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危重病人的護理與觀察要點范文1
[關鍵詞] 氣管切開術；并發癥；肺部感染；護理
[中圖分類號]R473[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）08（c）-072-02
氣管切開術是搶救危重病人的急救手術，術后可改善各種原因引起的呼吸困難。危重病人由于意識障礙，神經系統受損，咳嗽反射減弱或消失，不能有效地清理呼吸道，造成呼吸困難、血氧分壓降低，從而引起組織缺氧，加重組織損傷[1]。因此，對于此類病人須行氣管切開術，以減少上述情況的發生，促進病人康復。2002年6月~2007年4月我科共有96位病人行氣管切開術，現將護理體會報告如下：
1 臨床資料
我科2002年6月~2007年4月共行氣管切開術96例，其中男74例，女22例。年齡6~78歲，平均年齡32歲。其中顱腦外傷76例，腦出血20例。
2 護理
2.1 病情觀察
2.1.1 生命體征的觀察每15~30分鐘觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及皮膚顏色，生命體征穩定時可適當延長觀察時間。
2.1.2 手術創面出血的觀察手術創面有出血或滲血時，應及時清洗傷口和更換敷料。切口少量出血屬正常，一般手術后24 h后出血減少、停止，若切口有活動性出血或出血量大，應及時聯系醫生再次手術結扎止血，并及時處理血性分泌物，以免流入氣道，增加感染的機會。
2.2 氣管套管的護理
2.2.1 套管固定氣管切開病人的套管固定很重要，盡量減少病人頭部的活動，頭頸部應一致性地轉動。經常檢查和調整固定帶的松緊，固定帶一般均系死結，以免無意拉脫致套管脫出。
2.2.2 套管更換我科所用氣管切開套管大部分沒有內套管，套管的內腔容易引起分泌物沉積或結痂，并有可能堵塞管腔。故應注意觀察套管的通暢程度和狀況，一旦管腔堵塞及時通知醫生更換套管。
2.3 呼吸道護理
2.3.1 吸痰注意以下幾點：①選用管壁光滑、富有彈性的吸痰管，直徑為氣管套管的1/2，不超過2/3，口鼻腔要分開。②吸痰時注意無菌原則，避免交叉感染。熟悉病情，掌握吸痰時間，根據吸痰指征適時吸痰，吸痰前后要提高吸氧濃度，吸完后1~2 min調回原濃度。③視病情決定吸痰管插入深度，不能自行排痰者插入10~12 cm，咳嗽反射消失完全不能排痰者插入15 cm或更深。④吸痰前后密切注意病人心率、呼吸、血氧飽和度、神志面色的改變，出現心率失?；蜓躏柡投鹊陀?0%應立即停止操作。
2.3.2 呼吸道濕化做好呼吸道濕化有利于稀釋痰液，使痰液及時排出，保持呼吸通暢，防止感染。配制0.9％NS 40 ml加慶大霉素80 000 U，糜蛋白酶1支，地塞米松5 mg的稀釋液。于床旁鋪一無菌盤，每隔1 小時沿氣管壁緩緩滴入1~2 ml，也可用超聲霧化吸入的方法進行呼吸道濕化。
2.3.3 分泌物的觀察觀察痰液的顏色、量、性質，發現異常及時報告醫生，留痰培養，以判斷是否出現感染。
2.4 換藥
更換切口敷料，用0.1%安多福棉球消毒切口，然后用2層無菌紗布剪成“Y”形圍住套管纏繞遮蓋切口，每日2次，動作輕柔，隨臟隨換，嚴格無菌操作，發現異常做細菌培養。
2.5 加強基礎護理，預防并發癥的發生
鼓勵病人咳嗽，每2小時翻身拍背一次可有效地協助病人排痰，預防肺部感染。每天口腔護理2次，進食后及時清潔口腔，以防異物殘留在口腔內。
2.6 心理護理
行氣管切開術病人由于害怕術后不良反應，擔心語言功能和外表的不美觀，存在不同程度的心理問題。護士應細心與病人交流，耐心解釋氣管切開后不能言語的原因，給予寫字板或手勢與病人溝通，解除病人對氣管切開的顧慮，使其積極配合治療。
2.7 環境溫度
保持室內溫度18~22℃，濕度50%~70%，保持空氣新鮮，每天開窗通風2次，地面消毒2次，每天用消毒機空氣消毒，嚴格執行探視制度。
2.8 飲食
氣管切開病人有潛在的營養不良，飲食以清淡為主，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的流質或半流質飲食，不能進食者給予鼻飼，但經口進食或鼻飼均應注意避免嗆咳。
3 結果
3.1 效果
氣管切開便于吸除氣管、支氣管內的分泌物，保持呼吸道通暢，從而為搶救病人生命提供有利時機。
3.2 并發癥與防治
3.2.1 24例病人出現痰多粘稠、病人體溫在38.5%以上，痰培養為陽性。經應用敏感抗生素及吸痰時保持無菌操作后痰液減少，痰培養轉為陰性。
3.2.2 1例病人術后套管內吸出大量新鮮血液，套管外周紗布被血液滲濕。立即報告醫生予結扎切口周圍小血管，套管口周圍紗布加壓止血后出血停止。
4 討論
危重病人行氣管切開術減少了無效呼吸，使氣流阻力減少，從而降低了病人呼吸功能的消耗[1]。但長期留置氣管切開套管存在著肺部感染的危險。因此，正確做好氣管切開術后病人的護理，正確使用氣管套管，保證呼吸道通暢十分重要內容之一[2]。
[參考文獻]
[1]宋志芳.現代呼吸機治療學[M].北京:人民軍醫出版社，2001.236-237.
