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［摘要］基于敘事醫學的實踐與應用，初步建立敘事醫學理念下醫患共建臨床治療模式，并對其方法進行探索。認為敘事醫學理念下醫患共建臨床治療模式包括:提高醫患雙方對疾病的認知，鼓勵醫患雙方撰寫平行病歷，促進醫患雙方共同決策，改進醫患身心健康觀念，加強醫患雙方人文交流。并提出該模式實踐中存在的不足及解決方法。
［關鍵詞］敘事醫學;醫患共建;循證醫學;治療模式
臨床診治疾病的過程中，需要醫生和患者用平和的心態來對待醫患關系，通過雙方共同努力，最終實現治療疾病的目的。循證醫學從臨床問題出發，將臨床技能與當前可得最佳證據結合，同時考慮患者價值觀、意愿及臨床環境后做出最佳決策［1］。臨床實踐中，患者價值觀這一要素往往被忽視，因此需要重視個體對臨床決策的影響［2］。敘事醫學實為文學敘事在醫學領域的應用，是具有敘事能力的醫學實踐，更加注重患者的價值取向。目前將敘事醫學運用到臨床實踐中的研究還較為鮮見，故本文基于“醫患共建平行病歷評價中西醫治療胃癌前病變真實療效的臨床研究”(中國臨床試驗注冊中心注冊號ChiCTR1900022703)中的干預方法，旨在初步探索敘事醫學理念下醫患共建臨床治療模式及其可能存在的問題。
1敘事醫學的實踐和應用
敘事醫學是實踐醫學的一種方式，為醫學人文的最終“落地”提供了工具，是以傾聽關注患者為開端，通過再現、理解患者的疾病經歷，最終達成和患者的伙伴關系。研究［3］發現，通過敘事醫學的實踐、傾聽患者疾病故事，能夠緩解患者焦躁情緒、提高患者生活質量、使患者感到被理解，同時還可以很好地對患者進行健康教育;醫患雙方的敘事活動可以促進共同決策，有助于和諧醫患關系的建立。臨床研究［4］中發現，敘事醫學臨床實踐有助于提高醫務工作者的敘事能力，具體體現在對反思與共情的新認識與新體會;敘事能力的提升有助于改善醫生與患者、同事之間的關系，改善臨床診療過程;敘事醫學實踐對醫務人員人格產生一定影響，體現為醫務工作者在臨床工作中平衡能力、處理問題的能力得到提高。對骨科門診醫患溝通進行的敘事研究［5］表明，醫患之間在知識信息、生活背景、文化環境等方面的差距并非不可彌合，單方面提高醫生素質并不能促成醫患矛盾的消解，患者也需付諸行動，唯有醫患雙主體共同努力，提高溝通效果，促進醫療共同決策，醫患之間才能實現共融。Banfi等［6］對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者治療中采用了平行圖表這種敘事醫學工具，并要求醫生寫下患者的生活來改善醫患關系，從而鼓勵對護理的反思，經上述嘗試，敘事干預組的臨床醫師信任度達到92%，并且有63%的患者同意戒煙，結果均高于常規醫療護理組，達到提升COPD治療效果的目的，并建議將此方法常規納入到COPD患者的治療方案中。Esquibel等［7］對慢性疼痛持續進行阿片類治療的患者進行敘事訪談，與常規慢性阿片類藥物治療的患者比較，敘事訪談進一步改善了醫患關系，提高了醫療服務質量，使慢性疼痛患者的治療效果得到改善。
2敘事醫學理念下醫患共建治療模型探索
2.1提高醫患雙方對疾病的認知
中醫學數千年的診療實踐及相關著作，無不體現了濃郁的人文色彩，望、聞、問、切四診合參及病案書寫的格式均反映出中醫學注重傾聽、交流以及全面了解患者疾苦的過程，是醫患共建的具體體現。例如，《黃帝內經》中對心身疾病的診療三原則概括為:“視五態論治”［8］140、“臨病問便”［8］73、“從容人事”［9］195。中醫治病不僅關注患者有病的部位，同時也關注患者身體整體反應，包括個人性格體質與情志因素等，更有助于患者的治療和康復?！端貑?bull;三部九候論篇》曰:“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈”［9］73;張介賓將問診內容概括為比較全面而有重點的“十問歌”，后經補充使之更加普及，成為現在中醫臨床醫生的主要問診參考口訣。醫者在診療疾病的同時，也提高了患者對疾病的認知，挖掘患者自我治愈的能力及加深對于軀體的認識［10］，這與敘事醫學主張的醫學和人文相結合的理念一致［2］。隨著國家醫療衛生水平的提高，民眾渴望對疾病充分認識的需求也逐漸增強。互聯網的發展在一定程度上起到了醫學知識普及的作用。然而，互聯網上醫學知識的傳播缺乏規范化管理，患者本身的醫學認識水平無法對互聯網醫學知識進行判斷。因此，由專業醫護人員組織進行基礎醫學相關的小型講座、知識論壇，并進行線下互動，現場解決聽眾的疑惑，將會有助于提高患者對疾病的認知。
