前言：中文期刊網精心挑選了莫言資料范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
莫言資料范文1
關鍵詞：沖壓模具；一模多穴；自動送料
引言
模具已經成為現代工業的基礎裝備之一，在眾多領域如手機、電腦、冰箱、電車和彩電等家庭常用產品中，有大約70%的零部件都是用模具來制造的，產品質量的高低很大程度依靠模具的制造精度來完成，因此，模具被稱之為“百業之母”。本機構就是在這種情況下提出了技術要求，結合了模具自身的特點等，從實際需求出發提出了一個系統控制方案，采用此方案研制出一套全自動化的一模多穴生產線，并配置高精度的傳感器，在可編程邏輯控制器的控制下對各項參數進行自動化的生產和控制，組成了機電一體化設備。
1 一模多穴模具機構
一模多穴機構的作用是在送料時間一樣的情況下，利用多穴模具達到事半功倍的效果。
圖1沖模開始工作時，上、下模在壓力機的作用下分開，將條料放在凹模上，并通過側刃定位。當模具中的上模在向下工作時，對條料先接觸的是上模中的沖導正孔凸模和壓料板，沖出導正孔，上模運行到底抬起，條料送進一個步距沖出4個小孔，繼續送進兩端廢料切除，送進一個步距兩側廢料切除。第一次沖裁時，條料抵在側刃的凸肩處，沖出4個孔及側刃的兩個狹條。第二次沖裁時，落一個已沖過孔的料，同時又沖出4個孔。第三次沖裁時，落第二個的料，以后每次沖裁時都同時沖兩件件的孔，落兩件件的料，并在左右各沖去一個狹條。
2 一模多穴模具各組件
一模多穴模具一般有凸模、凹模、卸料裝置、模架組成。
2.1 凸模
大多數粗短類型凸模通常按常規選用，對于工作部分與固定部分直徑有較大差值時，可采用多臺階設計，臺階的過渡部分要用光滑圓弧連接，不應有任何痕跡。模具中的卸料板對凸模有導向作用，以減小側壓力對凸模的影響。在級進模中除了沖孔模外，有許多分解沖裁的凸模，沖裁凸模的形狀相對復雜，為了制造出高精密零件，大部分采用線切割加工成形和磨削制造。對于磨削加工的完成是采用專用高精度的磨床，并采用金剛石修正砂輪，修正后的砂輪來磨削凸模，來達到圖紙上的技術要求。
2.2 凹模
多工位精密級進模中的凹模形狀較為復雜，制造較為困難，對于它的結構常用的形式有拼塊式、嵌塊式、整體式，整體式凹模由于受到加工精度和加工方法的限制，在多工位精密級進模中已不經常使用。
2.3 卸料裝置
多工位精密級進模中卸料裝置是組成模具機構的重要部分，它的功能有兩方面作用，一方面壓緊帶料，防止帶料在工作時由于受到各種作用力的影響而竄動，及保證卸料的平穩進行；另一方面是對凸模起到導向和保護作用。為了得到較平整的工件，使條料在落料、拉深過程中始終處于一個穩定的壓力之下，從而改善了毛坯的穩定性，避免材料在切向應力的作用下發生起皺變形的可能，此模具落料工序采用彈壓式卸料結構。
2.4 模架
級進模中的模架一般要求精度和剛性比較高，因此在上模座原有的厚度基礎上增加5～10mm，下模座也要增加10～15mm（與常規相比）。為了更好的滿足模架的精度和剛度，級進模模架常常采用四導柱形式，對于小型模具或小型模架常常用雙導柱形式。由三段圓弧組成的滾柱表面在靠近兩端的兩段凸弧與導套內徑相配（曲率相同），中間的凹弧與導柱外徑相配，導柱上的導套是通過滾珠來做運動，這種運動類型的優點是線接觸代替了點接觸，在模具工作時構成一個面接觸，面接觸所承受的偏心載荷比較大及通過這種方式既提高了模具的壽命也提高了模具的剛性，其過盈量控制范圍為0.003mm到0.006mm。導柱的裝配形式常常為可卸式，其目的主要是為了裝拆和維修。
2.5 模具裝配
在進行模具裝配時，首先是選擇哪個件為基準件，作為基準件的依據是此零件一定是其他零件在制作時的基準關系來確定，凸模和凹模及固定板能作為基準件來進行裝配。模具的總裝是指：在裝配前先了解組裝要求和技術要求，然后確定基準件，在基準件的基礎上安排裝配的先后順序，嚴格控制凸凹模裝配精度，在保證精度的前提下用銷釘和螺釘固定，這就是總裝的過程。換句話說，總裝就是將各個部件組裝在一起的過程。在裝配模具完畢之后，務必確保組裝精度和圖紙的技術要求，并且通過驗收模具技術表來重新檢驗各部分零件的組裝精度和使用功能。在檢驗合格的情況下進行試模，沖出的產品要按生產要求來進行調試模具，如果調試模具仍然不合格，就要重新修模，直到生產出的產品符合生產要求，模具才算裝配成功。
3 自動送料機構
3.1 自動送料系統
實現沖壓生產的自動化，是提高沖壓生產率和保證沖壓安全生產的根本途徑，自動送料裝置則是實現自動沖壓生產的基本機構。
如圖3，其工作原理分析：數控自動送料裝置由數字控制柜和傳動機構兩部分組成。傳動機構為上下兩個滾輪通過齒輪由步進電機帶動旋轉，使沖壓材料從滾輪間通過，步進電機的運動由數字控制柜發出的信號控制。
3.2 自動送料組件電機的選擇
步進電機2BYG004是一種將電脈沖轉化為角位移的執行機構，一般來說：在步進驅動器接收到一個脈沖信號時，它會使步進電機按照一定的方向和角度來轉動，角位移量是可以通過脈沖數量來控制的，通過這種方式來實現精確定位的目的。
3.3 滾軸機構設計
本套自動送料機構是利用滾軸與條料之間的摩擦力實現送料的，此裝置的通用性很強。本套自動送料機構的送料寬為10-170mm，送進料厚為0.2-8mm，滾軸主要受摩擦力作用而受徑向力較小。因為兩滾軸轉速較慢，工作過程中有延時問題，所以兩端選擇軸套支承。
3.4 提高自動送料精度的方法
（1）防止或減少送料滾軸和材料之間的相對滑動，可以提高滾軸對材料的接觸壓力。其接觸壓力計算如下：
P=0.418■
式中：P-許用接觸壓力，一般取P=0.5？滓；N-滾軸對材料的總壓力；E-材料彈性模量；R-滾軸半徑；L-條料寬度。
其方法就是用彈頂器的壓力使滾軸壓緊條料，并可進行調整。
（2）防止送料開始和終止時的加速沖擊
因為根據本設計的生產綱領算得送料速度，對沖擊的影響不明顯，故不用考慮。
4 結束語
文章設計的開瓶器模具結構具有多穴功能和自動送料機構，可以大大提高生產效率。
參考文獻
[1]孫恒，陳作模.機械原理[M].北京：高等教育出版社，2001.
