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病歷病案管理制度范文1
第一條為規范病原微生物實驗室(以下簡稱“實驗室”)生物安全環境管理工作，根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》和有關環境保護法律和行政法規，制定本辦法。
第二條本辦法適用于中華人民共和國境內的實驗室及其從事實驗活動的生物安全環境管理。
本辦法所稱的病原微生物，是指能夠使人或者動物致病的微生物。
本辦法所稱的實驗活動，是指實驗室從事與病原微生物菌(毒)種、樣品有關的研究、教學、檢測、診斷等活動。
第三條國家根據實驗室對病原微生物的生物安全防護水平，并依照實驗室生物安全國家標準的規定，將實驗室分為一級、二級、三級和四級。
一級、二級實驗室不得從事高致病性病原微生物實驗活動。
第四條國家環境保護總局制定并頒布實驗室污染控制標準、環境管理技術規范和環境監督檢查制度。
第五條國家環境保護總局設立病原微生物實驗室生物安全環境管理專家委員會。專家委員會主要由環境保護、病原微生物以及實驗室管理方面的專家組成。
病原微生物實驗室生物安全環境管理專家委員會的主要職責是：審議有關實驗室污染控制標準和環境管理技術規范，提出審議建議；審查有關實驗室環境影響評價文件，提出審查建議。
第六條新建、改建、擴建實驗室，應當按照國家環境保護規定,執行環境影響評價制度。
實驗室環境影響評價文件應當對病原微生物實驗活動對環境可能造成的影響進行分析和預測，并提出預防和控制措施。
第七條新建、改建、擴建三級、四級實驗室或者生產、進口移動式三級、四級實驗室，應當編制環境影響報告書，并按照規定程序報國家環境保護總局審批。
承擔三級、四級實驗室環境影響評價工作的環境影響評價機構，應當具備甲級評價資質和相應的評價范圍。
第八條實驗室應當按照國家環境保護規定、經審批的環境影響評價文件以及環境保護行政主管部門批復文件的要求，安裝或者配備污染防治設施、設備。
污染防治設施、設備必須經環境保護行政主管部門驗收合格后，實驗室方可投入運行或者使用。
第九條建成并通過國家認可的三級、四級實驗室，應當在取得生物安全實驗室證書后15日內填報三級、四級病原微生物實驗室備案表（見附表），報所在地的縣級人民政府環境保護行政主管部門。
第十條縣級人民政府環境保護行政主管部門應當自收到三級、四級病原微生物實驗室備案表之日起10日內，報設區的市級人民政府環境保護行政主管部門；設區的市級人民政府環境保護行政主管部門應當自收到三級、四級病原微生物實驗室備案表之日起10日內，報省級人民政府環境保護行政主管部門；省級人民政府環境保護行政主管部門應當自收到三級、四級病原微生物實驗室備案表之日起10日內，報國家環境保護總局。
第十一條實驗室的設立單位對實驗活動產生的廢水、廢氣和危險廢物承擔污染防治責任。
實驗室應當依照國家環境保護規定和實驗室污染控制標準、環境管理技術規范的要求，建立、健全實驗室廢水、廢氣和危險廢物污染防治管理的規章制度，并設置專（兼）職人員，對實驗室產生的廢水、廢氣及危險廢物處置是否符合國家法律、行政法規及本辦法規定的情況進行檢查、督促和落實。
第十二條實驗室排放廢水、廢氣的，應當按照國家環境保護總局的有關規定，執行排污申報登記制度。
實驗室產生危險廢物的，必須按照危險廢物污染環境防治的有關規定，向所在地縣級以上地方人民政府環境保護行政主管部門申報危險廢物的種類、產生量、流向、貯存、處置等有關資料。
第十三條實驗室對其產生的廢水，必須按照國家有關規定進行無害化處理；符合國家有關排放標準后，方可排放。
第十四條實驗室進行實驗活動時，必須按照國家有關規定保證大氣污染防治設施的正常運轉；排放廢氣不得違反國家有關標準或者規定。
第十五條實驗室必須按照下列規定，妥善收集、貯存和處置其實驗活動產生的危險廢物，防止環境污染：
（一）建立危險廢物登記制度，對其產生的危險廢物進行登記。登記內容應當包括危險廢物的來源、種類、重量或者數量、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。
（二）及時收集其實驗活動中產生的危險廢物，并按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透等符合國家有關環境保護要求的專用包裝物、容器內，并按國家規定要求設置明顯的危險廢物警示標識和說明。
（三）配備符合國家法律、行政法規和有關技術規范要求的危險廢物暫時貯存柜（箱）或者其他設施、設備。
