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危重病例討論護士長總結范文1
【關鍵詞】 ICU；護士長；管理
本著“以病人為中心”，以“服務、質量、安全”為工作重點的服務理念，創新管理方式，不斷提升急危重病人的護理水平，提高社會滿意度，并為ICU護士創造輕松和諧的工作、學習環境。
1 常規護理管理工作
1.1 做出合理的周排班表
根據病房情況和護士的能力及要求，合理安排班次，爭取各班新老搭配，在滿足護理工作需要的同時盡量滿足護理人員的合理要求。
1.2 督促檢查各項護理工作的落實情況
每日主持晨會交班和床旁交接班，組織并參與危重患者的搶救工作隨同科主任查房，了解所有患者病情，參加疑難、危重、死亡病例討論，及時幫助解決護理工作中的疑難問題。
1.3 各類儀器檢查維護
每周定時對各種儀器、急救物品藥品進行檢查，保證搶救物品藥品的性能良好。經常檢查各項護理表格的記錄情況，保證其完整性與準確性。經常檢查各種消毒物品的消毒情況及醫療廢物處理情況。
1.4 定期收集意見和建議
定期聽取醫生對護理工作的看法，促進醫護密切合作；每月召開工休座談會，聽取患者及家屬的意見，及時改進工作。
2 強化護理人員理論和技術的學習
2.1 常見病、危重病及疑難病的相關理論知識學習
ICU護士長要定期組織本科室護理人員對常見病、危重病及疑難病的相關理論知識學習，因為ICU的病人來自不同科室的病人，所以護理人員要對這些病要一定的理論知識；學習理論知識后，并對這些常見病的基礎護理實際操作要進行訓練，并進行考核。
2.2 定期組織本科室人員學習
每周召開科周會議，傳達醫院周會內容及上周工作中出現的問題，并加以整改，每月組織本科室護理人員進行一次ICU專科常見病、疑難雜癥的治療護理工作的研討會，讓大家說說在實際護理工作的經驗和存在的問題，并討論、記錄、總結提高。
2.3 護理知識的考核
對于ICU的護理人員來說，因為面對不同的病人，所以掌握各類病的護理基礎知識和基本護理技能是必需的，故護士長應該每月組織大家進行一次理論和實踐操作考核，并記錄及分析，對新來護士要派到其他科室輪轉學習后再合理安排工作。
2.4 各類護理設備的使用
ICU科室內所有的護理人員每月都進行一次護理儀器操作比賽，要求每位護理人員在比賽時要做到邊操作邊講解，做到人人熟悉各種搶救及監測儀器的使用與維護，并能熟練配合各種搶救。
3 強化護理安全意識
制定職責制度、應急預案學習和考核計劃，每月進行考核一次，在原有基礎上不斷強化，并利用每月全科護士例會分析當月全院及科內的安全隱患，提出防范措施。
強調用藥安全，護士長利用跟班時間及時督查違規行為，并予以嚴懲，每月組織學習和考核新藥用藥知識一次。
以身作則加強思想品德及職業道德教育，收集一些關于職業道德和做人規范方面的文章，利用每月護士例會，組織全體護士學習討論，訴說心得。
加強護理文件書寫的培訓、檢查工作，進一步完善護理監測記錄單的內容，確保護士及時、客觀、真實、完整地完成護理記錄，確保醫療護理安全。
4 加強繼續教育學習，不斷提高護理人員業務技能
4.1 每年度“學分”完成情況
護士長年初制定計劃時，要求每位護理人員制定個人學分完成計劃， 并有計劃的完成繼續教育學分。
4.2 學歷和職稱提高
要有計劃地安排本科室護理人員提高學歷和職稱晉升。
4.3 外出進修
根據醫院實際需求和培訓計劃，有組織地安排本科室人員到上級醫院進修ICU護理，學習新知識，從而更快地提高護理質量。
4.4 形象大使，樹立標兵
在科內開展選評ICU形象大使活動，根據平時的理論操作得分、醫生護士的綜合評價、護士長考評及日常病人家屬滿意度調查，評選護士形象大使，并給予獎勵和表彰，樹立ICU護士服務品牌形象，帶動ICU全體服務質量。
5 上傳下達，做好協調工作
5.1 上傳下達
及時地準確地將上級精神傳達到每個護理人員，讓每個護理人員能夠領會醫院精神；護理人員有問題，護士長要進行匯總后向上級反映，做好上傳下達工作。
5.2 協調各類工作
護士長要做好本科室與醫院各部門的協調關系、本科室與其它科室的關系、護理人員與其家人關系；還要不斷地做好護理人員的思想工作。
5.3 充分利用探視時間
在每天的探視時間里，多與患者家屬溝通，及時掌握患者及家屬思想動態，征求他們的意見和建議，及時加以整改和處理，避免各種護患糾紛。
參考文獻
危重病例討論護士長總結范文2
