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病歷整改措施范文1
存在問題：
1、病人指甲臟、胡須長。
2、輸液卡巡視填寫不規范，巡視不及時，輸液實際滴數與輸液卡填寫的 不符。
3、實際吸氧流量與醫囑不符。
4、床頭卡填寫錯誤。
5、床單元不潔。
缺陷分析：
1、護士工作責任心不強。
2、基礎護理工作落實不到位。
3、未嚴格按操作流程工作。
4、護士長督查力度不夠，檢查不仔細。
整改措施：
1、加強護士責任心，工作認真、仔細。
2、加強基礎護理。
3、加強安全意識，嚴格按護理規范執行。
二、整體護理
存在問題：
1、病人不知用藥知識。
2、病人不知責任護士、護士長。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：
1、護士工作責任心不強。
2、健康教育制度落實不到位。
3、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士責任心的教育。
2、認真落實健康教育制度。
3、護士長加大督查力度。
三、消毒隔離
存在問題：
1、吉爾碘無打開時間、過期。
2、醫療廢物處理不規范。
3、配置的液體無加藥時間，加藥時間大于 2 小時。
缺陷分析：
1、護士工作不認真，未按操作流程工作。
2、護士院感意識不強。
3、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士責任心的教育，嚴格按操作規范工作。
2、加強安全意識，認真學習院感知識，并落實。
3、護士長加大督查力度。
四、病區管理
存在問題：
1、床上床下物品多、功能帶上有雜物，床頭柜上物品多。
2、陪護多、坐、睡床上。
3、高危藥品登記本記錄不及時。
4、病房使用電飯鍋。
5、使用非醫院配制的被褥。
缺陷分析：
1、護士責任心不強，制度落實不到位。
2、護士忙于護理工作，忽視病房管理。
3、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、護士長加大督查力度。
2、加強病房管理，讓病人參與病房管理。
3、加強護士責任心的教育。
4、高危藥品按規范管理。
五、管道護理
存在問題：
1、淺靜脈留置針管腔內有血液沉積。
2、留置導尿管上有分泌物。
3、留置導尿管過期。
缺陷分析：
1、護士責任心不強。
2、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士的工作責任心。
2、護士長加大檢查力度。
六、護理文件書寫
存在問題：
1、體溫單未記錄過敏藥物。
2、臨時用藥護理單未記錄及反饋，無追蹤記錄。
缺陷分析：
1、護士責任心不強。
2、護士書寫不認真，檢查不仔細。
3、護士長督查不到位。
整改措施：
1、護士長每天檢查，發現問題及時整改。
2、加強護士責任心教育。
3、要求護士認真學習病歷書寫標準，按規范書寫，寫后及時檢查。
七、危重病人
存在問題：
1、基礎護理落實不到位。
2、當班護士對患者病情掌握不全。
3、健康教育落實不到位。
缺陷分析：
1、護士的工作責任心不強。
2、護士長的督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士的責任心。
2、加強危重病人的護理。
3、護士長加大檢查力度。
八、急救車
存在問題：急救物品不能正常使用
缺陷分析：
1、護士工作責任心不強。
2、護士長檢查不到位。
整改措施：
1、加強護士責任心。
病歷整改措施范文2
[關鍵詞]四個機制；婦幼保健機構；醫療質量管理
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03
醫療質量與安全是醫院管理永恒的主題，在當前社會發生深刻變革、醫患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫療質量管理，提供優質的醫療服務，保證醫療質量與安全，成為醫院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫療保障全覆蓋政策的深入推進，婦幼保健院自身醫療業務量不斷增大，快速發展的業務必須要有不斷提升的醫療質量作保障。然而，基層婦幼保健機構醫療質量管理相對薄弱，如何保證醫療服務質量，努力縮短與綜合醫院醫療質量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務，增強基層婦幼保健院的生存與發展能力，我院結合工作實際，建立四個機制，強化醫療質量管理，取得一定的成效。
1建立約束機制，強安全意識
1.1制定質量標準
每年初制定《醫療、護理工作質量考核方案》，確立質量與安全工作的重點目標，量化評分標準，引導醫務人員不斷增強質量意識、責任意識和安全意識。
1.2編印管理手冊
