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病案管理各項制度范文1
病案具有高度的可靠性和科學性， 它為臨床、教學、科研及社會各方面服務，是醫院的寶貴財富。醫院要適應市場經濟體制，轉變病案管理模式，加強病案規范化管理，就必須在調查病案管理的基礎上，了解醫院工作的現狀和存在的問題，分析其原因，提出合理的對策，才能更好地做好新時期醫院病案管理工作。
1病案管理的重要性[1]
1.1有利于裁決醫療糾紛 醫療糾紛產生時，病案的記錄內容及相關材料均是司法裁決的根本依據，法庭只注重病案的相關內容、法醫的鑒定文獻、相關的證明資料，所以，病例可以有效的鑒別醫療糾紛，確保醫務人員的自身利益不受侵犯，司法機關在分析醫療糾紛時，通常將病案作為最真實有效的證據，法律層次上也擁有合理的證據資料。
1.2促進醫療保險的進行 當今社會進步的核心內容是建立健全的醫療保險體系。當今發展逐漸變好的保險組織與病案息息相關，在進行醫療保險費的支付時，保險組織必須要收清清單并對醫院的處方進行檢查，針對一些昂貴的藥品及關鍵的檢查，還要對報告證件進行檢查，拍片或者在做CT時離不開診斷書及門診病歷。
1.3為法律監督提供保障 病案是疾病診治過程中及疾病的產生中的所有記錄，為醫療病史及科學研究提供依據；病案是以事實作為依據，為仲裁組織解決糾紛提供相應的法律文件，當然，還會提供刑事傷害案件被害者、人身賠償案件受害者、工傷案件的受傷判定，及一些意外交通事故的法醫判定，及時的保障了受害者的合法權益。
2醫院病案管理存在的問題
2.1管理層重視不夠 目前大多數醫院為了提高自身的競爭力，在醫院信息化建設方面投入了很多經費，而在病案管理建設方面卻不肯投資，很多醫院及領導對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫院信息化建設的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現狀。
2.2病案管理人員業務素質不高 隨著新農村合作醫療的實現，住院患者越來越多，病歷數量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展[2]。
2.3病案管理條件及設備落后 《醫院管理學?病案管理分冊》中提供的標準認為，病案室需設獨立的辦公室，每名從業人員的工作空間至少達到6m2；病案倉庫面積不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建設一般未納入醫院建設規劃，多數是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設計，多數是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設備；沒有防塵和濕度、溫度控制設備；在設備方面有的醫院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復印機、打印機，新的技術如條形識別碼、計算機光盤、存貯、縮微技術就更不用說了。
2.4病案管理制度不健全 在醫院工作中，醫院領導不重視病案，存在"重經營、輕病案"思想，認識不到病案工作在醫院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科學管理；醫務人員對病案不夠重視，他們只重視臨床的實際操作，忽略病案的完整性，病案首頁漏項、質控醫生簽名、上級醫師審簽不及時、病歷書寫字跡潦草、難以辨認、上級醫師查房不及時等。而檔案管理部門的工作只對"成品"，承擔的也只是"亡羊補牢"的角色，無法對醫療檔案產生的過程實行全流程監控。由于醫院病案管理規章制度不完善，部分醫護人員將病案借出后，長期不歸還，甚至對一些技術性較強的病案借到后據為己有， 當需要復印病案時，不能及時提供所需病案，影響了病案的利用。
3加強醫院病案管理的對策
3.1重視醫院病案管理 醫院工作人員特別是領導要增強病案管理意識，提高對病案管理工作的認識，重視病案管理工作。要認識到病案在維護醫患雙方權益的糾紛中所發揮的重要作用，認真做好病案管理，不斷提高病案管理水平，使病案在醫院各項工作中能起到應有的作用。
3.2健全和規范醫院病案管理制度 完善各項規章制度，健全病案質量管理制度、病案借閱制度、病案復印制度、病案存檔管理制度、病案管理崗位責任制，確保各項規章制度持續規范有序地貫徹執行。要管理利用好病案，依法維護好醫院和患者雙方的共同利益。對病案借閱、復印權限、范圍、手續、時間應根據各醫院要求作詳細規定，建立病案借閱專項登記本和催還單，做到任務明確，責任清楚。要求出院病案及時回收人病案室，對漏交遲交的病案實行責任到人的方式，直接向負責醫生催交，在規定時間內不及時歸檔的科室，對違規醫師進行批評教育，以保證應歸檔的齊全完整[3]。