一、首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所接診病員，特別是對急、危重病員的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。
二、首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。
三、診斷明確需住院治療的急、危、重病員，如因本院條件所限，確需轉院者，在病情允許的情況下，按轉院制度執行。
四、如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救并及時報請上級醫師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。
五、對已接診需會診或轉診的病員，首診醫師應在初步檢查并書寫病歷后，再請相關科室會診或轉診治療。對于急診病員特別是危重病員，首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續。
六、涉及兩科以上疾病的病員收治，由首診科室（必要時由醫務科）組織會診，協調解決，有關科室均應協同救治，不得推諉。
二、三級醫師查房制度
一、科主任、主任醫師（教授）、副主任醫師（副教授）或主治醫師查房時，下級醫師和有關人員須參加。科主任（主任醫師）查房每周至少一次，一般在固定時間進行；責任主治醫師每日查房一次；住院（進修）醫師對所管病人，每天上、下午至少各查房一次。
二、上級醫師查房前，住院（進修）醫師須認真準備，并把所需各種資料備齊。查房時，主管醫師報告病歷、目前病情，提出需要解決的問題，隨時回答上級醫師的提問。上級醫師查房的意見和決定，要詳細記錄在當日的病程記錄中。
三、科主任、主任醫師或副主任醫師查房要檢查醫療工作中的重點問題，確定疑難、危重病人的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；介紹國內外的新進展、新觀點、新療法；回答下級醫師的提問；檢查醫囑、病歷、護理質量；聽取下級醫師和護士對診療和護理的意見，進行必要的醫療、教學指導工作。對新入院病人，3日內應有副主任醫師以上醫師查房意見。
四、責任主治醫師查房，要求對病人分組進行系統查房，認真聽取下級醫師的匯報，檢查指導下級醫師的工作；尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳、有潛在醫療糾紛的病人進行重點檢查和討論；聽取主管醫師和護士反映的有關情況；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正錯誤記錄；了解病人病情變化；檢查醫囑和醫囑的執行情況及治療效果；確定病人的診斷及治療原則；決定病人會診、出院等事宜；遇有危重及疑難病例及時向上級醫師匯報、請示；對新入院的一般病人查房必須在48小時內完成，危重病人入院后立即查房，并在病歷中體現出查房意見。
五、總住院醫師查房，指導住院醫師對新入院病人的診斷和治療，提出初步的處理意見，指導危重病人的初步診斷和處理，并及時向上級醫師匯報。檢查上級醫師查房意見和醫囑的執行情況，檢查病歷書寫和醫療質量。
六、住院醫師查房，每日查房二次，準確掌握病人的病情變化，對危重病人、手術后病人須隨時觀察病情變化，并及時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；根據病情申請各項化驗和檢查，分析檢查結果，采取相應的措施，主動向上級醫師匯報；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑；了解病人的心理及飲食情況；主動征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。為上級醫師查房準備好有關資料，上級醫師查房時，準確匯報病歷，提出診療方案及需要上級醫師解決的問題，匯報上級醫師指示的執行情況。
三、急危重病人搶救及報告制度
一、危重病人搶救嚴格執行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及多專業病傷時，由主治科室負責邀請有關科室參加搶救。
