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摘要:目的:以分級診療認知實證研究文獻為基礎，分析不同醫患認知水平下實施分級診療面臨的問題及其嚴重程度。方法:在中國知網、維普和萬方3大中文數據庫中檢索相關文獻，參照衛生系統宏觀模型建立分級診療問題清單，使用問題嚴重程度指數和系統聚類分析法判斷問題嚴重程度，根據醫患雙方認知水平和問題嚴重程度構建分析矩陣。結果:歸納出32個實施分級診療所出現的問題。通過聚類分析，將問題分為亟需解決、比較嚴重、一般嚴重3類。其中，居民對分級診療制度認知不足、居民對基層服務能力不信任、醫保政策激勵效果不明顯是3個亟需解決的問題。12個比較嚴重問題主要集中于衛生系統結構和政策環境方面。一般嚴重的問題則存在于衛生系統各個位置。除居民對分級診療制度認知不足和醫保政策激勵效果不明顯這兩個亟需解決的問題外，其余不同組之間問題的提及頻次差異均具有統計學意義。結論:總體來說居民對分級診療制度認知基礎薄弱，不同醫患認知組合需根據自身情況有針對性地通過激勵、過程標準化和加強實踐來推動區域分級診療的發展。
關鍵詞:分級診療;問題嚴重程度;認知水平
分級診療是實現有序就醫的重要制度保證［1］，是重構我國醫療衛生服務體系的根本策略［2］，也是有效分流患者、提高診療效率、節省醫療費用支出的重要制度安排［3］，但是，當前分級診療的實現仍面臨一些阻礙。目前國內相關研究主要集中于分級診療開展的現況調查和理論探索，以描述問題和定性探討為主［4］，從認知角度將問題作聚類分析并結合文獻計量評價加以研究的較少，而醫患雙方作為分級診療的直接利益相關者，其制度認知水平勢必對分級診療實施產生影響。因此，本文擬以分級診療認知的實證調查文獻為基礎，分析不同醫患認知水平下實施分級診療所面臨的問題是否存在輕重緩急，從而為問題解決的優先順序提供參考。
1資料來源與方法
1．1資料來源
前期研究中文獻檢索的主要數據來源于中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方等期刊數據庫;檢索策略為主題檢索;所用主題詞為:“分級診療or分級醫療or基層首診or社區首診or雙向轉診”and“認知or知曉or了解or認識or認可”;檢索文獻使用精確匹配設定;檢索時間截止到2018年11月6日。后，共獲得1351篇文獻。篩除非學術文獻(包括征稿啟事、告知、書評、新聞消息、政府報告、領導講話等)、只介紹國外情況的文獻、與分級診療認知不相關的文獻以及非實證研究的文獻后，得到328篇文獻作為分析問題數據來源。通讀全文后篩選出43篇2009年之后、包含分級診療醫患認知情況的定量研究文獻作為數據來源。
1．2研究方法
1．2．1問題歸納與數據收集。問題歸納過程以衛生系統宏觀模型為依據，這為所歸納結果的科學性奠定了理論基礎。衛生系統宏觀模型用一系列有特定內涵和范圍、有相應邏輯關系排列的子模表達衛生系統規律，并用界限清晰的概念、維度、指標解釋每一個子模，從而形成了“衛生系統－子模－概念－維度－指標”的衛生系統表達體系［5］。根據檢索結果，由研究者對文獻全文研讀并摘錄文獻中問題，通過與衛生系統宏觀模型中的概念、維度、指標一一比對，從而初步確定問題和問題清單。在此過程中，首先通過共同評閱和文獻比較等方式使評閱者對問題的摘錄方式達成共識。其次，通過集體討論歸納問題，并依據準確且獨立的原則形成分級診療問題清單。最后，通過專家評價，對問題清單進行修改完善。在問題清單已經歸納完成的基礎上，將43篇定量研究文獻中的初步摘錄的問題進行比對與描述修改，并收集其中關于分級診療認知度的數據作為分析資料。
1．2．2問題邊界分析。對清單進行問題邊界分析，繪制的問題飽和曲線如圖1所示?？梢钥闯?，隨著文獻數量的增加，問題的數量出現逐漸變緩的上升趨勢。當文獻數量達到42篇時，累積問題數量達到32個，飽和曲線趨于平整，之后不再有新問題出現，表明本研究所收集到的問題趨于飽和，問題清單已基本完整。