[2]任中全，寇子明，趙燦.現代機械設計理論與方法[M].北京：煤炭工業出版社.
[3]濮良貴，紀名剛.機械設計[M].北京：高等教育出版社，2003.
[4]高健.機械優化設計基礎[M].北京：科學出版社，2000.
[5]曹惟慶，徐曾盟.機構設計[M].北京：紡織工業出版社，1985.
[6]姜奎華.沖壓工藝與模具設計[M].北京：機械工業出版社，1998.
[7]史鐵梁.模具設計指導（第1版）[M].機械工業出版社，2003.
[8]王秀鳳.冷沖壓模具設計與制造（第1版）[M].北京航空航天大學出版社，2005.
[9]丁松聚.冷沖模具設計（第1版）[M].機械工業出版社，2001.
莫言資料范文2
關鍵詞 中心性漿液性脈絡膜視網膜炎 三仁紫蘇湯 臨床觀察
中心性漿液性脈絡膜視網膜炎，好發于青壯年男性，目前對該病缺乏特效療法，易復發，最終導致黃斑瘢痕化而嚴重影響視力。筆者近5年來，采用自擬三仁紫蘇湯治療本病56例，并與常規治療的56例對照?，F報道如下。
1 一般資料
112例（112眼），隨機分為治療組和對照組。治療組56例（56眼）中，男49例，女7例；年齡32~45歲；發病時間最短者1日，最長者7日。對照組56例（56眼）中，男48例，女8例；年齡30～45歲；發病時間最短者1日，最長者7日。上述患者的診斷，均符合下列標準：①視力減退，但不低于0．2，眼前暗影，有點狀滲出物質。②眼底周圍反光輪，中心凹反光消失，有點狀滲出質。③眼底造影有熒光素滲漏。
2 治療方法
2．1 治療組：口服自擬三仁紫蘇湯，基本方藥物組成：白蔻仁15g，薏苡仁30g，紫蘇、通草、黨參、黃芪、當歸、杜仲各12g，茯苓、肉桂、白術各9g，車前子20g，炒杏仁、甘草各6g，黃連3g。滲出多者加桃仁6g，紅花5g；水腫消退后加海藻、昆布各12g；恢復期加石斛、菟絲子各20g，楮實子、炒草決明各15g。每日1劑，水煎分服，10日為1療程，4療程后觀察效果。
2．2 對照組：給予維腦路通注射液250ml，每日1次，靜脈注射；復方丹參注射液250ml，每日1次，靜脈注射；654-2注射液10mg，每日1次，肌注；口服肌苷片0．4g，維生素C片0．2g，維生素B1片20mg，消炎痛片25mg，均每日3次。療程同上。
3 療效觀察
3．1 療效標準：治愈：自覺癥狀消失，裸眼視力或矯正視力＞5．0，或恢復至發病前水平，黃斑水腫消退，滲出物吸收，遺留少量陳舊性滲出物吸收后瘢痕，中心凹反光可見；顯效：自覺癥狀基本消失，滲出物明顯吸收，中心凹反光彌散；無效：視力不提高，黃斑區改善不明顯。
3．2 治療結果：經上述方法治療，治療組56例中，2個療程治愈19例，3個療程治愈31例，4個療程治愈5例；顯效1例。對照組56例中，2個療程治愈10例，3個療程治愈14例，4個療程治愈24例；顯效8例。治療組4個療程治愈率為98．21%，對照組4個療程治愈率為85．71%，經統計學分析，χ2=5．914（P＜0．05）有顯著差異。隨訪1年，治療組復發1例，對照組復發6例，對復發病歷使用上述中藥治療5個療程后均獲治愈。
4 體會
莫言資料范文3
【關鍵詞】子宮內膜息肉；宮腔鏡手術；手術治療
0.前言
子宮內膜息肉是子宮內膜基底層的局限性增生，一般都有蒂向宮腔突出，主要組成部分為內膜的腺體與間質，這一疾病是器患者子宮不正常出血以及患者不孕的主要原因。一般較小的息肉很難被發現，患者常因婦科檢查以及不孕檢查而發現，其惡變率較小?，F階段臨床上主要采用的切除子宮內膜息肉，但是，通過臨床實踐發現，這一種盲視的宮腔內的操作臨床治療效果較差，息肉摘除率并不是很高。隨著宮腔鏡相關技術的發展，這一疾病的發現率以及治愈率大大提高。因此，我們要重視宮腔鏡治療方法的研究。在此，選擇我院2013年1月到2015年1月收治的120例子宮內膜息肉患者進行研究，分析子宮內膜息肉的不同手術治療療效，以找出子宮內膜息肉治療的最佳手術方法，現報告如下。
1資料與方法
1.1術前準備
在進行手術之前進行常規檢查，患者進行陰道準備，對于患有糖尿病患者積極控制血糖。本次儀器采用日本 Olympus 公司生產的 27F 被動式可旋轉持續灌流宮腔電切鏡。
1.2手術方式
單級電切組患者采用在宮腔鏡下行單極子宮內膜息肉切除與息肉旁淺層內膜切除術手術治療方法，操作者切開子宮內膜功能層，在宮腔鏡下即可見內膜腺體的開口；雙極汽化電切組采用在宮腔鏡下息肉切除 與息肉旁淺層內膜汽化電切術手術治療方法，手術操作者在手術中取到標本后，即可用高頻電流汽化子宮內膜，切割深度應該達到子宮淺肌層的3-5mm。在進行手術之前，我們要注意以下幾點：對擁有異常出血的患者而言，手術應該選擇在出血較少或是不在出血的3天內；對于不孕患者而言，手術時間應選擇在月經干凈后7天內，這一期間不得有性生活；對于絕經的患者，手術時機則無時限。