危重病人的護理與觀察要點范文2
【關鍵詞】 腸內營養；外科危重病人；護理體會
外科病人營養支持的模式已由全腸外營養演變為以腸內營養為主，隨著有關營養的動物實驗與臨床的深入，人們不斷認識到腸內營養支持的實際臨床意義，在外科病人特別是危重病人開展腸內營養支持是對臨床營養的一個挑戰，需要反復嘗試，一旦成功受益無窮。近年來臨床營養工作者對腸內營養的動物實驗與臨床研究，提出一個觀點，“倘若腸道有功能，就應利用腸道”[1]，本著這一原則，我科大量病人實施了腸內營養，為此我們也積累了不少有關腸內營養在外科病人應用的護理體會。
1
資料與方法
1.1
一般資料
我科在 2007 年 10 月 - 2008 年 10 月，共有 86 名圍手術期患者應用了早期腸內營養支持，男女比例為 3:1，所有患者無 2 型糖尿病，肝腎功能不全，慢性腸炎等疾病。
1.2
方法
1.2.1
研究方法
①輸入途徑：所有病人均經鼻胃管輸入營養液。②制劑：復方營養要素，每 100 g 含氮 256 g，熱量：氮為 669 kJ : 1 g?；旌夏蹋?100 mL 含氮 0.7 g，熱量：氮為 573 kJ : 1 g。勻漿飲食，勻漿飲食的輸入需要由臨床醫師根據患者病情計算出每日的非蛋白熱卡與氮的需要量，交營養室計算出相應的天然食品量，經粉碎機加工制成。③輸注方法：術后第 1 天應用 500 mL，每小時 100 mL，術后第 2 天應用 1 000 mL，每小時 120 mL，術后第 3 天應用 1 500 mL，每小時 120 mL。不足液以 5% 葡萄糖液補充，營養液溫度由加熱器控制在 37~38℃左右。
1.2.2
監測方法
①臨床觀察：除觀察全身情況、體溫、心率、呼吸、血壓外，重點觀察和記錄有無腹脹腹痛，惡心嘔吐腹瀉等消化道癥狀，準確記錄排氣時間。②實驗室檢測：術前、術后、應用營養液第 7 天要測量患者的體重、血紅蛋白、前白蛋白、血漿蛋白、轉鐵白蛋白。
2
結
果
2.1
臨床表現
所有患者胃腸道恢復較快，術后均在 46 h 左右排氣，5 例患者有腹脹，7 例患者有腹瀉癥狀，經調整輸注速度及營養液溫度都逐漸緩解，無感染及其他并發癥。
2.2
血肝腎功能、電解質、血糖測定結果
所有患者的實驗室指標在營養支持后無變化，在正常范圍內。
2.3
營養指標測定結果
所有患者體重、血紅蛋白、前白蛋白、血漿蛋白、轉鐵蛋白在術后 1 周恢復正常。
3
討
論
實施腸內營養可解決完全腸外營養（total parenteral nutrition， TPN）所致的感染與肝功能損害問題[2]。腸內營養通過腸道黏膜的營養作用，可促使腸道黏膜增生，減少腸道細菌的移位，由于實施腸內營養時其裝置無需侵入血管內，徹底杜絕了導管感染并發癥。此外，腸內營養可降低腸源性高代謝，促進肝蛋白質特別是白蛋白的合成。與進行 TPN 病人相對照，腸內營養提升血液中白蛋白濃度更加明顯，而 TPN 時為了維持血液中白蛋白的濃度常需要輸入外源性白蛋白。
外科病人開始實施腸內營養支持時有時也有一定難度，主要是外科重癥病人存在胃腸蠕動功能，消化功能及吸收功能的限制，因此要想在圍手術期成功應用腸內營養，不僅要臨床醫師注意腸內營養的配制和給予途徑，而且護理人員要加強對腸內營養病人各項護理措施的研究[3]。
腸內營養常見并發癥是腸內營養所引起的腸道習慣性改變，腹瀉常發生在腸內營養開始時及使用高滲飲食時，臨床上重要的是對腹瀉的原因作出正確的評估，以避免潛在的腹腔疾患，也可利用腹瀉作為臨床上確定腸內營養定量的上限，腹瀉通常易于糾正，除了注意液體飲食的配制與保存，減低飲食濃度或減慢輸入速度以及在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物即可控制腹瀉。