編印《醫患溝通實施指南》《醫務人員行為規范》《全員崗位責任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質控員工作手冊》等，將醫療活動的每一個環節進行標準化管理，制定相應的流程和操作規定，從而規范醫療行為[3]。
1.3建立質控體系
醫療質量控制體系的建立是保障醫療質量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫務、護理、質控、院感、病案五大質量監控體系，實行院部、科室負責人、科內質控員三級質量控制，設置住院總醫師、實習護士長、班組長崗位，協助科室負責人參與質量管理。
1.4落實每日無差錯簽名制
每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結當月醫療安全質量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負責人隨時完善整改措施，健全醫務人員自控和互控機制，教育引導職工始終保持如履薄冰的職業安全操守。
1.5堅持醫療安全例會制度
醫院每季度一次安全例會，醫務科、護理部通報季度全院醫療安全情況，各科室負責人匯報季度科室醫療安全工作情況，查找日常工作中的環節安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經驗，不斷提升管理質量。
2 建立考核機制，強環節落實
2.1 強化檢查力度
①強化醫療質量檢查：醫務科每天下科室，針對臨床醫技科室重點督查，對特殊限用藥品進行清查，統一規范使用程序，制定各級醫生使用權限。定期對醫務人員急救水平進行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫療、護理二線值班隨叫隨到；各手術科室嚴格執行手術分級制度；輔助檢查科室所有陽性結果及時通知責任醫生；二線醫師每日巡查病房2次，一線醫師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規范，“三查七對”執行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規范等，及時發現、解決問題。要求二級質控組做到“走動式管理”，每周對基礎特1級專科護理、科室管理、整體護理與優質服務、醫院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進行案例剖析、安全講評。要求一級質控組成員熟悉質量控制內容的細則，掌握檢查方法及質量控制標準，明確職責[6]，對照考核標準及《患者安全目標》自查科內護理質量標準落實情況，強化基礎護理和?？谱o理，與科內護理績效考核掛鉤。通過三級質控體系，形成了時時監控，層層把關，及時落實的良性循環機制[7]。③強化院感質量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導應急預案演練、預檢分診、發熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導各項消毒隔離措施，檢查醫療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態分析醫院感染發病率，開展生物監測，監督醫務人員洗手依從性，督促病區開窗通風，采取綜合管理措施，降低院感率。
2.2 強化環節監控
①院部強化科主任作為科室安全第一責任人的意識，注重關鍵環節質控，對“特殊”患者的管理，要求科主任主動介入，主動溝通，增加查房次數，仔細評估患者預后，不安全動態及時向院部反映，防患于未然。②門診部嚴把醫療文書關、檢查關、安全用藥關、醫患溝通關、輸液巡視關、留觀標準關、特殊患者簽字關、層級上報關等，確保門診工作安全。③住院部強化核心制度的掌握程度和執行力，要求每一位醫務人員熟悉科室近期安全工作重點及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產安全突發事件應急處理事項。
病歷整改措施范文3
一、評議活動開展情況
（一）成立組織，下發方案。6月17日，縣衛生局、縣政府糾風辦下發了《關于在全縣范圍內開展對衛生行業民主評議活動的實施意見》、《關于建立縣
衛生行業民主評議行風工作領導機構的通知》。領導小組由縣衛生局局長和縣監察局分管領導任組長，縣衛生局和縣紀委、縣監察局有關領導和科室負責人為領導小組成員，具體負責全系統行風評議工作。各縣級醫療衛生單位也分別成立了以院長（主任）為組長的評議領導小組。局里的《實施意見》中明確了評議范圍為縣級醫療衛生單位，并根據上級布置明確了評議內容、評議方法和步驟，整個評議從6月中旬開始到11月底結束。