1.3評價指標
主要觀察指標為電切時間、取標本時間、術后并發癥發生率以及患者術中舒適度，用模糊視覺評分法（VAS） 記錄患者的舒適度。
1.4術后隨訪
所有患者在手術后4周之內必須到門診隨訪，同時進行宮腔鏡檢查，并了解這一疾病的復況。在術后12周時進行B超檢查。
1.5統計學處理
應用SPSS19.0統計學系統，計量數據以均值±標準差（ ）表示，組間比較應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P
2結果
2.1單級電切組與雙極汽化電切組手術用時情況比較
在本次研究中單級電切組的電切時間、取標本時間明顯短于雙極汽化電切組（P
2.2單級電切組與雙極汽化電切組手術舒適度對比
單級電切組術中舒適度為2.2±0.5，雙極汽化電切組為1.2±0.4，單級電切組舒適度明顯高于雙極汽化電切組（P0.05）；單級電切組術后24h舒適度為0.3±0.1，雙極汽化電切組為0.3±0.2，兩組24h舒適度無明顯差異（P>0.05）。
3.討論
子宮內膜息肉是由于局部雌激素與孕激素的比例失調，導致子宮內膜基底部過度生長，進而形成息肉，病變周圍也呈息肉樣改變，這一疾病主要是受雌激素作用的良性病變。子宮內膜息肉可以發生在各個年齡段的婦女，一般病變較小很難被發現，其臨床表現為異常子宮出血，不孕等。隨著現階段宮腔鏡相關技術的發展，宮腔鏡是進行子宮異常出血診斷的金標準，宮腔鏡的治療也開始廣泛應用于臨床。宮腔鏡治療的方法有多種，但主要治療方法有兩種，一是宮腔鏡下單級電切法，二是雙極汽化電切法。本次研究結果顯示單級電切組的電切時間為（5.2±1.8）min，雙極汽化電切組的的電切時間為（7.7±2.3）min，單級電切組的電切時間明顯少于雙極汽化電切組（P
莫言資料范文4
關鍵詞：母豬子宮內膜炎；診斷；治療
中圖分類號：S858.28 文獻標識碼：A DOI：10.11974/nyyjs.20160432051
1 臨床癥狀
1.1 急性子宮內膜炎
一般而言，母豬生產后出現急性子宮內膜炎的概率最高，臨床癥狀具體表現為患豬精神不振，持續性高溫，食欲不振，頻繁排尿等這部分母豬的產乳量會顯著降低，不能正常對豬仔進行哺乳喂食，如果獸醫沒有及時給予有效的治療措施，那么患豬的病情迅速發展，轉變為慢性子宮內膜炎。
1.2 慢性子宮內膜炎
急性子宮內膜炎惡化就會轉變為慢性子宮內膜炎，患病母豬的臨床癥狀不顯著，體溫上升不明顯，不穩定，子宮偶爾出現分泌物，受孕困難，病期較長，在患病期間，母豬的體重會逐漸下降。
1.3 隨性子宮內膜炎
母豬患病后，身體表現的臨床癥狀明顯，食欲不穩定，母豬時間也不穩定，受孕的概率較低，配種困難，更甚者部分母豬會出現假懷孕的癥狀。
2 診斷情況
2.1卡他性子宮內膜炎
輕微，在病豬生殖道內可見大量的透明分泌物，生殖道檢查無明顯變化，體溫偶爾會升高，期相對穩定；明顯，母豬生殖道內存在渾濁的分泌物，而且分泌物中有絮狀的雜質，在宮頸處存在炎癥，患豬期相對穩定；膿性，患豬生殖道內可見稀薄的白色的分泌物，而且宮頸口微張，患豬期不穩定。
2.2 膿性子宮內膜炎
母豬生殖道內可見濃稠的分泌物，并且有臭味，呈化膿狀態，患豬宮頸口出現腫脹癥狀并且有充血，發病期不穩定。
2.3 子宮積膿
患豬子宮內淤積大量的化膿汁液，外陰明顯可見化膿癥狀，期基本已經停滯。
3 治療方法
3.1 采用生物抗菌藥治療
向患豬肌肉注射480～640萬單位青霉素，1d用藥2次；用硫酸卡那霉素、硫酸慶大霉素與魚腥草聯合應用，1d用藥2次；向母豬肌肉注射40mg/kg土霉素或者金霉素，1d用藥2次。如果患豬是急性子宮炎，并且產道出現感染癥狀時，可以向患豬注射1支氟苯尼考混懸劑，每隔2～3d用藥1次。
3.2采用化學類藥物治療
主要采用的藥物有甲硝唑、硫胺類藥物和喹諾酮類藥物。將15～25mL長效復方治菌磺注射液與20mL魚腥草注射液混合，向患豬注射混合液，每隔2d用藥1次。給予患豬50～100mg/kg硫胺嘧啶，1d用藥2次。如果患豬溫度較高，可以向患豬注射10mL安乃近注射液，或者向患豬注射10～20mL安痛定注射液。
3.3 采用沖洗療法治療
用0.1%高錳酸鉀溶液沖洗患豬的子宮，患豬子宮內殘留液全部排出以后，再向子宮內注入宮得康、潔爾陰等抗菌藥物。該方法大都使用于炎癥急性期。
3.4 采用中藥療法治療
中醫強調清熱解毒，調理腸胃，滋陰潤下，消腫排毒。其中，中藥配方為：芒硝50g，玄參、萊菔子30g，麥冬、生地、黨參、火麻仁、魚腥草各25g，大黃、黃芪、甘草、敗醬草各20g，陳皮、枳實、蒲公英各15g[1]。將上述中藥研成細末，用溫開水沖調以后，讓患豬服用，1d用藥1次，連續用藥3d。諸藥合用，能夠發揮補中益氣、寬腸開胃、消腫排膿的作用。