腸內營養輸入時的護理要點：①經腸內營養支持的途徑很多，實施腸內營養護理的前提之一，就是要了解各個管道的位置，在了解管道性質時，不僅要注意管道進入體內的位點，而且還要注意其管端所在的位置，同樣是鼻飼管有的管端在胃內，有的位于十二指腸內，有的則是位于空腸上段，之所以有如此的區別，是因為不同的病人有不同的胃腸功能障礙，經胃腸給予營養液易引起胃潴留，有的是以治療胃瘺，十二指腸瘺的需要，必須跨越此段腸管實施腸內營養支持[4]。②另一重要護理要點是保持管道通暢，在位。在位，就是在進行各種護理操作時，防止管道的脫落，對于鼻腸管的脫落，再次放置會增加病人的痛苦[5]。通暢，就是要對管道進行定期的沖洗，防止腸內營養管堵塞。由于營養管內的蛋白質變性或干結后形成凝塊，堵塞管道。因此，在每天營養液灌注完以后須用等滲鹽水或注射用水沖管，對較易發生堵塞的管道，每次輸入營養液后都應沖洗，以保持通暢。③另外還要保證營養液的輸入途徑及速度，也是護理要點之一。④腸內營養患者應加強患者的監護，每日記錄體重，氮平衡，出入量，營養參數，病危期及營養開始初期幾天內每 6 h 內測尿糖，每周 2 次測血糖，肝腎功能，電解質，血漿蛋白，前白蛋白，轉鐵蛋白至腸內營養的定量與熱卡穩定后改每周 1 次[6]。
【參考文獻】
〔1〕李元新， 黎介壽. 腸內營養支持的進展〔J〕. 江蘇臨床醫學雜志， 2002， 6(2):90-95
〔2〕朱維銘， 李寧. 腸內營養〔J〕. 中國實用外科雜志， 2001， 21(8):506-512
〔3〕劉虹， 于蘭貞. 危重病人的營養支持與護理〔J〕. 國外醫學護理分冊， 2001， 20(8):356-358
〔4〕黎介壽. 腸內營養-外科臨床營養支持的首選途徑〔J〕. 中國臨床營養雜志， 2003， 2(3):206-207
危重病人的護理與觀察要點范文3
[關鍵詞]ICU 連續性血液凈化；監測
[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）08（b）-191-02
隨著醫學科學技術的迅速發展，血液凈化技術早已超出治療急、慢性腎功能衰竭[1]，連續性腎臟替代治療（CRRT）技術，又稱連續性血液凈化（CBP），成為ICU治療搶救急性藥物和毒物中毒、自身免疫性疾病、肝功能衰竭、頑固性心力衰竭、系統性炎癥反應綜合征和復雜的水與電解質平衡紊亂等危重患者的有效方法。
1資料與方法
1.1一般資料
2006年1月～2007年12月ICU共收32例需要做CRRT治療的急危重患者，男20例，女12例，年齡最小13歲，最大80歲，平均65歲。嚴重水、電解質、酸堿失衡10例，充血性心力衰竭7例、有機磷農藥中毒5例、腎功能不全7例、擠壓綜合征導致急性腎功能衰竭1例。最短時間為1 d，最長時間為15 d。
1.2方法
采用每天連續24 h或接近24 h的連續性血液凈化療法，以替代受損腎功能。護士須熟練掌握CRRT機器的性能及操作程序，機器所提供的各種參數及報警信息，需護理人員對其進行干預，才能最終保證體外循環的連續運轉及治療的順利進行。一方面治療過程中密切監視機器運轉工作情況，以及動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。另一方面可防止體外循環出現壓力過高而導致管路連接處崩開、脫落。再就是當體外循環壓力過低，如管路破裂，連接處崩開時，報警引起血泵停止，避免進一步失血。在保證病人有效治療的同時又能保證病人有充足的休息時間。
1.3護理要點
生命體征監護、機械通氣、體外膜肺合 “三大生命支持技術”并重。
1.3.1 正確進行液體配置CRRT治療時需使用大量置換液，如果液體配置不嚴格，容量平衡失控，則可導致嚴重的并發癥。護士嚴格按醫囑進行配制，在配液和換液過程中嚴格無菌操作，液體現配現用，注意配伍禁忌，避免輸液反應[2]。大量的超濾液和置換液的輸入可能造成液體和內環境的失衡，護士準確評估單位時間內患者液體的出入量，準確設置置換液和超濾液速度。每2～4小時測定患者的電解質及血糖，直至平穩。有異常及時向醫師匯報，調整置換液配方，避免醫源性內環境紊亂[3]。
1.3.2 中心靜脈置管的護理CRRT的血管通路常選中心靜脈置管。置管時嚴格無菌操作。局部每天換藥1次，注意觀察創口有無出血、紅腫、分泌物，導管固定是否牢固。置管處敷料一旦潮濕或被污染，應立即更換。若選擇股靜脈置管，對不合作的病人應予以約束，以免血流不暢。留置導管個體化封管抗凝，大多數患者采用1∶1稀釋肝素液封管，可保留24 h。對于有出血傾向的患者采取1∶500的肝素液封管。治療前，常規消毒后回抽管腔內上次封管時注入的肝素，同時可防止血栓進入血液循環。