（二）開展動員，明確要求。6月20日，縣紀委、監察局、糾風辦負責人，縣衛生局領導班子成員、縣級醫療衛生單位主要負責人參加了省政府糾風辦、省衛生廳召開的全省衛生行業民主評議行風活動電視電話會議。6月25日，縣衛生局召開了縣級醫療衛生單位、各鄉鎮衛生院負責人會議，對民主評議行風工作進行了專門的布置和動員。會議深刻分析了我縣衛生行業行風建設存在的突出問題，對全系統行風評議工作提出了四點要求：一是評議方案規定的步驟程序要到位。把宣傳發動、檢查整改、組織評議及總結三個步驟按時間要求分階段開展，認真落實到位。二是要查糾突出問題。在評議過程中要主動查糾自身存在的突出問題，同時要向患者、向行風監督員征求意見建議，然后疏理各自存在的突出問題，認真落實整改措施。三是要落實惠民措施。根據當前群眾反映最為強烈的看病難、看病貴問題落實相關措施。四是注重資料積累。資料積累既是對工作的檢驗，也有利于各自理清工作思路，明確下一步工作重點。
各醫療衛生單位也都按局里布置召開了由全體員工參加的動員大會。
（三）開展督促檢查，推進工作平衡
7月18日，縣衛生局下發了《關于召開衛生行業民主評議階段性工作匯報會的預備通知》（安衛辦〔〕13號），要求各縣級醫療衛生單位抓緊做好宣傳發動、檢查整改階段的各項工作，在規定時間內完成規定任務，并寫出階段性工作小結，準備交流匯報。匯報內容包括：宣傳發動情況，公開評議內容及投訴渠道情況，征求意見情況，目前已征集的意見、建議等。各單位接到通知后，都緊急行動起來，查漏補缺，使各項規定任務更加扎實地予以推進。在此基礎上，7月28日上午縣衛生局召開了衛生行業民主評議階段性工作匯報會，聽取了各單位前一階段工作情況的匯報，并就下一階段工作進行了布置安排：要求各單位寫出《民主評議意見匯總及整改措施》，在9月中旬開好評議大會。我們還及時下發了《全省衛生行業民主評議行風檢查表》，要求各單位進行對照檢查和填報，到7月26日各單位均已填報完畢。8月28日接受了省糾風辦和省衛生廳組織的醫院行風明查暗訪。9月26日接受了市糾風辦和市衛生局組織的醫院行風明查暗訪。
（四）積極征求意見，明確整改目標
各評議對象都及時公布評議內容，投訴電話，并采取多種形式開展征求意見。整個行風評議過程中，各單位聘請行風監督員56名，累計組織明查暗訪25次，召開各類座談會47次，舉行各種公開評議活動55次。梳理評議意見84條，其中反映體制機制問題12條，反映服務流程問題36條，反映看病難看病貴36條?？h人民醫院各科室在原來每月召開一次工作座談會征求病友及家屬意見的基礎上，醫院確定7月份座談會的主題為以民主評議行風活動七項內容作為座談的重點，征求病人的意見，目前全院14個病區均已召開座談會，并將座談會內容詳細記錄在統一的座談會登記本上，各科整理后上報院辦，院辦收集后梳理匯總。7月24日下午，縣人民醫院邀請了本院13位社會監督員來院，傾聽他們對行風建設的意見，各位監督員暢所欲言，將他們聽到的、見到的、感受到的行風問題反映給了醫院。該院還向病人發放問卷調查150余份,征求他們對服務的評價和意見?？h中醫醫院深入病區和門診，發放病人滿意度調查表各50份，主動聽取患者的意見，找出醫療服務中還存在的一些簿弱環節，認真剖析原因。在進行認真梳理和匯總后，及時將存在的問題及患者提出的意見、建議以書面形式反饋到相關部門和科室，有針對性地提出整改措施和解決辦法。根據患者提出較多的有關食堂飯菜問題、夏季蚊蟲多、看病不方便等問題，該院認真制定了各項措施加以改進和完善。如投入10多萬元對食堂進行了規范化改造，院總務科在對周圍環境進行清理的同時定時進行滅蚊噴殺，實施了門診醫生工作站系統管理等。梅溪分院根據自身的實際情況，分別召開了各病區住院病人（家屬）座談會、單位職工民主生活會等座談會，深入了解病員和職工對醫院行風建設的意見建議。每月向服務對象、門診病人、住院病人及出院病人等各類人員發放問卷調查，廣泛聽取他們的意見和建議。還主動走出去，深入到工廠、企業等單位聽取他們對本單位行風建設的意見和建議。安吉三院通過電話回訪、當面詢問、會議討論等方式，征詢意見212次，征得意見11條，其中服務態度4條，便民措施3條，均已處理整改?？h婦保院發放了200份社區問卷調查表，80份臨床對后勤滿意度情況調查表?？h衛生監督所組織服務對象填寫《安吉縣衛生監督所民主評議行風工作問卷調查表》,采取不定期組織暗訪組對各科室的行風情況進行跟蹤檢查暗訪,對發現的問題做好記錄。所班子成員還于7月21至22日深入基層，走訪了3家餐飲單位與2家職業危害企業，征求意見。
各單位在前階段征求意見的基礎上梳理出社會各界對本單位的意見建議，有針對性地提出整改措施并認真落實。8月20日前各單位都寫出了《民主評議意見匯總及整改措施初稿》上報局里。同時，各單位還將《民主評議意見匯總及整改措施初稿》下發到各科室征求意見，并請各科室寫出《科室存在的問題及整改措施》，開好科室全體會議進行整改動員。
（五）召開評議大會，落實整改措施