4 病因分析
4.1 母豬自身因素
如果母豬營養不良或者應激過度等，會出現內分泌失調的癥狀，導致母豬免疫力下降，體內微生物失去平衡，促使生殖道內非致病菌轉變為條件性致病菌。若母豬感染豬瘟、細小病毒、偽狂犬病等病菌時，免疫力也會隨之降低，進而出現內源性感染[2]。此外，環境溫度過高、母豬生殖道炎癥首次治療不徹底等，均有可能出現內源性感染，誘發子宮內膜炎的產生。
4.2 外源性細菌侵入
母豬受精、分娩、助產、流產等過程中，獸醫沒有嚴格按照要求進行消毒，導致外源性病菌侵入到母豬子宮內，誘發子宮內膜炎的產生。若公豬生殖器有炎癥，那么在過程中，公豬分泌的炎性物質或者外源性原致病菌等均會被帶入到母豬子宮內，為子宮內膜炎的產生提供了條件。此外，如果沒有做好圈舍衛生，母豬經常坐臥于糞尿中，那么也有可能引發子宮內膜炎。
4.3 人為因素
在人工授精過程中或者母豬在與公豬時，工作人員由于操作不當，導致母豬子宮受到機械性損傷，給致病菌侵入創造了有利條件，導致子宮內膜炎的產生。母豬難產時，獸醫實施助產手術時，由于操作失誤導致子宮內壁受到機械性損傷，導致子宮內膜炎的發生；在助產過程中，獸醫強行從母豬子宮、陰道中將仔豬脫出，導致母豬子宮受到損傷，產生子宮內膜炎；母豬在順產過程中由于胎兒過大，分娩時產道受到損傷，進而引發子宮內膜炎。
飼主向母豬喂食已經污染或者發生霉變的飼料，霉變飼料中含有大量的玉米赤霉烯酮，母豬食用飼料后，玉米赤霉烯酮對淋巴細胞增殖具有抑制作用，而且其能夠降低巨噬細胞的活性，導致母豬的抵抗力降低[3]。此外，玉米赤霉烯酮還能與雌激素受體結合，母豬體內雌激素調控受到擾亂，內分泌失調，導致母豬輸卵管和子宮產生炎癥，或者出現假的現象。
5 預防措施
積極打掃欄舍，及時將積糞清理干凈，欄舍要保持通風、干燥、清潔，在人工授精過程中，必須要嚴格按照相關規程進行消毒，對產房進行徹底消毒，最大限度減少產房中的有害細菌，增強母豬的抵抗力。影響繁殖的疾病有：豬瘟、偽狂犬病、細小病毒、布氏桿菌病、乙型腦炎、繁殖與呼吸障礙綜合癥等。獸醫必須要給予免疫預防工作高度重視，以免母豬出現流產，死胎進而引發子宮內膜炎。
母豬在分娩前，獸醫需要用0.1%高錳酸鉀溶液擦洗母豬的、臀部和，用1：300的消毒靈溶液對產床進行消毒。結束分娩后，需要向母豬注射3mL催產素，確保母豬將子宮內的殘留物排盡[4]。若用消毒溶液將產道洗滌后，需要向其中注入抗菌藥物。此外，母豬產后，獸醫應該向母豬注射復阿奇霉素注射液，能夠有效預防子宮內膜炎的發生。
參考文獻
[1] 王美玲，劉寶利.母豬子宮內膜炎的發病原因及防治策略[J].畜牧與飼料科學，2011，39（11）：109-110.
[2] 鄭小安，王平.母豬子宮內膜炎的科學防治[J].農業災害研究，2014，04（8）：21-22，25.
莫言資料范文5
[關鍵詞] 子宮黏膜下肌瘤；肌瘤剔除；子宮切除；肌瘤摘除
[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）02-0161-04
Research progress on the treatment of submucous myoma of uterus
LIN Jingxia MA Liguo
Department of Gynecology， Second Clinical Medical College of Ji'nan University， Shenzhen People's Hospital， Shenzhen 518020， China
[Abstract] Submucous myoma of uterus has a close relationship with the endometrium because of its location， often causing abnormal uterine bleeding， abdominal pain， infertility， recurrent miscarriage and so on. According to the type of submucosal fibroids and different symptoms， its treatment is also different， including drugs， hysterectomy， myomectomy or removal of myoma. This paper intends to review on the selection of the treatment for different types of submucosal myoma of uterus.