1.3.3患者的監護 CRRT所救治的病人病情多較危重。護士較強的責任心和較高的業務水平是為患者提供安全、高效的CRRT治療的保證[4]。在CRRT期間由專人護理，密切監測患者生命體征，定時監測中心靜脈壓（CVP），尤其注意CVP與血壓的變化。
2結果
CRRT可改善監護室中危重病人的預后，極大地提高危重病人的搶救水平。CRRT是一種體外循環技術，保證體外循環的安全及連續運轉是完成此項治療的必要條件。在CRRT治療中，護士作為操作者，全過程參與危重病人監護和特殊護理，可幫助及早發現處理體外循環中出現的故障，以及觀察治療對病人的影響，從而保證治療的安全性和連續性。
2.1對血流動力學的影響
與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點是治療時血流動力學穩定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注。
2.2對顱內壓的影響
嚴重神經創傷、神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人，常常在發生腦水腫的同時伴發急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發生失衡綜合征，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內壓的穩定，保證良好的腦血流灌注。
2.3控制氮質血癥的模式與水平
與間斷透析相比，CRRT可持續而平穩地控制氮質水平。
2.4對水、電解質、酸堿平衡的控制
CRRT可有效而平穩地保持重癥病人水、電解質、酸堿的平衡。例如對于心肺轉流術后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強心肌收縮力、減輕肺水腫。
3討論
隨著現代醫學科學技術的發展，醫院的醫療設備、護理理念與護理技能都發生了根本性的改變，連續性血液凈化是一種終身治療，血液凈化專業護士應為患者提供一個安全、舒適的治療環境，并使危重患者得到及時的搶救和治療。有連續、緩慢清除水分和溶質的治療，連續性動靜脈、靜靜脈血液濾過，連續性動靜脈、靜靜脈血液透析，連續性動靜脈、靜靜脈血液透析濾過，連續性動靜脈、靜靜脈血液透析，連續性動靜脈、靜靜脈血液透析濾過等模式。在保證病人有效治療的同時，又能保證病人有充足的休息時間。是以對流的原理清除體內大中及小分子物質、水分的電解質，根據原發病治療的需要補充一部分置換液，通過超濾可以降低血中溶質的濃度，以及調控機體容量平衡。它能通過超濾，灌流，吸附等一系列不斷發展的技術，在調節體內水電解質平衡的同時，清除各種代謝產物、毒物、藥物和身體內產生的各種致病性生物分子。CRRT主要是連續緩慢的清除體內毒素及水分的治療方式，更符合人體的生理功能。
及時清除多余的容量及有害溶質，并保持血流動力學狀態穩定。有多種優點：（1）電解質及酸堿紊亂逐漸糾正。⑵代謝控制較好，血漿氮質濃度平穩。⑶炎性介質不斷清除，使其對全身器官的活性作用降低，使低血壓發生率降低并減輕全身炎性反應。⑷補液方便，便于營養支持可給予高蛋白全胃腸外營養。（5）可迅速糾正鈉和其他電解質的紊亂，對水的攝入不受限制，由于是持續、緩慢以對流方式清除溶質，危重癥病人的理想治療措施是預防、早期干預疾病的發展，所以從臨床治療學的觀點來看，應打破以往傳統的?？平缦蓿岢鄬W科的互相滲透和協作。
連續腎替代治療在ICU中，對于危重癥病人來說是一個基本治療工具，與機械通氣、營養支持同樣重要，它能對機體內環境的穩定起到良好的糾正與維持作用，擁有廣闊的應用前景。
[參考文獻]
[1]林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上?？茖W技術出版社，2005，10（1）:4.
[2]楊澤彬，吳霞君.連續性腎臟替代治療急性腎衰的護理[J].護理雜志，2002，19（5）：42.