2.2鼓勵醫患雙方撰寫平行病歷
醫生的職責是救死扶傷，但是不能僅局限于患者所患疾病時才開始干預和治療。所謂“上醫治未病”，就是要求醫生更積極參與到健康維護、疾病預防、早期診斷和早期治療的全過程中。用動態發展的眼光觀察和看待疾病發生發展過程中出現的新問題，提高認同，促進醫患雙方相互交流，注重共情能力的提升，對患者有更全面的了解，同時做好患者健康教育，讓患者了解自身疾病，在理解的基礎上，為患者提供適合其個人的醫療照護。醫生在進行醫療工作時，除了醫患溝通，還要進行病歷的書寫。在醫患共建臨床治療模式下，為了促使患者與醫生更深入地交流，可以鼓勵患者嘗試進行病歷的書寫。形式可以簡單、多樣，這種書寫文件的提議是一種嘗試，不必追求患者的寫作能力和技巧、是否正確理解，病歷的內容、語句、標點等亦不重要，應視為是一份患者見解和主觀感受有關的文件，記錄自身醫學活動的真實行動力。使患者更加清楚自身的健康變化及其與健康變化的相關因素。具體而言，可由研究人員贈送與患者相關書籍，并督促患者進行閱讀，撰寫讀書體會;促進醫患關系的融洽，這是一個醫患雙方相互切磋、共同學習的過程。
2.3促進醫患雙方共同決策
在敘事治療過程中，醫生提問是核心。問句或者問題可以被理解成對于患者所處情境的強烈興趣，想了解患者所面臨的問題，而醫生要做到能以更婉轉、更具探索性、聯結性、創造性的方式進行提問。最后醫生根據醫學知識、循證醫學證據及現有可用資源對患者診療提出建議，更要將患者選擇與傾向納入考慮;兼顧患者的個人偏好、價值觀和目標，醫患雙方再對治療的各種結局進行充分討論和溝通，最終得出相互都能夠接受的、適合患者的個體化治療方案。提高患者地位，讓患者有尊嚴地參與到自身診療的過程中，因此，共同決策是最為理想的醫患合作模式［11］。醫患共建運用適當的反問，使問題外化，幫助患者找出遺漏的(積極的、正能量的)片段，調動患者主觀能動性，從而引導患者重構思維模式，以喚起患者發生改變的內在力量的過程［12］。如可聘請中西醫消化科專家進行科普講座，為患者講述胃的解剖和生理、病理、飲食及調養;設置醫患問答互動環節，調動患者進行決策的積極性。
2.4提高醫患身心健康觀念
身心健康觀念在《黃帝內經》和歷代醫家關于中醫的人文特征中已有論述，認為“形神合一”是構成生命現象的重要特征。中醫強調人與環境的和諧統一，需順應自然變化的規律，適應四季節氣等氣候變化，做到生活規律，起居有常。中醫學的整體觀和生命觀，融會貫通于生理、診斷、辨證、治療、康復等整個診療體系之中，具有深厚的人文屬性和哲學思想。傳統運動養生功法具有培補元氣、平衡陰陽、疏通經絡、調理氣血等作用。在進行運動調護時，應動靜結合，持之以恒，注意運動適度，循序漸進，逐步增加運動量及動作的復雜程度。運動時間一般選擇早晨，運動方式可根據自身興趣、身體負荷程度、工作需要等因素自行選擇，以達到良好的效果。敘事醫學模式也是一種生理、心理、社會相結合的一體化醫學模式，強調人文關懷在醫患交流中的重要作用，不僅可以推動人性化走向臨床，也能促進臨床診療質量的提升，引導患者對疾病有正確的認知。具體措施包括由醫生帶領患者做健脾養胃操和八段錦等傳統運動。在運動的過程中減輕患者負面情緒，提高生活質量，在潛移默化中引導患者注重并擁有健康的生活方式。
2.5加強醫患雙方人文交流
關注患者個體的身體條件同時構建醫患共建平行病歷治療模型，以提供涵蓋身體、心理、社會三方面的醫療服務，做到以人為本，為患者營造輕松和諧的診治氛圍，體會患者的主觀感受，解決患者的主要需求，間接延緩病情進展，使臨床醫學更加豐富有人性，更加充滿溫情。此外，慢性病多源于生活方式的問題，患者需要更專業的健康教育。因此，以患者為中心的醫療照護模式對于慢性病患者的診療有著深遠的積極意義。