二、危重病人的搶救工作，一般由科主任，正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師。
三、急危重癥、大手術、特殊病人及需跨科協同搶救的病人，應及時報告給醫務科、護理部和主管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。主持搶救病人的科室應向醫務科填報危重病人報告單。
四、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救醫師的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救醫師認定后用于搶救病人，原則上不得以口頭醫囑形式直接執行，特殊緊急情況下的口頭醫囑應經主持搶救醫師核對后執行。
五、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救醫師的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救醫師。
六、需多科協同搶救的危重病人，原則上由醫務科或主管副院長領導搶救工作，并指定主持搶救醫師。參加多科協同搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
七、因糾紛、毆斗、交通或生產事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，應同時向保衛科匯報。
八、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口拒絕或推脫，以充分支持和保證搶救工作的順利進行。
九、病情許可情況下，緊急、意外事件病人可轉重癥監護病房以加強治療。首診負責醫護人員必須床旁交接，詳細介紹病情變化及用藥情況，保證危重病人搶救連續性。
十、醫務科應動態掌握全院危重病人搶救情況，對搶救工作給予協調指導。
四、醫務人員值班制度
一、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班，主治醫師以上人員任二線值班，副主任醫師以上人員參加三線值班。值班醫師由科室報醫務科批準備案后，方可單獨值班。
二、值班表上報醫務科備案。未經科主任同意，不得擅自調班。
三、一、二線值班醫師必須在醫院值班室值班。值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。
四、值班醫師在班期間，負責各項臨時性醫療工作和病人的臨時處理，遇有疑難問題時應及時請上級醫師處理。
五、護理人員邀請查看病人時，須立即前往巡視。如因公必須離開時，須向值班護士和上級醫師說明去向及聯系方式，遇搶救時須在接到通知后立即返回。
六、藥房、檢驗科、放射科、超聲診斷科等科室，須根據情況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫療工作的順利進行。
五、醫師交接班制度
一、值班醫師接班時須按時到崗，接受各級醫師交辦的醫療工作，全面負責值班期間的醫療工作。
二、重、危病人須在病床前交接班，當班醫師須在下班前將危重患者的病情及處理事項記入交班本，床前交班后由接班醫師簽字接收。
三、值班醫師須巡視病房，特別注意檢查危重病人和手術后的病人，遇有疑難問題時，須及時請示上級醫師，并做病程記錄。
四、值班醫師須書寫病程及值班記錄。
五、值班醫師應在每日病房交接班會上，匯報值班期間病人有關病情、治療經過及尚待處理的工作。
六、疑難病例討論制度
一、對于入院2周后診斷仍不明確；住院期間臨床及實驗室檢查有重要發現，導致與原診斷不符或治療上需作重大變更的；治療效果不好者，應進行疑難病例討論。
二、由副主任醫師以上醫師主持，病區醫師均應參加，必要時邀請有關科室人員參加。
三、討論前由負責床位的實習醫師、住院醫師或進修醫師整理好病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應詳細分析病情，提出討論目的及觀點；正（副）主任醫師結合國內、外資料綜合分析，提出總結性意見，制訂診治措施。
四、討論情況由經治醫師及時記入病歷及記錄本，并經主持人審簽。
七、術前病例討論制度
一、對手術難度較大、復雜、疑難、新開展的手術都必須進行術前病例討論。