危重病人的護理與觀察要點范文4
【關鍵詞】 神經內科 監護室 風險 管理
護理風險是指醫院因病人在護理過程中有可能發生的一切不安全事件。[1]神經內科監護室（NICU）收治的病人都是病情危重的神經系統病變的患者，多數病人有意識障礙、肢體功能障礙、小便功能障礙、語言溝通障礙等。而NICU護士長期處于高度緊張的高強度工作狀態，容易發生護理風險事件。NICU實行封閉式管理，護理人員如何在病人病情復雜、無患方監督的情況下做到慎獨、避免護理風險的發生、保證護理質量護理安全，是非常值得重視的問題。
1 NICU常見的護理風險事件
1.1 護士的專業能力不強 護士專業理論及基礎知識欠缺，對危重病人病情的評估能力差，預見性護理能力不足，慎獨精神不強，對搶救儀器、設備的使用不熟練等均可導致護士發現病人病情變化推遲，不能進行深入地觀察及分析，不能及時報告醫生，延誤治療搶救時機,造成不良后果。
1.2 護理文書記錄缺陷
護理文書是證明醫療護理行為的重要法律依據,在NICU中，護士對病人的病情判斷不準確，護理記錄醫護不一致，記錄不及時，缺乏連續性,對病情的記錄不準確等降低了護理文書的法律效力。
1.3 醫囑執行不規范
包括醫生開具醫囑和護士執行醫囑不規范兩方面。監護室醫生常常出現未搶救病人而下達口頭醫囑，而護士照樣執行口頭醫囑。在搶救病人時醫生下達口頭醫囑，護士執行時未嚴格按照醫囑執行制度要求做到“聽、問、看、補”，導致醫囑執行錯誤。
1.4 缺乏有效的溝通
NICU實行的是封閉式無陪護管理，多數病人有意識語言障礙, 病人病情復雜危重,家屬對病人病情擔心，容易產生緊張、焦慮情緒，護士如不能與病人、家屬耐心、細致的交流，容易引發糾紛。
1.5 非計劃性拔管
ICU病人的監護儀多，身上的管道多，各種管道可能出現意脫管，在胃管、氣管導管、靜脈置管、導尿管、引流管中，以氣管導管脫至體外或自動拔除的風險最大[2]。主要原因有病人意識不清、約束不到位、置管不適、固定方法欠妥、健康教育不到位、醫護操作不當等。氣管內插管在意外拔管后8h內重插管有88%，快速重建人工氣道，再實施機械通氣，可降低死亡的危險性，但仍可能發生重要器官的受損，以至功能衰竭[3] 。
1.6 誤吸返流
NICU病人多數存在意識障礙、吞咽功能障礙，為保證營養供給，常需留置胃管予鼻飼飲食，但留置胃管護理不當易導致胃液返流誤吸。大多數誤吸發生在吞咽反射減弱的病人，特別是老年及昏迷病人。
2 護理風險管理
2.1 嚴格NICU護士準入制度,合理排班
新進NICU工作的護士應進行規范化培訓后，掌握常見疾病的觀察要點、危重病人搶救技術、各種儀器使用方法，進行考核合格后方可上崗。NICU病人病情重、病情變化快，護士工作量大，護士長排班時要根據工作量，實行彈性排班，注意護士新老搭配，合理安排護士休息。
2.2 加強護理文書書寫的學習
根據護理文書統一書寫要求，可制定適合本病區的標準化格式化護理記錄單，擬定重點記錄內容,防止漏記、少記并減少護士花在護理記錄上的時間，把時間還給病人，以利于更好地觀察病人病情。加強與醫生的溝通，減少醫護不一致的現象發生。護士長及責任組長每天檢查危重病人的護理記錄，確保護理記錄及時、真實準確、完整，保證護理記錄的質量。
2.3 嚴格執行醫囑制度
護士應嚴格執行醫囑制度，執行醫囑前認真查對，非搶救或手術進行中等特殊情況不得開具和執行口頭醫囑,在可下達口頭醫囑時，護士必須嚴格按照醫囑執行制度要求做到“聽、問、看、補”，以防止醫囑執行中出現差錯。
2.4 提高溝通技巧，加強環節質控
2.4.1 對溝通有困難的病人，如失語、氣管插管、言語不清等病人要耐心細致、主動詢問病人，可通過寫字板、圖畫等方式進行交流。
2.4.2 加強與病人家屬的溝通。病人入院時詳細與家屬交待入住監護室的各項規章制度，每天探視時間充分與家屬溝通，向家屬進行疾病健康教育，讓家屬了解病人的病情，減輕家屬的不安情緒,使其配合醫療護理工作。
2.4.3 加強與醫生的溝通，每天晨交班與醫生一起床旁查看病人，評估病人病情，杜絕對病情描述醫護不一致現象。
2.5 制定風險防范預案、減少非計劃性拔管
對意識不清、留置管道的病人要有預見性護理，評估意外拔管等的危險因素，如病人的意識狀態、管道固定情況、約束是否到位等，選擇適當有效的管道固定和約束方法，定時檢查，對意識清楚的病人做好心理護理，提高病人對疾病的認知能力，積極配合治療護理。
2.6 避免誤吸的發生
評估病人的意識狀態、吞咽功能等，意識清楚的病人抬高床頭呈坐位進食，有吞咽困難、意識不清的病人留置胃管鼻飼飲食，胃管注食前確定管道位置正確，抬高床頭至少30°,鼻飼前后30分鐘盡量不吸痰,以防止嘔吐及返流發生。
神經內科監護室病人病情重，意識障礙病人多，病情變化快，只有加強護士本身的業務素質的提高，科學制度化管理，強調精細護理、預見性護理，護士有強烈的慎獨精神，才能將NICU的護理工作質量提高，有效地規避護理風險的發生。
參考文獻
[1]李曉惠.臨床護理風險事件分析與對策[J]中華護理雜志，2005.
[2]錢淑清.ICU病人非計劃性拔管的原因分析與護理防范[J]1.護理研究，2005.
