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【摘要】目的觀察短時間內二次靜脈團注碘對比劑（ICM）對機體血生化指標的影響，為設置CT增強檢查后血生化常規檢查的合理采血時間及結果分析提供參考依據。方法2020年11月至2021年5月招募健康志愿者30名，男女各15例，平均年齡（53.03±6.58）歲。選擇Iopromide370，在短時間內接受2個部位序貫檢查，根據患者體重和檢查部位確定ICM注射劑量和速率。分別采集注射ICM前、注射后1、3h90份血液樣本，監測指標包括肝功能[乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）等]，腎功能[肌酐、尿素氮、腎小球濾過率估計值等]和電解質[鈉離子（Na+）、鉀離子、鈣離子（Ca2+）、氯離子（Cl-）]。比較志愿者ICM注射前，注射后1、3h上述指標的差異。結果與注射ICM前比較，注射ICM后1、3hALT、GGT、Ca2+均明顯升高，尿素氮、Na+、Cl-均明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。不同時間點其余各指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論健康人群短時間內二次靜脈團注Iopromide370后1、3h部分血生化指標較注射前有變化，但均在參考范圍內波動，結果可供臨床參考。
【關鍵詞】碘對比劑；CT增強；血生化指標；健康志愿者
CT增強檢查是臨床常用的疾病篩查技術手段之一。目前,存在對同一患者、同一時間段完成2個部位序貫增強[如頭頸CT血管造影（CTA）聯合冠狀動脈（冠脈）CTA、腹部聯合冠脈CTA]或同一天進行多次增強檢查的現象。多部位序貫CT增強檢查的廣泛應用，隨之帶來的是注射碘對比劑（ICM）劑量的累積增加。在這些聯合掃描的患者中，如急診或危重患者有時還需要緊急采血獲取結果進行輔助診斷。2個部位序貫CT增強后采集血標本對檢驗結果是否有影響既往研究中注射ICM后采血的時間點不一致，其影響有無臨床意義，目前還沒有相關研究結果證實[1-8]。注射ICM后如何選擇合理的采血時間，歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）指南[9]建議為4h及24h，美國、韓國、日本等指南未涉及。我國衛生健康委員會發布的靜脈血液標本采集指南[10]建議為靜脈輸液結束后3h。有學者提出，ICM在體內形成的化合物的消除半衰期通常低于2h，建議此后采血[12]。也有學者認為，在造影后4h收集血液和尿液進行生化分析[2]。目前，采集標本的時間設置缺乏科學依據，且可能影響部分患者的診療進程。因此，為避免混雜因素的影響，本研究選擇行多部位CT增強的健康志愿者作為研究對象，觀察注射ICM前后血生化指標的變化，旨在為選擇血生化檢查的合理采血時間提供參考依據。
1資料與方法
1.1研究對象
招募2020年11月至2021年5月在本院行腹部聯合冠脈增強CT序貫檢查的健康體檢志愿者33名，因過度緊張中途停止數據測量1名，因中途靜脈通道問題采血量不夠排出1名，因血液基線指標異常排出1名，最終納入30名。納入標準：（1）每年進行常規健康體檢者；（2）年齡40～70歲；（3）近1周未服用任何藥物；（4）簽署本研究知情同意書。排除標準：（1）已知有ICM不良反應的高風險人群；（2）哺乳或懷孕的女性；（3）采血后血標本不符合檢驗要求者。本研究獲本院倫理審查委員會批準。
1.2方法
1.2.1檢測方法志愿者檢查前4h禁食固體食物，期間飲水100mL/h。檢查前10min予右手肘正中靜脈及左手頭靜脈安置靜脈留置針（BBRAUN,20G），右手靜脈通道用于注射ICM，左手靜脈通道用于采集血液樣本。采用高壓注射器（Ulrichmedical,Ulm,Germany）經右肘正中靜脈注射ICM（Iopromide370，BayerHealthcare）；注射速率和劑量根據志愿者體重、檢查部位選擇。根據ESUR指南、靜脈血液標本采集指南[9-10]確定采血方案，注射ICM前，注射ICM后1、3h通過左手靜脈通道采集血液樣本，每次留取血樣前先棄最初2mL血液，采集血樣本5mL立即送檢。采血完畢后用生理鹽水（NS）5mL進行靜脈導管內注射封管。1.2.2觀察指標采用前瞻性臨床觀察性研究。確定觀察指標為肝功能[乳酸脫氫酶（LDH）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）]、腎功能[肌酐、尿素氮、腎小球濾過率估計值（eGFR）]和[鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）、鈣離子（Ca2+）、氯離子（Cl-）]。1.2.3資料收集與質量控制設計臨床實驗觀察表收集相關資料，主要包括志愿者基本信息，即性別、年齡、體重、檢查部位等，對比劑名稱、劑量和注射速率，血液肝功能、腎功能、電解質指標等。為確保實驗檢測結果準確性和一致性，采用統一的操作標準和流程，提前培訓，嚴格按護理操作標準及采血指南執行[10-11]。血液樣本在采血后立即送檢，檢測過程獲國際標準化組織（ISO）質量管理體系認可。
1.3統計學處理
采用Excel錄入志愿者信息及各項指標，由2名研究者背靠背錄入數據。采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，不同時間點組內比較采用方差分析，組內兩兩比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1一般資料
