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【摘要】頸椎鉤椎關節是只存在于頸椎（C3～C7）椎體的特殊結構，控制著頸椎的屈伸和旋轉運動，在頸椎生理曲度穩定性、頸脊髓保護及脊柱多平面運動中發揮著非常重要的作用。頸椎鉤椎關節對頸椎退變，頸椎病的發生和頸椎手術的選擇具有重要意義。本文通過分析健康青少年、不同年齡段正常國人頸椎鉤椎關節影像學特點，對頸椎鉤椎關節在影像學上的特征進行分析，探討頸椎鉤椎關節和相鄰骨性結構椎間孔、椎管的相關性，從而為早期發現、手術治療頸椎病等提供理論依據和支持。
【關鍵詞】頸椎鉤椎關節；CT；影像學特征
頸椎病是隨著年齡的改變出現的退行性病變，當椎間盤突出，椎骨骨質增生或韌帶增厚壓迫脊髓，神經和血管出現的臨床癥狀的病變[1]。頸椎退行性改變包含椎體邊緣形成骨刺、椎間盤緩沖能力降低、關節突關節增生、鉤椎關節中鉤突的肥大、韌帶肥厚、鈣化等的退行性變化。以上改變會導致頸椎鉤椎關節的鄰近結構椎管、椎間孔和/或橫突孔狹窄，從而壓迫脊髓、頸神經根、椎動脈，引起脊髓型、神經根型、椎動脈型頸椎病的發生。頸椎屬于頭顱和胸椎的連接結構，這種特殊功能使其易受損傷[2]。頸椎負重大，承擔著軀體的多方位運動，活動頻率高，靈活度大，加上現代生活方式的改變使得頸椎病的發病率提高，發病年齡提前[3-4]。
1頸椎鉤椎關節的解剖結構和功能
鉤突是一個骨性凸起，僅出現在下頸椎C3-C7椎體的后外側邊緣，具有外翻形狀[5-6]。鉤椎關節，德國解剖學家Luschka發現，所以也稱Luschka關節，它是一種滑膜關節樣結構，由C3～C7椎體的后外側緣鉤突的內側邊緣和上位椎體的下斜面接觸組成[7]。在頸椎矢狀面運動中，可以控制椎體的前、后、左、右運動[8-9]，也可防止椎間盤向側后方突出，減輕鄰近組織和結構的壓迫，降低頸椎病的發生率。HartmanJ[10]研究發現，在胎兒和嬰幼兒時期，鉤突是逐漸出現，生長方向由水平轉為垂直，尚未在5歲以下兒童中形成鉤椎關節，隨著年齡的變化，頸部運動增加、壓力增加，鉤突出現、鉤椎關節才逐漸形成，結果表明，鉤突的出現和鉤椎關節的形成是人體對形態和功能的適應性變化。頸椎鉤椎關節周圍組織結構：內側與椎間盤相鄰；后外側形成椎間孔前壁；后內側與椎管相鄰；外側與橫突孔相鄰，橫突孔內走行椎動、靜脈。因此，鉤椎關節的相鄰組織結構是復雜且重要的。當鉤椎關節中的鉤突因退變發生增生、肥大、變尖、形成骨刺等變化時，會引起相鄰椎間孔、橫突孔、椎管的狹窄，壓迫其內容物，導致相應頸椎病的發生。
2頸椎鉤椎關節的相鄰骨性結構及其相關性
2.1頸椎椎間孔
頸椎椎間孔是頸椎鉤椎關節相鄰的骨性結構，頸椎鉤椎關節參與組成它的前壁。椎間孔正常形狀通常為圓形或橢圓形，也稱為骨性神經根管，其是神經根離開椎管時的骨性通道，椎間孔內走形頸神經根，也有動靜脈血管、淋巴及脂肪組織。由于鉤椎關節和椎間孔的位置毗鄰關系，臨床研究發現當鉤椎關節增生向后外突出，導致鄰近椎間孔前壁增生，使椎間孔通道變窄，從而壓迫血管，引起神經根缺血。它還可以直接壓迫頸神經根，引起神經根刺激。鉤錐關節中鉤突增生肥大是椎間孔狹窄和頸神經根缺血性壓迫的重要原因[13]，在神經根型頸椎病的發病機制中具有重要的解剖學基礎[14-16]。
2.2頸椎椎管
頸椎椎管也是頸椎鉤椎關節相鄰的骨性結構，位于頸椎鉤椎關節的后內側面。正常形狀是三角形，通常矢狀直徑小于橫向直徑，并且可以容納頸脊髓、腦脊液、韌帶和硬膜外脂肪。頸椎椎管的主要功能是保護椎管內的脊髓免受壓迫。由于頸椎鉤椎關節后內側相鄰椎管，當鉤椎關節發生增生性改變，引起相鄰頸椎椎管狹窄，壓迫脊髓導致脊髓型頸椎病的發生[17-18]。如果根據椎管區域劃分，骨性椎管和纖維性椎管分割椎管邊界。纖維性椎管被定義為椎間盤-黃韌帶間隙，即前方為椎間盤后緣，后方為黃韌帶內緣，兩側為椎弓根內緣；骨性椎管為前方為椎體后緣，后方為椎板內緣，若是椎管圖像呈現兩側開口形狀，則以神經根外緣為界。在測量椎管直徑時，發現椎管矢狀直徑縮短不能準確地確定椎管的形態變化。并且由于椎管徑線測量有局限性，國外學者Ullrich等[19]和Kornberg等[20]研究發現測量骨性椎管面積比椎管徑線測量更能代表椎管形態的改變。
