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病歷書寫制度范文1
【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0494-01
如何書寫好病歷是醫院每個醫生的職責， 2002年9月1日開始實行的《病歷書寫基本規定（試行）》以及《病歷管理規定》規定：病歷應當客觀、真實、準確?！夺t療事故處理條例》中第九條明確規定：嚴禁涂改、偽造病歷資料。要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。
病歷是醫療活動的記錄，也是一種重要法律證據。醫患糾紛常有出現，病歷的作用就越重要，衛生部又制訂了全國統一的病歷格式，省衛生廳又做了某些細則補充。為提高病歷書寫質量我院從以下幾方面入手，取得較好效果：
1 端正態度、加強醫生責任心
少數醫生對病歷書寫責任心不強，對病歷書寫帶著應付態度，敷衍了事，認為只要看好病、手術做得漂亮就行，病歷書寫的好壞無所謂。尤其手術科室存在著重臨床操作輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責任完全推給進修生、實習生，只簽名不修改，各級醫師，包括科主任對病歷質量要求不嚴，上級醫生不認真審簽，盲目簽字，甚至出現代簽字或模擬簽字現象。因此，醫院組織所有醫生認真學習《病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》，了解新條例新規定的內容，從根本上意識到病歷書寫的重要性。
2 樹立依法書寫、依法管理的觀念
近年來，隨著我國法制建設的健全，人們的自我保護法律意識日漸增強，人民群眾對健康的重視和對醫療效果的期望提高，醫療糾紛日益增多。病歷是醫務人員在診治活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，將成為法院推定醫療過錯及醫療事故判定的重要書證。真實、準確、及時的病歷對病人病情的確診和及時施治起到了至關重要的作用，規范的病歷書寫更為保證醫療護理活動在科學有序、公平、公正、公開的環境里做到依法行醫、有證可舉提供了保證。
3 加強管理力度，制訂病歷獎懲辦法
3.1 醫院在病案室安排了專門的病歷質量檢查人員，對病歷質量的提高起到了極大的作用。
3.2 質量控制辦公室每周下科抽查，通過不定期抽查病歷，考核書寫質量，在發現問題的同時，建立標準病歷，在格式上書寫上提出要求，使病歷質量提高較快。
3.3 對出科病歷現場檢查、評審，每月將各科室及個人病歷書寫情況進行公布，每季度分別召開質控員、各級醫生會議。
3.4 適時舉行病歷書寫比賽，對優秀病歷進行展評，便于其它醫生學習。
4 加強人員培訓，強化醫護人員病歷書寫知識，全面規范病歷書寫
對新分配來的住院醫師、進修生、實習生先進行短期崗前培訓，認真學習病歷書寫規范和要求，學習電子病歷的操作流程，主要就病歷首頁的正確填寫、入院病志（包括入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）中主訴、現病史、既往史、體格檢查和診斷、病程記錄中上級醫師查房記錄、術前討論記錄、危重病人搶救記錄，患者知情談話記錄及各種檢查報告的歸檔、記錄分析等病歷書寫過程中的一些具體要求和注意事項作了詳細的講解，經考核合格者方可上崗。加強臨床醫師的基礎理論知識、基本技能學習，不斷提高文字表達能力加強病歷書寫質量。
5 建立病歷質量管理的長效機制
建立病歷質量管理領導小組和管理辦公室，形成分級管理制度。質量管理領導小組-管理辦公室-各病區主任-各病區質量員。
良好的病歷質量不僅能反映醫務人員的專業水平和文化素質，同時也反映出醫院管理水平和醫療質量。病歷書寫也是臨床醫師落實各項醫療制度的具體體現，時時提高醫務人員的認識，強化質量與法律意識，使病歷質量的管理從被動控制發展為主動控制，不但提高病歷書寫質量。
參考文獻
［1］ 衛生部.國家中醫藥管理局.病歷書寫基本規范（試行），2002年7月
病歷書寫制度范文2
關鍵詞：PDCA循環法；病歷；書寫質量；效果研究
病歷書寫質量是反映醫師治療思路，是醫師醫療水平的書面體現，是有法律依據。病歷書寫質量的優劣反映整個醫院的醫療技術水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫師多為大學應屆本科畢業生或研究生臨床經驗不足，導致病歷質量偏低。
