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【摘要】目前醫患關系已經成為威脅醫療衛生行業和就醫環境穩定發展的社會問題。作者以社會生態系統理論為分析框架，從宏觀、中觀、微觀各子系統出發，全面探討醫患關系緊張原因。其中宏觀系統下經濟子系統財政補償不足、法律子系統對某些醫療糾紛事件缺乏明確指導意見等；中觀系統下輿情傳播子系統的輿論導向，醫療機構運行管理機制子系統存在漏洞等原因；微觀系統下醫患之間溝通不順暢和醫生的機會主義行為是造成醫患關系緊張的主要原因。構建和諧診療環境和醫患關系，需要分析對醫患關系造成影響的宏觀、中觀、微觀子系統因素，以進一步促進各系統、因素間協同發展。
【關鍵詞】醫患關系;醫療秩序;社會生態系統
目前醫患糾紛有所改善，但緊張的醫患關系仍然沒有得到根本性解決[1]。部分新聞媒體對醫患關系負性事件的介入，在短時間引起社會各界的廣泛關注，使醫患關系負性事件的發生不僅影響醫患關系的和諧穩定，也為醫療衛生領域發展和社會秩序的穩定帶來了一定的挑戰和難題[2]。因此，如何探討醫患關系緊張的根源性因素，促進醫患關系的和諧發展，已經成為社會公眾、政府部門和醫務人員等群體關注的熱點問題[3]。近年來，醫患關系緊張已經成為我國醫療衛生領域穩定發展的民生問題，多維度下不同因素的共同作用導致了醫患關系惡化的結果，制度、政策、管理機制、文化均對醫患關系有不同程度的影響，如果僅從單一視角剖析醫患關系，難以全面系統地挖掘對醫患關系影響的復雜成因網絡。而作用于醫患關系的各利益相關主體立足于整體醫療環境下，各主體間仍處于相互影響、相互制約的關系中。只有各主體協同作用，共同致力于醫患關系的改善，才能有效促進整體醫療環境的良性循環和社會環境的穩定。目前社會生態系統理論主要應用于研究生態平衡，社會工作、社會發展和醫療衛生等相關領域。除此之外，該理論適用于研究社會問題，并且造成該問題的原因主要為人類主體行為與所處社會環境之間交互關系失調，而出現個體行為偏倚，最后導致了社會問題的出現。而醫患關系作為目前困擾公眾擇醫就醫的重要焦點問題，由于社會環境中多種因素的聯合作用，使原本互相信任的醫患關系出現嚴重偏倚，造成了醫患關系的惡化。此主題與社會生態系統理論相互契合，于是從社會生態系統理論出發，將醫患關系問題置于其存在的社會情境中，并將其看作是一個完整的社會性生態系統，分析對醫患關系造成影響的各個子系統，通過探究各系統間的交互作用，進而促進各系統間的協同發展，最終形成醫療環境生態系統穩定發展的良性循環[4-5]。因此，作者以社會生態系統理論為分析框架，基于各子系統間的交互作用，對醫患關系緊張的形成原因進行探討，以期為構建和諧醫患關系提供參考。
1社會生態系統理論概述
社會生態系統理論建立在社會學、系統論和生態理論基礎上，是考察人類行為與社會環境，并把影響個體發展的社會環境看作社會性的生態系統的一個開放、包容的理論系統[6-7]。社會生態系統由三個系統構成：微觀系統、中觀系統和宏觀系統，同時每個系統由若干相互影響的子系統構成，這三個系統及子系統間總是處于相互影響和相互作用的狀態[8]。社會生態系統理論作為一個有助于解決社會問題的理論體系，主張將問題主體置于社會環境中，研究不同系統、層次間的交互作用，從而形成整體協同的治理策略，而醫患關系緊張是由多種因素聯合作用而出現醫療行為的偏倚，只有對社會系統中多重因素分析，有效促成各因素間的平衡狀態，最終有助于改善醫患關系。因此，基于社會生態系統理論，從不同系統下分析對醫患關系產生影響的因素或環節，通過子系統間的交互作用，探究醫患關系的緊張原因。社會生態多種相互作用系統下醫患關系緊張原因分析詳見圖1。
2宏觀系統下醫患關系緊張成因分析