30名志愿者中男15名，女15名；平均年齡（53.03±6.58）歲；平均體重（65.95±10.79）kg；平均體重指數（24.57±2.65）kg/m2；平均第1、2次注射分別為（71.67±11.30）、（55.77±9.69）mL；平均二次注射總劑量為（1.93±0.01）mL/kg；平均第1、2次注射速度分別為（3.58±0.61）、（5.43±0.77）mL/s。觀察期間均未發生急性不良反應。
2.2注射ICM前后觀察指標變化
與注射ICM前比較，注射ICM后1、3hALT、GGT、Ca2+均明顯升高，尿素氮、Na+、Cl-均明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；不同時間點其余各指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
3討論
多部位序貫CT增強檢查及血液生化指標檢測對危急重癥患者的診治療具有決定性作用。在注射ICM劑量累積增加的多部位序貫CT增強檢查后檢測得血液生化指標是否會受到影響，目前尚無相關臨床研究。對此，本研究以成人健康志愿者作為研究對象，首次研究了短時間內二次靜脈團注1、3h血生化指標的變化，結果顯示，二次靜脈團注Iopromide370后肝功能、腎功能、電解質等檢驗指標均在參考值范圍內波動。ALT、AST、GGT是衡量肝功能的重要檢測指標。首先，ALT、AST活性增高與酶從壞死的肝細胞釋放入血或損傷的肝細胞膜通透性有關。而ALT更為敏感，1%的肝臟細胞損害，可以使血中ALT水平增加1倍[13]。本研究中ALT雖有波動，但均在參考值范圍內，不能說明ICM對健康自愿者肝功能有影響，未來應進一步探討肝功能不全患者檢查前后ALT、GGT的變化。另外，ALT、GGT是肝臟胰島素抵抗的直接標志物，與糖代謝相關[14]。本研究中ALT、GGT注射ICM后1、3h與注射前比較均有所升高，差異均有統計學意義（P<0.05），可能原因是本研究志愿者是在空腹4h狀態下檢查，隨著空腹時間延長出現胰島素抵抗有關，也提示未來應關注受檢者CT檢查前飲食準備方案的改進工作。本研究發現，腎功能檢測指標中尿素氮在注射ICM后1、3h與注射ICM前比較，差異均均有統計學意義（P<0.05）。由于腎血流動力學改變、活性氧的形成、一氧化氮的生成減少、腎小管上皮和血管內皮損傷等病理生理變化可導致氧化應激和細胞損傷的增加，從而引起腎功能輕微和短暫的變化[15]。ICM引起滲透性利尿可能是導致尿素氮輕微改變的原因。肌酐是肌酸代謝的終末產物，基本不受腎外因素的影響，在食物攝入及體內分解代謝較穩定的情況下肌酐值主要取決于腎小球濾過能力。本研究肌酐、eGFR注射ICM前后幾乎沒有任何變化，差異均無統計學意義（P>0.05），進一步證實了腎功能正常者短時間二次靜脈團注ICM的安全性。與張保翠等[16]關于短期(2周內)重復使用ICM造成發生對比劑腎病的風險增高的結論不一致，可能與研究對象不一樣有關。張保翠等[16]研究結果表明，對腎功能正常者在緊急情況下可在注射ICM后4h之前采集血標本進行腎功能檢查。本研究結果顯示，Na+、Cl-注射ICM后1、3h與注射前比較呈下降趨勢，但未出現低鈉血癥。血清Na+水平通過水與Na+的攝入及腎素-血管緊張素系統調節，使用ICM后出現Na+降低可能取決于ICM本身的滲透壓、注射劑量[5]。本研究針對的是2個部位序貫檢查，注射劑量[NS80mL，平均2次注射總劑量為（127.43±20.53）mL]大于單部位，且使用的Iopromide370的滲透壓約是正常血漿滲透壓的2.5倍，高壓、高速靜脈注入后會導致血漿滲透壓迅速增高，血管外液體反應性流入血管內稀釋血液，從而引起血清Na+、Cl-相對降低[7-8]。本研究中未出現與文獻[3-8]等報道的注射ICM后出現嚴重癥狀性急性低鈉血癥的現象，原因可能是本研究對象為健康志愿者，而文獻[3-8]報道的是心導管介入、晚期腎病、左腎細胞癌等患者，這些患者病情復雜，相關影響因素復雜。也有研究認為，引起低鈉血癥的另一個可能原因是疼痛、焦慮、惡心、恐懼等非滲透性刺激促進抗利尿激素分泌，提高遠曲小管和集合管對水的通透性，促進水的吸收，血液稀釋，血清Na+、Cl-相對降低，可能是導致健康志愿者在短時間內二次靜脈團注ICM后血清Na+、Cl-在參考范圍內波動的原因[4]。同時，本研究發現，Ca2+在注射ICM后1、3h較注射ICM前有所增高。既往研究表明，離子型ICM會引起鈣結合，而非離子型ICM不會引起鈣結合[17]。本研究K+在注射ICM后變化波動很小，與SANKARAN等研究結論基本一致[7]，但該研究與本研究不同的是觀察時間點為檢查前和檢查24h后。本研究仍存在局限性：（1）只觀察到Iopromide370一種ICM，由于不同ICM的化學結構、滲透壓、黏滯度不同，研究結果是否能夠適用于其他ICM尚有待于進一步證實；（2）考慮到監測時間過長影響受檢者依從性的問題，沒有設置NS對照，無法確認輸注NS后生化指標的特征；（3）受試者是健康自愿者，而具有多種基礎疾病或危重癥患者生化指標特征與健康人群存在差異，故尚有待于進一步證實?？偟膩碚f，本研究排除了基礎疾病等干擾因素，獲得的ICM對生化指標影響的數據真實、可靠，為受檢者注射ICM后實施血常規生化檢查結果的判讀提供了參考依據。
作者:邱海燕 王羚入 孫月婷 楊瑩 李雪 單位:陸軍特色醫學中心放射科