1收集資料
1.1 F階段--查找、發現問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。
1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫師、病歷書寫質量持續改進小組成員做病案質量分析。
1.3 C階段--明確現行流程和規范，查找最新知識和信息。
2現行病歷書寫工作流程
2.1住院醫師采集病史
2.1.1患者入院后由住院醫師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。
2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業、住址、患者及家屬聯系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。
2.2歸納、整理思路，住院醫師開始書寫病歷。
2.2.1根據采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。
2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內，如超過時間或病情發展快的需重新檢查。
2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。
3上級醫師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路
3.1上級醫生對住院醫師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經濟負擔，并能更早確診及治療。
3.2對住院醫師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：
3.2.1患者周轉快（主要為復查患者較多導致），電子病歷系統不完善，手術醫師：開晨會、學習傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據太多，流程太多，太繁瑣，優化流程；
3.2.2住院醫師太少，經管患者數太多，醫師管的具體事務太多，如新農合、醫保都要醫師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫師副主任醫師都做住院醫師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。
3.2.3上級醫師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫師配合默契度不夠。上下級醫師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統一思想。
3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫師聽不懂患者當地方言，可能誤解等。
3.2.5設備 打印機及醫用電腦故障、電子病歷信息系統不好使用及故障等。
3.2.6環節 住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。
3.2.7方法：監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等。
3.2.8年輕住院醫師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..
4 U階段--問題的根本原因分析
找出導致問題的根本原因是電子病歷系統不完善，住院醫師太少，經管病人數太多，住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等各種原因進行分析。
5 S階段--選擇流程改進的方案
通過頭腦風暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫師開協調會；②醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》；③科室制定書寫時間規定及上級醫師審核時間規定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫師應多掌握當地方言，準確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫師加強技能培訓；⑦醫務科加強監管力度；⑧醫院加大引進醫務人員，優化人員配置。