宏觀系統主要指社會的政治、經濟及文化因素等系列意識形態，包括文化、法律、經濟和制度等支持性因素[9]。醫患關系宏觀系統主要指不直接作用于個體本身，而通過整體社會環境的變化影響個體衛生資源的利用和生活工作質量的社會宏觀因素，例如社會政策制度環境、法律制度規制和經濟水平等外在環境因素。在宏觀系統視域下主要診斷對醫患個體行為影響較大的社會經濟子系統、醫保制度子系統及法律制度等子系統。
2.1經濟子系統財政補償不足使公立醫院通過自身運營維持收支平衡
經濟子系統主要指政府對公立醫院的經濟投入，以此來維持公立醫院的有效運行和體現服務社會的公益性。經濟水平的高低是影響社會發展和維持醫療衛生服務市場有序運行的重要因素之一。由于經濟子系統的投入不足，使得政府對公立醫院經濟補償較低，財政投入低于公立醫院收入的10%，遠低于歐美等發達國家對公立醫院的經濟投入[10]。由于政府對醫院的投入不足致使多數醫院通過增加患者就診量的方式維持自身運營，嚴重偏離了公立醫院以公益性為主的辦醫導向，而且醫院為激勵醫生多看病人而增加醫院收入，采取醫生獎金與其診療服務量掛鉤的方式。在這種機制下，有時醫生不可避免地開大處方、過度檢查和醫療服務，導致患者花費了某些不必要的支出，也由此出現醫患不信任的局面[11]。
2.2制度子系統導致衛生資源分配不均衡致使患方集聚于大醫院就醫
制度子系統對影響醫療衛生體系運行、影響醫生行醫方式有重要指導作用。良好有序的制度有助于構建和諧的醫療環境及醫患關系。在制度子系統中與醫患關系息息相關的有醫療服務定價制度、醫藥制度和醫療相關制度等子系統，目前制度問題子系統中醫療制度使患者獲得感不強是造成醫患關系惡化的重要原因之一[12]。雖然目前已經實行分級診療政策，也倡導了優質衛生資源和人才下沉的制度，但由于缺少相關配套政策，一些優質醫療人才去基層衛生機構工作的意愿很低，使基層衛生機構的服務質量和醫療條件難以滿足患者的就醫需要，依然存在公眾無論病情輕重均到大醫院就診的現象[13]。同時大醫院由于接診患者過多，導致掛號難、排隊時間長的情況，使其長期處于超負荷運轉的狀態，在這種的情況下，患者容易將排隊掛號過程中遇到的問題發泄到醫生身上，導致醫患關系的惡化[14]。
2.3法律子系統對極端惡性事件缺乏明確指導意見
國家和社會秩序的穩定離不開法律強有力的約束作用，有效的法律對解決醫患糾紛、緩解醫患關系緊張有至關重要的作用。由于法律子系統存在問題導致醫患糾紛難以得到合理解決的案例不在少數，對醫患關系有重要的影響。目前，我國法制建設正處于日益完善的進程中，相關醫療衛生法律法規也在逐步推行，但某些法律制度依然有待改善。例如，近幾年開始實行的《中華人民共和國侵權責任法》雖然在擴大患者知情同意權的層面有顯著進步，但是在處理醫患糾紛事件時，仍然缺乏對某些極端醫療糾紛事件的具體指導意見，容易出現理解上的偏差而不利于執法人員的操作，不能及時遏制醫患糾紛的發生[15]。同時《舉證責任倒置》制度的實行，雖然在很大程度上兼顧了患方的權益，但鑒于缺少具體對醫務人員的指導意見，無形之中給醫方正常診療帶來了壓力，醫務人員為避免醫患糾紛，不得不通過多開檢查單的方式提高診療效率，這樣的診療方式不利于醫患關系的和諧發展，也為醫患雙方帶來了信任危機。
3中觀系統下醫患關系緊張成因分析
中觀系統一般指對個體有影響并且具有一定內部人際關系行為和管理運行機制的群體和組織，包括家庭、工作單位、醫院和其他社會組織等[6]。醫患關系中觀系統主要指通過群體或組織的內部人際關系、運行機制或消息傳播機制等影響直接作用于個體認知或行為的系統。其處于社會生態系統的中間位置，有承上啟下的銜接作用，其通過內部管理機制的反向作用影響社會環境的變化，也通過直接作用對醫患個體行為及認知情況有較大的影響。在中觀視域下的子系統中，對醫患群體行為影響較大的醫療信息輿情傳播子系統、醫療糾紛調解子系統和醫院管理機制子系統。
