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本文作者：黃浩波 唐莉萍 陳志才 單位：廣西醫科大學圖書館
1電子病歷的發展和核心價值
電子病歷（ElectronicMedicalRecord，EMR）是信息時代利用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸、重現的數字化的醫療記錄。美國國立醫學研究所對其的定義為：EMR是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。電子病歷不是病人醫療信息的簡單電子化，從20世紀產生開始，其形式、功能伴隨著信息技術發展不斷進步，從紙病歷的圖像掃描化、結構化的電子病歷發展到帶有臨床決策支持功能的電子病歷階段［1］。人們普遍認為電子病歷具有節約成本、提高工作效率、可以在有限區域內共享醫療信息等優點［2］。但隨著電子病歷形式的變化和功能的增強，也帶來了人們對其核心價值的深度思考。
雷健波認為，電子病歷的核心價值應該體現在成熟階段的智能化、知識化的臨床決策支持功能上，具體表現為：面向醫生工作中的信息需求，提供在線循證醫學知識庫，無縫整合醫學診療常規，實時的診療活動現場的決策支持，減少決策中的失誤，減少醫療差錯［3］。筆者認為，電子病歷系統的核心價值在于電子病歷能與循證醫學信息庫無縫整合，為醫生進行醫療決策提供最快捷、可靠的方案；同時反過來電子病歷能為循證醫學信息庫提供全面系統的證據支撐，促進循證醫學信息庫的發展，為進一步醫學研究及臨床應用提供信息，雙方不斷循環、互相促進。因此電子病歷系統的進一步發展必須與循證醫學信息庫進行整合。
2電子病歷系統與循證醫學信息庫的整合
2.1整合的原理
循證醫學（Evidence－BasedMedicine,EBM）是以證據為基礎的醫學，其提出將目前所掌握的最佳證據、病人的具體情況以及醫生的知識、技能、經驗結合起來指導醫療決策。循證醫學中證據分有不同級別，其中級別最高的是含有隨機對照實驗（RCT）的系統評價。由CochraneLibrary做出的含RCT的系統評價則被定義為金標準，可以直接應用于臨床。因此，如果電子病歷系統與循證醫學信息庫進行無縫鏈接，當醫生已在電子病歷上了解到病人信息并已確定疾病種類時，可以即時通過循證醫學信息庫獲取該病種有幾種治療方案，每種方案的優點及缺點，并結合病人信息作出適合的治療方案。與此同時，EBM的證據最直接來源就是臨床病例。以CochraneLibrary的系統評價制作為例，每種疾病的系統評價都由研究該疾病的專家組成團隊，該團隊搜集所能找到的世界上治療該疾病的病例報告（一般都為RCT病例報告），并按照標準嚴格篩選病例報告，經過專業的統計分析，最后得出評價結果。能否收集到全面而系統的臨床病例報告對于循證醫學至關重要，如果收集到的臨床報告不全面，將影響系統評價的真實性。因此，如果EBM信息中心能與電子病歷系統無縫鏈接，EBM信息中心將即時獲取全面而系統的臨床病例報告。同時，當新的含不同結果的臨床報告出來時，系統評價中心就能及時獲取信息，并根據新結果修改系統評價內容，這對臨床治療及醫學研究將帶來深刻的影響。
2.2整合模式
電子病歷系統與循證醫學信息中心的整合涉及三方面的整合：
首先，要對電子病歷系統的資源進行整合，將全國的各級醫院電子病歷進行整合，使之能真正做到在保證病人隱私安全的前提下進行共享。目前國際上電子病歷資源整合與挖掘常用的模式主要有P2P、索引中心和數據中心3種模式［4］。按照信息技術的發展，筆者認為數據中心模式將各個系統的數據集中存儲、轉換、管理、備份、同步，更有發展空間。采用數據中心模式構建EMR資源整合與挖掘模型，涉及的核心技術主要要有數據倉庫、數據挖掘、XMLWebServices技術［5］。其中XMLWebServices作為一種可以定義描述對象結構的元語言，可以使病歷數據的交換突破不同平臺的限制，更適合應用于電子病歷系統。
其次，還需將各種循證醫學數據庫整合成循證醫學信息中心庫。循證醫學信息數據庫的最主要來源有CochraneLibrary、Pubmed、OVIDEBMReviews、EvidenceBasedMedicineReview、Sumsearch、TRIPDatabase、DoctorsDesk、ClinicalEvidence、CRDdatabase、MDconsult以及中國循證醫學雜志等，以及各種臨床實踐指南及其他網絡循證醫學資源。要將這些數據庫進行整合，必須依靠異構資源統一檢索平臺。目前異構資源統一檢索平臺主要有國內清華同方異構統一檢索平臺、CALIS統一檢索平臺、TRS資源整合門戶、復鑫跨庫檢索平臺、天宇異構資源統一檢索平臺等。