3.3提高病案管理人員綜合素質 病案管理工作作為醫院管理的重要組成部分，涉及多種學科的知識，在科學性、專業性、技術性方面要求較高，能否做好這項工作，直接影響醫院醫療、教學、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必須培育一支高層次的專業人才隊伍，他們不僅僅掌握計算機技術，還懂得醫療知識，又是具有熟練的病案管理專業技術的復合型人才隊伍。針對目前病案管理人員知識結構參差不齊、學歷不一的情況，一方面，通過強化培訓、學習等渠道，進一步增強他們的技能；另一方面，病案管理人員要有實踐意識，注重在實踐中總結探索病案管理工作的新方法、新技術，對此，醫院就要組織病案管理人員深入一線調查研究教學、醫療、科研對病案信息的需求，以提高病案管理水平[4]。
3.4加大硬件設施的投入 醫院領導一定要高度重視病案管理工作。要把病案管理工作列入醫院議事日程來抓，加大病案管理投入力度，設置新型移動式密集架，將所有堆積地下的老病案有序排人檔案柜里，使病案資料能很快調出查閱，提高工作效率。要為檔案室配備防火、防塵、防潮設施，配備檔案微縮、多媒體運行及光電傳輸等設備，逐步實現病案管理現代化。
3.5開發利用病案信息資源 病案信息是醫院的寶貴財富，病案只有被有效使用，才能產生效率，體現價值。醫改方案的實施推進了病案管理向衛生信息化發展，病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純是醫療、教學、科研、等，而是擴大到醫療保險、商業保險、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機械操作中解脫出來，由以往的被動轉向主動，積極主動地與臨床及相關部門溝通，及時地為醫院及相關人員提供相關信息，為科、教、研等醫療衛生事業作出貢獻，為醫院改革發展服務，為醫院管理者、決策者提供信息支持，同時也為患者提供優質的服務。
參考文獻：
[1]王梅.病案管理存在的問題及對策[J].臨床合理用藥，2014，7（2）：160-161.
[2]彭慧.基層醫院病案管理[J].醫學美學美容，2014，1：328.
病案管理各項制度范文2
1醫療糾紛發生的原因
社會因素、醫療因素，患者及家屬都是引發醫療糾紛的因素。在此著重談一談與醫務工作者關系密切的醫療因素，在臨床醫療過程中常存在一些引發醫療糾紛的隱患：
1.1不執行規章制度和技術操作常規看診醫師負責制不落實，主要表現個別急診病人無病歷、會診無記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結的主訴、病史記錄常出現矛盾；各項檢查資料的診斷、時間等內在關系不一致；個別醫生推收病人，重要技術操作實行之前未簽名；不執行三級醫師制度，個別醫生把自己分管床位當做自己權力范圍，不向上級醫師請示。
1.2不執行術前制定的手術方案在施行手術過程中，隨便改變手術部位：如某醫院例1，有位患者，手術通知書是下肢手術，上臺后手術醫師認為是小手術，違章先行上肢手術，接著下肢，術中出現出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術，但術者上臺后為顯示自己的實力，行股骨骨折內固定術，結果下不了臺。
1.3責任心不強，醫德醫風不良造成漏診、誤診在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫師對自己分管的病人不做仔細檢查，對病情發展不認真思考研究；如某醫院例1：有位顱腦外傷病人，經搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫師既不照片，也不認真進行檢查分析，認為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉外科治療。
1.4不執行有關處方規定開大處方有些醫生為了單純追求處方提成，不是根據病情需要開藥，基本是問病開藥，也不做相關的診療物理檢查，造成病人及家屬意見大，經濟負擔很重。
1.5醫護人員在執行工作過程中，對制度不落實，發錯藥，輸錯液體現象時有發生。
2提高病案管理質量是減少醫療糾紛的保證
2.1做好病歷的終末質檢，確保病案質量醫療訴訟舉證最主要的依據是病案，病案的質量顯得尤為重要，對出院病歷歸檔病案室后，加強終末病歷的質量檢查工作，對入庫前的每一份病歷均進行認真、仔細檢查，對不合格的病案堅決退回科室，限期修正完善，確保每一份病案質量都是合格的、優秀的，有效預防醫療差錯事故，醫療糾紛的發生，從實質上提高了病案質量。
2.2建立健全病案管理制度為加強病案管理質量，必須建立一整套病案管理制度，如：各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結賬到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、歸檔都有一套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的丟失。