在自查自糾的基礎上，各單位邀請行風監督員對本單位形成書面評議材料，9月18日至28日，各單位都召開了行風評議大會，在行風評議大會上各單位主要領導向員工公布了《民主評議意見匯總及整改措施》；請行風監督員進行面對面的評議，并形成了書面評議材料；還請縣政府糾風辦領導和局領導作了重要講話。根據評議大會評議意見，各單位進一步完善了《民主評議意見匯總及整改措施》，均已上報局里。根據民主評議中提出來的整改措施，各單位認真抓好落實，于9月中旬和10月上旬分別上報《整改措施落實情況報告》給局里，以檢驗成效。同時各單位布置各科室寫出整改情況報告。
二、查找梳理出的主要問題
在各單位民主評議中查找問題的同時，局班子成員深入醫院座談，征求醫務人員和患者意見，并請行風監督員進行明查暗訪?，F將對縣級醫療單位的意見梳理匯總如下：
（一）醫院思想政治工作有待加強。少數醫務人員思想混亂，正氣不足，道德素質有待提高。要增強責任心，更加愛崗敬業，把患者的利益放在首位。要注重年輕醫護人員思想素質的提高。淡泊名利，勤奮敬業，構建和諧的醫患關系。
（二）防范醫療糾紛、醫療事故的意識要切實強化。對局里一再通報的糾紛教訓、案例沒有深入探討，教訓記取不夠，有些差錯一犯再犯。
（三）完善科室設置更加方便群眾就醫。建議醫院設立精神科，免去精神病患者到湖州或杭州看病?？祻涂崎_設項目少，病人等候時間長。
（四）合理檢查、合理用藥，避免大處方、避免檢查過多。切實把患者的利益放在首位。
（五）加強名醫名科建設，提高醫院整體技術水平。
（六）各醫院都要不斷提高急診搶救水平。
（七）梅溪分院傳染科的隔離措施不夠到位，對病人與家屬的宣教要加強。
（八）窗口科室服務態度有待改進。存在著言語生硬，不夠熱情，對病人提出的問題解釋不夠耐心，有時工作不專心，小差錯時有發生。
（九）加強病房探視人員的管理，為患者創造良好的就醫環境。特別是icu，要給病人營造安靜的環境。
（十）病區健康教育形式單一，內容不豐富。
（十一）住院病人第一天費用太高，清單中化驗項目過細，病人易誤解，認為亂檢查、亂收費。
（十二）患者欠款后，工作人員催款態度令人反感。
（十三）醫患溝通不夠，溝通技巧欠缺。部分病人認為治療方案告知不清。
（十四）優化服務流程，減少排隊次數，方便群眾就診。b超檢查等候時間長，且秩序亂。
（十五）醫保審批手續麻煩，地方難找。
（十六）化驗報告單集中在一個時間提取，人多且亂，容易搞錯。
（十七）實施電子病歷，減輕醫護工作量，將時間還給病人。
（十八）醫療文書書寫潦草。病人反映處方字跡潦草，出院小結看不清、看不懂，建議電腦打印。
（十九）、輸液室經常排長隊，病人意見較大。
（二十）加快人民醫院病房科教大樓建設，改善住院環境。老住院樓沒有獨立衛生間，病人不方便，走廊上有臭味，沒有洗澡設施和晾衣處。安吉三院規模小，發展空間狹，門診樓陳舊落后，病房嚴重不足，院內停車場太小。
（二十一）空調關閉太早，后半夜悶熱。
（二十二）食堂飯菜貴，沒有訂營養餐服務。
（二十三）、病房電梯口前沒有座椅，電梯繁忙，等候時間長。
（二十四）檢驗窗口設置太少太小，不夠人性化，不方便且影響醫患交流
（二十五）開拓創新意識不強。安于現狀，對新技術的開展和應用不夠，沒有真正地站在病人的角度思考問題。
（二十六）環境衛生工作需要加強，特別是輸液廳、院內公共廁所、病區等場所還存在著臟亂差臭的問題。
（二十七）120急救管理流程問題、資源整合問題應認真研究。
（二十八）科室間的團結協作精神不夠。缺少對疑難雜癥的多學科專家會診，少數醫生自以為是，不注重學習和請教。
（二十九）后勤服務能力水平有待提高。為臨床一線服務的思想還需進一步強化，特別是水、電、醫療設備的服務效率不高。
三、初步成效
近年來，我縣衛生系統深入開展行業作風建設，先后開展了樹立衛生系統新形象主題活動，治理醫藥購銷領域商業賄賂專項行動，醫療質量管理年活動，平安醫院創建活動，改善醫患關系、防范醫療糾紛專題研討等一系列活動，今年又集中精力開展行風評議活動。在這些行風建設的扎實工作中，醫療衛生單位的行風建設得到了顯著加強。在本次行風評議中，各單位推出便民惠民新舉措23條，制定相關制度15項，建立長效機制10項。主要成效如下：
（一）“以病人為中心”的服務理念逐步樹立?？傮w上，我們的醫院是全心全意為人民服務的，我們的醫護人員是盡心盡責的。在今年的行風評議過程中，“以病人為中心”的服務理念進一步得到了強化。
（二）服務態度、服務質量有了明顯改善。老百姓總體上是相信我們醫院的，對醫院的服務也是滿意的。多次的問卷調查表明，患者對醫院的滿意度都在97%以上。
（三）衛生法制意識、依法行醫意識明顯增強。醫患關系總體較好，醫療糾紛尚在可控范圍。尤其是今年以來，我縣醫療糾紛得到了及時處置，群體性醫鬧事件明顯減少。
（四）醫院管理制度逐步建立和完善。大多數管理制度是完善和有效的，也是認真執行到位的。
（五）醫藥購銷領域商業賄賂蔓延的勢頭得到了有效遏制?，F在這方面的反映逐步淡化，醫護人員的自我防御能力不斷增強。22種詢價招標的抗生素在各醫院得到了普遍運用，切實減輕了患者的負擔。
（六）物價管理不斷規范。醫療單位違反價格管理規定的事件沒有發生。醫保管理得到加強。
