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1我國電子病歷的現狀
在歐美一些發達的國家，電子病歷已經由研究的階段進入到了實用的階段[2]。根據美國1998年的管理系統那個協會已經衛生信息所調查的結構證明，在美國已經由1/3的醫療機構正在引進或者是已經用于了電子病歷系統[3]。北歐的一些國家，在部分的診所已經對電子病歷普及了?，F在我國大多數醫院的信息化只是處于一個管理的基礎上，很少有醫院對臨床上的管理信息進行新的嘗試，建立醫療工作站，以患者的信息為重點，圍繞患者的診斷治療，從而實現患者病況的收集、處理、整理、儲存等。我院經過近幾年來的對各個科室的電子病歷試點，我院的電子病例系統主要包括了這幾方面的內容：門診急診工作站、會診系統、監控系統、醫護工作站、醫囑系統、科研系統、查詢等其他的系統，通過這些工作站和系統，對患者從進醫院到出院的全部過程均都實現電子化。例如患者的進院首先是掛號，工作人員輸入患者的基本資料或者是將其就診的卡號輸入到電腦中調出患者的資料，在核對了之后打出掛號單?；颊吣弥鴴焯枂蔚剿驮\的部門候診，經過醫生的診斷和治療之后，患者便可以去繳醫療費用，繳費完成之后，該名患者的信息將傳輸到藥房，患者便憑繳費發票和藥單到要藥房取藥。發藥員要在核對了患者的藥方無誤之后才能給患者發藥，與此同時還要在計算機上進行輸入確認，系統將會自動給取消該處方的序號。對于放射科計算機能夠直接從CT機以及超聲檢查設備中提取出患者的圖像，當患者在復診的時候能直接從計算機上調出患者以往的病歷。與住院的患者進過登記之后，信息將傳送掃住院部護士的工作站，對住院期間患者的所有的費用將傳送到住院系統進行計費，患者在出院時，患者在院內的一概費用將傳輸到出院處。
2我院使用電子病歷管理后的的利弊
2.1電子病歷的優勢之處
進過近幾年來對電子病歷的使用，使用的電子病歷在一定的程度上減輕了醫護人員的工作負擔，從而提升了工作效率，尤其是相對于紙質病歷來講，電子病歷有著明顯的優勢。
2.1.1完善信息的儲存數據
傳統的紙質病歷根部沒有辦法保證完整的數據，經過長時間的放置，字跡可能會看不清楚，因為紙質病歷的局限性，致使病歷切片、CT、B超等各種成像造影的檢查，以及手術監護、康復治療、透析的治療等各種檢查不能被保存，最終記錄在病歷中的只是簡短的報告或者是部分簡略的影響資料，還有一些醫生的囑咐等。電子病歷能及時、正確、完整的儲存患者的資料，還能及時的調出需要的資料；例如病歷切片、CT、B超、X射線、圖片等各種成像造影的檢查，以及手術監護、康復治療、透析的治療等各種檢查的信息都能一同儲存在電子病歷中，并且還能分類管理，為我院的醫療提供了重要的數據。
2.1.2降低院內的成本，提高工作效益
因為電子病歷多數是使用Word文檔的形式，能為醫院提供大量的病歷模板，極大的方便了醫護人員的記錄人，尤其是減輕了臨床醫生寫病歷的負擔，還提供了工作的效率。與此同時，還能方便醫生的查詢，不需要打印之類的，降低了醫院的成本。
2.1.3提升我院醫療的質量
使用電子病歷之后，能在醫院內的各個部門、科室等都能查到患者的全部病歷記錄，而且還能真正的實現病歷的監控，從而規范病歷的“書寫”，以及院內各項醫療規章制度的落實，以便于提升醫療水平和質量。與此同時，使用的電子病歷還能為醫院提供一些知識庫和預警系統，能對有配藥禁忌以及不恰當的治療方式給予及時的提醒，而且還能為醫生提供最新、最全的臨床醫學的病歷以及醫學方面的刊物，讓醫生在閑暇的時間能及時的補充自己的知識，從而幫助醫生提升臨床是哪個的決策能力和水平。
2.1.4為查閱和儲存提供方便
我院使用的電子病歷擁有永久保存、不腐爛、不變質，還能耐腐蝕、耐熱等的功能，從而避免紙質病歷的質變、霉變等損壞的現象等。在儲存方面，不需要多大的地方，只是需要借助一些信息儲存介質即可。對于醫療人員來說，他們不需要東北西跑，東找西找，只需要做在辦公室在自己的電腦終端上查詢患者的資料，還可以委托數據中心進行打印、查找、傳送或者是復制等。
2.1.5安全、保密、可靠實在