2.3做好病案的復印及封存病歷的保管工作因醫療糾紛發生時，當事人或家屬要求封存病案，病案室應按照有關規定協助上級部門對病歷進行封存，并負責將封存病歷存放、保管。自2002年新的《醫療事故處理條例》出臺后，要求復印病歷資料的人數越來越多，對復印病歷的人員，將按照有關規定，提供相關證明資料進行認真審核后，才將允許復印的客觀病歷內容復印后加蓋復印章并做好登記。
2.4樹立良好職業道德，做好窗口服務工作病案室工作以前主要對內負責本院醫療、科研、教學病歷調閱之需，內部員工大多數了解工作程序和要求，所以工作容易開展。目前對外接待工作多于對內，主要為病歷需求者要求辦理查詢、復印病歷。病案室不屬于患方的直接治療部門，但當患者對醫院的治療、護理、收費等不滿時，可將不滿的情緒發泄到我們病案室的工作人員身上，此時我們每位工作人員，從某種意義上來說要充當“救火”隊員的角色，我們就應注意觀察患者和家屬表情，在工作過程中要特別注意語氣技巧，認真傾聽患者的抱怨，多向患者解釋，加強與患者、家屬的溝通，化解醫患矛盾和不必要的誤解，做到協調人際關系、平息矛盾，從而維護醫院的聲譽和形象，使患方心情由不好變好，心情好的更好，讓他們滿意而歸。
3提高醫療管理質量是減少醫療糾紛的關鍵
3.1各臨床科室必須重視醫療安全，建立防范醫療衛生糾紛事故責任制；認真貫徹落實各項規章制度和有關文件，結合本科室實際，認真組織醫護人員進行醫療安全和實行醫院感染等管理的全員教育，加強法律知識學習，增強法律意識和自我保護意識；對新出臺的《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《執業醫師法》等內容，必須認真學習理解，并貫徹執行，吸取教訓，查找科室引發醫療糾紛及事故的隱患，防范于未然。
3.2科室領導要把工作重點放在醫療質量管理上，狠抓“三基“，“三嚴”的教育和訓練，不斷提高醫務人員的思想和技術素質，增強醫務人員的服務意識，樹立“質量第一、服務第一”思想。學習掌握好與患者溝通的藝術和技巧，加強年青醫生的臨床技能訓練，提高工作責任心和責任感。
3.3完善各項規章制度和各項技術操作常規的落實。做到制度管人，凡開展新技術、新項目、新醫療法、施行大型手術等，必須向上管理部門報告、審批；搶救急、危、重病人，應按急診有關規定先搶救病人，需緊急手術時施行手術，不能強調先交費，先交按押金等手續，以免延誤搶救時機。
病案管理各項制度范文3
摘 要 目的：對醫院病案進行管理有助于醫院和安全醫療的不斷發展。其所具有的積極意義和重要性是我們不能忽視的。必須加大力度到醫院病案的管理上來，從而促進病案管理制度的完善，使病案管理在醫院的發展中更加趨于系統化、模式化和合理化。本文針對病案管理上的相關問題提出如何加強病案管理，為日后其他學者的研究以及醫院的管理提供借鑒，以供商榷。
關鍵詞 病案管理 質量 提高
Methods and improve the quality of hospital medical record management
Tian Yi
People's Hospital of Youyang，Chongqing，409800
Abstract Hospital medical records management and security to help the development of hospital care.It has a positive meaning and importance that we can not ignore.We must increase efforts to come to the hospital medical records management，thus contributing to improve the case management system，so that tends to be more systematic case management，modeling and rationalization in the development of the hospital.In this paper，issues related to the proposed case management on how to strengthen case management，provide a reference for future research and hospital management of other scholars，for questionable.
Key words Record Management；Quality；Improve