二、一般手術，討論會由主刀醫師主持，手術組醫師，床位分管護士或邀請其他科室有關醫師參加。術前談話內容應在術前家屬談話前完成。
三、對于重大，疑難危重病人的術前討論會由科主任或科主任指定的主任醫師組織討論，并應邀請麻醉醫師及有關人員參與討論。
四、特大手術，新開展手術均須由科主任組織討論。討論時由經治醫師匯報病史（包括所有檢查結果），提出診斷及鑒別診斷，手術指征和術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。
五、術前提出手術方案，預計術中可能出現的困難及意外，以及相應的防范措施（包括術后觀察事項以及護理要求）。
六、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論依據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。
七、術前討論情況整理后應及時記入病案。討論情況由經治醫師及時記入病歷及記錄本，并經主持人審簽。
八、死亡病例討論制度
一、凡死亡病例，一般應在一周內進行討論。特殊病例，如死因不明、醫療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在二十四小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后一周內進行討論。
二、死亡病例討論會由科（副）主任主持，參加人員由科（副）主任決定，原則上科室全體醫護人員參加，必要時由醫務科及其他科室人員參加。對急危重及疑難死亡病例，必要時由醫務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加。
三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會人員認真分析討論，總結診治經驗。吸取經驗教訓，最后由主持者歸納小結。
四、討論情況由經治醫師及時記入病歷及記錄本，并經主持人審簽。
五、如為醫療缺陷，應初步定性，提出處理意見，及時上報。
九、手術分級管理及手術權限準入制度
一、手術及手術醫師分級
按《轉發深圳市衛生局<深圳市醫療機構手術及有創操作分級管理規范>的通知》執行。
二、各級醫師手術權限
各級醫師確定主持某個手術前，必須在（本院或進修所在醫院）上級醫師指導下至少主持完成一定例數的病例（各科室根據?？铺攸c、手術復雜、難易程度確定具體完成例數），達到要求例數后由醫師個人提出申請，經科室技術核心小組（由科主任及2名專業技術骨干組成）考核合格后向醫務科申請該手術的權限。學科帶頭人或科主任的手術權限由醫院專家委員會考核。所有醫師須經審批同意授權后方可開展相應類別和級別的手術。
（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持經授權的一級手術。
（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展經授權的二級手術。
（三）低年資主治醫師：可主持經授權的二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展經授權的三級手術。
（四）高年資主治醫師：可主持經授權的三級手術。
（五）低年資副主任醫師：可主持經授權的三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展經授權的四級手術。
（六）高年資副主任醫師：可主持經授權的四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持經授權的新技術、新項目手術及科研項目手術。
（七）主任醫師：可主持經授權的四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。
（八）國家、省、市規定需資格準入的手術，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。
（九）新調入、聘任的各級醫師獨立開展手術前應在高一級的醫師帶教考核后參照上述原則核定權限。新調入的學科帶頭人須將以往開展手術情況總結申報，然后由醫院專家委員會考核認定。