（七）在處置麻疹、手足口病、抗震救災、含三聚氰胺奶粉事件等突發公共衛生事件的過程中，醫務人員以人民利益為重，不怕犧牲，不畏勞苦，英勇奮戰，作出了重大貢獻，無愧于白衣天使的光榮稱號。
（八）就診流程得到優化?？h中醫院8月份建成了醫生工作站，實施了門診電子處方，患者就醫排隊次數明顯減少?？h人民醫院8月份建成了в超叫號系統，9月份建立了醫生工作站，并正在進行門診叫號系統建設。
（九）后勤管理得到加強。5家醫院的食堂進行了全面的規范化改造，實行量化分級管理。病人的滿期意度不斷提高。
四、下一步整改措施
行風評議工作，提高全體員工的思想認識是整個評議工作的前提條件，只有思想認識到位，整改才有動力；找出自身存在的突出問題是行風評議工作的重點任務，只有找準問題，整改才有方向目標；搞好整改落實是行風評議的檢驗標準，只有認真整改，才能不斷自我完善；人民群眾滿意是行風評議的長遠目標，只有群眾滿意，我們的各項工作才算真正有效。評議大會的結束意味著整改工作的全面開始，我們必須真心誠意、扎扎實實地做好下一步的整改工作：
（一）要認識問題，端正認識。要看到這些問題的存在，要看到這些問題老百姓不滿意，要看到這些問題解決了對我們自己來說是有利的。只有端正認識，整改才有動力。
（二）要堅定決心，逐個整改。問題不少，不是一下子能夠全部解決的。新的問題還會不斷出現。這就需要我們發揚螞蟻啃骨頭的精神，問題一個一個解決，困難一個一個克服。不要把問題積累起來。有些問題，只要我們有決心整改是容易解決的：服務態度問題，告知不到位問題，病歷、出院記錄字跡潦草問題，環境衛生問題，這些問題只要有決心都不難整改，難的是我們沒有決心。
（三）要加強教育，形成氛圍。特別要加強問題剖析的教育。有些問題之所以發生，是因為我們一些同志不了解自己存在著問題。沒有教育的氛圍，輿論的氛圍，對問題的存在就會視若無睹。
（四）要區分層次，逐級整改。醫院管理層要有整改措施，科室管理層要有整改措施，每個醫務人員也要有整改措施。每個層次都把自己的問題解決好了，整個醫院才會讓老百姓滿意。
（五）要建章立制，規范整改。行風建設中的問題有些需要通過制度加以規范。制度的制訂需要有針對性，針對某些問題制訂制度才能提高管理水平。
病歷整改措施范文4
全院廣大干部職工、同志們：
自20__年4月份以來，按照衛生部的號召，在全國范圍內開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，醫院領導班子高度重視，認真貫徹衛生部、衛生廳的具體部署。制定了本院關于開展以病人為中心以提高醫療服務質量為主題“的醫院管理年活動實施步驟與推進計劃”。召開了全院動員大會，按要求分階段、按步驟推進實施，進行自查整改，接受評價督導。20__年伊始，按照衛生廳的統一要求，繼續深入開展這項活動，客觀的講，按照上級衛生行政部門的要求，按照新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系的管理組、醫療組、護理組、醫院感染組、醫技組、財務組、行風組七大組的項目要求及第二部分統計指標46條和第三部分綜合醫院參考值52條指標，自查整改，使我院在管理制度的建設上進一步規范和完善，建立健全了醫院各種規章制度，崗位職責、醫療防范措施。醫療質量進一步提高，醫療安全基本受控，服務的意識進一步增強，思想觀念應該說有了較大的轉變。通過醫院管理年活動的開展，醫院的各項工作取得了顯著的成績。但是我們還應清醒的看到我們與市內幾家大醫院、大學系統的幾家附屬醫院、以及衛生部、衛生廳的行業要求還有很大的差距，無論是管理水平、醫療質量、服務質量、服務理念、職工思想觀念，還是經濟收入等各方面都將存在著顯著的差距，特別是20__年6月28日、29日兩天衛生廳組織的22名專家組對我院進行督導評價中反映出來的很多問題，以及20__年10月30日衛生廳印發20__年全區醫院管理督導結果的通報，給我院評價結果為不合格，亮出了“黃牌”警告：值得全院廣大干部職工認真地反思。這個黃牌警告，如同給沉睡著的我們當頭一棒，應該從自我感覺良好的夢境中快速清醒，應該看到別人在跑；我們落伍了，應該看到別人在沖刺；[找文章還是到文秘站 ，更多原創！注：]我們還邁著四方步，如果我們還是自以為是，那么我們還能堅持多久?因此我們必須必須清醒地認識到我們存在的差距，我們必須徹底地的轉變觀念，正視自己，迎頭趕上，奮起直追。縮小差距。下面就我們存在的主要問題、原因分析及整改措施在全院再次進行動員，希望在今后的整改活動中進一步落實。
一、衛生廳對我院提出的重點整改意見
20__年10月30日衛生廳關于印發20__年全區醫院管理年督導評價結果的通報中對我院提出了重點加強整改的五條意見：
1、病歷質量三級質量控制體系建立及工作情況。
2、不合理收費問題的整改情況。
3、加強規章制度建設，強化核心制度的落實。
4、院內感染工作的整改情況。
5、依法執業工作的整改意見。
二、醫院在管理方面存在哪些問題，存在問題的根源及原因分析