（四）按照國家有關規定對危險廢物就地進行無害化處理，并根據就近集中處置的原則，及時將經無害化處理后的危險廢物交由依法取得危險廢物經營許可證的單位集中處置。
（五）轉移危險廢物的，應當按照《固體廢物污染環境防治法》和國家環境保護總局的有關規定，執行危險廢物轉移聯單制度。
（六）不得隨意丟棄、傾倒、堆放危險廢物，不得將危險廢物混入其他廢物和生活垃圾中。
（七）國家環境保護法律、行政法規和規章有關危險廢物管理的其他要求。
第十六條實驗室建立并保留的實驗檔案應當如實記錄與生物安全相關的實驗活動和設施、設備工作狀態情況，以及實驗活動產生的廢水、廢氣和危險廢物無害化處理、集中處置以及檢驗的情況。
第十七條實驗室應當制定環境污染應急預案，報所在地縣級人民政府環境保護行政主管部門備案，并定期進行演練。
實驗室產生危險廢物的，應當按照國家危險廢物污染環境防治的規定，制定意外事故的防范措施和應急預案，并向所在地縣級以上地方人民政府環境保護行政主管部門備案。
《病原微生物實驗室生物安全管理條例》施行前已經投入使用的三級實驗室,應當按照所在地縣級人民政府環境保護行政主管部門的要求,限期制定環境污染應急預案和監測計劃,并報環境保護行政主管部門備案。
第十八條實驗室發生泄露或者擴散，造成或者可能造成嚴重環境污染或者生態破壞的，應當立即采取應急措施，通報可能受到危害的單位和居民，并向當地人民政府環境保護行政主管部門和有關部門報告，接受調查處理。
當地人民政府環境保護行政主管部門應當按照國家環境保護總局污染事故報告程序規定報告上級人民政府環境保護行政主管部門。
第十九條縣級以上人民政府環境保護行政主管部門應當定期對管轄范圍內的實驗室廢水、廢氣和危險廢物的污染防治情況進行監督檢查。發現有違法行為的，應當責令其限期整改。檢查情況和處理結果應當予以記錄，由檢查人員簽字后歸檔并反饋被檢查單位。
第二十條縣級以上人民政府環境保護行政主管部門在履行監督檢查職責時，有權進入被檢查單位和病原微生物泄漏或者擴散現場調查取證，采集樣品，查閱、復制有關資料，被檢查單位應當予以配合，不得拒絕、阻撓。
需要進入三級或者四級實驗室調查取證、采集樣品的，應當指定或者委托專業機構實施。
環境保護行政主管部門應當為實驗室保守技術秘密和業務秘密。
第二十一條違反本辦法有關規定，有下列情形之一的，由縣級以上人民政府環境保護行政主管部門責令限期改正,給予警告;逾期不改正的,處1000元以下罰款：
（一）未建立實驗室污染防治管理的規章制度，或者未設置專（兼）職人員的；
病歷病案管理制度范文2
[關鍵詞] 確認制度；圍術期病人；安全管理；作用
手術室是為患者進行診斷、治療或緊急搶救的重要場所。由于每天的手術量大，工作流程重復性強，工作人員極易產生疲勞感。僅靠強調責任心而不采取切實有效的方法，差錯事故仍有可能在手術過程中產生［1］。手術病人的圍術期安全管理是手術順利完成的重要保證，嚴格遵守各項規章制度是提出高效護理質量的前提和基礎。近年來患者安全問題越來越受到世界各國的重視，在我國關于雙側器官開錯部位情況時有發生。為了確實保障患者安全，做到患者安全識別并且要嚴格防止手術患者部位及術式的錯誤的發生，為了做好護理安全，防止在執行護理操作技術過程中出現的缺陷、差錯、事故等問題。結合我院手術室實際情況，我院于2009年12月1日起對于手術患者實施手術患者確認制度。該制度實施至今效果滿意，取得了手術患者及家屬的一致好評，現介紹如下：
1.實施方法
1.1制定手術病人的訪視制度 術前一日由該手術巡回護士根據手術通知單認真填寫術前訪視單內容包括手術患者科室姓名、性別、年齡、住院號、手術部位、手術名稱等內容，攜帶該訪視單到病房結合病歷內容對患者進行術前訪視。
1.2制定手術病人的交接制度 設立手術病人交接記錄單術前由病區護士認真填術病人交接單內容，包括科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術名稱，手術前患者禁食及皮膚準備情況，手術患者術中所需物品（如x光片、術中用藥）等，入手術室前，病房護士和手術室護士共同認真核對無誤后由雙方簽字確認。
1.3制定手術病人的手術部位識別標識制度 手術患者在離開病區到手術室前，經治醫生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆對患者手術部位進行體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。手術室工作人員到病區接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。