[Key words] Submucous myoma of uterus； Myomectomy； Hysterectomy； Removal of myoma
子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，但并不是所有子宮肌瘤均會引起臨床癥狀，肌瘤的大小、數量及位置c臨床癥狀的嚴重程度有關。根據子宮肌瘤的位置不同，其可分為漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤和肌壁間肌瘤。黏膜下肌瘤的發生率約占全部子宮肌瘤的10%～15%[1]，其為向宮腔方向凸出生長、表面覆蓋子宮內膜的子宮肌瘤。子宮黏膜下肌瘤可以改變宮腔形狀，帶蒂的黏膜下肌瘤在宮腔內如同異物，會引起反射性子宮收縮，并在重力作用下，肌瘤逐漸被推擠向外，最終凸出于宮頸外口或陰道口[2]。黏膜下子宮肌瘤常引起子宮異常收縮性疼痛、異常子宮出血，嚴重者可引起繼發性貧血，此外還有白帶增多、反復流產以及不孕。脫出的黏膜下肌瘤伴有壞死或感染時還可導致陰道膿血性排液。荷蘭國際宮腔鏡中心將子宮黏膜下肌瘤分為3種類型：0型為肌瘤完全位于宮腔內未向肌層擴展，又稱為帶蒂子宮黏膜下肌瘤；Ⅰ型為肌瘤向肌層擴展不超過50%，無蒂；Ⅱ型為肌瘤向肌層擴展超過50%[3]。
子宮切除對于無生育要求的婦女來說，是有癥狀的子宮肌瘤患者最有效的治療方法。但女性患者，尤其是比較年輕的女性患者往往在心理上無法承受子宮切除，畢竟子宮是女性的第一性征之一，并且子宮切除在一定程度上也會影響女性的性生活質量。婦產科學界的鼻祖Boney曾說過“為了一切純粹良性的腫瘤而切除年輕女性的子宮是外科醫生的失敗?！痹僬撸恍┠昀象w弱的患者，或合并有身體其他疾病的患者，如心腦血管疾病、肺部疾病、內分泌疾病等，尤其在這些疾病未得到良好控制時，行子宮切除手術無疑增加手術風險，增加患者的痛苦。因此子宮黏膜下肌瘤應該采取何種治療方法應該根據患者是否有生育要求、黏膜下肌瘤的大小、是否有蒂、蒂部的粗細及其附著部位以及患者是否有嚴重的合并癥、能否承受重大手術來決定。故本文就子宮黏膜下肌瘤治療方法的選擇進行綜述。
1 期待療法
期待療法即無需特殊處理，但要定期隨訪觀察。對于無癥狀或癥狀較輕者，可選擇期待療法，此類患者子宮黏膜下肌瘤體積常較小，或大部分位于肌壁間，小部分凸向宮腔，對子宮內膜面積影響小。此外，圍絕經期女性體內雌激素水平逐漸降低，激素依賴的肌瘤體積也將縮小，此類患者也可選擇期待療法。De Waay DJ等[4]研究發現，圍絕經期未治療的子宮肌瘤有3%～7%在3個月～3年內發生萎縮，臨床上無需特殊處理。但在期待治療期間，定期復查黏膜下肌瘤變化仍是非常必要的，以便及時發現黏膜下肌瘤對妊娠的不良影響和及時發現肌瘤惡變。當發現肌瘤為造成不孕的唯一原因、絕經后肌瘤體積沒有逐漸縮小或絕經后肌瘤體積增大、出現腹痛或異常陰道流血這幾種情況時，需停止期待治療，采取手術等積極的治療措施。
2 藥物治療
子宮肌瘤是類固醇激素依賴腫瘤，子宮肌瘤組織與正常子宮肌層性激素受體表達有顯著差異，雌、孕激素藥物在子宮肌瘤的生長過程中起關鍵作用，子宮肌瘤在孕期生長速度較快，而絕經后萎縮也證明了這一點。藥物治療是通過降低體內雌激素水平，使肌瘤繼發性萎縮，從而有效地緩解子宮肌瘤帶來的一系列臨床癥狀。對于子宮黏膜下肌瘤，藥物治療有以下兩個方面作用：（1）藥物可使肌瘤縮小，降低手術難度和風險，增加手術的一次性成功率，可用于肌瘤過大不宜手術治療者[5]；（2）藥物可減少肌瘤的血供，從而抑制肌瘤生長，控制由肌瘤引起的臨床癥狀，同時加快患者絕經，可用于經量多、有嚴重貧血但不愿手術的45歲以上患者[6]。常用的藥物有促性腺激素釋放激素類似物、雄激素類藥物、米非司酮等。但藥物治療只是起到減少肌瘤的血供、促使肌瘤縮小、從而改善由肌瘤引起的臨床癥狀的作用，并不能根除肌瘤；再者，藥物治療本身干擾人體的內分泌系統，長時間應用會產生一系列副反應，而停藥后癥狀將會復發。Friedman AJ等[7]曾報道，用促性腺激素釋放激素類藥物治療3～6個月，肌瘤體積可縮小50%～77%，同時肌瘤相關月經過多等癥狀也得到改善，血紅蛋白水平提升，但停藥后，隨著患者月經的恢復，子宮肌瘤體積又開始逐漸增大，多數在6個月內恢復到原來大小。故藥物治療主要用于術前肌瘤預處理、臨近絕經期者、不接受或不宜手術者[8]。
3 子宮切除
子宮切除是治療子宮黏膜下肌瘤的標準術式，是根治子宮肌瘤的方法，已廣泛應用在臨床上。這種手術方式操作簡單直接，容易掌握，適用于年齡較大、無生育要求、近絕經期女性或絕經后肌瘤體積增大的患者，尤其是多發性子宮肌瘤或較大的子宮肌瘤患者，但不適用于年輕、有生育要求的患者。子宮切除術包括經腹子宮切除術、腹腔鏡子宮切除術和經陰道子宮切除術。無論何種方式的子宮切除術，術后均可能會有一定的并發癥風險，如陰道殘端愈合不良、出血、感染或殘端息肉，甚至發生鄰近臟器的損傷等。因子宮切除手術創傷大，恢復慢，對患者的生殖內分泌系統、盆腔結構、性生活質量及心理影響等方面造成的負面影響越來越受到廣泛的關注[9]，使臨床上保留子宮的保守性療法不斷出現，但子宮切除術所占的傳統地位不可忽略。
4 宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術（TCRM）
隨著科學的進步，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤在臨床上已得到廣泛的應用，其手術療效已得到廣泛認可。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術可在直視下進行，具有不用開腹、無切口、保留子宮、出血少等優點。臨床研究表明，TCRM手術能夠使70%～99%的患者月經過多癥狀得以改善[10-12]，使患者生活質量得到提高；且能使有生育要求的肌瘤患者術后在較短時間內得以妊娠分娩[12]。Shokeir[13]曾報道，對于影響生育的黏膜下肌瘤，TCRM術后能夠使活產率由3.8%升高至63.2%，流產率由61.6%下降至26.3%（P
因此行宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤剔除術應掌握好手術適應證及禁忌證，減少手術風險及術后并發癥。宮腔鏡手術適應證為：（1）異常子宮出血；（2）子宮大小