1、醫院在管理中規章制度還不夠健全，應進一步完善規范。
2、核心制度沒有很好地貫徹落實，有章不循，隨意簡化，是整改的重點。
3、三級病歷質量控制沒有開展起來，是醫療質量的薄弱環節。
4、領導層管理手段缺乏力度，存在好人主義、思想，怕得罪人，處罰力度遠遠不夠。
5、管理層缺乏對上級意圖指示地領會，沒有靈敏的政治嗅覺，甚至對貫徹指示、檢查有抵觸情緒,不能/，！/帶頭落實規章制度,沒能盡職盡責。
6、基層職工服從管理意識差，執行力很不到位。
7、職工觀念滯后，缺乏危機感，緊迫感，仍然存在混日子的思想，主動服務的觀念沒有真正建立，沒有付之以行動。
8、良好的學習氛圍、積極向上的風氣沒有真正建立，沒有真正形成肯鉆研、愛學習，認真負責，踏實奉獻，多收治病人，以病人為中心的醫院風貌。
9、勞動紀律松懈，遲到早退，串科室、扎堆聊天，外出不請假，找機會外出，數天不知去向的現象常有發生，下午有的臨床科室“唱空城計”很難找到醫生和科主任，“半天工作制”的作風仍在持續。
10、亂發議論，指責他人，個人意見第一，沒有組織紀律，發牢騷，講怪話、卸私憤、相互拆臺、自私自利，就是不檢查自己，不團結，損害他人及醫院和集體利益的現象比較普遍，甚至在某個局部邪氣壓倒正氣，能夠形成小氣候。
11、缺乏良好的團隊精神，個別部位不是相互補臺，出現問題不能及時糾正、制止或提醒，任憑個人發揮，漠不關心，置之度外。
三、整改措施
1、醫院將再次成立深入
開展醫院管理年活動的組織領導機構，院長、書記親自抓落實，院領導分工負責，職能部門督導檢查，推進自查整改工作。2、以衛生廳通報的重點強化整改五條內容為龍頭，結合20__年6月份衛生廳督導評價反饋梳理的222條存在不足，對照新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系第一部分及第二部分統計指標和第三部分綜合醫院參考值在全院各科、各部位重新組織學習，學標、對標、達標，不留死角，逐條逐項對照，自查改進，醫院將定期組織相關人員集中進行督導檢查整改情況，最總達到有一個大的改進和提高。
3、第一階段：20__年11月底以前為全院再次廣泛深入動員、學習指標體系階段。
第二階段：20__年12月1日至20__年1月31日為自查整改階段。
第三階段：20__年2月1日至2月28日為院內組織檢查階段。
第四階段：20__年3月為申請及迎接衛生廳再次督導評價驗收階段。
第五階段：20__年4月為總結、獎懲，制定下一年度繼續開展活動的計劃。
四、近期通過努力可以整改的內容
1、建立并完善三級病歷質控體系，對臨床科室制定第一級、第二級病歷質量控制體系，對病案室、醫務部建立第三級終末病歷質量控制體系，裝訂成冊，下發全院，完善考核。
2、強化核心制度的落實，由業務院長、醫務部、護理部等相關部門每周參加一個臨床科室的科主任查訪，一個科室的教學查房、病歷討論、提高查房質量，檢查三級查房質量、病歷書寫質量、交接班制度、死亡、會診、重大手術、疑難病例討論質量等。促進核心制度的落實，納入績效考核。
3、規范專家門診制度的管理，建立普通門診醫師的準入制度。
4、落實院內感染的管理，對院內感染漏報例數，院內感染率進行規范的強化管理，落實院內感染的規章制度，對重點部位進行重點監控，嚴格考核。
5、完善物價管理工作，嚴格執行自治區物價收費標準，執行一日清單制，規范物價公示，集中檢查規范收費情況，杜絕多收漏收、打包分解違規收費現象，納入月度考核。
6、再次落實依法執業工作，對不符合資質的人員、名稱、科室、合同項目等進行排查，立即整改。
7、在全員范圍內再次掀起落實整改的活動中，分階段，按計劃扎實推進，當月納入考核，在活動中行動緩慢，態度不積極，有抵觸情緒，責任不到位，管理不善，出現較大問題的一定要提級處理，科室負責人也要承擔一定責任，根據情節給予經濟處罰、待崗、轉崗、下崗、警告、記過等行政處罰。
同志們：
病歷整改措施范文5
[關鍵詞] 病歷質量;醫療安全;監控
[中圖分類號] R197.323[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2010)02(c)-146-02
病歷書寫質量是醫療質量的基礎,它不僅具有傳統的醫療、教學、科研及統計的醫院內部作用,目前它是民事訴訟的依據,醫療事故鑒定的原始證據,醫療保險后付制的憑據。因此,病歷書寫質量不只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要,更關鍵的是病歷書寫質量將面對廣大的患者及社會挑剔的目光以及法律的約束。
1 病歷質量監控關鍵性的三個階段
1.1 基礎質量監控
