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摘要：病案信息管理需要進行嚴格把關，這不僅能保證患者的信息安全，而且還能幫助醫生對患者的病情進行信息的優化和利用。病案信息管理對病案信息利用意義重大，不僅能積累豐富的臨床資料，還能對醫學進步做出貢獻。
關鍵詞：病案信息；管理；利用
0引言
病案管理，是經由醫務人員和信息管理人員搜集與整理，最終裝訂成冊的行為[1]。病案信息管理需要具備保密性，它記錄了患者的私人信息和個人病情，只能供患者與主治醫生查看[2]。病案信息能幫助醫務人員了解疾病，并且進行客觀分析統計，幫助醫務人員提升技術水平和綜合能力。本文就加強病案信息管理對病案信息利用的重要意義進行研究。
1目前病案信息管理的現狀
在現階段，病案信息管理存在著諸多問題，具體原因如下。
1.1信息保密問題
我國醫院的患者信息，由于患者基數大、治療人數多的原因，讓患者的個人資料和具體病情不能得到應有的重視，紙質化的病歷都會被隨手丟棄在垃圾桶里，有心人會搜集患者的病案信息，有的醫院病歷架管理疏忽，對患者和醫院構成了危害[3]。1.2網絡技術問題由于現在提倡電子化辦公，導致患者的信息需要在網絡上進行備份和存檔。網絡固然方便醫生隨時調取患者病情和了解病情發展情況，但是網絡上也會有黑客和病毒，威脅網絡上的數據安全，讓患者的信息暴露在網絡聚光燈下。更有甚者，會借助患者信息牟利。甚至產生犯罪行為。
1.3信息搜集不規范
由于醫護人員的疏忽，導致患者信息填寫不完整，或者書寫的語言辨識度不高，患者的個人信息沒有準確地反映患者的真實病情。有的患者出于保護個人隱私的原因，或者單純的遺忘，導致病案信息沒有反映出患者的真實狀態，讓治療和護理出現疏漏。
1.4病案的遺失問題
傳統的病案信息為紙質檔案，需要在各科之間流轉，并且歸檔?？墒怯械尼t院病歷管理規定不嚴格，在流轉中需要經過多個科室，經過不同的醫生和護士，在這個過程中很容易發生遺失現象。而且，每個科室的存放空間有限，容易把病案信息放到某個角落，為查找帶來很大困擾，甚至有的病歷中途丟失，造成病案最終歸檔信息缺失。目前病案信息的管理并不完善，無論是紙質病案信息還是電子病案信息，都存在很多的安全隱患[4]，在這種情況下，要將病情信息利用起來，其中的難度很大。
2加強病案信息管理的方式
2.1重視監督效果，注重病案信息內容的完整性
病案信息的填寫，需要護理人員與患者進行配合。護理人員可以讓患者填寫個人信息，并對信息進行一一核對，對未填寫的項目進行瀏覽，看是否為必填選項。護理人員將患者要填寫的表進行下發，并讓患者進行填寫。有的是滿意度表，有的是抑郁的測試，這些表是為了讓醫院了解患者的具體病情，護理人員要耐心告訴患者，不要讓患者產生逆反情緒，在表上胡亂填寫，最終導致醫療糾紛。醫護人員要本著對患者負責的心理，讓患者能正視自己的病情，并在必要時，要與患者的家屬進行聯系，這種行為是對患者病情的負責。護理人員要起到監督作用，重視病案信息的作用，不要將之隨便遺棄，或者弄臟弄皺，每一份病情信息都要妥善保管，確保完整性，并在有關醫療人員需要時能及時拿出來作為參考。
2.2加強安全教育，注重病案信息狀態的保密性