6運用PDCA管理基本理論
PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行科學程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質量不斷提高應用中的意義[1]。
P階段--計劃階段：F發現問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調研現狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續改進）
D階段--實施階段：①召集全體醫師召開協調會，加強上下級醫師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》，抽出固定時間學習《病歷書寫管理規定》；③規定：上下級醫師有意見分歧時無條件遵守上級醫師意見；④績效考評內容加入病歷書寫質量進行考評。
C階段--檢查階段：①前期醫務科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務科可根據科室病歷書寫質量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。
A階段--處理階段：①經過PDCA循環，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發現上下級醫師之間的協調配合仍需加強；③人員不足和熟練醫師不足存在于整個流程的始終。
7結論
醫院日常管理中，運行病歷的監控是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措[2]，實施干預措施后我院病歷質量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環的應用對病歷質量的提高有明顯的推動作用，醫院逐步形成了制度完善、標準規范、監控多元的病歷質控體系，病歷質量持續改進效果明顯。
參考文獻：
病歷書寫制度范文3
案例一 老年癌癥患者在某縣醫院住院治療12天后死亡，患方發現患者死亡前的48小時內，醫生沒有病程記錄，在已有的病程記錄中，沒有呼吸機使用參數記錄，護士多次使用嗎啡而沒有醫囑，患者家屬因病歷問題將醫院告上法庭，訴訟中醫療機構因病歷瑕疵而承擔全部責任。
案例二李某因分娩進入某縣醫院，醫院對其進行了腰硬聯合麻醉下的剖宮產。次日，產婦雙上肢出現了丘疹、發熱和感染癥狀，幾天后產婦上肢出現大面積紅腫水皰。后經檢查，確診為左額顳葉腦梗死。醫患雙方發生爭議，患方要求復印住院病歷等資料時，遭到醫方拒絕。醫方因舉證不能導致鑒定無法進行而被法院判決承擔全部責任。
從以上案例中可以看出，病歷的重要性還未引起醫務人員重視，醫療機構多因病歷而被訴至法庭。律師和法官提醒，在醫療事故爭議或鑒定時，病歷的作用舉足輕重，醫務人員必須正確看待和規范病歷書寫。
付典海病歷書寫需要監督和管理
目前的環境下，一旦出現醫療糾紛，患方就拿病歷說事兒，所以在病歷書寫及管理上我們下了很大功夫。早在2009年，我們社區就確定了病歷管理日，并組建了病歷管理小組，不定時抽查社區醫務人員的病歷質量，對字跡不工整、病歷書寫不及時，書寫項目不全面以及化驗單黏貼不及時等情況進行監督管理，因為病歷不僅僅是醫學文件，也是保護醫務人員的法律證據。
金尚江 嚴格遵守病歷書寫規范 不可擅自篡改
由于病歷是醫務人員對患者實施診療全過程的專業性記錄，是醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為，因此，病歷中所反映的醫療信息是醫療侵權訴訟最為關鍵的證據，醫療技術鑒定主要依據病歷來進行。
醫療機構要確保在醫療訴訟中取得有利地位，就必須要按照衛生部《病歷書寫基本規范》的要求來書寫病歷，并按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》來保管病歷。發生醫療事故爭議時，一定要保存原有病歷的本來面貌，不可對病歷進行篡改。
白松 有制度才有規范
在實踐中，對法官來說，將病歷有差異的地方進行核對是非常困難的，比如封存的病歷中有醫囑，但沒有執行記錄，后來醫院又拿出沒有封存的執行記錄，讓法官如何確定醫院是有執行記錄還是沒有執行記錄？