病案是進行醫療過程里形成的具有法律效力的病歷資料，不僅真實、客觀地將患者的診療過程和病情發展的周期變化如實連續地加以記錄下來，而且還對安全醫療和醫院的長久發展起到至關重要的作用。一份完整性的病案，被視為醫療信息的突出體現，一方面可以使醫院落實各種核心制度、管理水平以及醫療質量都能得到客觀有效反映，另一方面也能作為法律性依據用來進行保險理賠、醫療糾紛或是傷殘鑒定。隨著社會的發展、科學的進步，醫院的管理也逐步邁入了現代化的進程中來，病案的管理也更加趨于科學化、規范化、現代化。但是種種原因致使病案管理存在著一定程度上的問題。為了使這些問題得到有效地解決，使醫院醫療服務質量持續提高，本文就如何對病案管理予以加強以及病案質量的提高進行分析和探討。
完善病案管理系統
對于病案管理的重要性及所帶來的積極意義，醫院的所有領導及其醫務人員都要予以重視。要配備相應的病案管理專業人員，其應具備的專業應該是計算機操作、衛生統計、醫學知識或檔案管理。建立并充實高素質管理的人員團隊，根據現代化和科學的管理標準實行病案的規范管理，制定各項相應的管理制度，具體體現為對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、借閱、歸檔和提供等，建立較為完善的索引系統，對病案中的有關資料分類加工、分析統計、對收集資料的質量進行監控。
加強病案質量的監督、控制
嚴格對病案質量的書寫把關：很多醫師在病歷書寫時簡單地記錄病程，病案模塊的不規范應用，不能按時完成病案的書寫等，從而影響到參考和研究病案的相關價值。強烈要求醫師必須對醫學理論以及相關的書寫病案規范進行掌握，創建管理病案質量的監督小組，完善對院科室的質量檢查?？剖冶貍滟|控人員，質控監督小組、科主任要嚴格對本科室的病案實行把關，嚴禁和杜絕缺乏高質量病歷的書寫。另外，對于出院的病案要實行三層面的把關。首先，住院醫生對病歷進行自行檢查、核對；其次，主治醫師要予以審閱；最后，科室的科主任及其護士長要實行最后的質控把關。要對病案質量的評價準則給予制定，定時定期地評比臨床科室書寫病案的質量，要隨時對病歷進行抽查，由科主任或者醫務科給予評價，對錯誤遺漏狀況及時進行糾正。
使病案管理人員的專業知識得以發揮：不斷地對知識進行更新，開展崗位再教育和職業、專業素質教育。從事病案管理的專業人員應掌握本專業的基本理論、專業知識和實踐技能，有崇高的職業道德、能刻苦學習、了解國內外衛生信息管理發展動態，對工作和事業極端負責，認真執行各項規章制度，不斷探索和改進工作。開發和研制具有多功能的數字查詢體系，便于對臨床和病歷的相關管理和查閱。
落實和健全病案管理的制度：對于病案的管理制度實施方面要有嚴格的態度，不能使其流于形式化，敷衍于表面。到目前，出院病歷歸檔不及時是首要問題。在創建三級醫院的管理中，病案歸檔最低要求，患者出院后，住院病歷在7個工作日之內歸檔率達90%以上。而我院絕大多數臨床科室不能按時上繳出院病歷。這就要求院領導加大懲罰力度，督促各科按時上繳出院病歷。在借閱和復印病歷上有嚴格的規章制度，復印病歷必須手續齊全經醫務科批準方能對外復印。病歷復印好后須醫務科審核加蓋醫務科公章。建立完整的一套病案借閱規章制度，明文規定病案的查閱必須在病案室內。確保各種形式的登記本的妥善保管，保證病歷及時歸檔，從而使得病案免于流失、泄密。
實施現代化管理技術手段，對病案管理給予完善
對硬件基礎設施的投入要加大力度：要建立具有標準規范的病案室、病案庫，增加設置對于醫務人員進行分析、討論及其參閱的閱覽室，創設成立綜合性接待來訪人員的接待室，用來接待公、檢、法單位等因公咨詢查閱、復印病歷，患者、患者家屬及其醫療保險人員。
對病案管理的系統軟件的升級予以加快：對單機版設置一接口使之聯結醫院的局域網，進行信息的有效整合，資源共享得以實現。另外，系統的升級可以實現對病案管理的信息需求，可以讓病案管理趨向于現代化。
電子病案應加以推行：電子病歷的實施，使病案中的數據至少在某種程度上做到結構化和代碼化。結構化數據錄入對于數據的完整性和測試數據的可靠性也是一種有效工具。通過對統計分析、支援診療、網絡傳輸、數據處理的自動化的實現，尤其是應用現代通訊技術和電子計算機等技術，使得病案管理趨于持續創新，其朝著病案檢索與存儲磁性化與電子化、病案文獻縮微化方向發展。
討 論
醫院病案的管理質量與方法得到提高，不僅僅要依靠醫院的相關制度的配合，而且要落實到每一個醫護人員身上。只有通過他們的配合和協作，才能在保障完善制度的前提下，實行良好的、有效的管理。對于病案進行管理的過程中，醫院的醫護人員必須明確這樣的認識，即病案管理作為醫療信息的載體所體現出來的東西對于醫院的發展而言是至關重要的，其帶來的積極意義是不能忽視的，完整的病案一方面可以將醫院內部的管理現狀加以反映，另一方面也能作為一些糾紛的法律性證據。伴隨著醫院管理逐步走向現代化的進程這一事實，對病案實行的管理也變得規范化、科學化。我們在此過程中通過把存在的問題加以解決，從而實現對病案真正的有效科學管理，進而推動醫院系統規范的長久性發展。
參考文獻
1 葉樂萍.病案信息質量管理在醫療服務質量整體評估管理中的應用[J].中國當代醫藥，2012，19（35）：123-125.