1.4制定手術病人的查對制度 手術患者入手術室后巡回護士根據病歷首頁，患者腕帶和詢問患者再次進行核對科室、床號、姓名、住院號、手術名稱、手術部位、藥物過敏史、血型等。
1.5制定手術病人的手術安全核查制度 由手術醫生、麻醉醫生、手術室護士三方嚴格按照《手術安全核查制度》，分別在麻醉實施前、手術開始前、手術結束后患者離開手術室前共同對患者身份和手術部位等內容進行核查，確認無誤后并認真完成《手術安全核查表》上的內容并簽名。
2.效果
本院實施手術患者確認制度以來未發生1列患者差錯部位差錯、術式差錯的發生確保了患者的安全。
3.討論
安全管理的目標是杜絕事故減少差錯，確保患者手術安全［2］。要保證護理質量就必須有護理安全管理制度的保障、完善系統的規章制度是建立質量管理體系的前提，是防止差錯事故提高工作質量的保證，是消滅差錯事故的重要措施。我院制定的手術患者確認制度由手術室訪視制度，手術病人交接制度，手術病人的手術部位識別標識制度，手術病人的查對制度和手術病人的手術安全核查制度五部分組成，從手術相關科室通知手術室決定手術后，手術室通過以上制定的這些制度層層把關，并由病房護士、巡回護士、手術醫生、麻醉醫生、手術患者共同參與核對患者手術名稱及手術部位無誤后并簽字確認，從根本杜絕了差錯及事故的發生，［3］在實施本制度的過程中，該制度的優點在于有書面文字的記載，避免了以往只履行口頭查對制度，防止病人在術前緊張或應用鎮靜劑后容易回答錯誤，避免此類情況的發生［4］。
隨著我國新的《醫療事故處理條例》的出臺，醫療糾紛、差錯事故處理已進入到法律軌道，人們更多地運用法律武器保護自己正當權益［5］。加強圍術期手術患者的安全管理，將安全護理運用于手術室工作中，我們在防范上，下功夫，減少和杜絕因護理工作缺陷而造成的醫源性問題發生。要保證護理質量就必須有護理安全管理制度的保障，其次要注意護士專業技術素質的提高和新護士的崗位培訓及帶教工作。在治病救人的同時應最大限度地減少差錯事故發生，使手術室護理工作更加完善，更好地為社會、為患者服務，最終得到患者的滿意。
參考文獻：
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病歷病案管理制度范文3
原發性擴張型心肌?。―CM）是引起心力衰竭的一種常見病因，1995年世界衛生組織和國際心臟病學會更新了心肌病的定義和分類，認為DCM以左心室或雙心室擴張為主，存在收縮功能障礙[1]。DCM患者心肌功能失調程度不能用異常負荷狀況或者心肌缺血損傷程度來解釋?，F在我科聯合使用環磷腺苷葡胺及參麥注射液治療的DCM重度心力衰竭患者的臨床資料作一回顧性分析，報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取2005年12月至2011年12月我科收治的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的62例患者，其中治療組32例，男20例，女12例，年齡40～65歲；合并高血壓3例，糖尿病2例。對照組30例，男19例，女11例，年齡38～67歲，合并高血壓2例，糖尿病2例。兩組患者性別、年齡及合并癥的差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 治療方法 進入觀察前兩組患者均常規給予強心、利尿以及擴血管治療。 治療組在對照組的基礎上加用環磷腺苷葡胺和參麥注射液，具體給藥如下：90mg環磷腺苷葡胺凍干針與30ml參麥針分別加入5%葡萄糖注射液（或生理鹽水）250ml中靜滴，每日一次。兩組患者治療療程均為2周。
1.3 療效評定標準 顯效：心功能改善2級，主要癥狀及體癥明顯好轉；有效：心功能改善1級，主要癥狀及體癥有所好轉；無效：心功能無改善，加重或死亡。顯效和有效均計為有效。
1.4 觀察指標 觀察治療后心功能改善情況，應用彩色多普勒超聲心動儀測定患者治療前后的左室舒張末期內徑（LVEDd）、心排血量以及左室射血分數（LVEF）。
1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用X2檢驗。
2 結果
2.1 兩組患者療效比較 治療組顯效 7例，有效19 例 ，無效6例，總有效率81.25% ；對照組顯效 2例，有效11例 ，無效17 例，總有效率43.33%。治療組總有效率明顯高于對照組（P
2.2 兩組患者治療前后超聲心動圖指標比較 見表1。
由表1可見，兩組患者治療后各指標均明顯改善（均P
2.3 不良反應 兩組中各有1例因參脈滴注偏快出現面部潮紅、胸悶癥狀，調整滴速后緩解。
3 討論
