄24小時引流量為100ml，根據診療規范，24小時引流量必須≤50ml才具備拔管指征，此時醫生根據其記錄拔管符合指征，但是根據護理記錄內容則不符合拔管指征。本案例由于醫護記錄不一致導致無法判斷醫生記錄準確還是護士記錄準確，可能導致病歷記錄內容不具備真實性或者按照不利于醫方的記錄內容進行判定。
1.4病歷記錄內容與收費清單等其他內容不一致
病歷記錄的內容應當能夠與其他醫療資料相對應，否則可能導致病歷記錄內容不具備真實性。例如某放療患者，病歷記錄放療118次，但收費清單記錄為125次，經調查核實是由于病區收費人員將制作鉛板的費用按照放療費用收取，但由于無其他資料證實實際放療次數而導致病歷記錄不具備真實性，最終因該缺陷導致無法進行醫療鑒定，若按照118次則放療劑量符合醫療規范，若按照125次則放療劑量超量，最終由于病歷記錄內容與收費清單不一致導致病歷真實性無法認定，承擔敗訴后果。
2病歷書寫缺陷導致不具備證據合法性的風險
證據的合法性是指證據的主體、形式、來源、內容符合法律規定的要求。具體到病歷資料而言，是指提交的病歷資料完成的主體、格式、內容等符合衛生管理法律法規、部門規章等規定的要求。
2.1病歷書寫主體存在缺陷
根據《中華人民共和國執業醫師法》（以下簡稱《執業醫師法》）第二十三條規定，醫務人員即應當具備執業醫師資質，醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書。但實際工作中經常有實習醫務人員、見習醫務人員、進修醫師等人員書寫病歷，上級醫師未審簽的情況發生，由于這些書寫病歷的人員不具備執業醫師資質，又沒有上級醫師的審簽，他們書寫的病歷資料因書寫主體不具備法定資質，而導致其書寫的內容不具備合法性。
2.2病歷書寫格式存在缺陷
病歷內容應當符合相關衛生法律法規的要求，否則可能導致不具備合法性。例如：有的手術同意書，由患者親屬簽署，但無患者的授權委托書，由于患者具備完全民事行為能力，若無授權委托，則其親屬簽署手術同意書不符合法律規定，該手術同意書不具備合法性。
2.3病歷資料完成時間存在缺陷
根據《病歷書寫規范》要求，病歷資料的不同內容完成時間有不同的規定，若因為書寫時間超過法律法規規定的時間，則可能導致該內容不具備合法性。例如《病歷書寫規范》要求搶救記錄應當于搶救結束后6小時內補記完成，搶救結束6小時以后補記的內容不符合法律法規的要求，則該搶救記錄不具備證據的合法性。
3病歷書寫缺陷導致不具備證據關聯性的風險
證據的關聯性是指提交的證據與待證事實之間應當存在關聯。具體到病歷書寫而言，病歷作為證據的目的主要包括證明醫療行為不存在醫療過錯、醫療過錯與損害后果之間無因果關系、具備免責情形、履行了知情告知義務等內容，如果病歷書寫存在缺陷，可能導致無法證明以上事實。
3.1病歷書寫缺陷導致無法證明不存在醫療過錯
病歷在醫療糾紛訴訟過程中最重要的功能是為了整個醫療行為符合醫療規范，不存在醫療過錯，但是如果病歷書寫存在缺陷，就可能喪失該功能，導致不能證明醫療行為符合醫療規范，甚至可能成為反證，被患方用以證明醫療行為存在過錯。例如某患者甲狀腺手術術后出現聲音嘶啞、呼吸困難等喉返神經損傷癥狀，由于該患者病歷手術記錄中未記錄暴露及保護喉返神經的內容導致醫療技術鑒定認為：根據現有病歷資料無法證明手術過程中已盡到合理注意義務，導致喉返神經損傷，醫方應承擔主要責任。本案如果手術記錄完善，對于術中喉返神經保護內容記錄詳實，則不會導致承擔賠償責任，因甲狀腺手術即使醫務人員盡到合理注意義務，手術過程完全符合醫療規范，仍有一定概率會出現喉返神經損傷。事實上，據當事醫生陳述，術中暴露并保護喉返神經是常規做法，手術中確實采取了神經保護措施，只是手術記錄中沒有記錄。正是由于病歷書寫存在缺陷，導致無法證明醫療行為符合醫療規范，進而被推定存在醫療過錯。
3.2病歷書寫缺陷導致不能證明醫療行為與損害后果之間不存在因果關系
病歷在訴訟過程中的另外一項功能是證明醫療行為與損害后果之間無因果關系，但是有時候由于病歷書寫缺陷導致無法證明上述情況。例如某交通事故患者，多發傷入院，由于病歷中對術前神經損傷描述存在缺陷，導致無法區分是交通事故引起的神經損傷還是醫療行為導致的神經損傷，最后法院判決醫療機構與交通事故肇事方各自承擔50%的賠償責任。
3.3病歷書寫缺陷導致無法證明具備免責情形
《醫療事故處理條例》第三十三條規定了6種醫療機構免責的情形，《侵權責任法》第六十條規定了3種醫療機構的免責情形，但由于醫務人員病歷書寫缺陷導致無法證明具備免責情形。例如某白血病患者住院期間已行頭顱CT檢查，夜間突發煩躁不安等癥狀，值班醫生建議急診行頭顱CT檢查排除顱內出血，患者家屬認為前一天才做過頭顱CT檢查，拒絕夜間再次檢查，認為醫務人員是為了多收錢，值班醫生建議無效后未在病歷中書寫醫患溝通記錄并請患者簽字，后患者因顱內出血致腦疝搶救無效死亡。該案因病歷中無法體現已經建議行CT檢查，患者拒絕的事實導致醫療鑒定認為醫務人員未盡到合理的注意義務，夜間未進行頭顱CT檢查導致延誤診斷。醫務人員的陳述由于沒有證據證明，法庭未予采納，若病歷書寫完善，有證據證明是由于患方拒絕或者不配合診療，則醫療機構就具備免責情形了。
3.4病歷書寫缺陷導致不能證明履行了必要的告知義務
醫務人員應當充分尊重患者的知情同意權，知情同意由知情、理解、同意三部分組成［6］。根據《侵權責任法》等相關法律法規規定，醫務人員應當盡到告知義務，未盡到告知義務導致患者出現損害后果的應當承擔賠償責任。部分醫務人員由于病歷書寫缺陷導致無法證明已經履行了告知義務。例如某患者手術需使用價值昂貴的醫療耗材，但醫務人員使用前未與患者簽署同意書，術后患者以不知情且費用過于昂貴為由訴至法院，法院認為使用價值昂貴的醫療耗材或者藥品前應當告知患者并取得同意，醫務人員的行為侵犯了患者的知情權，應當承擔賠償責任。
4結束語
病歷是醫療侵權案件審理中最重要的證據，因此書寫病歷的過程實際上就是書寫證據的過程，病歷書寫缺陷可能導致病歷喪失其證據資格或者證明力。病歷資料是一把雙刃劍，醫務人員可以通過它證明自己的診療行為準確、恰當；但若病歷暴露了醫務人員的過失，患者也可以利用它證明診療行為的不當［7］。醫務人員不能忽視病歷書寫的缺陷，應當重視病歷的法律地位，病歷書寫過程中嚴格按照《病歷書寫規范》等法律法規的要求，讓病歷在訴訟中具備其應有的功能，能夠作為醫療機構在醫療損害侵權訴訟中的有力證據。
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作者:陳曉華 單位:南京醫科大學附屬淮安第一醫院患者安全管理辦公室