（十）進修、實習醫師不授予單獨操作各級手術的權限。進修醫師確實需要的，由科室根據其職稱和實際能力經考核后，參照上述原則申報比實際職稱低一級的手術權限，經醫務科審批同意后授予相應手術權限。
（十一）外籍醫師在本院行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。
（十二）邀請外院專家會診手術、新技術新項目手術按照醫院相關文件執行。
（十三）禁止（1）低級別醫師做高級別手術，（2）跨專業手術，（3）開展未經授權準入的各類各級手術。
（十四）急診手術原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。
三、醫師個人手術權限準入和管理
（一）學科帶頭人或科主任的手術權限報醫院專家委員會審批，其他各級醫師的手術權限由醫務科負責審批。
（二）各級醫師在上級醫師指導下完成某類手術一定例數后填寫《醫師個人手術權限申報表》并提出申請，經科室技術核心小組考核合格、審批同意后向醫務科申請獨立操作該手術的權限。醫務科根據申報醫師的資質、手術開展情況、科室考核意見等對醫師的個人手術權限申報進行審核。
（三）各級醫師經醫務科或醫院專家委員會審批同意后授予所申請級別和類別的手術權限，授權后方可獨立開展該類手術。
（四）醫師因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療規范、常規，造成手術患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙的，將暫停醫師該類手術權限3～6個月，經培訓考核合格后由醫師提出再次申請單獨操作該類手術的權限，醫務科或專家委員會根據考核情況決定是否再次授予。
（五）手術權限申報時間暫定于每年4月和10月下旬，醫務科或專家委員會于申報的下個月底前評價、審核授予各級醫師該年度的各級手術權限。
（六）未進行申報的醫師不得單獨操作各級手術，對超越權限的手術和人員麻醉科、手術室將不予安排手術。
四、手術審批權限
按《轉發深圳市衛生局<深圳市醫療機構手術及有創操作分級管理規范>的通知》執行。
五、門診手術：門診手術只能施行局麻下的小型體表手術，禁止施行全麻、硬膜外麻醉和腰麻下的其他手術。
六、手術醫師應嚴格掌握手術指征，做好充分的術前準備，嚴格手術審批權限。
七、對違反手術管理制度，造成醫療差錯、事故、法律糾紛或醫院經濟損失的由當事人和科主任承擔相應的責任。
十、會診制度
一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。
二、科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。
三、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師簽字同意，填寫會診單。應邀醫師要在24小時內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到?？茩z查。
四、急診會診：一般急會診，由經治醫師填寫會診單，上級醫師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在10分鐘內到位。病情特別緊急（或搶救）可先通過電話邀請，后補填會診單，應邀科室必須立即派醫師前往。
五、院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知相關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。
六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與相關單位聯系，確定會診時間。會診由科主任主持，必要時也可由申請方醫師攜帶病歷，陪同患者到院外會診，也可將病歷資料寄發有關單位，進行書面會診。
七、科內、科間、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄，會診中要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。
十一、轉診制度
一、凡住院病人因病情需要轉科者，經轉入科會診同意，并在會診申請單上簽署意見，轉出科聯系好床位，方可?？?。