因此，病歷的相關問題需要從制度層面約束，只有建立一個好的制度，才能從根本上杜絕瑕疵病歷的存在。只有把病歷做得完整準確，醫方才能保護自身的合法權益。發生醫療事故需要進行鑒定時，醫務處應該在發生事故之初，把病歷歸攏，收集鑒定所需的資料，為鑒定部門及時提供。不要多次分批呈交鑒定資料，否則病歷的真實性就會受到法官和患者的質疑，從而對醫方不利。
童云洪 病歷并不一定影響醫療責任的分擔
臨床實踐中，醫方在發生醫療事故爭議時偽造病歷的現象并不常見，常見的是病歷書寫不規范，內容不正確、不屬實，病歷內容記錄瑕疵。
如果案件中出現了無法解釋的 “陰陽病歷”，或案件中的病歷被涂改或修改的情形經檢驗屬偽造等情況，且無法合理解釋時，可認定該部分病歷形式不真實；但如果病歷出現記錄內容不一致、不規范、不屬實或筆誤等情況，則只能認為記錄內容的正確性存在瑕疵。
因病歷問題引發的醫療責任的分擔需要根據實際情況確定，如果患方因病歷問題 “堅持己見”而不配合鑒定，應當依法由患方承擔不利法律后果；如果因病歷形式不真實或主要內容嚴重失實，導致無法判斷事實并致使鑒定不能，那么應由醫方承擔相應的責任。需要強調的是，如果其他證據能查清案件基本事實，病歷不是鑒定的必需材料，也不會影響責任的分擔。
鏈接
《侵權責任法》與病歷相關的規定
第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。
病歷書寫制度范文4
[關鍵詞] 病歷質量;醫療安全;監控
[中圖分類號] R197.323[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2010)02(c)-146-02
病歷書寫質量是醫療質量的基礎,它不僅具有傳統的醫療、教學、科研及統計的醫院內部作用,目前它是民事訴訟的依據,醫療事故鑒定的原始證據,醫療保險后付制的憑據。因此,病歷書寫質量不只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要,更關鍵的是病歷書寫質量將面對廣大的患者及社會挑剔的目光以及法律的約束。
1 病歷質量監控關鍵性的三個階段
1.1 基礎質量監控
加強病案質量的全員教育,抓好基礎質量管理,凡是參與形成病案的醫務人員和病案管理人員都是教育的對象。每位醫務人員的病案記錄,都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞,決定著病案質量的優劣。加強全員培訓,是抓好基礎質量的關鍵。我院將江西省《病歷書寫基本規范》實施細則發給每位醫生,人手一冊。除對住院醫師、進修醫師進行崗前培訓外,還定期舉辦病歷書寫規范學習班,組織病案委員會對全院歸檔病歷進行質量評比,宣布病歷書寫優與劣的獎懲辦法,每月總結反饋到院及科,年終獎優,隨時罰差,對于屢犯錯誤者給予通報批評。
1.2 環節質量監控
此項工作由醫務科、質控組負責定期抽查,檢查住院病歷(運行病歷)的書寫情況,查24小時應完成的書寫內容是否完成了;查三級醫師查房是否到位,查房或會診是否亮出了學科水平;查診斷治療是否及時,對疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會診討論記錄;查病歷書寫的各項內容是否按《病歷書寫基本規范》要求書寫了。對查出的問題共同商討并提出改進辦法。只有重視環節質量監控才能確保病歷的終末質量。
1.3 終末質量監控
終末質量監控是由病案室病歷質控組負責,對病歷已完成病房各級醫師簽過的首頁(在首頁上簽字以示負責)的病案進行普查或抽查。普查評分甲+為95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重點抽查則是按百分制評分,檢查后發現的問題有通知單發給個人,每月都將各種報表反饋給各臨床科室并匯報給院領導及醫務科。病案質控每季度研究一次病案中反應出來的問題,提請院醫務科、病案管理委員會討論,并提出整改措施。
2 質量監控工作存在的問題
2.1 院、科級領導重視不夠
醫院天天抓醫療質量,但有些領導往往忽視了病歷質量問題。檢查病案質量,是評價一個醫院的醫療質量水平和醫療安全程度。如果該醫院、該學科在學術上夠高水平,但由于管理不善,工作人員責任心不強,差錯不斷,事故屢犯,給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死,那就不能說明該醫院或學科在醫療上是高水平的。因此,院領導的重視支持是做好此項工作的關鍵。