危重病人的護理與觀察要點范文5
【關鍵詞】 神經外科；醫院獲得性感染；護理
獲得性感染是由致病微生物（PPM）引起住院病人的感染，分為外源性感染和內源性感染［1］。外源性感染是由醫院內PPM引起，病人在入院時并不攜帶這些PPM，外源性感染可以發生在病人住院期間的任何階段。內源性感染又可分為原發性感染和繼發性感染兩類。原發性內源性感染指病人在入院時已經攜帶的PPM與醫院內PPM的流行情況無關，其感染通常發生在病人住院的早期。繼發性內源性感染通常由醫院內PPM引起，病人在入院時并不攜帶這些PPM，而是在入院后才受到這些PPM的侵襲，經過一段時間的攜帶狀態之后才引起感染，它通常發生在病人住院的后期。在這三種感染中，外源性感染和繼發性內源性感染屬于醫院獲得性感染。
1 臨床資料
1.1 一般資料 自2002～2005年我科收治神經外科手術后患者2097例，男1362例，女735例；年齡3～75歲，平均年齡59.12歲。手術前患者神志清醒者1518例，神志朦朧或昏迷者579例。手術后24h內神志恢復清醒者1729例，神志朦朧或昏迷者368 例。其中29例患者發生獲得性感染，見表1。表1 患者的一般資料
1.2 結果 29例患者均為顱內感染者，細菌種類見表2。經腦脊液培養+藥敏，應用敏感抗生素后，28例患者的感染得到控制，1例患者死亡。所有患者預后較差，其中2例患者植物狀態生存。表2 29例患者的顱內感染情況
2 討論
2.1 基礎疾病的嚴重程度 疾病嚴重及復合傷者易發生獲得性感染?；A疾病可以降低整個機體的抵抗能力，而合并癥較多者機體抵抗力更低，尤其合并糖尿病者。
2.2 抗生素的應用狀況 受到耐藥細菌的感染是獲得性感染的特點之一，使用過抗生素的病人與未使用過抗生素的病人相比，他們的感染有著明顯的不同，抗生素在誘導PPM產生耐藥性方面起了決定性作用，通過調查發現，抗生素尤其是廣譜抗生素的頻繁應用，導致科內PPM流行狀態的改變，表現為細菌耐藥性和感染的難治性增加，甚至一些PPM已經對第三代頭孢類抗生素明顯耐藥，同樣發生霉菌二重感染機會及病例在逐年增加。一些研究資料也表明由于抗生素濫用導致病房發生獲得性感染可以導致病人的病死率增加［2］。
2.3 體外引流管的護理 體外引流管為有創性操作，在神經外科病人的檢查和治療中占有重要地位。體腔引流導管長期滯留為PPM的侵入體內提供了條件，是引起獲得性感染的重要危險因素。
根據調查發現，導致獲得性感染的致病菌種類會不斷發生變化，在所有分離出的菌株中，革蘭陽性球菌的比例呈增加趨勢，革蘭陰性桿菌呈下降的趨勢［2］。另外真菌感染也似乎呈上升趨勢，混合感染的案例也呈上升趨勢。
3 神經外科獲得性感染的防治與護理
神經外科危重病人感染的防治是一項綜合性的工作。合理應用抗生素、對感染灶的徹底引流、切實的滅菌消毒和杜絕交叉感染等多個方面的工作，都在防治獲得性感染中起著重要的作用。（1）控制獲得性感染重點是嚴格執行無菌操作。在無菌狀態下拔除體外引流管并剪除送細菌學培養及藥敏試驗，了解有無PPM及藥物敏感情況。（2）由于不同種類感染發生的過程不同，因此防治的原則也應有所不同。外源性感染的預防應嚴格無菌操作及有效消毒，并對病人進行適當隔離，以防止ICU內PPM的傳播。如果感染已經發生，可根據致病菌的不同種類及其藥物敏感檢查結果，及時全身性應用針對性抗生素。原發性內源性感染的PPM在病人入院時已經存在于病人的體內，所以預防原發性內源性感染的要點是早期應用全身性抗生素，并積極查找PPM，根據藥敏試驗及時調整使用抗生素；對于繼發性內源性感染的預防，應注重病人在住院期間的衛生及消毒隔離措施，全身性應用抗生素，根據病人的藥敏試驗情況采用敏感的藥物，嚴禁盲目或追求經濟利益而采用大劑量廣譜的抗生素，防止PPM耐藥性及二重感染的發生。對于急診手術、多發性創傷及病情急劇惡化的病人，應酌情全身預防性應用抗生素。對于擇期手術，如沒有感染征象，不必術前預防性應用抗生素。預防用藥時機建議在手術麻醉完善后切皮時開始全身性應用抗生素。（3）定期對口腔、咽部、分泌物、尿液進行細菌學檢測，了解獲得性感染的狀況。（4）合理應用抗生素已經成為預防獲得性感染的重要一環。衛生部和中華醫學會聯合制訂的《抗生素應用指南》為臨床合理規范使用抗生素指明方向。在經驗性應用抗生素之前進行病源學檢查，查出致病菌，針對病原菌改換抗生素，從而減少廣譜抗生素所帶來的危害。新版《消毒管理辦法》的一系列消毒法規、使醫療衛生環境有了進一步的改善，《抗生素應用指南》對抗生素應用的規范逐步使臨床抗生素應用原則趨于完善，一些臨床新技術及具體措施已經顯示出預防獲得性感染的可能性［3］。