3敘事理念下醫患共建的不足與解決方法
3.1文本閱讀質量難以保證
敘事理念下對醫生、研究人員進行人文教育符合醫學發展的大方向，但是在具體實踐過程中仍存在一些不足。例如，在醫生繁忙的臨床工作中，如果沒有大量的文本閱讀練習，閱讀相關書籍和敘事能力的培養仍難以落實。人文素養的考核方式也需進一步完善，傳統考試無法較好地考查敘事醫學診療模式下醫生的醫學人文素養;傳統的治療模式使得患者參與治療決策的意識不強，對疾病的認知泛化以及對醫囑執行的不規范等?；颊叩奈幕仞B參次不齊，應該通過健康教育及閱讀科普書籍，加強對疾病的認識，適當降低對所患疾病的期待值。建議醫院致力于向醫生、研究人員和患者提供便利的在線鑒賞資源，包括醫學類文學作品，推薦優秀作家，作品附有簡要解析和評論，經典作品制作微課導讀，通過視頻方式傳達;定期舉行讀書會，向大家分享優秀作品，更好地幫助醫生閱讀作品、感知文學、體悟生命，在潛移默化中引導研究人員提高醫患共建病歷書寫能力，記錄患者故事;同時提高患者參與決策的意識，積極配合治療，促進病情好轉。
3.2患者隨訪工作困難
“醫患共建平行病歷評價中西醫治療胃癌前病變真實療效的臨床研究”進行2年，隨訪周期5年，時間較長，患者在參加研究階段，可能由于各種因素如疾病進展狀況、服藥方式、住址搬遷等自動放棄參研，諸多因素造成研究評價的不完整。為此，醫生和研究人員在研期間應盡力做好醫患溝通工作，按時電話隨訪或就診隨訪，提高患者就診滿意度，對患者提出的意見及時反饋，雙方共同克服困難，減少患者脫落帶來的不良后果。
3.3醫生和研究人員敘事寫作流于形式
本研究在后期隨訪階段定期由研究人員記錄患者參與醫患共建活動的次數、內容及感受，初步階段也許會收獲良好的效果，但由于平時工作任務重等因素，后期可能流于形式，導致記錄不能及時跟進，內容不夠詳細豐富;或因為完成任務而簡單記錄;或缺少對問題的縝密思考和深刻剖析，以至于無法有效評價醫患共建模型的穩定性。為解決這些問題，在住院醫師規范化培養階段，可著重培養臨床診療過程中的敘事能力［13］，使人文素質教育貫穿始終;另外可以開展豐富的實踐活動，定期進行醫案小組討論，角色扮演，更好地體會敘事醫學理論的思維方法和決策分析;同時，建立適當的獎懲制度，對優秀的敘事分析案例、作品進行推廣，并對優秀醫生給予學分認定等。
3.4共同決策方面難于達成共識
在醫務工作者中大多有這樣一種共識:疾病本身存在各種各樣的癥狀，而出現癥狀并不意味著患病，故而出現癥狀并不意味著需要采取介入方式治療手段。醫生認為某種“異常”并不妨礙正常的功能運轉，但是這種“異常”可能已給患者心理上造成了障礙或焦慮情緒，而醫生面對繁重的工作和知識結構的差異，可能不會給出令患者滿意的回復。面對醫患矛盾的問題，單純地要求某一方改進有失偏頗。醫患矛盾的根源可能在于站在不同的角度看待生命和疾病，在患者眼里，醫生的行為可以被視為“不尊重自己的生命”，而在醫生眼里，“這就是最好的治療方式”。把問題歸因于醫患的認知結構不同，或二者無法共情，并不夠全面，這其中還有社會因素等的干擾。因此，我們需要對醫患雙方的決策認知進行反思，厘清醫療行業本身存在的問題以及醫患雙方的矛盾所在。
4總結
采用醫患共建治療模式在綜合醫學的指導下進行療效評價，記錄患者的疾病史，痛苦的經歷、生活體驗以及主觀感受等，為醫生理解患者和反思醫療行為提供參考，這是對常規病歷人文方面缺失的彌補［14］。因此，初步探索敘事醫學理念下醫患共建診療模式，培養醫生和患者的敘事能力，提高醫患溝通意識，不僅可以踐行醫學人文關懷，提升患者生命質量和決策意識，而且對于發揮中醫藥治療特色，充實臨床研究證據內涵，完善疾病診治認識論也有重大意義，也將從一個新的角度探索中醫藥臨床療效評價的新模式。
作者:張瑞 李博 王東東 中山健夫 森臨太郎 黃坡 閆雨蒙 馮碩 胡晶 劉清泉 單位:北京中醫藥大學 首都醫科大學附屬北京中醫醫院 北京市中醫研究所 日本京都大學醫學部研究科