2.2 醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠
培訓教育方法單一,效果不佳,而且目前醫院對病歷監控方式、方法不一,隨意性大,無規范操作。
2.3 評價標準、質控方法有待創新
目前各省制定的《病歷書寫基本規范》與衛生部《病歷書寫基本規范》有出入,多個版本的病歷質量評價標準并存,常常讓醫生們無所適從。
2.4 檢查效果不理想
多次檢查分析發現有問題屢查屢犯,一些問題是源頭整改不力;一些問題是質控人員落實整改措施有難度致檢查效果不理想。
2.4.1 缺病程記錄或未在規定時間完成各項記錄書寫應特別注意患者入院后,醫生未在規定時間完成各項記錄的書寫,或者記錄不準確甚至缺記錄。一旦發生糾紛,院方拿不出完整的記錄為自己辯護,那么會帶來嚴重的法律后果。
2.4.2 缺某項病歷記錄內容如缺手術記錄、缺操作記錄、缺知情同意書。忽視了患者的知情權,該向患者及家屬交代的沒有交代,或者交代得不清,這一點如果發生在醫療糾紛時,也往往使自己陷入被動。
2.4.3 醫療輔助檢查缺項各項輔助檢查報告單結果是重要的診斷依據之一。但是往往有醫生出于好心,為了給患者省錢,把該做的輔助檢查項目沒做,但又未給患者及家屬講清楚,患者住院期間或手術過程出了問題,導致糾紛發生。還有些檢查報告單未隨病歷一起歸檔,導致病歷中這些檢查報告單缺項。而《條例》開放后,病歷向社會開放,復印病歷資料的越來越多,做的檢查查不到報告單,患者提出質疑,如果找不到報告單或解釋不清也可致糾紛的發生。
2.5 病歷質控人員不足
病歷質控人員不足,素質不一,水平參差不齊,人員不穩定,而且有些病歷質控人員對《病歷書寫基本規范》理解不足。
3 討論與對策
3.1 提高法律意識
法律賦予“醫療行為與損害結果之間存在因果關系”舉證依據是病案。因此,要加強醫務人員有關部門法律知識的學習。如:舉辦學習班,聘請法律專家來院講解典型案例分析,提高法律意識,樹立防范糾紛和應訴意識,努力抓好醫療文件的書寫和管理,避免差錯事故的發生。
3.2 探索更為科學的評價模式及評價標準
縮小評價標準間的差距至統一,關注標準所具有的書寫行為導向性。
3.3 提高醫務人員對病歷質量的認識
指導醫務人員掌握書寫要求,加深了解評分標準,采用多種方式培訓,注重培訓效果,換位思考,提高醫務人員對病歷質量的認識,調動其參與的積極性。
3.4 重視質控效果
為了保障醫療安全最大限度地防范醫療事故的發生,必須加強病案質量的全程監控,特別是對運行病歷的環節質量控制,把質控的重點放在病案形成過程中,從病案中進行醫療質量檢查,從病案中看到醫療制度的落實情況,通過對病案質量的全程監控管理,達到提高醫療質量的目的。
3.5 確保病歷質控人員資質
要確保病歷質控人員具有一定深度的醫學知識和臨床經驗。
[參考文獻]
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[2]程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫院醫療質量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理,2007,27(3):47-49.
[3]王怡.病歷書寫中存在的問題及其法律后果[J].中華醫院管理雜志,2002,18(12):745-746.
病歷書寫制度范文5
病歷在病人診斷治療的過程中，起著信息傳輸媒介的作用。在醫生和護士間、醫生和醫生間、在臨床科室和醫技科室間、在臨床科室和藥品材料等供應部門間，傳遞的內容，都屬于或應追加到病歷中。從信息傳輸的意義上，電子病歷代替紙張實現了病歷信息的電子交換和電子采集。
病歷在醫療科研、教學和醫院管理方面起著提供數據源的重要作用。紙張病歷在服務方面是被動式的，而電子病歷則可以是主動式的，包括病歷檢索、智能知識庫、醫療質量統計、醫療評價、經濟統計分析等等。這是電子病歷的服務功能。 由此可見，電子病歷不僅指靜態的病歷信息，還包括提供的相關服務。支持電子病歷這些功能的軟硬件系統，稱為電子病歷系統。它能實現病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務。實現電子病歷就是要實現電子病歷系統。
由于病歷信息貫穿于病人在醫院就診的各個環節中，因此，實現電子病歷實質上是醫院以患者為中心的信息化。