病案管理各項制度范文4
【摘要】目的 發現問題解決問題;方法 我院三季度病案檢查統計;結果 存在5個方面問題;結論 病案質量的提高有待于醫院各項制度的完善落實。
【關鍵詞】病案質量;問題;對策
病案是醫務人員診療過程全面記錄的醫學文件,是進行臨床診療、教學、科研、醫療技術鑒定的重要檔案資料。病案質量的高低不僅是醫務人員醫學知識、分析能力、學術思想、醫療作風和醫院醫療質量、管理水平的具體反映,還是工傷鑒定、醫療糾紛的重要依據。隨著人們法律意識的增強,提高病案質量顯得尤為重要。本文就我院第三季度檢查的5000余份病案存在的問題分析,報告如下。
1 存在問題
1.1 病案首頁填寫中漏項多、不規范、不準確如出生地、民族、工作單位及地址;損傷及中毒原因;病理診斷及院內感染;血型;病危、病重天數;過敏藥物;并發癥等常常漏填。各種診斷、手術名稱等不規范,病案編目不準確?？浦魅渭吧霞夅t師簽字不規范或漏簽。
1.2 病案內容主訴中現病史語句不通,對主訴病狀補充不完全。生育史寫入婚姻史,家族史中無父母的健康記載及死因。體檢中陽性體征描述不準確。病程記錄書寫中三級醫師查房不明確,上級醫師查房內容缺如,缺少會診記錄、輸血記錄,各種穿刺記錄及談話內容簽字。診斷不完整,隨著入院各項檢查的完善,相應疾病診斷明確后應及時補充。
1.3 常規化驗單不全健康教育處方缺如。
1.4 體溫單體溫漏畫或不規范。護理病歷書寫語句不通。
1.5 醫囑單長期醫囑重整時日期混亂。
2 對 策
2.1加強住院醫師基礎理論知識培訓,每周一次業務學習,并定期舉行“三基考試”,考試成績與職稱獎金相關聯。
2.2 病案質量把關的三個環節必須強調,并與各科主任的業績考評掛鉤。科主任再與其科室內的質量管理小組相協調,實行嚴格的獎懲制度。
2.3 加大科技投入,注重年輕醫師的培養。
2.4 院內病案質量檢查小組,定期對現存病案進行檢查,實行病案評比,加大獎罰力度,設立病案曝光臺,對評出的較好和較差病案,進行曝光,并與績效工資、評先掛鉤,對最好的和最差的病案,給予重獎、重罰[1]。
2.5 嚴格三級醫師查房制度,三級醫師查房不能流于住院病案的形式,病案中應真實、客觀的反映各級醫師查房內容及本專業最新的臨床進展情況。
2.6 加強醫務人員的責任心和法律觀念,提高自我保護意識,加強對《病歷書寫基本規范》、《醫療事故處理條例》和《執業醫師法》等法律、法規的學習。
綜上所述,病案質量管理是醫療質量管理的基礎,也是醫療質量的保障。從病案質量中能夠體現醫院的管理質量、醫療水平和服務質量。做好病案管理工作首先要樹立和落實科學發展觀,應用先進的管理理念和管理方法,堅持把追求社會效益和維護群眾利益,構建和諧醫患關系放在第一位。使病案管理工作在法律的監督下,更科學化和規范化。
病案管理各項制度范文5
[關鍵詞] 病案質量；病案資料；病案管理；質量
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0187-02
隨著社會文化和精神文明的進步，人們的思想觀念和健康意識也有了很大程度的提高。在病人和醫療機構頻繁接觸的現狀下，病人給醫療機構提出了更多、更高的要求。作為醫療機構我們也要盡可能的提高醫療技術水平和服務質量，滿足病人的就醫需求，合理處理醫患關系。病人作為患方是醫院服務的主體，從病人入院登記到出院的全部醫療過程是院內所有醫務人員為病人服務的過程，是所有醫務人員相互協作的結果，這個過程產生了大量有價值的病案資料。這些醫療信息作為原始資料可以滿足病人的一些特殊需要，例如：“新農合”、醫保、醫療社會保險、司法部門工作、各類鑒定（司法、傷殘等）、健康管理、醫療護理質量、院內感染、處方抽查等病案的使用[1]。由此可見，病案能夠為很多部門提供服務，隨著使用頻率的增加，病案的內在質量受到了廣泛的關注。所以，我們要通過現代化的方法來實現病案質量的監控，讓病案管理的每個環節更加的合理化、專業化。促使高質、高效的病案形成。通常情況下我們通過對病案資料管理質量的控制和對病案書寫質量的控制來實施的。下面綜述這兩種質量管理的現狀和具體方法。
1 制定病案管理質量的任務，保證監控的重要性
1.1 存在的問題
1.1.1 對病案質量管理的經驗不足 由于病案管理工作在我國起步較晚，所以現在很多單位的病案質量控制工作還處于初級階段，沒有明確的標準和規章制度。
1.1.2 對病案質量控制工作的認識不強 對每個環節控制的不嚴謹，工作崗位的不明確，實施質量標準的不科學等，導致了病案質量參差不齊，有些管理態度不端正的甚至導致了病案的丟失，嚴重影響了病案的使用價值，也使病案失去了實際存在的價值。
1.2 改進措施
隨著近年來我國病案資料服務于醫教研、社會保障體系、法律案件、各種鑒定等頻繁使用。對于建立健全病案管理質量的措施，具體分為以下5點。
1.2.1 制定病案質量目標和質量標準 根據病案工作的性質和規律，制定病案質量管理的總體目標，結合每個工作崗位的實際情況，制定崗位目標，加強管理質量的意識，充分調動各級醫務人員的積極性，建立健全病案管理質量體系和安全有效的醫療管理機制，保證質量目標的實現。