3.1輿情傳播子系統的輿論導向放大了醫患矛盾
醫療信息之所以在網絡上得到迅速擴散和引起社會公眾的廣泛關注，很大程度上是由于輿情傳播子系統在傳播醫患矛盾時的放大和渲染作用。由于輿情傳播子系統對負性醫療事件的大肆宣傳，導致社會公眾對醫務人員群體認同感相對偏低。網絡媒體平臺的出現拓寬了公眾獲取醫療信息的途徑，但也為醫患關系的和諧發展帶來了新的挑戰。有些新聞媒體為博取公眾的關注度，對某些醫療事件進行過度渲染和加工，并且由于患者在經濟上所處的劣勢地位，對患者盲目同情歪曲事實真相，將大部分責任推諉給醫方群體，在較多時候難以保證醫療報道的客觀性和公正性[2]。同時，網絡媒體對醫療糾紛和醫療事故的負面報道較多，而對醫生技術精湛和崇高醫德醫風的正面報道較少；同時自媒體在輿情或醫患糾紛發生時沒有第一時間公布事情真相，未起到有效引導正確公眾認知的作用[16]。由于媒體過多關注負面醫療相關事件，導致公眾對醫療行業的整體認知出現偏倚，易引起患者對醫生的恐慌和信任危機，嚴重影響醫患關系和醫療市場秩序的穩定。
3.2調解機制子系統難以有效解決醫患糾紛問題
目前，對于醫療糾紛的處理有多種處置方法，如通過訴訟、調解、第三方介入等方式，但相對有效且在國際上大力提倡的是非訴訟解決方式，即醫患糾紛調解機制。但是醫療糾紛調解機制在中國運用的效果并不理想，由于醫患糾紛調解機制存在的諸多問題，導致很難有效處理醫患矛盾和解決醫療糾紛問題。醫療糾紛調解機構作為獨立于醫患群體外的第三方組織，在處理醫療糾紛時可以兼顧醫患雙方的利益，有效彌補醫生和患者之間信息不對稱，對于解決醫患矛盾，緩解醫患關系有重要的意義[17]。然而我國現行醫療糾紛第三方調解機構仍然存在許多問題，由于對醫療糾紛調解員需要具有極高的專業要求，需具有醫學、法律、金融、保險、心理學等多學科背景，另外由于醫療糾紛調解機構屬于人民調解組織，其經費來源難以保障，很難吸引醫學和法學界專業人士參與復雜的醫療糾紛調解工作。而醫療糾紛調解在厘清醫患雙方責任后，最終要落實到賠償問題，賠款到底是由政府、醫院、還是醫療保險方支付，尚未達成制度上的統一，沒有穩定的賠償資金來源，就不能使患者利益得到根本性的保障[18]。由于醫療糾紛尚未形成完善的調解機制，使患者在發生醫療沖突時缺少有效的申訴渠道，有些極端患者就會采用“醫鬧”和暴力行為維持權益，加劇了醫患關系的惡化。
3.3管理機制子系統的漏洞加劇了醫生的趨利行為
管理機制子系統作為指導醫院運行的重要參考指南，對規制醫務人員診療行為和管理醫院運行相關流程有十分重要的作用。其主要包括診療過程管理、醫務人員管理和醫院運行制度管理等。但由于某些環節出現的漏洞，很難有效指導醫療機構合理有序地運行，為患者提供最優質的醫療衛生服務。部分醫療機構運行管理機制存在問題，如大型醫療機構普遍存在患者候診時間長、排隊取藥環節程序繁瑣、病人有效就診效率低的現象，而醫院就診流程設計的不合理直接影響患者的就醫體驗，不利于良好的醫患關系建立[19]。同時在對醫務人員的管理層面，由于疏于對醫務人員人文素養和溝通能力的重視，導致部分醫務人員對待患者的態度差和診療服務質量低下的情況出現[20]。并且在醫德醫風建設上，仍有部分醫療機構存在違紀現象，醫生為了追求經濟收入而在行醫過程中收受“紅包”等不妥行為[11]。如此通過不當手段謀取經濟收益的行為既破壞了醫患雙方的信任體系，也為和諧醫患關系的構建帶來了一定的沖擊[21]。
4微觀系統下醫患關系緊張成因分析