天津人民醫院電子病歷系統特點
天津人民醫院的電子病歷系統經過近半年的應用，證明系統設計合理、先進，運行穩定，能夠滿足醫院臨床業務要求。我院電子病歷系統設計以立足當前、解決急需、著眼長遠、逐步升級的思路，以解決實際應用中的主要矛盾為主，突出規范性、安全性、實用性和先進性。
1. 病歷書寫
(1) 系統中已有的、重復的、程序化的信息自動生成。如：病人的基本信息、已做的檢驗和檢查結果、已輸入的診斷、醫生的姓名等等都可自動插入病歷文件中。
(2) 提供規范化的模板，實現結構化或半結構化錄入，提高了錄入速度和準確性。如書寫住院志時，可調用系統提供的全院模板。
(3) 提供醫師自我創建模板，在科室范圍內共享科室模板，加強醫師之間的經驗交流。如：科主任可以創建自己的模板，并共享為科室模板，供醫師交流學習。
(4) 圖形、表格功能：在病歷書寫中可以加載圖形，配合文字描述病人的基本情況，醫師可以根據病人個人的病情描繪相應的病理部位。
(5) 定型文短語庫功能：在病歷書寫中，擁有分類詳盡的病歷書寫常用的短語，醫師可以根據需要自行增減，組織病歷內容靈活。
(6) 提供醫療文書常用符號集，如提供病歷書寫中常用的mmol/L、g/L、℃、mmHg等符號。
2. 質量管理
(1) 時限質量管理
病歷書寫時限是指完成病歷書寫內容所規定的時間范圍。評價病歷書寫及時與否的根本依據是時限質量，這也是評價病歷書寫質量的關鍵內容之一。長期以來，由于在病歷質量評價中所獲得的信息大都是“時間延滯”信息，故對病歷書寫的時限質量評價是不準確的，這成了病歷質量控制一直難
以解決的問題。我們應用計算機技術采集、加工、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息，探索病歷書寫時限質量在線控制的方法，強化醫療質量管理，輔助臨床醫師防范醫療缺陷，有效地提高了醫療環節質量。根據衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本規范》（以下簡稱《規范》），對病歷書寫時限在16個方面作了明確的規定，控制系統在線采集數據來源于電子病歷系統的醫囑和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手術病程和離院病程，經加工、傳輸和儲存的信息形成二條控制路線。首先是前饋控制路線，實現在線預警，實時提醒醫師和醫院質管部門，預防偏差的出現。其次是反饋控制路線，利用監控數據自動生成監控統計表，將未出現偏差和已出現偏差的兩種監控信息反饋給醫師、科室和醫院質管部門，有針對性地進一步采取糾正偏差的措施?？刂葡到y以每份病歷為單元，根據評分數學模型自動評分。
(2) 內容的質量管理
病歷內容的質量管理主要是由病案室人員輔助完成，分為質量監督和質量檢驗兩個部分。
質量監督是病案室質檢人員可以實時查閱醫師的病歷的內容并提出修改意見，反饋給醫師，使其及時修改。質量檢驗是指在病人出院之后，醫師將病歷以電子的格式提交到病案室，病案室質檢人員全面的檢查醫師的病歷內容，反饋錯誤信息，并打回錯誤病歷，待醫師修改，此時醫師只能修改被打回病歷，并且記錄此打回過程，監控醫師按時修改，訂立評分標準，為醫師打分。
3. 系統安全
(1) 管理層面
醫生按等級權限進行設置，強化“三級檢診”制度。以科室的醫生實際出發，將科室醫生自定義分成經治醫生、上級醫生、主任醫生三級。三名醫生為一組。上一級醫生可以審修下一級醫生的記錄，各級醫生進入系統都必須使用自已的電子密碼。
醫生由于工作流動、休假、職務改變等原因導致醫生本人的角色和醫生分組頻繁發生變更，因此醫生等級管理采取以病人為單位進行設置，而不是按傳統意義上的以科室為單位設置。以病人為單位靈活設置醫生分級分組，既有效地克服了醫生流動性大的問題，又保證了“三級檢診”制度的落實，十分方便上級醫生及時審簽病歷。
(2) 文件層面
限制文件修改和刪除，病歷內容不允許醫師隨意修改和刪除，必須經由上級醫師批準，方可刪除修改，并且對所有的修改和刪除內容留有痕跡。
(3) 系統層面
建立安全日志，主要記錄：醫生登陸和退出時間、打開文件、書寫、修改、保存、等操作。建立日志的方法主要是采用PL/SQL語言編寫后臺Oracle數據存儲過程, 將存儲過程安裝在網絡服務器上，該存儲過程只能對醫生日志表進行寫操作，而醫生只有對存儲過程的調用權限，無法訪問醫生日志表，確保了日志的安全。同時建立安全日志的定期備份機制。