1.2.2 加強醫務人員對病案管理質量的意識 為了提高醫務人員的質量意識，加強醫務人員質量管理相關理論和專業知識的教育和培訓，明確管理人員對病案質量的責任和義務，注重病案形成全過程的環節質量，自覺遵守職業道德，各盡其責，使病案整體質量不斷提高。
1.2.3 完善各項規章制度 以國家衛生法律法規為依據，結合病案工作的實際，制定和完善一系列病案管理質量和各級人員崗位責任制，把各項工作規范到位，按規章制度，把質量管理落到實處。
1.2.4 建立指標體系和評估體系 檢查是否達到設定的標準，不斷地發現問題，按照質量控制的目標，標準和制度進行修改，使質量體系更加完善。
1.2.5 定期總結，反饋 對質量實施過程中的成績和問題，進行總結、反饋、評價和分析，找出差距，獎勵鼓勵先進，對存在的問題進行客觀分析，總結提高，促進病案管理質量的良性循環，保證病案質量控制的效果[2]。
2 如何加強病案管理書寫質量的控制方法
2.1 存在的問題
2.1.1 醫生的責任心不強 由于臨床醫生工作繁忙，有些醫生缺乏責任心或基礎不扎實，致使病案記錄不能及時的完成，按照科學化病案管理的規定，醫師在通知病人出院后的24 h內，要將病人出院病案統一送到病案室。由于醫生對病案質量的意識很淡薄，認為病人病治好了，痊愈出院就可以了，自己的也就完成任務了，把寫病案當成了負擔，從而導致了病歷遲遲不歸的現象。
2.1.2 醫生書寫病歷不規范不認真 醫生沒能認真學習《病案書寫基本規范》，沒有按照基本要求的內容逐步逐項紀錄[3]，對病案首頁的填寫不準確，包括整個病案中病人的姓名、年齡、性別、病案號等等，可能一本病案當中的姓名或性別不一致，造成張冠李戴的現象。在診斷的選擇方面，醫生可能沒選對主要診斷，錯將其他診斷誤認為主要診斷，對病歷的統計工作和對DRGS的研究造成了不良的影響，干擾了醫保部門對醫院的付費，嚴重的可能造成醫療機構的經濟損失。對病案內容書寫的不規范、不真實、不準確，甚至缺少醫生簽字，邏輯不符等這些現象都是醫生應該重視的。
2.1.3 醫師法律意識不強 目前隨著醫療服務水平的提高，醫療事故也層出不窮，而病案的價值往往被醫生所忽視，忽視了它能夠作為有力證據由院方向法院提供，而給醫院帶來不必要的經濟和名譽的損失。
2.1.4 醫院領導對病案質量控制不夠重視 大多數院領導只重視臨床科室的擴建和改進，只看到了醫療技術水平能給院里帶來實際的經濟效益，很少有領導重視病案質量的建設。如果沒有病案質量的控制將會使病案資料的質量嚴重下降。
2.2 改進的措施
2.2.1 對醫師、相關醫務人員進行崗前培訓 學習法律法規嚴格要求按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真仔細，規范書寫病歷，要求各項記錄的及時準確，字跡工整清晰，內容真實可靠。
2.2.2 加強對病案管理專業知識的培訓 目前該單位對主要疾病的診斷格外重視，通知醫院醫師定期培訓ICD-10疾病分類和ICD9-CM-3手術分類及病案質量控制的相關知識，讓每個科室都拿到最新版本的專業教科書，在醫師沒有把握選擇疾病主要診斷的同時，能自己查閱書籍，每本書籍上都留有本院病案管理人員的聯系方式，有問題隨時解決，逐步提高病案編碼的準確率。
2.2.3 成立病案管理委員會 由院長為監管的最高領導，使醫院的病案質量控制工作受到醫院領導的高度重視，加強病案管理工作的現代化建設，為病案管理提供必備的基本設施建設，配備現代化的管理設備，引進專業化的衛生管理人才。
2.2.4 制定獎懲制度 將病案質量控制的成績與每個科室完成病案的優劣情況及時報告給病案委員會，有此部門進行監督管理，鼓勵病歷寫的優秀醫師，懲罰書寫不合格病案的醫師，讓晉升職稱和病案書寫相掛鉤。
2.2.5 建立四級病案質量控制制度 病案委員會作為病案質量管理的最高權力組織，主任委員和副主任委員定期或不定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。從中吸取經驗教訓，總結經驗，提高內涵質量。對不合格的病案和反復書寫病案不合格醫師，應采取措施。發揮病案質量管理委員會的指導作用，不斷提高病案的內涵質量和管理質量[4]。
3 結論
病案質量控制是醫院管理的基礎，也是醫療水平和醫療服務的保證，高質量的病案不僅能夠反映一個醫療機構的治療水平、管理水平，體現全院醫務人員的工作能力和配合的默契程度，還能作為原始資料為醫療保險報銷以及醫療糾紛等提供有力的證據。諸多領域對病案的頻繁使用，足以體現病案資料珍貴的使用價值。我們應當加強病案管理質量的監督和管理，對質量管理出現的實際問題，做出合理的反饋，不斷改進創新，逐步增強病案質量，進一步挖掘病案資料的潛在價值。努力縮小我國和國外發達國家病案管理水平的距離，根據我國病案專業的實際情況，取他人之長補己之短，不斷提高自身的病案質量控制水平，力爭把我國病案質量提升到一個更高的層面。
[參考文獻]
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[3] 張紅宇，趙國光，李小瑩.以主治醫師查房考試為契機提高病歷質量[J].中國病案，2011（12）：9-10.