不同類型的子宮黏膜下肌瘤行宮腔鏡切除的滿意率也有差異，胡迪[16]曾報道，0 型、Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤一次宮腔鏡電切術的滿意率達100%，而Ⅱ型黏膜下肌瘤的滿意率稍欠佳，為95.2%。因此，宮腔鏡電切術是0型和大多數Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤很好的治療方式，而對于向肌層伸展較多的Ⅱ型黏膜下肌瘤，選擇宮腔鏡電切時一定要做好充分的評估，主要有：（1）明確肌瘤外緣距離子宮漿膜層的距離是否≥0.5 cm，因為電切術中電刀的熱量是可以傳導到子宮外側而損傷子宮鄰近的器官，如腸管和膀胱。Kivnick S[17]和Vilos等[18]曾報道宮腔鏡下使用單極電刀切割子宮黏膜下肌瘤造成腸道的損傷。根據宮腔鏡熱損傷的基礎研究，熱損傷厚度一般不應超過剩余肌壁厚度的20%，而單次電切和單次電凝的損傷厚度分別為1 mm和3 mm，因此剩余肌壁厚度≥0.5 cm可以保證電切熱量不會損傷到子宮外臟器[19]；（2）黏膜下肌瘤直徑不超過5 cm，數目也不宜過多。有文獻[20]曾報道，直徑4 cm以下的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤宮腔R切除優于在腹腔鏡下進行，而對于直徑大于4 cm的Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，結果卻恰恰相反；（3）貫穿子宮壁全層的黏膜下肌瘤絕對不能行宮腔鏡電切術。
5 經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術
經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術有多種方法，如鉗夾法[21]、扭轉法[22-25]、皮套法[26，27]、套圈結扎法[28，29]等，它們的共同原理是阻斷黏膜下肌瘤的血供，讓其壞死脫落[30]。其操作簡單、無需特殊器械、痛苦少、損傷少、手術風險低、恢復快，適用于各年齡階段婦女。黏膜下肌瘤經陰道摘除的優點：（1）操作簡單，并發癥少，術后不需要臥床休息，可正常飲食，不需特殊護理，住院時間短[31-33]；（2）避免手術創傷，術中不需要打麻醉，費用少；（3）尤其適用于年老體弱，合并多種內科疾病，如高血壓、糖尿病、心肺疾病，不能耐受手術者[34]；或伴有其他內科合并癥，病情未控，但陰道流血多，一般止血措施無效，致患者中重度貧血，需盡快去除子宮黏膜下肌瘤者，如0型子宮黏膜下肌瘤合并甲亢未控者，若條件允許，可行子宮黏膜下肌瘤摘除術，對患者機體刺激小，不易發生甲亢危象，且可盡早恢復宮腔正常形態，盡早去除出血源頭；（4）年輕有生育要求者，腹壁肥厚手術操作困難者均適宜此種手術[35]。缺點：（1）因手術在陰道內操作，增加感染機會，另外長期的陰道流血為細菌的生長創造良好的環境，肌瘤脫垂使宮頸口擴張，也破壞了正常防線，增加致病菌上行感染風險；（2）鉗夾法中，止血鉗進入宮腔深度有一定限制，且鉗夾蒂部時呈一定角度，若瘤蒂較深時，易造成瘤蒂部分殘留；而皮套法在瘤蒂較深的情況下也常因不能套至蒂根部而使瘤蒂殘留。兩種情況均可造成不同程度的持續性陰道流血或肌瘤復發。
雖然這幾種方法操作簡單，但在操作前需要選好手術適應證：（1）此種方法只適用于0型子宮黏膜下肌瘤。（2）對于未脫出于宮頸外口的黏膜下肌瘤，肌瘤不宜過大，因大肌瘤難以鉗夾，即使鉗夾扭斷后亦不易取出，強行取出易造成損傷。對于已脫出于宮頸外口的肌瘤，肌瘤大小則不受影響。（3）對于鉗夾法和扭轉法，瘤蒂不宜太粗，否則易造成鉗夾不全或不易扭轉。張健等[36]曾報道，子宮黏膜下肌瘤瘤蒂細于1.8 cm的肌瘤鉗夾摘除的成功率100%，而瘤蒂粗于2 cm的肌瘤鉗夾摘除無1例成功。（4）對于皮套法和套圈結扎法，瘤蒂附著部位不宜過高，否則會因不能套扎至瘤蒂根部致瘤蒂殘留。（5）宮頸準備必須充分，否則操作器械難以進入宮腔操作，導致手術失敗。宮頸條件不佳者，操作過程中易發生宮頸撕裂等損傷。因此，子宮黏膜下肌瘤患者如不符合上述指征，不宜盲目操作，須住院行宮腔鏡電切術或全子宮切除為宜[37]。
6 小結與展望
綜上所述，期待療法只適用于肌瘤體積小、無癥狀或癥狀輕的患者或圍絕經期女性，但需定期復查。藥物療法并不能去除肌瘤，且停藥后多會復發，多用于術前肌瘤預處理；適用于圍絕經期者、年輕有生育要求者，不接受或不宜手術者或保守性手術治療后癥狀復發者，但不宜長期應用。子宮切除為黏膜下肌瘤患者最徹底的治療方法，但不適用于年輕有生育要求的患者或心理不能接受的患者。宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤已得到廣泛認可，具有不用開腹、無切口、保留子宮、出血少等優點，對0型及Ⅰ型黏膜下肌瘤具有良好的療效，但對于位置較深、體積較大或多發的黏膜下肌瘤，宮腔鏡切除則會增加手術難度及手術風險，必要時改腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術或子宮切除術。經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術方法多樣，但只適用于0型子宮黏膜下肌瘤，具有操作簡單、無需特殊器械、痛苦少、損傷少、手術風險低、恢復快、費用低等優點，可達到快速止血的需要，但不同方法的經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術也有相應的手術適應證。
治療子宮黏膜下肌瘤的方式有很多，需要根據具體情況具體分析，盡量選擇最簡單有效的方法進行治療，并做到治療個體化。宮腔鏡是子宮黏膜下肌瘤很好的保守性手術治療方法，但因水中毒的風險限制其適用范圍，因此，宮腔鏡手術的膨宮介質值得進一步研究，進而使得宮腔鏡治療子宮黏膜下肌瘤使用范圍更廣、更安全。施行經陰道子宮黏膜下肌瘤摘除術已經有很長一段歷史，正因為其操作簡單、無需特殊器械、痛苦少、損傷少、手術風險低、止血快、恢復快等優點而沿用至今。雖然科技的步伐馬不停蹄，科技的進步日新月異，我們不能摒棄好的技術傳統，并且要將其發揚光大，并在此基礎上進一步創新改造，使其更加簡便，適用范圍更廣。
[參考文獻]
[1] 樂杰. 婦產科學[M]. 第8版. 北京：人民衛生出版社，2013：310-313.