4. 與HIS系統的集成
電子病歷來源于HIS系統，同時服務于HIS系統，病人的電子病歷可以共享于相應的醫生站系統，護理系統，醫技科室系統，手術系統，麻醉系統當中，實現病歷的電子閱讀，滿足了醫師及時了解病情的需求，克服了紙張病歷傳送延時和不準確，提高了病人的就醫質量。另外，電子病歷方便了醫學的研究和醫學教學提供了病人歷史病歷的查詢與統計功能，呈現完善準確的歷史資料。
發展電子病歷的意義
從前面的論述中可以得出：電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲，它實質上是醫療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發展電子病歷的唯一目標甚至不是主要目標，更不能用這一目標來衡量電子病歷的意義所在。按照前述的電子病歷概念，它已不是靜態的病歷本身，而是動態的智能的信息源。它的意義可以從如下幾個方面來認識：
1. 提高醫療工作效率
電子病歷系統為醫生護士的日常工作提供了有力支持。輔助醫生的病歷書寫，通過方便的編輯工具，典型病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率，將醫生從繁重的醫療文書工作中解放出來；計算機自動處理醫囑，同樣可以減少護士不必要的轉抄工作，降低差錯概率；檢查申請與結果的無紙化傳遞，可以加快結果的回報速度；病歷電子化可以實現病人信息隨時隨地可得，醫生不僅在病房，可以在家里，甚至在醫院外的任何地方，通過網絡訪問病人信息。
2. 提高醫療工作質量
醫生對患者進行診斷并作出治療決定的過程，實質上是依據他所掌握的信息作出判斷的過程。計算機雖然不能取代醫生作出判斷，但卻可以發揮計算機和網絡的優勢，為這一過程主動智能地提供充分有效的信息，輔助醫生作出判斷。這方面的服務包括：同類疾病的病歷查閱，幫助醫生選擇最佳醫療方案；智能知識庫，輔助醫生確立醫療方案；醫療違規警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫療錯誤；聯機專業數據庫，象藥品數據庫，供醫生查詢。另一方面，電子病歷有助于規范醫療行為。比如：通過病歷模板，可以提示醫生進行必要的檢查，避免遺漏；醫囑模板可以規范醫療操作。這些都有助于提高醫療質量。
3. 加強環節管理
傳統的醫療管理主要是終末式管理，也就是各種醫療指標在事后統計出來，然后再反饋回醫療過程管理，象三日確診率、平均住院日等。這樣的管理滯后于醫療過程。應用電子病歷系統后，各種原始數據可以在醫療過程中及時地采集，形成管理指標并及時反饋，達到環節控制的目標。象對三日確診、術前住院日限制的實時監控，根據病人的用藥情況，自動判斷是否發生了感染等等。
病歷書寫制度范文6
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.357
為了提高護理文書書寫質量，避免護理文書書寫不當引起的法律問題，2010年4月～2011年4月抽查現架病歷420份，終末病歷420份，參照四川省醫院管理學會護理文書書寫評分標準。檢查組對照標準逐項進行檢查。結果顯示，針對存在的問題進行整改，并加強護理文書書寫質量的全程控制，使護理文書書寫質量從2010年4月的92分提高至2011年4月的97分。護理人員在思想上重視了護理文書的書寫，在日常護理工作中，從法律責任的高度來約束自己的行為，能客觀、真實、準確、及時、完整、規范地完成護理文書書寫。
檢查方法
醫院護理部主任、副主任、干事各1名和兒科2位護士長、2位護理質量控制護士組成病歷質量檢查小組，檢查組每個月抽查兒科住院天數均在3天以上的現架病歷35份及出院歸檔終末病歷35份。
檢查內容
體溫單、醫囑單、醫囑執行單、入院患者護理評估表、一般患者護理記錄及危重患者護理記錄。
存在的主要問題
護理文書眉欄、底欄填寫有缺項、漏項現象；護理記錄內容不全；對病情變化、治療效果缺乏及時、連續、動態的追蹤記錄；不能正確使用醫學術語，主觀判斷、 描述不準確；護理記錄缺乏真實性，關鍵的詞句或重要的數字涂改不規范；護理記錄相符性差，護士執行醫囑時間不準確。
對 策
加強思想教育，使護理人員提高了工作責任心；加強專業基礎知識的學習；組織學習相關法律、法規，強化法律意識；組織學習衛生部修訂完善的2010年3月1日起實行的《病歷書寫基本規范》，規范護理文書書寫，確保書寫質量；加大環節質量的管理；護理部加強護理文書書寫質量控制。
