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摘要：［目的］評估認知可塑性對老年骨折病人活動功能的影響。［方法］共納入165例骨折后入院手術老年病人，在入院時、出院時和出院3個月后對病人進行日常生活活動功能評估［Barthel指數（BI）和Lawton指數］以及認知可塑性評估［聽覺言語學習測試學習潛能（AVLT－LP）］。［結果］多數病人在出院3個月后活動功能得到良好恢復，但部分病人仍存在中度到重度生活功能的依賴。AVLT－LP評分與BI評分的改善相關（P＜0．0001）。依據出院3個月后的BI評分進行分組，3組間AVLT－LP測試的學習曲線差異有統計學意義。［結論］高認知可塑性更有利于老年病人骨折后活動功能的恢復，對認知可塑性較差的病人應給予有針對性的輔助護理。
關鍵詞：骨折；老年病人；認知可塑性；生活質量；日常生活活動
有研究表明：認知可塑性與老年人的活動功能和生活質量密切相關，但迄今尚未有研究認知可塑性對老年骨折病人功能恢復的研究和報道［1］。在此背景下我們擬進行調查和研究。本研究的主要目的是分析認知可塑性的程度［通過單詞記憶測試評估學習潛能（learningpotential，LP）］與老年骨折住院病人術后功能恢復程度及時間的關系。將本院收治的165例老年骨折病人納入研究，進行認知功能的評估和術后功能恢復情況的觀察，從而為臨床老年病人的個性化護理和加速康復提供臨床證據。結果顯示：病人出院時、出院3個月后（中期）認知可塑性與功能恢復顯著相關?，F報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
165例老年人被納入本研究。納入標準：病人年齡不低于65歲；骨折住院治療。病人年齡（78．55±8．55）歲；女78％，男22％；學歷：未接受教育56．3％，初中35．4％，高中5．7％，大學2．5％；生活情況：13．3％的病人與一個家庭成員共同生活（通常為他們的子女），80．4％獨自生活，6．3％生活在養老院。所有病人進行日常生活活動功能評估，Barthel指數（BI）評分在入院時為（36．45±24．73）分，出院時為（67．97±226．12）分；聽覺言語學習測試學習潛能（auditoryverballearningtestoflearningpotential，AVLT－LP）得分為（3．26±1．96）分。
1．2評價方法
1．2．1活動功能評估方案
①BI測試由10個項目組成：評估病人在沒有他人幫助下進行日常生活活動能力（activitiesofdailylife，ADL），包括進食、從椅子或床上起來和坐下／躺下、個人梳洗、如廁、洗澡、走動、上下樓梯、穿衣、控制大小便的能力。得分1～100分，其中完全依賴他人計1分，可完全獨立計100分［2－3］。已有研究報道，原始BI數據可有效預測死亡率，BI能夠在一定程度上檢測病人活動功能的進展或衰退［4］。②Lawton和Brody量表（LI）：該問卷用于評估老年人在無他人幫助下進行復雜日常生活活動（instrumentalactivitiesofdailylife，IADL）的行為能力，主要用于評估非醫院環境下病人是否適合獨立生活［3，5］。這是目前國際上最常用的評估IADL的量表。該量表由8個項目組成，用于評估病人使用電話、購物、做飯、照料家務、洗衣服、使用交通工具以及進行藥物和個人財務管理的能力。最大依賴～完全獨立計0分～8分。測量數據結果顯示：該量表具有較高的組間和組內的可靠性系數（0．94）。病人若在此評估中得分較低，可以預測其住院期間基本活動能力發生惡化，病人變得更虛弱［6］。
1．2．2認知可塑性的評估