參脈注射液由紅參和麥冬組成。紅參所含的人參皂甙不僅具有抗休克、抗疲勞、降血糖、促進蛋白質合成、調節膽固醇代謝以及增強機體免疫功能等作用，而且還具有較好的強心作用，能避免血液凝固，促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，改善微循環，降低心肌耗氧量。麥冬具有抗心律失常和擴張外周血管作用，能加強垂體腎上腺皮質系統作用，提高機體的適應性及免疫功能，而且還具有穩定心肌細胞膜及正性肌力作用。參麥注射液用于心力衰竭的治療，其作用機制與改善心肌舒縮功能[2-4]、、血流動力學[5-6]心肌復極[7]、心率變異性[8]以及調控神經內分泌和細胞因子[9-12]、等有關，表現出多層次、多部位、多靶點的作用特點，有利于改善心力衰竭患者的臨床癥狀和預后。環磷腺苷葡胺葡胺為非洋地黃類 強心劑，具有正性肌力作用，能增強心肌收縮力，改善心肌泵血功能，有擴張血管作用，可降低心肌耗氧量，還能改善竇房結P細胞功能，防止心律失常[13]。
本研究結果顯示，治療組療效明顯優于對照組，提示聯合使用環磷腺苷葡胺及參麥注射液能夠有效改善心力衰竭患者心肌能量代謝狀況，而且應用過程中并未出現明顯的毒副作用，值得臨床上推廣應用。
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病歷病案管理制度范文4
關鍵詞：病歷管理；醫療糾紛
患者病歷是醫護人員記錄治療過程的重要載體，記錄醫務人員進行的各項醫療行為，是處理相關醫療糾紛的重要證據和資料[1]。醫療糾紛是指在醫療活動中發生的醫患爭執，近年來人們的法制觀念提高，自我保護意識增強，醫療糾紛也日趨上升，因此加強患者病歷管理也越來越多的引起重視。本文旨在回顧性總結加強患者病歷管理在防范醫療糾紛中起到的作用，探討加強病歷管理的重要性?，F報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 抽取我院病歷管理改革前400例患者病歷為對照組；改革后400例患者病歷為觀察組。見表1，差異比較無統計學意義。
1.2方法 制定患者病歷的檢查制度，檢查內容包括病歷封存是否落實，記錄內容、告知患者內容是否完整，以及醫師、護士和患者的簽名是否嚴謹。檢查各組400例患者病歷中由于病歷原因發生醫療糾紛的比率。
1.3判定標準 檢查內容達到標準視為合格，醫療糾紛中由于病歷原因導致的醫療糾紛比率。
1.4統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行分析，P
2 結果
觀察組400例患者病歷中386例合格，14例不合格；對照組400例患者病歷中345例合格，55例不合格，觀察組醫療糾紛例數為1起，對照組為7起。見表2。
3 討論
3.1病歷導致醫療糾紛的原因分析
3.1.1病歷完成質量原因 部分醫護人員沒有認識到病歷重要性，書寫凌亂，記錄不完整，返修率高，在一些緊急搶救中，檢查和治療的內容沒有及時書寫，甚至有些醫生和護士在下醫囑和執行醫囑過程中沒有及時簽名，導致患者病歷不能準確反映患者的診療情況和相應檢查治療完成情況，容易引起一系列可以避免的醫療糾紛[2]。
3.1.2對患者的告知內容不完整 在患者的就診過程中，患者有知情同意權、隱私保護權以及治療選擇權等。但醫務人員對患者的這些合法權益沒有重視，在臨床治療中對一些檢查內容只是簡單告知，缺乏醫患溝通，主觀認為患者不理解專業知識沒有告知必要，甚至沒有征得患者簽名，這些行為也是醫療糾紛發生的重要誘因。
3.1.3病歷管理制度尚未完善 醫院管理部門對患者病歷管理的重要性認識缺乏，對病歷管理工作支持力度欠缺，因而患者病歷管理工作制度不完善。另一方面病歷封存未能落實，病案相關工作人員執行力不足，或未能及時回收、整理不當，病案借閱制度不完善，個別科室長期借閱未還，導致病歷缺失或不完整的現象。一旦發生醫療糾紛，醫院提供的病歷不完整，一方面不具有法律效應，另一方面患者覺得醫院不負責，會激化醫患矛盾。
3.2加強患者病歷管理的具體措施
3.2.1提高病歷書寫質量 患者病歷書寫嚴格按照《病歷書寫規范》完成，記錄及時準確，降低返修率，若搶救時間緊急，也要及時補寫記錄。醫院管理部門要加強醫護團隊建設，提高醫務人員的專業素質，建立患者病歷質控體系，強化病歷質控環節，重視病歷的終末管理[3]。此外加醫護人員的法律意識，可以通過醫療糾紛專案講座和病歷展覽等活動，找出糾紛發生原因，防范醫療糾紛。
3.2.2對患者履行告知義務 患者有知情權和治療選擇權，在醫療過程中醫護人員應加強與患者的溝通，向患者及其家屬解釋治療內容，尊重患者的選擇權。尤其是診療過程中收費高和風險大的有創操作或破壞性手術，更要詳盡的履行告知義務，征得患者及其家屬同意后，在知情同意書上簽字后執行，減少由于醫患溝通不當導致的醫療糾紛，降低醫療風險。