1．2．3嚴重程度指數計算。本研究采用文獻計量分析法計算分級診療領域問題的嚴重程度指數并排序。
1．2．4基于不同醫患認知水平組合的嚴重程度分析方法。以問題嚴重程度指數為X軸，平均醫患認知比(醫/患)為Y軸，建立問題分布矩陣;依據文獻中醫患雙方對分級診療的認知度數值，以醫方認知度和患方認知度平均值為分組條件，劃分為4個醫患認知組合:第1組為醫方認知高于均值、患方低于均值;第2組為醫患雙方均高于各自均值;第3組為醫患雙方均低于各自均值;第4組為患方高于均值、醫方低于均值。課題組分別分析了不同組之間問題嚴重程度的差異。
1．2．5統計學方法。使用Excel軟件建立文獻評閱數據庫，進行文獻信息錄入，并計算問題的嚴重程度指數;通過IBMSPSS21．0進行系統聚類分析和統計檢驗。
2結果
2．1問題嚴重程度排序和分布
為探尋不同醫患認知水平下所面臨的問題是否存在差異，根據問題相互之間的邏輯聯系，參照衛生系統宏觀模型結構層級，內部子模按“結構－過程－結果”進行推進，同時亦考慮政策環境層面和需求側層面的影響。通過計算，獲得當前通過文獻中所提及的認知角度下分級診療存在的32個問題的嚴重程度指數歸一化。
2．2不同醫患認知水平組合下的問題情況
卡方檢驗結果顯示，除亟需解決問題中的第2、26號問題提及頻次占比沒有差別外，其余不同組之間問題的提及情況均存在差異，且具有統計學意義。以醫方認知度和患方認知度平均值(醫方79．78%，患方43．81%)為分組條件，將文獻劃分入四個醫患認知組合:第1組包含11篇，為醫方認知高于均值患方低于均值;第2組15篇，為醫患雙方均高于各自均值;第3組11篇，為醫患雙方均低于各自均值;第4組6篇為患方高于均值但醫方低于均值。分別列出各組屬于亟需解決和比較嚴重且提及頻次不止1次的問題。
3討論
通過實證研究來探尋分級診療相關制度實施中出現的問題，需要耗費大量的人力、財力和時間成本，借助文獻計量的方法可以將已有的調查數據進行匯總分析并一定程度上減輕因地域不同帶來的各類因素的影響，具有一定的客觀性［7］。本研究所納入文獻的研究者單位，其研究地域范圍多為地市級，涉及22個省份或直轄市。研究者單位均為高校和二級以上醫院，但所覆蓋范圍大多僅包含城鎮，說明對基層醫療衛生服務機構(特別是農村基層機構)分級診療問題的關注度不足。不同認知組合下問題的提及頻次絕大部分存在差異，提示我們需要采取更有針對性的措施加以解決。
3．1高認知度是分級診療目標實現的基礎
總體來看，對分級診療的醫方認知整體高于患方。從認知角度看分級診療推動中存在的問題主要集中在衛生系統的結構層面和環境層面。結構層面問題主要體現在醫療機構間功能重復，上級醫院花費了大量資源在基層應承擔的業務上，基層醫療衛生機構服務能力嚴重限制了其“守門人”角色的發揮，遠未達到預期;政策環境層面的問題則包括了分級診療的政策宣傳、相關責任的法律法規、各利益主體的補償機制、政府財政投入、醫保杠桿作用以及醫聯體和家庭醫生的推廣。根據聚類分析結果，亟需解決的問題是居民對分級診療制度認知不足、傳統就醫觀念導致居民對基層醫療機構服務能力不信任和醫保政策激勵效果不明顯，它們分別屬于需方和政策環境層面。而一般嚴重的問題有5項來自結構層面，3項來自過程層面，3項來自結果層面和1項政策環境層面的問題。說明盡管分級診療已經開展了很多年，仍然存在相關政策不配套和居民認識程度不夠的問題。綜上，從整體角度，政府需要承擔較重的任務，完善醫保政策，健全責任明確的法律法規，處理好“強基層”中資源分配和利益補償的關系，宣傳、鼓勵、推廣醫聯體模式和家庭醫生服務試點，讓百姓真正理解分級診療內涵，從而合理引導病人流向［8］。只有把分級診療的“熱身”做充分，才能使其在促進有序就醫方面表現得更好，在后續實施過程和結果中不會出現不適應的情況。通過高效、高質量的服務，逐漸轉變居民的制度認知和就醫觀念，以居民之間自發的宣傳替代被動的灌輸式宣傳。