（5）患者絕對臥床休息，保持安靜。抬高床頭15°～30°，使患者處于頭高位。密切觀察瞳孔及意識變化，及時通知醫師。體溫高，一般給予物理降溫，配合藥物降溫，必要時可給予亞低溫治療。要注意頭部物品的衛生，枕頭要清潔、干燥，頭部放置一次性無菌巾，每天換1次。長期臥床患者做好基礎護理，如口腔護理、尿管的護理、氣管切開的護理、皮膚的護理等，為預防感染。高熱患者口腔分泌物較多，口腔干燥、裂口，長期應用抗生素也使口腔細菌和真菌感染的機會增多。保持病室內空氣新鮮，溫、濕度要適宜，定時開窗通風，限制探視人數。神志清醒者做好心理護理，保持穩定的情緒及良好的心理狀態，對患者治療及康復起著重要的作用。我們根據患者的文化程度和治療情況向患者做適當的解釋及介紹，使患者有安全感，主動配合治療。另一面要做好家屬工作，讓家屬與醫護人員共同配合為患者創造良好的治療環境，以取得更好的療效。臥床患者要保持大便通暢，因為患者活動少，容易發生便秘。護理上應給予清淡、易消化飲食，每日補充果汁或菜泥、香蕉等。也可用溫開水沖適量蜂蜜口服，每日1～2次。便秘者，可根據醫囑給予開塞露或緩瀉劑，囑患者排便不可用力過猛。
神經外科手術后獲得性感染對于患者的恢復十分不利，大多影響疾病的預后。為患者早日康復，我們醫護人員應加強無菌觀念，在治療護理行為中遵章守法，避免患者的獲得性感染。
【參考文獻】
1 中華人民共和國衛生部.醫院感染管理規范（試行）.北京：中華人民共和國衛生部，2001，36-52.
危重病人的護理與觀察要點范文6
【摘要】 目的 總結手足口病的護理要點及在兒科病房收治手足口病的隔離措施。方法 對379例手足口病患兒采取相關護理措施及對其中131例收住兒科病房的手足口病患兒采取隔離措施。結果 對379例患兒，特別是16例重癥患兒，通過采取相關護理措施達到預期效果且在兒科病房收治手足口病采取相應的隔離措施無一例院內感染發生。結論 盡快掌握手足口病護理要點;在兒科病房收治手足口病可以大大地提高治愈率，降低死亡率。
【關鍵詞】 手足口病;護理;隔離
手足口病是由多種腸道病毒引起的傳染病，多發生于5歲以下小兒，3歲以下嬰幼兒發病率最高。一年四季均可發病，以夏秋季多見，冬季較為少見。臨床表現以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。部分患者可并發無菌性腦膜炎、心肌炎、肺水腫、急性遲緩性麻痹等，個別重癥者病情進展快，易發生死亡。本院本組病例為2008年4月10日—2009年9月20日共379例手足口病患兒，其中248例收在醫院另設的隔離區，由于2009年6月廣東省衛生廳通知手足口病可收住兒科病房，所以其余131例手足口病收住兒科病房。379例中重癥16例，無一例死亡?，F就其護理體會報告如下。
1 臨床資料
本組病例為2008年4月10日—2009年9月20日共379例，男273例，女106例，3歲以下178例，3～5歲135例，5歲以上66例，其中危重病例16例，均痊愈出院。
2 護理
2.1 加強心理護理，做好疾病宣教 手足口病家屬因對本病不甚了解，精神高度緊張、焦慮，甚至恐慌，耐心向患者家長交待病情實施有效的心理護理?；純憾嘤锌謶中睦恚摁[不安，護理人員要用溫和的態度、愛護、體貼，病房內可適當擺放一些動畫片、玩具分散患兒注意力，以消除患兒的恐懼心理。多鼓勵表揚患兒，使其配合治療，爭取早日康復。
2.2 生命體征的觀察及護理 182例在就診前1～2天有不同程度的發熱，對住院患兒建立床邊隔離，密切監護體溫、呼吸、心率、血壓變化，及時向醫生報告，給予對癥處理并做好記錄。
2.3 皮膚護理及口腔護理 379例病例均出現皮疹，2天內出齊，2～6天后消退。保持皮膚清潔，保證患兒衣服、被褥清潔干燥，衣服要寬大、柔軟以減少對皮膚的刺激，剪短患兒的指甲，防止抓破皮疹引起感染。皮疹處也可涂抹爐甘石洗劑以減少患兒的不適，皮疹已破裂者，局部皮膚涂抗生素藥膏。臂部有皮疹時保持臂部干燥清潔，每次便后用溫水清洗，避免感染?；純好看芜M餐前后用溫水或生理鹽水漱口，嬰兒喂奶的前后少量多次喂水，以保持口腔清潔。護理人員每天用無菌棉簽蘸生理鹽水清洗患兒口腔后，在口腔黏膜破潰處涂蒙脫石散，以促進愈合減輕疼痛。139例因為口腔皰疹抗食的患兒涂蒙脫石散第2天就能進食。清洗口腔時動作要輕、快、棉簽應是滾動，切不可摩擦，盡量減少患兒痛苦。