3.2.3完善病歷管理制度 醫院管理部門需要制訂并落實系統性的病歷管理措施，當前醫院多采取紙質病歷和電子病歷的雙軌制管理方法。紙質病歷易發生缺損，蟲蛀，發霉等現象，醫院需要加強對紙質病歷的安全管理，可以采取以下措施：①紙質病歷在病案室專人專管，做好清潔，防火，防盜，防水等工作，杜絕意外發生；②電子病歷做好備份，嚴禁終端與互聯網連接，定時升級防火墻，防范惡意插件、病毒等。
本次研究中，觀察組400例患者病歷的合格率比例明顯高于對照組，觀察組中醫療糾紛比例也少于對照組，說明加強患者病例管理，提高病歷書寫質量可以有效地防范醫療糾紛發生。當前社會醫患關系緊張，醫療糾紛發生率呈上升趨勢，醫院只有認識到當前病歷管理制度的缺陷才能有目的的進行改進，加強管理，從而降低醫療糾紛的發生率，維護醫護人員和患者雙方合法權益，醫療體系才能可持續發展。
參考文獻：
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病歷病案管理制度范文5
【論文摘要】目的:總結新形勢下加強病案管理與應用的經驗，為醫院病案管理工作提供依據。方法:醫院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復印等各個環節實施嚴謹完善的病案流程管理和質量監控。結果:嚴謹、完善的病案流程管理和質量監控，有效杜絕了病案差錯事故和醫療糾紛的發生，提高了病案質量，促進了病案的良好應用。結論:嚴格、周全的醫院病案管理方式和良好的質量監控模式是提高病案管理質量的重要條件。
我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？漆t院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監控模式，現報告如下:
1病案流程管理
1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫院各個科室統一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。
1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規定做好整理、編序、裝訂工作。根據衛生部《醫院工作制度》及《醫療機構管理實施細則》的規定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫護人員、法律工作者提供服務，同時達到節約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫院的科學化、現代化管理起著重要的作用。
1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續，并制定一系列適合該院借閱的規章制度。醫院醫護人員(即對患者實施醫療活動的醫務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續借，重新辦理外借手續。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。
1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性
病案信息既是醫院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫療糾紛、醫療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續性、完整性，并能使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值與法律價值。
2病案質量監控
2.1完善病案質量控制體系
2.1.1設立完善的病案質量監控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業務的副院長、醫務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回熑稳?，護士長協助科主任做好病案管理工作，主治醫師負責科室環節病歷的質量檢查工作?？剖以O兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。