病案管理各項制度范文6
[關鍵詞]新時期醫院；病案；病案事故發生率
[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-189-04
病案是記錄患者的詳細信息，如疾病的發生、治療過程以及診斷等，其不僅反映醫療水平和管理水平，同時也是臨床科研與教學的重要資源，更是醫療質量的重要體現。在當前醫院管理中，病案管理工作的重要性不言而喻，該工作可以對醫院的工作質量進行評估，同時可以為相關部門提供重要依據。隨著病案數量的快速增長以及由于病案質量管理要求越來越高，病案遺失、缺損的發生率都要降為零，否側造成不良事故的發生，嚴重影響了患者疾病的治療，威脅到患者疾病的預后。因此，加強病案的管理，具有重要的臨床意義。本文的目的是探討標準化操作規程在管理病案中的影響，為臨床研究提供參考。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2013年1月～2015年12月期間我院收回的60 974份的病案。其中來自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，內科8373份，婦產科4826份，兒科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔頜面外科48份。對我院15名標準化操作規程管理者進行職能考核合格率調查，其中男3名，女12名，年齡26～55歲。并對300例患者和醫務人員滿意度進行調查，其中男186例，女114例，年齡22～68歲，患者220例，醫務人員80例。
1.2方法
1.2.1加大病案管理的重視力度 首先，醫院領導要加大重視力度，并將其提到議事日程，與此同時，加大宣傳力度，讓病案管理人員認識其重要性，質控人員制定病案書寫的規范模板張貼各個科室，加深認識。近年來，病案管理工作被納入到管理人員的晉升條件之一，因此，管理人員要深知病案管理的重要性，并給予真正的支持，這樣一來，病案質量會得到明顯的提高，從而提高病案管理水平。
1.2.2建立完善的病案管理體系 要想滿足現代化醫院的發展需求，與時俱進，建立完善的病案管理體系是勢在必行的。因此，我院要根據自身的發展需要以及實際情況制定科學有效的病案管理體系，同時讓各個科室明確其工作職責，并進行統一規劃，資源共享讓其步入發展軌道，更好為醫療、科研、教學、管理服務。此外，在實施管理體系過程中，需加大監督力度，并定期檢查，同時建立評價制度。除此之外，對出院病案進行嚴格規定，對遲交者給予處罰。選擇定期舉辦病案書寫競賽等方式挑選優秀病案，這樣一來，不僅提高工作積極性，同時病歷的質量也會得到明顯的提高，進而提高整體管理水平。
1.2.3提高病案管理人員整體素質 醫院病案管理除了配備先進的設施，優秀人才也是必不可少的。長期以來，由于病案管理部分工作人員是從護理等專業崗位來的，有部分工作人員是從大學校門出來工作時間短，實際工作經驗不夠，就當前醫院的發展而言，病案管理人員必須具備專業知識以及管理知識，并定期參加我院組織的學術講座以及培訓，并將所學內容詳細記錄，加深認識。其次，利用業余時間與相關人士進行交流與探討，主動學習，這樣一來，不僅提高專業知識，業務能力也會得到明顯的提高。此外，病案管理人員要加強基礎理論的學習和書寫質量，并按照其要求進行規范書寫，這樣一來，不僅提高語言表達能力，病案利用率也會得到明顯的提高。最后，建立一支專業團隊，培養其綜合素質，如：醫學知識、管理知識、法律知識以及計算機知識等，其后進行定期培訓和進修，豐富專業知識，為病案管理奠定良好基礎。
1.2.4利用現代信息網絡技術 首先，醫院加大設備儀器的投資，同時引進領先的管理手段，利用現代化信息網絡技術，改善傳統的病案管理工作，并在此基礎上進行創新。除此之外，建立病案信息檢索、采集以及儲存等系統，這樣一來，不僅提供了便利，同時使人力和物力的成本大大減少，進而促進醫院的未來發展。
1.2.5標準化操作規程 對60 974份的病案進行標準化操作規程管理。具體內容如下：（1）正確輸入病案首頁：病案資料的首頁內容由人工管理向網絡化管理轉變，準確記錄患者的患病狀況、醫療費用等基本信息；（2）病案的檢索：建立具有任意條件的非、或、與的查詢檢索的智能病案管理軟件，提高了搜索病例信息的有效性、準確性；（3）及時對出院診斷疾病進行國際疾病分類：病案編碼人員及時錄入患者相應的病案號，能夠方便地提取患者的基本信息。