二、轉入科對轉入患者應優先安排，及時轉科。如急、危、重病人，轉入科應盡快解決床位；如轉科過程中有導致生命危險的可能，應待病人穩定后，由轉出科醫師陪送至轉入科。
三、轉科前由經治醫師開出轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處，按聯系的時間派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。
四、危重患者轉科時，轉出科室醫師應向轉入科室醫師當面交代病情。
五、醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的患者需轉往外院診治者，由科主任提出，報醫務科（必要時報院長或主管副院長），由醫務科與轉入醫院聯系同意后方可轉院。
六、轉院必須嚴格掌握指征。轉院途中有加重病情導致生命危險者，不宜轉院。
七、轉院應征求患者親屬、單位意見，向其交代注意事項、是否護送等問題。
危重病例討論護士長總結范文3
大家好， 我今年39歲，大專畢業，于1994年8月進院，一直在臨床一線從事護理工作，2009年9月取得主管護師資格。首先感謝各位領導提供了這次公平競爭的機會，給了我們一個展示自己的舞臺，同時也感謝各位老師、各位同事一直以來對我的支持和鼓勵。這次競聘上崗，我競聘的是臨床護理N4級崗位。
自參加工作18年以來，我始終以規章制度嚴格要求自己，努力提高自身的綜合素質，兢兢業業，盡職盡責，熟練掌握基礎護理、?？谱o理及常用急救護理。能獨立準確評估、判斷、處理本專業護理問題，有較強的計劃制定和執行能力。做好本職的主班工作，協助護士長完成病區護理質量及醫院感染質量控制管理，每周進行質量檢查，及時反饋，制定整改措施，協助護士長做好科室護理質量持續改進。參與急危重病人搶救并負責組織本科內疑難、危重病例討論，熟練掌握各種搶救器材和藥品的使用。參與病區的護理安全管理討論會，分析科室不安全隱患及護理缺陷問題，提出整改意見及防范措施。
在工作中我注意文明用語，態度和藹，品行端正，具有奉獻精神，具有強烈的服務意識和責任感。保持工作區的整潔，為患者提供良好的醫療環境，減少糾紛、醫療事故的發生；熟悉護理管理知識，具有良好的人際溝通和協調能力，與病人及家屬保持良好的交流關系。善于洞悉每一環節所可能潛在的法律問題，加強法制觀念，規范自己的執業行為，依法服務病人，以法保護自己，防患于未然，心里想著是“病人安全，我才安全”的道理。多年來的理論學習和工作實踐，使我牢固樹立了“以病人為中心”“想病人之所想急病人之所急”的職業道德觀念，以高度的同情心和責任感對待病人及家屬，并用自己認真負責的工作態度贏得了病人的贊揚以及領導和同志的好評。
危重病例討論護士長總結范文4
【關鍵詞】婦產科 護理查房 護理質量
中圖分類號：R473.71 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）1-290-01
為適應臨床工作，提高護理質量，我院開展多種形式的護理查房，借此來推進整體護理的深入開展，形成“以患者為中心”的護理查房模式，使護理查房逐漸規范化，科學化和制度化。這對提高護士整體素質和護理質量起著重要的作用，現總結如下。
1 方法
1.1 有計劃地組織護理查房 每周組織一次科室的護理查房，由科護士長主持，每月院里組織一次護理查房，由護理部主持，有針對性地選擇疑難、危重病例進行分析、提問，對責任護士作出的護理診斷，護理措施與醫生的治療計劃相比較，評價護理效果，促使患者得到全面優質的護理，使護士和實習生們懂得如何為患者提供全身心的整體護理。
1.2 挑選合適的護理查房對象 由護士長或責任護士主持，選擇一個婦產科常見病或多發病病例，介紹病情和收集資料，并制定護理措施，健康教育等。
1.3 定期整理上報護理查房的內容，保存完整的記錄資料。
2 形式與內容
2.1 整體護理查房 在整體護理貫穿護理全過程中，按護理評估、護理問題、預期目標、護理措施、護理評價、健康教育的護理程序進行查房，讓護士掌握整體護理知識，并按護理程序護理患者，盡量滿足患者的需求。
2.2 個案查房選擇一個 婦產科常見病或多發病病例，從病因、診斷治療、臨床護理、護理措施和評價、健康教育、預防保健措施等進行查房，全面復習基礎理論，鞏固護士的專科知識，并讓實習生對?？萍膊∮兴私?，對臨床實習有指導作用。