2.1.2制定標準，完善制度在衛生部制定的(病歷書寫基本規范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。
2.1.3完善三級醫師責任制住院醫師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫師、主任醫師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現的疏漏和錯誤。
2.1.4加大監管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫務科醫療質量控制辦公室，并負責在網上全面監控各科室病歷書寫質量，發現問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫療控制辦公室下科室抽查病歷并對發現的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。
病歷病案管理制度范文6
[關鍵詞]醫院；病案檔案管理；對策
隨著社會的發展，人們法律意識的增強，醫療保險制度的實施和深入，病案的社會化使用在不斷擴大，病案資料已不是傳統的應用與臨床、科研、教學。更是醫院科學管理的重要依據，是公、檢、法辦案的原始證據。作為基層醫院如何加強病案管理已成為評價和衡量醫院技術管理方面的重要依據。醫院病案是有關病人資料的匯總，是病人在醫院診斷、治療、護理、手術等過程中的記錄。隨著科技發展，新技術、新項目在臨床中運用，醫療質量進一步提高，病案的內容和數量日益增加。另一方面，本單位臨床、科研、教學和外單位保險、醫療糾紛、傷殘鑒定等對病案利用頻率越來越高，這些對病案管理提出了新的要求。傳統機械的病案管理模式已不適應新形式的需要，如何運用新技術、新手段開展病案信息管理是一個值得探討的問題。從病案管理的制度、收集范圍、病案質量管理、病案管理手段、服務方式、工作人員的素質等方面改進病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一簡要論述。
1.規范病案管理過程。首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律的要求并結合單位實際，制定于病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建設是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
2.完善病案室各項管理制度。由于現在病案管理工作是紙質病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此需要不斷完善舊的病案管理制度，制定適應新形勢的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借閱、病案庫房管理、管理員、助理館員工作制度等多項制度基礎上，新制定了電子病案接收、數據保存、歸檔、安全利用制度和館員工作制度，以及紙質病案利用制度（按照2002年國務院的《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》中有關病案利用規定而制定的）。改進原有的病案收集制度，把擴大病案收集范圍的內容寫進新的病案收集制度內。同時制定病案室主管、管理員崗位責任制，做到任務落實、目標明確，使人人各司其職，各盡其能，平時加強檢查和督促，年底進行嚴格考核，充分調動每位同志的積極性，增強責任感，確保病案工作順利完成。在時機成熟時，我們還設想在全院成立信息利用中心，把綜合檔案室、病案室、信息中心、圖書室、設備檔案、科研檔案并在一起，加強對病案信息資源的綜合利用。
3.擴大病案收集范圍，不斷提高病案質量擴大病案收集范圍。為了滿足病案利用者的不同需求，擴大病案收集范圍是做好病案利用工作的前提條件。我院自從2001年以來加強、加大對各種病案資料的收集，病案收集范圍擴大為出院病人的病案、急診觀察室病案、門診血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（愛心病房和干部病案）五大類病案。
4.提高病案質量。提高病案質量是現代化病案管理工作的重要一環。既要求臨床科室把好病案在病房的質量關，也要求病案室把好病案入病案室質量關。在病案室里細化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質量責任落實到人，控制每個環節的質量，力爭把差錯降到最低。