加強病案質量的全員教育,抓好基礎質量管理,凡是參與形成病案的醫務人員和病案管理人員都是教育的對象。每位醫務人員的病案記錄,都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞,決定著病案質量的優劣。加強全員培訓,是抓好基礎質量的關鍵。我院將江西省《病歷書寫基本規范》實施細則發給每位醫生,人手一冊。除對住院醫師、進修醫師進行崗前培訓外,還定期舉辦病歷書寫規范學習班,組織病案委員會對全院歸檔病歷進行質量評比,宣布病歷書寫優與劣的獎懲辦法,每月總結反饋到院及科,年終獎優,隨時罰差,對于屢犯錯誤者給予通報批評。
1.2 環節質量監控
此項工作由醫務科、質控組負責定期抽查,檢查住院病歷(運行病歷)的書寫情況,查24小時應完成的書寫內容是否完成了;查三級醫師查房是否到位,查房或會診是否亮出了學科水平;查診斷治療是否及時,對疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會診討論記錄;查病歷書寫的各項內容是否按《病歷書寫基本規范》要求書寫了。對查出的問題共同商討并提出改進辦法。只有重視環節質量監控才能確保病歷的終末質量。
1.3 終末質量監控
終末質量監控是由病案室病歷質控組負責,對病歷已完成病房各級醫師簽過的首頁(在首頁上簽字以示負責)的病案進行普查或抽查。普查評分甲+為95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重點抽查則是按百分制評分,檢查后發現的問題有通知單發給個人,每月都將各種報表反饋給各臨床科室并匯報給院領導及醫務科。病案質控每季度研究一次病案中反應出來的問題,提請院醫務科、病案管理委員會討論,并提出整改措施。
2 質量監控工作存在的問題
2.1 院、科級領導重視不夠
醫院天天抓醫療質量,但有些領導往往忽視了病歷質量問題。檢查病案質量,是評價一個醫院的醫療質量水平和醫療安全程度。如果該醫院、該學科在學術上夠高水平,但由于管理不善,工作人員責任心不強,差錯不斷,事故屢犯,給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死,那就不能說明該醫院或學科在醫療上是高水平的。因此,院領導的重視支持是做好此項工作的關鍵。
2.2 醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠
培訓教育方法單一,效果不佳,而且目前醫院對病歷監控方式、方法不一,隨意性大,無規范操作。
2.3 評價標準、質控方法有待創新
目前各省制定的《病歷書寫基本規范》與衛生部《病歷書寫基本規范》有出入,多個版本的病歷質量評價標準并存,常常讓醫生們無所適從。
2.4 檢查效果不理想
多次檢查分析發現有問題屢查屢犯,一些問題是源頭整改不力;一些問題是質控人員落實整改措施有難度致檢查效果不理想。
2.4.1 缺病程記錄或未在規定時間完成各項記錄書寫應特別注意患者入院后,醫生未在規定時間完成各項記錄的書寫,或者記錄不準確甚至缺記錄。一旦發生糾紛,院方拿不出完整的記錄為自己辯護,那么會帶來嚴重的法律后果。
2.4.2 缺某項病歷記錄內容如缺手術記錄、缺操作記錄、缺知情同意書。忽視了患者的知情權,該向患者及家屬交代的沒有交代,或者交代得不清,這一點如果發生在醫療糾紛時,也往往使自己陷入被動。
2.4.3 醫療輔助檢查缺項各項輔助檢查報告單結果是重要的診斷依據之一。但是往往有醫生出于好心,為了給患者省錢,把該做的輔助檢查項目沒做,但又未給患者及家屬講清楚,患者住院期間或手術過程出了問題,導致糾紛發生。還有些檢查報告單未隨病歷一起歸檔,導致病歷中這些檢查報告單缺項。而《條例》開放后,病歷向社會開放,復印病歷資料的越來越多,做的檢查查不到報告單,患者提出質疑,如果找不到報告單或解釋不清也可致糾紛的發生。
2.5 病歷質控人員不足
病歷質控人員不足,素質不一,水平參差不齊,人員不穩定,而且有些病歷質控人員對《病歷書寫基本規范》理解不足。
3 討論與對策
3.1 提高法律意識
法律賦予“醫療行為與損害結果之間存在因果關系”舉證依據是病案。因此,要加強醫務人員有關部門法律知識的學習。如:舉辦學習班,聘請法律專家來院講解典型案例分析,提高法律意識,樹立防范糾紛和應訴意識,努力抓好醫療文件的書寫和管理,避免差錯事故的發生。
3.2 探索更為科學的評價模式及評價標準
縮小評價標準間的差距至統一,關注標準所具有的書寫行為導向性。
3.3 提高醫務人員對病歷質量的認識
指導醫務人員掌握書寫要求,加深了解評分標準,采用多種方式培訓,注重培訓效果,換位思考,提高醫務人員對病歷質量的認識,調動其參與的積極性。
3.4 重視質控效果
為了保障醫療安全最大限度地防范醫療事故的發生,必須加強病案質量的全程監控,特別是對運行病歷的環節質量控制,把質控的重點放在病案形成過程中,從病案中進行醫療質量檢查,從病案中看到醫療制度的落實情況,通過對病案質量的全程監控管理,達到提高醫療質量的目的。
3.5 確保病歷質控人員資質
要確保病歷質控人員具有一定深度的醫學知識和臨床經驗。
[參考文獻]
[1]李佩琴. 醫療輔助檢查缺陷與醫療糾紛的關系[J].中國病案,2005,6(4):20.