2.3 特殊病例查房 遇特殊病例隨時進行護理查房，護士長根據病例提出護理問題和要點逐一進行討論，參加查房的每位護士都可根據自己的經驗和所查閱的文獻積極發言，提出自己的見解，通過討論得出最佳的護理方案。
2.4 護理缺陷查房 由于帶教老師沒有認真執行醫院的規章制度，讓實習生單獨執行操作為1例剖宮產術后的產婦腹部切口進行紅光理療，導致該產婦腹部皮膚不適。通過此病例查房，規范了婦產科的各項護理操作規程，并完善了各項規章制度，從而加強了護士的責任心，減少了差錯事故的發生。
2.5 進行護理評價 護理評價是保證查房質量，提高查房內涵防止流于形式的重要手段。在查房結束時，科室護理查房由科護士長進行總結講評，對查房內容、主講人的?？萍夹g水平與溝通能力、對患者的人文關懷等進行評價，表揚并肯定護理查房中的長處，指出不足，以期得到更好的改進，達到預期的目的。
2.6 評價護理查房時 由科護士長督促落實查房中提出的每項護理措施，并在查房后3 d內由護理部再次檢查有關護理措施的落實及效果。
3 討論
3.1 有利于整體護理的深入開展 應用護理程序進行護理查房，把護理患者的問題放在首位，逐步形成“以患者為中心”的護理查房模式。
在整體護理模式下，以護理程序為框架，為患者做出了護理診斷，提出了護理措施，督促護士認真實施，同時重視護理效果的評價，著實為患者解決了疾病健康知識等方面的實際問題，也促進了護士對婦產科?？浦R和工作技能的進一步提高。對整體護理的深入開展起到積極的推動作用。
3.2 有利于提高護士的綜合素質 通過護理查房激發了護士的學習熱情和求知欲，培養她們的正確思維方式，做到“活學活用勤思考”，使護士在理論知識、專業技巧、操作技能等都得到全面的提高，從而提高了臨床護士的綜合素質。
危重病例討論護士長總結范文5
二、按護理部及產科質量管理要求，負責制訂護理工作計劃并組織實施，定期或不定期督促檢查各項規章，各班崗位職責以及各項護理技術操作規范的執行落實情況，并及時總結講評，不斷提高護理質量。
三、根據產房的工作任務和助產士的具體情況，優化護理力量的組合，進行科學合理的排班，制定各班崗位職責。
四、組織業務學習和專業技能的培訓，定期提問或采用其它形式考核，并做好獎懲考核工作。
五、督促所屬人員嚴格執行消毒隔離及無菌操作，按計劃和要求定期進行產房無菌區域的空氣、物品和工作人員手的細菌培養，并鑒定消毒效果。
六、及時傳達護理部的工作要求，督促、指導產房各項工作，主持晨會，了解中夜班工作情況，不定期檢查中、夜班、節假日的工作情況。
七、參加并組織危重患者的搶救工作以及疑難、危重病例的討論，了解各級醫生對護理工作的要求。
八、做好產房內各類物品、儀器及急救用品的管理工作，指定專人負責，保證供應并定期檢查，做好記錄。
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【關鍵詞】護理文書；法律責任
病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫療活動記錄。護理文書書寫是關于溝通信息、質量控制、法律依據、科研教育、效益評估的一項重要工作[1]。醫療護理文件反映了病人及時有效治療的全過程，是臨床醫療護理原始記錄，是法律證明文件，發生醫療糾紛，在調查過程中要依其中記載，以判斷是非[2]。按照現行《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》病人有權復印醫囑、護理記錄等病歷相關資料。特別是涉及醫療事故“舉證責任倒置”條件下，醫療、護理文書的書寫質量和法律的關系越來越重要。
1資料與方法
1．1一般資料。選取2005年1—12月病歷130份，其中婦產科60份，綜合科60份，新生兒科10份。
1．2方法。按照《醫療事故處理條例》和2003年8月版《廣東省病歷書寫規范》的有關規定，以診療護理規范、常規作為檢查的標準，檢查過程中及時糾錯反饋。以體溫單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單為檢點。檢查內容為護理文書書寫的正確性，病情評估的真實性，各項客觀記錄的及時性和準確性，護理措施記錄的完整性，護理效果評價的動態性。
2結果