AVLT－LP是根據經典測試所修改的版本［7］。傳統的測試版本包括15個常見的單詞，參與者必須在聽到單詞后立即復述。這個列表共復述5遍，每一次都會記錄復述正確的單詞。在LP版本中單詞列表共復述6遍，前兩遍是正式測試前對列表進行熟悉，按標準形式重復兩遍；接下來的兩遍用來訓練、獲取病人對測試的反饋以及對未記住單詞的提醒、加深印象和重復；最后兩次是測試后重復，也按照標準形式進行。本研究中分別獲取直接得分和AVLT－LP得分（測試后減去測試前得分）。這個得分表示進行訓練后的病人認知的改善程度，已經有研究證實這項評分可用于在健康老年人和存在認知功能衰退的老年人以及其他人群，如精神分裂癥或癡呆癥病人中，評估學習能力或認知可塑性［8－10］。
1．3研究方法
本研究得到醫院倫理委員會批準。一旦出現符合納入標準的病人，研究人員將會向他們解釋研究的目的并簽署知情同意書。征得病人同意后收集病史，并在同一天完成依賴程度評估調查表。入院6d后利用45～60min進行第2次評估。在病人住院期間收集病人社會文化和相關保健資料，進行相關的上述測試，AVLT－LP測試將在出院60～90d后進行。因為AVLT－LP測試需要病人在長時間內集中注意力，且有研究證實該測試結果在6個月的時間內均保持相對穩定，故我們未選擇在醫院中進行該測試。根據病人BI評分將老年病人分為高度依賴（得分0～30分）、輕度依賴（得分31～59分）和獨立（得分≥60分）。根據AVLT－LP得分將病人分為高LP組（得分≥3分）和低LP組（得分＜3分）。
1．4統計學方法
本研究采用重復測量的試驗設計，使用SPSS22．0統計軟件進行統計分析，采用Pearson相關分析、方差分析和協方差分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
為了分析病人認知可塑性和生活依賴性之間的關系，在入院時、出院時和出院3個月后分別收集AVLT－LP和BI評分，對二者進行Pearson相關分析。結果顯示：隨著時間的推移，AVLT－LP和BI評分相關性增強，入院時無相關性（r＝0．148，P＞0．05），但在出院時（r＝0．195，P＜0．05）和出院3個月后（r＝0．335，P＜0．0001）存在顯著的相關性。接下來分析了參與者的分布情況，依據病人在入院和家庭隨訪時的BI得分，根據病人依賴程度分為高度依賴、中度依賴和獨立組，根據AVLT－LP得分將病人依據認知可塑性程度分為高LP組和低LP組，分析各組間的分布是否有差異。如表1所示，根據入院時BI評估，高LP組和低LP組病人依賴程度為依賴和獨立的分布差異有統計學意義（P＜0．001）。入院時高度依賴組中低LP病人比例更高。相比之下，出院3個月后的家訪調查結果顯示：生活獨立的病人人數增加：在入院時評估為高度依賴的75例病人中，只有9例維持高度依賴的狀態，并且這9例認知可塑性的評分都較低。結果顯示，入院時和出院3個月后生活高度依賴比例有統計學意義（P＜0．0001）。為了驗證高低LP間的差異是否會影響BI評分的進展或改善，我們比較了兩組的平均值（M）。結果兩組病人差異有統計學意義（t＝－2．143，P＜0．034），提示相比于認知可塑性較低組（M＝17．62，SD＝13．24）擁有更高認知可塑性（LP）的老年人在家中生活功能恢復會更好（M＝22．50，SD＝15．55）。此外，使用BI評分分類的3組（獨立、輕度依賴、高度依賴）作為組間因素，6種AVLT－LP測試方式作為組內因素，對AVLT－LP結果進行了多因素ANOVA分析。分析的結果顯示組內因素差異有統計學意義（F＝53．875，P＜0．0001，η2＝0．252），兩因素的交互作用F＝12．540，P＜0．0001，η2＝0．136。同時，ANO－VA結果中組間比較差異有統計學意義（F＝15．328，P＜0．0001，η2＝0．