[2]程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫院醫療質量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理,2007,27(3):47-49.
[3]王怡.病歷書寫中存在的問題及其法律后果[J].中華醫院管理雜志,2002,18(12):745-746.
病歷整改措施范文6
一、工作目標
緊密結合深化醫藥衛生體制改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，著力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療服務和行業作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫改順利進行，促進社會和諧。
二、工作內容
(一)改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。
1、優化醫院門急診環境和流程，
將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、逐步推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務、推進同級醫院部分檢查檢驗結果互認等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。廣泛開展便民門診服務，開展雙休日及節假日門診，加強簡易門診，充實門診力量，延長門診時間。推廣優質護理服務，病房開展優質護理服務，建立主管護士負責的小組責任制整體護理模式。開展整體化護理，合理調配護士人力，根據科室工作量實行彈性排班。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。
2.加強“三基三嚴”培訓
以醫務人員能力素質建設為出發點，夯實醫療基本功，加強醫療法規、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓，繼續開展教學查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓練，嚴肅學習考核紀律，增強醫務人員法律意識，服務意識，規范醫療行為，使醫療質量持續改進。
3.健全“醫療糾紛投訴制度”
進一步完善“醫療糾紛接待流程”，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，及時化解醫患矛盾，努力構建和諧醫患關系。
(二)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。
1.落實醫療質量和醫療安全的核心制度
嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。
2.健全醫療質量管理與控制體系
建立醫療質量三級質控小組工作制度，加強科室醫療質量管理。建立醫療不良事件報告和醫療安全隱患的主動報告制度。進一步完善科主任目標責任制度，對科室醫療質量考核方案進行細化、優化，持續改進醫療質量。
3.加強藥品安全使用管理
認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，開展抗菌藥物臨床應用專項檢查，嚴格規范醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領導組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責任。進一步加強處方點評力度，建立抗生素分級使用管理制度，開展抗生素藥物培訓，嚴格掌握適應癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。建立不良藥品反應及時上報制度。
4、推進臨床路徑的管理工作
開展急診常見病病種的臨床路徑，逐步使醫療管理向專業化、精細化發展，持續改進醫療質量，滿足人民群眾的就醫需求。
5.加強院內感染管理
完善醫院感染管理組織，制定并落實相關規章制度。貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強醫療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。
(三)加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。
1.繼續加大醫德醫風教育力度
堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合醫療衛生特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風，增強愛民、便民、利民的自覺性，引導廣大醫務人員牢固樹立“以病人為中心”的理念，自覺為群眾健康服務。
2.制定完善醫德醫風制度規范
制定醫務人員行為規范，簽訂醫德醫風責任書，完善服務承諾制度，強化各級干部的責任意識，進一步細化工作指標和考核標準，認真做好醫德考評落實工作，加大對醫療違法違紀行為的懲戒處罰力度，建立領導問責制度，形成有效的激勵和約束機制。
3.堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件
嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良事件，充分發揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫藥回扣專項治理活動，完善制度建設，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風產生的根源，凈化醫療環境。
(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。
1.針對不同的崗位設計患者滿意度調查問卷，定期開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務，使患者滿意度逐步提升。
2.繼續開展民主評議活動，以評促糾、注重整改。不定期召開社會行風監督員座談會，了解社會上對醫療衛生服務的評價、存在的問題、不滿意的問題，有針對性地進行整改，促進社會對急診科評價的好轉。
三、活動步驟和安排
按照階段性與長期性相結合的原則，年活動總體分為學習宣傳、查找問題、整改提高3個環節。
第一階段：學習宣傳環節。通過動員會、中層干部會等途徑開展宣傳工作讓全科廣大干部職工了解“三好一滿意”活動的重要意義和目的，充分調動廣大干部職工的積極性、參與性和創造性，努力營造各級重視、全員參與的濃厚宣傳氛圍。加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳力度，充分發揮示范帶頭作用。