[2] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2014：2224-2244.
[3] 中華醫學會婦產科分會婦科內鏡學組. 婦科宮腔鏡診治規范[J]. 中華婦產科雜志，2012， 47（7）：555-558.
[4] De Waay DJ，Syrop CH，Nygaard IE，et al. Natural history of uterine polyps and leiomyomata[J]. Obstet Gynecol，2002，100（1）：3-7.
[5] 楊尚武，朱素君，王小婕，等. GnRHa聯合等離子宮腔鏡在黏膜下子宮肌瘤切除中的應用[J]. 中國婦幼健康研究，2011，22（6）：780-782.
[6] 張寒英. 米非司酮治療子宮肌瘤臨床觀察（附78 例報告）[J]. 中國現代藥物應用，2011，5（9）：12-13.
[7] Friedman AJ，Rein MS，Harrison-Atlas D，et al. A randomized，placebo-controlled，double-blind study evaluating leuprolide acetate depot treatment before myomectomy[J].Fertil Steril，1989，52（5）：728-733.
[8] 熊春G. 黏膜下子宮肌瘤的治療現狀[J]. 醫學綜述，2014，20（13）：2350-2352.
[9] 邵曉雯，童曉文. 全子宮和次全子宮切除術對患者盆底功能及生活質量的影響[J]. 中國婦產科臨床雜志，2009， 10（2）：151-152.
[10] Mazzon I，Favilli A，Grasso M，et al. Is cold loop hysteroscopic myomectomy a safe and effective technique for the treatment of submucous myomas with intramural development？A series of 1434 surgical procedures[J]. J Minim Invasive Gynecol，2015，22（5）：792-798.
[11] Capmas P，Levaillant JM，Fernandez H. Surgical techniques and outcome in the management of submucous fibroids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25（4）：332-338.
[12] Zayed M，Fouda UM，Zayed SM，et al. Hysteroscopic myomectomy of large submucous myomas in a 1-step procedure using multiple slicing sessions technique[J]. J Minim Invasive Gyneccol，2015，22（7）：1196-1202.
[13] Shokeir TA.Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertility[J]. Arch Gynecol Obstet，2005， 273（1）：50-54.
[14] 成艷，尹香花. 宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術80例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（4）：251-253.
[15] 冷金花. 子宮肌瘤診治的熱點問題[J]. 現代婦產科進展，2007，16（5）：321-333.
[16] 胡迪. 宮腔鏡電切術對黏膜下子宮肌瘤的療效[J]. 當代醫學，2012，18（8）：80.
[17] Kivnick S. Bowel injury from rollerball ablation of the endometrium[J]. Obstet Gynecol，1992，79 ：833-835.
[18] Vilos GAD，Souza I，Huband D. Genital tract burns during rollerball endometrial coagulation[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，1997，4：273-276.
[19] 楊延林，陳杰，雷巍. 宮腔鏡嚴重并發癥的發生和救治[J].實用婦產科雜志，2005，21（7）：401-403.
[20] Wang HB，Zhao JR，Li XJ，et al. The indication and curative effect of hysteroscopic and laparoscopic myomectomy for type Ⅱ submucous myomas[J]. BMC Surgery，2016，16（9）：124-127.
[21] 杜春霞. 子m黏膜下肌瘤脫入陰道內鉗夾法摘除體會[J].醫學信息，2011，24（8）：5547.
[22] 李乾福. 經陰道扭擰摘除子宮黏膜下肌瘤三例[J]. 佳木斯醫學院學報，1989，12（2）：191-192.
[23] 邱要兒. 經陰道旋轉法摘除子宮黏膜下肌瘤的探討[J].臨床醫學，2000，20（5）：19.
[24] 羅兵. 經陰道旋轉瘤體法摘除子宮黏膜下肌瘤[J]. 江西醫藥，1996，31（5）：262-263.
[25] 師伯玲. 旋轉法根部摘除子宮黏膜下肌瘤69例[J]. 中國煤炭工業醫學雜志，2006，9（8）：858.
[26] 佟素杰. 皮套結扎黏膜下子宮肌瘤24 例分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，1995，11（3）：158.
[27] 蘇巖，牟善秀，鄭星海. 黏膜下子宮肌瘤環套術33例分析[J]. 濰坊醫學院學報，1999，21（3）：217-218.
[28] 林春蘭，金群俏，傅偉平. 子宮黏膜下肌瘤經陰道內套圈結扎切除術[J]. 中國實用婦科與產科雜志，1999，15（4）：253.
[29] 王冬，任寶紅，王振紅. 套圈結扎法治療黏膜下子宮肌瘤臨床研究[J]. 第四軍醫大學吉林軍醫學院學報，2003， 25（3）：140-141.
[30] Takafumi Ujihira，Tsuyoshi Ota，Hiroshi Nagano. Endoloop， ligation technique for prolapsed pedunculated submucous uterine myoma：Utility and reliability[J]. Arch Gynecol Obstet，2013，287：697-701.
[31] Ben-Baruch G，Schiff E，Menashe Y，et al. Immediate and late outcome of vaginal myomectomy for prolapsed pedunculated submucous myoma[J]. Obstet Gynecol，1998， 72：858-861.
[32] Dicker D，Feldberg D，Dekel A，et al.The management of prolapsed pedunculated submucous fibroids[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol，1986，26（4）：308-311.
[33] Golan A，Zachalka N，Lurie S，et al. Vaginal removal of prolapsed pedunculated submucous myoma：A short， simple， and definitive procedure with minimal morbidity[J].Arch Gynecol Obstet，2005，271：11-13.
[34] 張文燕. 扭轉法治療脫入陰道內黏膜下子宮肌瘤的應用研究[J]. 中國當代醫藥，2014，21（29）：156-157.