醫院要加強安全教育，不僅要對患者的生命安全負責，還要對患者的隱私權負責[5]。醫院要普及法律知識，讓醫護人員知曉患者私人信息不容侵害，更不得泄露出去，或以此牟利。防止因醫護人員的行為將患者的病案信息私下暴露給他人，讓患者遭受電話轟炸，這是非常危險的行為，而且嚴重損害了患者的利益。病案信息狀態的保密，可以從以下幾點進行改造。第一，減少紙質信息的流轉流程，每護理單元指定護理人員進行負責，盡量縮短信息的轉手次數。第二，建設病案信息保存室，使用門禁，將無關人員阻擋在門外，保持信息的隱秘性。第三，使用電子化病案信息，減少紙質化[6-7]。紙質化存在遺失、水淋、火燒、踩踏等現象，容易因為外在因素讓病案信息出現影響。電子化病案信息只要做好備份，就難以遺失。第四，注重網絡安全建設。網絡辦公固然方便了醫護人員的信息調取，也為不法分子打開盜竊之門。黑客和病毒木馬可能攻擊醫院的系統，需要加強防火墻建設，并使用云查殺定期處理和隔離可疑文件。
2.3增加專業培訓，注重病案信息人員的專業性
病案管理人員的素質，直接決定了病案信息的質量。醫院需要對醫護人員的專業素質進行摸排和測試，并且根據結果進行培訓。由于病案管理人員學習進修的機會少，病案管理專業缺乏，管理水平沒有落實在實踐上，所以醫院要定期對病案管理人員進行培訓，不僅在思想觀念上要進行訓練，還要讓他們深入醫療、教學、科研當中，了解最新的醫療動態。只有這樣，才能真正提升專業性。專業性不僅體現在人員上，也體現在設備上。病案管理人員需要對病案信息的存儲環境進行摸排調查。病案管理人員可以對紙質病案信息存檔地點隨時進行查驗，其做好防火、防霉、防光、防水、防震等工作，并根據具體情況寫出改進報告。電子病案信息，病案管理人員需要了解信息技術，能準確地找到醫護人員急需的病案信息，并且進行打印和整理。對登陸的密碼賬號要專門存儲，不得讓他人使用。
3病案信息管理和病案信息利用
3.1根據病案信息，優化病情結構
醫護人員會將患者的病情進行跟蹤性描述，但是信息冗雜，需要進行優化。病案信息清晰地記錄了患者的病情發展情況，且擁有清晰的脈絡。醫護人員可以通過整理和優化病案信息，了解病情的發展情況和具體指標，真正掌握患者的病情動態，這有利于醫護人員對患者疾病的治療。
3.2根據病案信息，提供臨床參考
患者和病情都在變化，但是指標不變，以往的病案信息能作為臨床參考。醫護人員可以通過搜索和查找，找到類似的病例，并根據病例，對類似的患者進行治療。這種病案信息不僅提供了治療方案，還擁有治療的指標與醫護人員的心得體會。病案信息要注重搜索能力，紙質病案信息要分檔，電子病案信息要有搜索選項，方便病案信息的查閱。
3.3根據病案信息，了解患者資料
患者在治療和護理時，醫護人員要對患者的個人資料做到心中有數。醫護人員可以根據患者的性別、年齡、文化程度、是否有配偶和兒女，與患者進行溝通。在溝通中能了解患者的病情和不適的位置，并能有效消除患者的負面情緒，提升患者的依從度。交流能通過語言和非語言的方式，不僅能增加醫患間的親密感，還能有效減少醫療糾紛事件，提升治療效果。
3.4根據病案信息，進行數據積累
病案信息的記錄，不僅反映了患者的個人問題，還能反映社會問題。比如春季的花粉癥、冬季的流感，醫院和政府能通過病案信息進行播報和提醒，讓市民注意季節性疾病，并做好防范。同時，這些病案信息還能整合成地區級乃至國家級的數據檔案，對我國整體病情的上升率和所占比例提供數據支持。這些信息能反映出當前社會的問題，為執政指明方向，比如非典、SARS等疾病?；蚴歉咴约膊『透伟x等區域性疾病的特征和治療。
4結語
病案信息的管理需要醫院進行管控和調整，可以通過重視監督效果，加強安全教育、增加專業培訓的方式，對病案信息進行保護和監督[8]。同時，在病案信息管理和病案信息的利用上，要根據病案信息，優化病情結構，提供臨床參考，了解患者資料，進行數據積累，在加強病案信息管理的基礎上，提升病案信息的利用率，只有這樣，才能真正發揮病案信息的效果，為患者造福。
參考文獻
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作者:普布次仁 單位:西藏山南市人民醫院