3．2合理的激勵是分級診療的有效助力
雙向轉診不是剛性政策，缺乏激勵與監管機制問題僅出現在第一組中。我國分級診療當前遵從以人為本、群眾自愿的政策引導性原則，需方傳統就醫觀念需要較長時間才能逐漸轉變;另外由于該組內醫方對分級診療的認知高于患方，且雙方對醫療政策接觸程度不同，存在信息不對稱的現象，醫方占據優勢地位，二者導致分級診療制度實施過程中實現雙向轉診的困難［9］，反映在問題矩陣中的第5、6、21號問題嚴重程度指數較高且集中?；鶎涌冃е贫炔煌晟啤⒛芰τ邢?上級醫院醫務人員由于績效的壓力而對分級診療重視程度不高，缺乏敏感性和積極性，即使病人符合下轉條件，在病床和醫保費用足夠的基礎上更傾向于采取患方住院的逐利行為。將激勵理論融入分級診療政策可以很好地發揮人的能動性。已有學者提出綜合運用強制性和誘致性的政策手段是未來分級診療政策的著力點［10］，通過醫保報銷比例等經濟手段引導患者的就醫行為［11］，從起點規范就醫秩序，加強基層首診剛性約束。在醫方認知程度占優的情況下，針對上級醫院形成合理的補償體系，緩解其自負盈虧的運營壓力;建立長期有效的轉診監督機制，通過行政和經濟手段對各級醫療機構的診療行為進行約束，對分級診療實施效果顯著的行為進行正激勵，對有章不依的行為進行負激勵。
3．3標準化是分級診療的實施保障
在第二組中，居民認知、醫保政策和信息化滯后提及頻次較多，可能是由于本研究中居民總體認知平均值(43．81%)不高，且醫保和信息化建設仍存在著各級醫療機構報銷目錄不同、尚未形成區域內醫療信息共享模式等問題。此時系統內部也開始出現問題，缺少統一的轉診標準與流程、轉診流程實際操作復雜、理論不適應現實是該組特有問題。各地應重視網絡平臺的建設，建立統一的醫療信息系統。通過發展“互聯網+醫聯體”，引導醫院?？漆t生面向基層社區和鄉村地區開展檢查、上級診斷和遠程醫療等服務［12］，加強醫療機構間的信息共享。在考慮本區域常見病和多發病發生情況、衛生資源配備情況以及是否存在特有地方病等因素的基礎上，制定具有可行性的區域內分級診療統一的醫保政策、統一的轉診標準、統一的轉診流程和統一的考核機制，出臺專業的(醫方)和通俗的(患方)雙向轉診指南。所以在醫患雙方認知程度均較高的情況下，分級診療需要進行標準化，各區域由于地方特點可以存在“百花齊放”，類似或相鄰區域仍應“大同小異”，便于后續統籌。
3．4實踐是分級診療的目的與發展動力
過程層面在問題矩陣中整體嚴重程度指數較低，特別是在第三組和第四組，過程層面都沒有出現任何嚴重問題。第三組中其他各環節都有一般嚴重級別以上的問題，結合當前分級診療開展情況，說明在醫患雙方認知程度都處于一個低水平的情況下，分級診療可能沒有落實，因而沒有產生問題，結果層面中各方開展積極性不高這項問題也證明了這一點。由于政策不完善、醫療機構間資源分配存在差異和信息化滯后導致缺乏溝通，使得分級診療系統在過程處脫節，從而導致上轉比例居高不下、下轉實施困難的結果。第四組對應的醫方認知程度低于平均值而患方高于平均值的文獻較少，主要問題集中在醫方整體素質不高和醫保報銷比例引導作用有限上。三、四兩組文獻占據了納入文獻總數的39．53%，反映出目前我國仍有相當一部分的地區在分級診療的實施上沒有落實。許多研究者指出我國分級診療制度建設并不成功［13－14］。新醫改以來對分級診療制度的研究已經具備相當的深度和廣度，但制度在全國范圍內的實施情況并不理想。值得深思的是這些研究所形成的理論在指導實踐上發揮了何種程度的作用。過程環節作為橋梁連接了各個部分，依賴于具體的實施行動，所以這兩組的癥結在于制度及其相關研究和實踐的結合上，一旦系統聯通，那么其他問題將會在結果上體現出改善的效果。
作者:柯楠 王軍永 陶士素 朱夢迪 于金瑞 丁嵐 單位:江西中醫藥大學經濟與管理學院 江西中醫藥大學中醫藥與大健康發展研究院