Gynecol Obstet，2013，287：697-701.
[35] 丁洪蓮，韓艷. 子宮黏膜下肌瘤經陰道摘除23例分析[J].職業與健康，2005，21（5）：759-760.
[36] 張健，孫菊芳，丁美芳. 宮腔鏡異物鉗治療帶蒂子宮黏膜下子宮肌瘤[J]. 上海第二醫科大學學報，2003，23（5）：452-454.
莫言資料范文6
1 資料
本院2006~2009年診治的慢性子宮內膜炎154例。其中放環后月經淋漓不凈者48例,自然流產不全流血時間長行清宮術者15例,人流不全向時間長反復清宮(2次以上清宮)者56例,藥物流產組織殘留流血時長行清宮術48例,其他原因(功能性子宮出血)引起長時間陰道出血者7例。詳見表1。
表1
慢性子宮內膜炎154例分類(例)
分類放環后自然流產人工流產藥物流產功血合計
例數481536487 154
2 臨床表現
2.1 除少數病例月經過多外,幾乎全部病例的主要臨床表現是長時間流血為鮮紅色,少時可為黑色。流血時間最長者可淋漓出血達60余天,已無正常的月經周期和經期之分。流血時間最短者15 d。
2.2 極大多數病例主訴下腹墜脹痛、少數病例可合并尿路感染癥狀。
2.3 全部病例婦檢雙合診均有不同程度的子宮壓痛、病程較長者可合并附件壓痛。
3 診斷
以上病例,部分是根據內膜主診刮及清宮后的病理報告進行診斷,部分病例是根據B超下見“內膜回聲不均,有氣體強光帶”進行診斷,部分病例則是根據臨床表現,結合病史,婦檢,先按子宮內膜炎治療獲痊愈而后診斷的。
4 治療
4.1 全部病例均投予廣譜抗生素及中成藥制劑治療。病情嚴重者靜脈輸注青霉素鈉鹽,氨芐、青霉素、甲硝唑。療程視病程長短和病情輕重而定,可為3、5、7～10 d?？诜幬锟蛇x氟派酸、四環素、甲硝唑、新諾明等?？诜幰话憔?～7 d。中成藥如云南白藥、花紅沖劑、婦炎康、婦炎康復片、婦樂沖劑、金雞片、婦科千金片等等。
4.2 部分病例,特別是人流后引起的慢性子宮內膜炎、青春期功血、排卵型功血導致的慢性子宮內膜炎則采用抗生素+雌激素或抗生素+雌激素+孕激素(人工周期)治療。雌激素可選用乙苠酚,0.5～1 mg炔雌醇一般可給0.01 mg(2片)0.2 mg(4片),均連服22 d,合并貧血嚴重者,可服30~40 d,待其貧血糾正或好轉,再停藥讓月經來潮。如人工周期療法,則在服藥的第16 d或預計月經來潮前1 d加用黃體酮20 mg。1次/d,用3～5 d。也可用安宮黃體酮4 mg,口服,3～5 d,一般一個療程可獲使痊愈。
4.3 在開展上述治療的同時,注意補給止血藥物如止血酸、止血芳酸、鐵劑、維生素B2等。放環病例,補給布洛芬或消炎痛輔助治療。
5 討論
5.1 慢性子宮內膜炎各版本書籍闡述不多,報道較少?！秾嵱脣D科學》認為此病少見,理由是“宮腔有良好的引流條件周期性內膜剝脫,使炎癥極少有機會停留于子宮內膜,故病變多逐漸減輕而消失”。通過臨床實踐,筆者觀察發現此病在婦科領域是一個常見病,多發病,治療比較棘手,單一的治療方法效果都不明顯,必須根據患者具體病情采取綜合的治療手段,才能獲得痊愈的效果。
5.2 人工流產若帶菌操作,或人流不全流血時間長者。反復清宮者,其他原因引起的長時間陰道出血者均有可能發生此病。原因是人流后的內膜創面抵抗力低下,帶菌操作易導致內膜感染。組織殘留,流血時間長易使細菌滋生繁殖形成炎癥。
5.3 放置宮內節育環后,宮腔炎性細胞增多。使宮腔呈現假炎性環境。在患者抵抗力低下,在陰道、宮頸處的炎癥上行的情況下,在子宮的鄰近器官有炎癥的情況下(膀胱炎、結腸炎)假炎性內膜受到刺激變成真炎性內膜。炎癥情況下的內膜受到激惹變成真炎性內膜。炎癥情況下的內膜血管脆性增加,淋漓出血;而淋漓出血又容易使細菌滋生繁殖加重內膜炎癥?？梢妰饶こ鲅蛢饶ぱ装Y是一個相互影響,相互助長的惡性循環病理,即出血時間長會導致內膜炎癥,而內膜炎的情況下又使內膜不能及時修復,血管暴露,脆性增加而加重出血。
5.4 此病的治療除必須給予譜抗生素外,補充雌激素及時修復內膜,增加內膜抗細菌感染能力是十分重要的一環。特別是人流后和功能性子宮出血所致的內膜炎尤如此。
5.5 放環后的子宮內膜炎除給予抗生素外,可給一定量的消炎痛或布洛芬。消炎痛25 mg口服,3次/d,布洛芬0.4 mg口服,3次/d。這兩種類似阿司匹林的解熱痛藥,可阻抗炎癥內膜及子宮肌纖維產生前列腺素,既可緩解子宮收縮,減少由于宮縮使節育器和內膜摩擦而致的內膜微血管破裂出血,同時也減少脫環的發生。
總而言之,此病并不少見,不容忽視,陰道節育手術必須保證無菌操作預防感染,防止人流不全,對自然流產和藥物流產組織殘留應及時清宮,及時、正確診斷治療下殖道感染,注意性生活衛生。經期禁止,在48 h內作出急性盆腔炎的診斷,治療治療應根據不同情況,綜合治療。
參 考 文 獻
[1] 段華.宮腔鏡手術子宮內膜細胞腹腔播散的研究.中華婦產科雜志.2007,2,42,2