161）。如圖1所示，依賴性高的病人相比于獨立的病人具有更平坦的學習曲線。獨立組相比于其他兩組，6項AVLT－LP測試中有5項測試得分更高，差異有統計學意義。從圖1中可以看到，從第1次測試（A1）各組結果相似開始，組與組之間的間距逐漸變寬。Posthoc檢驗提示A1各組間差異無統計學意義，而A2（F＝3．55，P＜0．031）、A3（F＝3．114，P＜0．047）、A4（F＝3．88，P＜0．023）、A5（F＝4．44，P＜0．013）、A6（F＝3．52，P＜0．023）差異有統計學意義，即經過訓練之后兩組間差距會擴大。結果提示：病人成功通過3個月康復使生活獨立的病人與那些未能獨立生活的病人之間，認知可塑性存在顯著的差異。比較兩項測試（BI和LI）得分差異與AVLT－LP得分增加量的關系，住院和家庭的BI得分差異有統計學意義，但高LP組的Lawton指數在兩組間的差異無統計學意義。表明當把參與者作為整體，獨立程度的改善與基礎ADL和術后3個月的IADL程度相關，但高LP組和低LP組間的差異只與基礎ADL（BI得分）相關，而與IADL（LI得分）無關。
3討論
本研究分析了認知可塑性與老年人因髖部骨折住院并進行手術后的功能恢復程度之間的關系。認為認知可塑性與老年人在出院時和康復中期（術后3個月）的功能恢復程度顯著相關。通過本研究的結果可得出以下結論。①雖然在入院時骨折的老年人的認知可塑性程度（通過AVLT－LP評估）和依賴程度（BI）之間沒有明顯的聯系，但在出院后3個月時幾乎所有生活依賴狀態未改善的受試者都屬于低LP組。根據AVTL－LP得分分類為具有高LP的受試者，功能恢復的程度更大。②根據老年人在家中的依賴程度進行分組，我們驗證了3組老年人AVLT－LP評分構建的學習曲線之間存在差異。生活獨立的病人在記憶任務中表現出更強的學習能力，他們在訓練階段后測試結果會得到更明顯的提升，并且最終認知可塑性評分更高，生活功能更易恢復，更易達到生活獨立的恢復目標。③結果顯示：對于整個參與者群體，依賴性量表（ADL和IADL）的分數提高，提示在家中時的獨立性恢復程度會明顯提高。因此，觀察到大多數病人在手術后3個月獨立性顯著恢復，恢復的程度與AVLT－LP的得分相關。結果還表明：基本ADL得分（BI測試評分）與認知可塑性狀態顯著相關。這一結果與之前關于日常生活中可塑性和生活獨立性之間關系的研究一致［8－9］。認知可塑性與IADL（Lawton指數）之間的關系并不顯著。以上結果表明：大多數老年人在出院幾個月后其依賴程度可以恢復到生活獨立，這個結論在ADL中的適用性大于IADL。然而，仍有部分病人仍然表現出輕微的或很大程度的生活依賴性。這項研究結果表明，通過言語記憶測試評估的認知可塑性，是與手術后老年人恢復程度相關的一個變量：低LP組病人易導致生活更依賴他人。首先，本研究首次分析了認知可塑性這個變量與骨折老年人功能恢復之間的關系。其次，本研究證實了良好的認知可塑性可以使老年人克服生活中對他人的依賴，并幫助他們在短時間內從這種狀態中恢復。相比于低LP的病人，具有高LP得分的病人在入院手術后能夠再次獨立，主要體現在ADL評分上。通過本研究也可以看到，不施予輔助的認知可塑性較差的病人相比高認知可塑性的病人恢復更差。此外，有其他研究表明，認知可塑性不僅與老年人的認知狀態有關［11］，而且與他們的活動功能和生活質量有關［12－13］。研究報道認知可塑性可以促進病人在骨折引起的活動功能障礙中的恢復［14］，所以也認為認知可塑性的測量在預后評估和預防方面很有價值。綜上所述，將評估病人的認知可塑性應用于護理領域，具有促進病人得到更佳恢復效果的潛在作用。我們建議那些剛入院時認知可塑性評分較低的病人，接受針對功能恢復而設計的特殊護理項目，而不是放任他們自行恢復。
作者:張印卿