電子病歷的保管主要是通過分級的保密管理，管理方面設立查閱、輸入、修改以及使用的粉劑授權得，能更好的保障電子病歷的使用加之已經安全性。同時該系統還能提供數據的恢復及備份的功能，可以保證數據在受到外界的影響或者是破壞的時候能最大限度的被恢復。
2.1.6電子病歷的實效性較強
病人在接受醫生的治療同時就授予了醫生有看患者資料的權利，這樣能幫助醫生更好的、迅速的、準確的、直觀的了解患者以往的病情、治療的情況等，避免患者對病史的遺漏和敘述方面的錯誤，從而能使醫生在最短的時間內讀患者盡心救治。
2.2電子病歷存在的問題
電子病歷找使用的過程中，既有優勢，那么也會有問題。目前，最主要的問題主要表現在一下介個方面。
2.2.1電子病歷在法律上的地位不明確
目前，在法律上電子病歷的地位仍然是值得考慮的問題，《中華人民共和國電子簽名法》為電子病歷的發展提供有力可靠的一句，但是在實際情況中，電子簽名的實施以及確認仍然存在了很多方面的問題。當前，在院內的部分規章制度以及法律法規中對電子病歷都有關的明確的規定，例如：有關電子病歷依據等的相關重要性的法律并并未提出，對我院內電子病歷依據的合法性將可能受到部分的質疑。例如部分醫院以打印之后再進行簽名的方法累避免法律效力等的問題。但是因為電子病歷是由相關的文本輸入軟件制作的，而這些軟件還具有修改性，若是病歷上的日期、病歷內容等經過修改履蓋之后就沒有辦法查詢原始的記錄，因此，病歷的原始性、真實性、正確性是很難保證的。所以，在院內導致該辦法受到了普片的質疑，在法律上是不是能認可也是不明確的。
2.2.2電子病歷沒有統一的標準
當前，我國醫院對電子病歷的使用仍然處于一個研究的階段，對其電子病歷中的基本格式（模板）、醫療術語、疾病的名稱等均無規定的、統一的才、標準。有的醫院在剛開始使用的時候容曾經出現了模板濫用的現象，甚至還出現了直接復制類似疾病的模板的現象等，導致電子病歷不規范。對于模板上對疾病的名稱是要遵循國際ICD-9標準還是要遵照國家衛生部分發的標準、在模板中隊病歷記載的項目、分頁、菜單的分配、圖像的壓縮以及壓縮的濃度等這些都沒有統一的標準，導致醫院制定的電子病歷的時候出現了異樣。
2.2.3操作上的不規范引發的安全性的問題
病歷對于病人來說是一份記錄患者診療的全部過程以及相關的總結，但是對醫生來說病歷是進行正確的診斷、選擇治療方法的重要依據，對社會或者是醫院來說屬于科研、教學、政法工作的重要資料[4]。因此，電子病歷的安全性顯得更加重要。因此，在保密這方面，醫院實行的逐級限定醫護人員對病歷的操作權利，不論修改了多少次，每次在修改之前都應該有詳細的記錄，對每個級層的管理員要有嚴格的界定。對于有特殊許可證的醫院或者醫生在翻查閱網上患者資料的時候必須要輸入自己的密碼，若是有關的資料是需要查閱或者是修改的是必須又同工作類別的職責保障范圍內決定的[5]。在院內只有明確了各級工作人員的職責范圍，才能保證電子病歷的安全性，也保障了病歷的原始性和價值。但是在工作中，部分的醫務人員由于缺乏了對文檔的安全意識，為了使工作變得輕松方便，在進入患者的電子病歷資料的時候，個人餓密碼成了“明碼”，知識非工作人員能隨意的進入其中進行查閱，給部分醫務人員提供了惡意修改病歷的機會。與此同時，醫院內部的模板式的病歷，既方便了醫生的書寫，又增加了醫生的懶惰思想，一味的依賴模板的進行隨意的復制、粘貼等，致使病歷不能真正的反應出患者的病情以及患者的個體差異，假若是出現了醫療事故或者是糾結，該病歷將不會成為有力的證據。還有就是一個醫院屬于一個整體，在院內網絡上的信息是屬于共享的，不同科室的醫生是可以任意調出患者的病歷，因此這樣的共享會造成病歷的外泄，所以這也是值得解決的問題。
3電子病歷在以后的使用
部分的專家認為，未來的電子病歷在醫院內將成為信息系統的核心[6]。因此，首先，要在法律上鞏固電子病歷有效地位，使其得到法律保障；其次，在未來的發展中，國家衛生部要制定一系列完整的電子病歷檔案，實現該病歷的完整化、統一化、規范化；然后，加強醫務人員以及專業人才餓培訓，在他們的腦海中形成的信息化思想，使醫務人員以及管理的工作人員在填寫、修改、管理、保存等方面盡量正確、安全、有保障等。從而使未來的醫院真正的實現先進的電子病歷管理。