微觀系統指個人以及與個人直接相關的社會生物學特征，它與個體生活極為密切，對人的行為影響也至關重要。醫患關系微觀系統主要指直接作用于醫患關系個體本身生物、心理和社會因素，包括個體行為、認知方式和溝通方式等。其通過影響患者健康認知、醫患溝通方式和醫生診療行為等子系統的協同作用影響個體行為，最終對醫患關系產生深遠影響。在微觀系統視域下主要診斷對個體醫患關系認知影響較大的溝通方式、健康認知子系統和個體行為等子系統。
4.1溝通方式的不順暢增加了患者不滿
有效的溝通是人與人之間建立相互信任的橋梁，而醫務人員作為微觀系統下的重要行為主體，其本身的溝通和交流能力對于和諧醫患關系的構建有舉足輕重的作用。醫務人員和患者之間缺乏有效溝通也是導致醫患關系的主要因素之一[22]。隨著醫學的快速發展，醫學模式逐漸轉變為社會-生理-心理的現代醫學模式，醫患溝通已經不僅僅局限于對患者病情的了解，心理和情感交流也顯得尤為重要[23]。但是仍有部分醫務人員將了解疾病信息置于診療的第一位，而忽略了對患者的情感溝通，造成患者的誤解[24]。同時由于醫務人員工作繁重、工作量大，可能存在缺少足夠時間向患者及其家屬解釋病情的情況；而患方對于溝通有很強烈的訴求，希望增加與醫務人員的溝通，保證在醫療過程中自身的知情權與選擇權，但由于溝通時間的限制并沒有滿足患者的需求，從而增加了患者對醫生的不滿情緒，導致醫患關系緊張[25]。
4.2對疾病的正確認知能力不足致使患者過度追求診療效果
微觀視域下患者個體文化和健康認知能力子系統對于正確認識疾病、合理配合醫生診療有重要決定作用。健康認知子系統的認知能力不足，導致某些公眾對醫學常識認知不到位，從而間接影響和諧醫患關系的建立。雖然醫學技術在近些年得到了飛速的發展，但是醫學仍存在其特殊性和局限性，醫學專業的特殊性決定了對某些疾病治療后的結果難以預測，即存在不確定性，而且醫學對很多疾病的發病機制尚不清楚，并不能夠治愈所有疾病[15]。然而，部分患者及其家屬對醫學的局限性認識存在明顯不足，對治愈疾病抱有過高的期望，過分追求診療技術和治療效果，認為進了醫院經過一系列科學檢查和診療服務，就能夠治愈所有疾病；花了高額的醫藥費就能夠獲得生命和健康。最后，因難以接受期望與實際之間的落差而將責任歸咎于醫療機構和醫務人員，造成醫患關系緊張[26]。
4.3醫生的“機會主義行為”使醫患之間出現信任危機
在醫生進行診療的過程中，優質的醫療服務行為是建立良好的醫患關系和架構醫患之間信任橋梁的重要因素。在醫生行為子系統中，除全心全意為患者服務的優質診療行為外，也存在一些不良醫生診療行為，而某些醫療糾紛的發生均是醫生行為子系統出現的導向偏倚，如醫生的機會主義行為。醫生的機會主義是指在醫生和患者之間信息不對稱的情況下，由于經濟人的自利性，醫生利用自身掌握的醫療信息優勢而欺騙患者謀取私利的行為[27]。當前醫患關系的緊張與醫生的機會主義行為有一定的關聯性。由于醫患之間嚴重的信息不對稱，部分醫生為了追逐經濟收益，利用其在醫療技術方面的優勢向患者提供超過患者醫療衛生服務需求最大化的誘導需求，增加了醫療衛生服務整體的費用，也加重了患者就醫的經濟負擔[27]。同時也存在部分醫生為獲得個人額外收益，與藥商之間相互建立利益關系而收取藥品回扣的機會主義行為[28]。經常性的機會主義行為將導致患者對醫務人員的不信任感增加，并進一步惡化了醫患雙方關系。
5結論
基于社會生態系統理論視角，醫患關系緊張的原因主要歸因于宏觀系統下經濟投入不足、相關制度不完善等，以及中觀系統下部分媒體引導不正確的輿論導向、醫療機構運行管理機制存在問題等原因。另外，微觀系統下醫患之間缺少有效的溝通和醫生的機會主義行為也是造成醫患關系緊張的主要原因。若構建和諧診療環境和醫患關系，需協同分析醫患關系所處情境，著力改變對醫患關系造成影響的宏觀、中觀、微觀子系統因素，通過各子系統因素的協同發展，才能有效促進醫療環境平衡以及醫患關系的有效改善。
作者:劉偉 梁立波 陶思怡 宋韋劍 薛羽芯 孫明雷 趙娟 王晨 鄒丹丹