2.4 危重病人的病情觀察及護理 手足口病主要致病原以EV71型病毒和柯薩奇A16型病毒為主，引起重癥病例和死亡病例的主要為EV71型病毒[1]。
2.4.1 神經系統 16例重癥患兒13例有神經系統癥狀，其中11例有肢體抖動，1例高熱后出現抽搐，1例先嗜睡、頸硬、昏迷。密切觀察患兒瞳孔的變化，發現患兒有肢體抖動，高熱、劇烈頭痛、嘔吐立即報告醫生，如有嘔吐立即平臥位頭偏向一側。防止窒息的發生。觀察腹部是否膨隆，有無尿潴留的發生，必要時導尿，嚴禁按壓排尿，以防腦壓增高引起腦疝。保持大便的通暢，以防便秘用力排便引起腦壓增高。
2.4.2 心肺衰竭 在原發病的基礎上突然出現呼吸急促、面色蒼白、發紺、心率快、嘔吐咖啡樣物、吐泡沫樣痰等，應立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，建立兩路輸液通道，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。做好氣管插管準備，必要時使用正壓機械通氣。心率異常增快與體溫不成比例，心慌，心肌酶譜檢測出肌酸激酶同工酶(CK-MB)異常增高，應高度懷疑發生心肌炎的可能[2]，嚴格控制輸液速度，記錄24h出入量。
2.5 做好消毒隔離，防止院內交叉感染 手足口病是一種腸道傳染病，主發通過糞-口途徑，密切接觸傳播為主，被病毒污染的手、毛巾、牙杯、玩具、食品等可引起感染;患者咽喉分泌物及唾液中的病菌毒可通過空氣飛沫傳播。因此，做好消毒隔離尤為重要。對患兒和密切接觸者隔離7～10天，嚴格將體溫降至正常，皮疹基本消退，水皰結痂脫落作為解除隔離的三個標準[3]。
2.5.1 隔離 第一步護理人員應分開護理病人，病區內護士每天分兩組，一組護理手足口病人，一組護理非手足口病人。病區內拖地板的工友也是分開負責手足口區與非手足口區衛生清潔工作。
2.5.2 清毒 EV71病毒對紫外線、干燥敏感，因此病室空氣保持相對干燥，每日紫外線照射1次2h。隔離病房內經常開窗通風，保持空氣新鮮。醫護人員做診療前后要嚴格消毒雙手，防止交叉感染。對出院患兒使用過的病床及桌椅等設施和物品先用紫外線燈照射消毒2h，再用含氯消毒液擦拭消毒2次后方可收治病人。醫護人員在診療、護理每位患兒后，均應認真洗手或用快速洗手消毒液消毒。聽診器、體溫計、血壓計應專用。聽診器、血壓計用后酒精擦拭，體溫計含氯消毒浸泡。病區內使用的非一次性物品、儀器等要用含氯消毒液擦拭每日2次。
2.5.3 患兒排泄物及生活垃圾處理 患兒大小便需經2000mg/L有效氯浸泡處理30min后，再倒入廁所，廁所用漂白粉和含氯消毒液每日2次噴灑。患兒生活垃圾均視為醫用垃圾，由醫療廢物處置中心處理。
2.5.4 患兒出院后嚴格進行終末消毒 在院內使用的物品盡量遺棄，因病毒在50℃可迅速被滅活，個人衣物更換后用50℃以上熱水洗滌或熨燙。也可在陽光下暴曬2h。
2.5.5 加強隔離宣教 在兒科病房收治手足口病，因為病區里還有大量非手足口病患兒，為防止引起院內感染，必須對手足口病家屬及非手足口病家屬做好宣教，禁止手足口病患兒離開隔離區，禁止非手足口病患兒進入隔離區。不僅口頭做宣教，病區還貼大量的醒目的標志讓家屬一目了然哪里是手足口病隔離區。對非手足口病家屬更要做好宣教，跟他們說明兒科病房收治手足口病是省專家的意見，我們已做好相應的隔離消毒措施，不會引起傳染，以免引起家屬的恐慌。經過我們的宣教沒有一例非手足口病家屬表示不滿。
2.6 飲食與休息 手足口病患兒在病毒感染后如再繼續劇烈活動，過度疲勞，營養不良等更易致病毒性心肌炎，因此，患兒應當減少活動，多臥床休息，增加營養[4]。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、雞蛋湯、菜粥等。食物以溫涼、清淡為宜，避免刺激性食物，如辛辣、過咸等食物。對于因抗食、厭食而造成的脫水、酸中毒的患兒，要及時補水糾正酸堿失衡。
3 討論
在兒科病房收治手足口病只要落實好隔離措施，加強宣教，就不會發生院內感染，更有利患兒的康復。16例危重病例有11例出現肢體抖動，如果沒有一定的兒科工作經驗很難發現，及早發現重癥病例及早搶救可防止病情的近一步惡化。手足口病收在兒科病房不僅有利于病情的觀察，且在治療及搶救重病人方面有明顯的優勢，可大大地提高治愈率，降低死亡率。
參考文獻
1 吳曉波.手足口68例臨床分析.少兒急救醫學，2006，12(6)：559.
2 胡晉懷，胡曉峰.手足口病患兒血清心肌酶譜檢測及臨床意義.醫學檢驗與臨床，2008，19(1)：44-45.