最后，要將電子病歷系統與循證醫學信息中心庫進行整合，這需要建立一個整合平臺。該平臺首先要擁有用戶身份識別功能，以區別醫院、醫生、衛生部門管理人員、醫療保險人員、醫學研究人員、病人的身份，根據身份的不同給予不同的信息查詢級別，以保護信息的安全和病人的個人隱私權。其次以疾病名稱為鏈接口，建立電子病歷系統與循證醫學信息異構統一檢索平臺的無縫鏈接。此外，應該建立查詢及統計功能，在不泄露病人個人信息的情況下，可以讓循證醫學研究人員查詢疾病治療情況，并可進行統計分析。
3電子病歷系統與循證醫學信息庫整合存在的問題
電子病歷雖然起步已有幾十年，世界各國和地區也大力提倡，但發展并不是很順暢。在美國，截至2009年，擁有任何一種電子病歷系統的醫院只有48.3％，擁有基本電子病歷系統的有21.8％，而只有6.9％的醫院擁有一套完整集成的電子病歷系統。造成這一局面的客觀原因主要有以下方面。
3.1硬件軟件及維護成本太高
EMR的實施過程需要有穩定而高性能的存儲設備以及網絡設施。如果以單獨的一個醫院為一個系統，除了每個科室都要配備足夠的計算機，醫院還要配備服務器、存儲設施以及購買一整套軟件、運行平臺并配備優秀的維護人員，而小醫院很難有足夠經費負擔。而如果一個地區甚至一個國家眾多醫院整合成一個系統，數據量大且安全性能要求高，對服務器性能和存儲空間及軟件功能提出更高的要求，初次投入和后續維護及更新所需經費巨大，目前很難有醫院或衛生管理部門能承擔這樣的重任［6］。
3.2技術障礙
要把一個地區、一個國家的電子病歷信息整合成一個系統，進行海量信息的實時存儲、查詢，這對技術提出很高的要求。首先各個地區電子病歷系統的開發平臺并不同；其次各地電子病歷系統所采用的標準各不相同。目前世界上電子病歷所采用的標準有：HL7，ANSIX12，DICOM，CEN－CONTSYS，CEN－EHRCOM等。每個國家內部都存在著不同的標準，如美國各個大型醫療保險機構或醫療保健系統公司會選擇不同標準開發自己的電子病歷系統。在我國，由于之前全國衛生系統缺乏統一的標準，各系統數據很難整合，容易形成一個個信息孤島?；谝陨显?，當前在全世界范圍內病歷系統的整合工作進展緩慢，如再與循證醫學信息中心庫進行整合，數據量則更為龐大，所涉及的數據庫種類及平臺更多，對軟、硬件及維護人員要求更高，技術難度也增加。近幾年“云計算”的適時出現則為它們之間的整合提供了物質及技術等條件。#p#分頁標題#e#
4云計算環境為兩者的整合創造了條件
4.1云計算概況
云計算（CloudComputing）是網格計算、分布式處理、并行處理等計算機網絡技術發展融合的產物，也是這些概念的商業實現［7］。云計算從狹義上講是指IT基礎設施的交付和使用模式，通過網絡以按需、易擴展的方式獲得所需資源；從廣義上講是一種服務模式，即將大量的高速網絡連接的計算資源集中管理和調度，向用戶提供軟件、數據、存儲、信息處理等多種服務，客戶可按需付費隨時獲取服務并可隨時擴展需求。云計算目前所提供的服務可分成3層：云軟件、云平臺、云設備。近幾年，云計算發展迅速，亞馬遜、Google、IBM、Microsoft等IT巨頭都已啟動其云計算計劃,我國這兩年來也開始開展云計算的試點示范工作。
4.2云計算為電子病歷與循證醫學信息的整合提供了條件
4.2.1降低成本
在云計算環境下，各醫院不需要購買大量的高性能服務器、存儲設備、網絡設施以及聘請專業的維護人員。在國家或地區衛生部門的牽頭下，可以組團向云服務提供商租借存儲設備，只要網絡暢通，就可實現數據的存儲、調用及共享。同時每個醫院不需要聘用系統維護人員，這極大地降低了整合的費用。
4.2.2技術支持
云設備只是最低端的服務，云平臺及云軟件才是其高端服務。云平臺主要提供程序開發平臺與操作系統平臺服務，云軟件提供完整軟件開發及應用服務。通過云平臺及云軟件，提供了一個開放的平臺及軟件開發環境，同時也可通過采取租用的方式獲取平臺及軟件的使用權。這對于各地采用不同操作平臺、不同標準的電子病歷系統之間的整合，以及電子病歷系統與循證醫學信息的整合，提供了良好的技術開發環境；同時各醫院及其他用戶可根據所需，通過租用方式使用該整合平臺及各種應用軟件，無需自己進行開發、部署和維護。
4.2.3帶來了超強計算能力
整合平臺里除了有系統內眾多醫院的病歷信息，還有大量的醫學信息，而且信息隨時在更新。眾多客戶（醫生、病人、保險公司人員、醫學科研人員等）同時對平臺的海量信息進行遠程查詢、利用、統計、分析，這對于普通的服務器根本沒有辦法實現。而在云計算環境下，可以通過對大量的服務器進行協調聯合提供超強計算能力，其計算能力可與超強計算機媲美。
4.2.4安全性能
在現行的電子病歷系統運行環境中，信息的安全性較低，服務器出現故障時或運載壓力過大時容易出現信息的丟失，或服務器斷電時沒有辦法存儲、獲取數據。在云環境下，數據中心依托服務器集群對數據進行統一管理、分配資源、均衡負載，同時擁有穩定的時時本地、異地備份系統以及良好的供電環境，當一臺服務器有故障時，會有已經時時備份好數據的服務器替代服務，從而保證了數據的安全性和不間斷訪問。
隨著云計算的不斷發展，電子病歷系統和循證醫學信息將通過云計算環境所提供的云設備、云平臺、云軟件服務成功進行整合，電子病歷將能更好地發揮其核心的價值，更加智能化地為醫療事業和醫學研究服務。