關于頸椎鉤椎關節及其相鄰骨性結構的研究方法包含解剖學基礎研究和影像學研究[21]。影像學中最早用于頸椎鉤突的研究是X線，X線在臨床中應用廣泛，在骨折中為首選影像學檢查，操作簡便。X線攝片有正位、側位、左右雙斜位，由于正位片有斜射線的影響，側位片顯影鉤突不完全，觀察發現斜位片為測量鉤突的最佳位置。由于攝片體位存在主觀因素、組織結構重疊、放大效應會影響觀察準確度[22-23]。CT利用組織間的密度差別，結合后處理軟件進行三維重建，可立體、全方位顯示頸椎解剖，并且斷層結構清晰，骨窗中可以觀察骨性病變的部位、程度、范圍，軟組織窗中可以發現軟組織病變，如后縱韌帶鈣化、骨化、黃韌帶肥厚、椎間盤突出等。MRI無輻射，優勢是顯示軟組織病變，尤其判斷椎間盤突出、矢狀位脊髓受壓迫情況及與相鄰硬膜囊的關系、軸位椎間孔及椎管狹窄[24]。結合以上分析，本文選擇CT掃描分析頸椎鉤椎關節的影像學特征。頸椎正常生理曲度是前凸，頸椎鉤椎關節保護頸椎的穩定，其中頸椎鉤突可以限制頸椎的后伸和側彎[25]。脊柱椎體中體積從上往下逐漸增大，雖然體積最小的是頸椎椎體，但活動頻率高、負重大，并且頸椎越往下受力越大。王星等[26]對66例，6～20歲（14.35±4.99）健康青少年頸椎鉤突進行多排螺旋CT掃描結合三維重建技術處理測量，發現頸椎鉤突基底長、鉤突高、鉤突基底寬隨著年齡的增長而增加，其中鉤突基底長在椎序方面的最大值位于C5，與鞠曉華等[27]研究相似。鉤突間距隨年齡增長而增大，波動不明顯；頸椎鉤突傾角變異度大，對頸椎的穩定性起作用，在各年齡段規律不明顯，在各椎序間波動較大。李家順[28]研究認為頸椎鉤突傾角在100°左右，而王星等[26]測量結果在120°～130°之間，類似于瞿東濱等[29]報道。朱建兵[30]通過對120名健康志愿者，14～71歲（平均年齡40.7歲）頸椎鉤突進行螺旋CT測量，測量結果表明鉤突的寬度及鉤突高度在左右側別上沒有統計學意義。鉤突寬度的特點為：C3鉤突寬度較大，并且明顯大于C4，C4至C6鉤突寬度呈增大趨勢，C7椎體鉤突寬度最小。鉤突高度的特點為：C3至C6的鉤突高度先增大，C6到C7鉤突高度呈下降趨勢。鉤突間距的特點為：C3至C7鉤突間距逐漸增大。Ebraheim等[31]對C3至C7（共270個頸椎）的54個干燥頸椎進行了形態學分析，并對10個解剖標本頸椎進行了雙側解剖。研究發現鉤突高度在C4至C6（5.8+/-1.1mm至6.1+/-1.3mm）水平顯著高于C3或C7水平。付佳斌[32]對104例（蒙古族50例、漢族54例），13～17歲健康青少年行頸椎CT檢查，分析結果得出：頸椎鉤突間距在同一年齡中隨椎序增加間距逐漸增大，在同一椎序中隨年齡增大間距逐漸減?。活i椎鉤突高呈下降-上升-下降的“波浪狀”變化趨勢，C6鉤突高值最大；頸椎鉤突基底寬在同一年齡中隨椎序增加呈現先下降后上升變化規律，最小值和最大值分別為C4和C7，但頸椎鉤突基底寬在同一椎序中隨年齡增大值減小；頸椎鉤突基底長在不同年齡段變化規律不同，其中13、14歲年齡組中值減小，15、16、17歲年齡組中值先增大后減小的變化規律；隨著序列的增加，鉤突內側傾角呈減小趨勢。以上變化規律付佳斌[32]分析認為主要是與青少年生長發育特征相適應。
4總結
當下社會生活中，由于生活條件智能化，人們戶外活動減少，尤其青少年運動量減少，使頸椎病發病呈現年輕化趨勢。并且頸椎病發病機制在進一步研究中，得不到根治，反復發病，會影響人們的日常工作和學習，影響青少年的身心健康。隨著影像設備的不斷更新，借助CT三維重建技術可以更加全面的觀察頸椎鉤椎關節變化規律，通過對頸椎鉤椎關節的解剖及功能、鉤椎關節與相鄰骨性結構的相關性、不同年齡段鉤突正常影像學特征進行總結分析，為臨床中頸椎病及頸椎相關性疾病的診斷、手術治療提供理論依據和支持。
作者:仝苗苗 王振鋒 單位:內蒙古醫科大學第四附屬醫院