護理文件書寫格式正確，無涂改，字跡清楚113份，格式欠正確4份，字跡有涂改3份。其中病情評估欠真實10份，各項客觀記錄不準確3份，不及時2份，護理措施記錄欠完整10份，缺乏護理效果動態評價15份。隨著國家醫療體制改革，新條例實施及法律意識提高，護理人員主動且認真學習病歷書寫，病歷中護理文書質量有所提高。
3討論
3．1潛在法律責任問題：護理記錄是具有法律意義的原始文件，是支持醫患關系的最關鍵證據。如果護理記錄不及時、記錄不清楚、護理措施記錄不全面、不客觀，虛填觀測結果、重抄護理記錄、書寫不規范，字跡欠清楚，有涂改隨意簽名造成護理記錄失真，一旦出現醫療糾紛，勢必造成舉證困難而失敗。
3．1．1在書寫過程中漫不經心，出現字跡潦草、錯寫、涂改等現象。在護理文書中，確實存在著有些護士書寫不規范，欠清楚，甚至涂改跡象，在醫療糾紛中，存在著舉證不力的問題。
3．1．2病情評估欠真實。醫生護士溝通不夠，醫生病程記錄與護理記錄有出入，搶救、用藥、死亡時間不一致。這也存在著潛在醫療責任問題。
3．1．3客觀數據記錄漏記。護理記錄中有客觀數據記錄錯誤，危重病人有時未按要求漏記錄生命體征等等。
3、1．4醫囑開出時問與護士執行時問不符。有時醫生開醫囑的時問與實際時問不符，護士又忽視了核對醫囑開出的具體時間而錯誤地簽名，導致執行時間跨度大，甚至出現超前執行醫囑；護士在執行臨時醫囑時，沒有正確記錄執行時間，尤其對同一病人執行不同醫囑而執行時間卻一樣。
3．1．5記錄缺乏連續性。上一班病人出現的病情變化或用藥后需進一步觀察等情況，在以后的班次中無相關內容反映。
3．1．6護理措施記錄不完整，護理記錄重點不突出，護理效果動態評價不及時。護理文書記載了對病人治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據。而有的護理記錄重點的護理內容沒有在護理記錄中反映，或記錄針對性不強，未能動態反映病人的病情、治療和護理效果，在搶救危重病人時，因繁忙未能及時記錄，這樣就容易造成延誤患者搶救和治療的嫌疑，如遇醫療糾紛時是必究的法律責任[3]。
3．2對策
3．2．1強化護理安全與法制知識教育。長期以來，護士主觀上更多考慮病人健康問題，往往忽視自已身邊的法律問題。特別是在舉證責任倒置情況下的醫患背景下，極易引發醫療護理糾紛。因此，護士應加強法律知識的學習，做到知法、懂法、用法律來約束自已行為。護理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫療糾紛、醫療保障等事項中不可缺少的重要原始依據，具有民法、刑法等法律證據意義。由于護理文書的多種法學意義，確立了其嚴肅性、真實性和科學性，因此，在一定程度：可說護理文書的書寫規范是履行法律義務而不是完成一項簡單的工作任務。
3．2．2加強護理文書質量監控，提高護理文書書寫質量。醫院實行三級管理責任，成立護理質量管理委員會，落實管理責任，定期分析、總結、反饋，防患未然。護理部經常深入科率督查各種護理記錄的書寫，要求從法律角度規范書寫，必須遵循科學性、真實性、完整性、及時性，并與醫療文件同步的原則[4]。護理部按計劃組織相關護士長不定期對現有護理病歷和歸檔病例中的危重病人護理記錄、死亡病歷記錄進行檢查，對存在問題記錄在案，將不屬
于共性問題向所在科室的護士長或責任人指出，督促其及時改正，對共性問題則利用1次／月的護理業務學習進行講解、糾正，提高護理文書的書寫質量。
3．2．3注重教育，提高素質，加強規范化培訓。加強對護士規范化培訓和繼續教育學習，進修深造，提高整體技術水平。強化病歷書寫要求，定期進行病歷書寫質量的檢查、討論、分析，通過考核培訓提高護理文書的書寫能力。同時培養護理臨床觀察習慣，提高護士評估觀察能力和記錄水平。
3．2．4加強醫護人員交流，避免記錄不符。醫療護理記錄的不符，主要是醫護雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產生的[5]，護士在發現醫生的記錄與自已的不一致時，應找醫生給予核對，避免醫護記錄不符。
總之，重視護理文書的書寫，提高對潛在法律問題的認知，對維護自身利益有著極其重要的現實意義。
【參考文獻】
[1]包家明，霍杰．整體護理一臨床問答．北京：中國醫藥科學技術出版社，1998．9．
[2]陳維英．基礎護理學．第3版．南京：江蘇科學技術出版社，1997，223．
[3]黃文娟，濮品潔，張紅芳等．護理文書書寫中存在的法律責任問題．中國實用護理雜志，2005，21(6)：71—72．