1.3觀察指標
分析60 974份的病案在實施標準化操作規程前后的病案回收率、病案歸檔率、病案完好率以及病案事故發生率、病案管理者職能考核和患者及醫務人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術考核、理論考核以及日?？冃Э己?，每項100分，60分及以上為合格，比較實施前后的指標的差異性。滿意度=（非常滿意例數+比較滿意例數）/總例數×100%。
1.4統計學方法
應用SPSS17.0統計軟件，計數資料以百分比表示，采用X2檢驗或Flash確切概率法，P
2結果
2.1標準化操作規程在病案實施前后的管理效果比較
標準化操作規程在病案實施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，病案事故發生率為2.1%，標準化操作規程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100.0%，病案事故發生率為0，與實施前比較各項指標差異有統計學意義（P
2.2標準化操作規程管理前后管理者職能考核合格率比較
標準化操作規程在病案實施后理論考核合格率、技術考核合格率、日?？冃Э己撕细衤示黠@高于標準化操作規程管理前，且比較差異有統計學意義（P
2.3標準化管理前后患者和醫務人員滿意度比較
實施前300例患者和醫務人員的總滿意度為65.00%，實施后總滿意度為91.67%，兩組比較差異有統計學意義（P
3討論
病案作為醫院的重要信息資源，其管理是一項系統、復雜的綜合性工作。加強病案的正確管理，對于提高醫院管理水平，實現遠程醫療、挖掘病案資料的應用價值、適應現代化醫院建設有著極其重要的作用和意義。傳統醫院病案管理存在的問題：（1）病案管理重視程度還不夠：就當前醫院管理現狀來看，缺乏對病案管理的深刻認識，甚至有些管理者不能認識到該工作的重要性，然而，這一現象普遍存在。此外，病案管理工作的硬件，尤其是數字化管理，造成工作時經常死機。當前的病案庫房空間有限，還是傳統的鐵架放病歷，在一定程度上對病歷的長期保管設施老化存有著不利的影響，進而阻礙其發展。除此之外，多數醫院管理者缺乏對病案的重視，不能充分的開發病案所提供的信息，使其不能得到充分的發揮，利用率較低。（2）病案管理制度不夠完善：就當前醫院病案管理制度而言，缺乏完善的制度體系，統一管理模式也尚未建立，在一定程度上為病案管理人員增加了難度。與此同時，病案管理人員不能明確其職責，最終不能調動工作人員的積極性。除此之外，病案管理仍使用傳統的管理模式，得不到創新，加之未建立科學有效的管理模式，使其不能滿足新形勢下醫院的發展需求。（3）缺乏病案意識：就目前的醫務工作人員來說，病案書寫不規范、質量較差，書寫內容不詳細，不具有真實性，就電子病歷而言，粘貼現象較為普遍。然而，當患者出院后，住院醫師不能及時做好出院記錄，不能及時的將病案進行歸檔。此外，病案保密工作不嚴謹，由于病案記錄患者的詳細信息和隱私，一旦沒有妥善保管，信息將外泄出去，在一定程度上對患者有著不利的影響。（4）管理工作人員水平有待提高：就目前醫院的現狀而言，病案管理人員要繼續教育，每周要進行業務學習，不斷提高業務水平和英語水平，部分管理人員缺乏專業知識，在一定程度上嚴重影響業務水平的提高。近年來，醫療事業的飛速發展，病案管理工作量逐漸增加，與此同時對管理人員的要求也越來越高。為了提高醫療工作效率、工作質量、服務質量，規范醫療行為，對病案實施標準化程序管理是十分必要的。對60 794份病例實施了我院獨特的標準化操作規程，即將電子信息技術運用于病案的管理中。在傳統的病案管理中，往往都是采用手工錄入、編目、打表的，這不僅降低了工作效率，還不能保證信息的準確度，經常會出現遺漏、錯誤、模糊等現象。對病案的首頁信息通過網絡技術輸入電腦，可避免這些現象的發生。建立具有任意條件的非、或、與的查詢檢索的智能病案管理軟件，提高了搜素病例信息的有效性、準確性。本研究中結果顯示標準化操作規程在病案實施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，事故發生率為2.1%。標準化操作規程在病案實施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100%，病案事故發生率為0，與實施前比較各項指標差異有統計學意義（P
