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摘要：目的，研究與分析病案管理對醫患關系的影響效果。方法，回顧性調查于2016年12月至2018年12月在深圳華僑城醫院因病案管理不當而引發醫患糾紛的12例具體病例，分析其發生的具體原因，并針對發生的原因制定相應的解決方案。結果，出現醫患糾紛的主要原因包括：患者對醫生有過高的期望值、不對等的醫患關系、病案資料不夠完整、滯后的病案立法，以及醫護人員法律意識淡薄。結論，為更好地解決醫患糾紛，緩解緊張的醫患關系，醫院在病案管理工作上，要有針對性地進行，應提高管理病案的質量[1]。
關鍵詞：病案管理；醫患糾紛；醫患關系；檔案管理
病案是指規范記錄病人疾病表現和診治過程情況的檔案，其客觀、完整、連續地記錄了病人的個人詳細信息，治療過程、病情變化、治療效果以及預后和轉歸，是醫療教學的基礎資料，由醫療機構的病案管理部門統一進行保管，主要保存形式有紙質版、電子文檔、影像學檢查膠片以及病理切片。病案不僅極大地促進了醫療事業的發展，而且在法律層面上具有很大的價值，一旦發生醫療事故，病案可以作為有力的證據，在解決醫患糾紛的過程中，起著至關重要的作用。
1資料與方法
第一，基本資料。調查于2015年12月至2018年12月在深圳華僑城醫院因病案管理不當而引發醫患糾紛的12例具體病例，其中男性患者為8例，女性患者為4例，平均年齡為（34.5±3.5）歲。一般資料無明顯差異（P>0.05）。第二，方式?；仡櫺苑治鲆虿“腹芾聿划敹l醫患糾紛的具體原因，并針對發生的原因制定相應的解決方案。第三，指標觀察和評價。觀察分析患者對醫生有過高的期望值、不對等的醫患認知、病案資料不夠完整、滯后的病案立法以及醫護人員法律意識淡薄等原因引起醫患糾紛的具體例數，并計算其在總例數中所占的比例。第四，統計學方式。將本文結果輸入到統計學軟件進行統計和分析，結果以P<0.05表示時說明存在對比價值，具有臨床統計學意義。
2結果
參與本次調查的12例病案中，因病案管理不當而引發的醫療糾紛，患者對醫生有過高的期望值所占比例最大，其次為病案資料不夠完整，醫護人員法律意識淡薄所占比例最小，見表1。
3討論
3.1病案管理不當而引發醫患糾紛的具體原因
第一，患者對醫生有過高的期望值?；颊咴诰歪t的過程中，往往對醫療質量期望太高，對醫生的要求太高，從而忽略了疾病的復雜性，忽略了可能發生的醫療風險，認為所有的疾病醫生都能治好，所有的病痛醫生都能為其解除，一旦治療效果與其所期望的效果達不到對等時，便會產生心理落差，會認為是醫生沒有認真負責地救治，因此當發生危險時便會將責任全部推卸給醫護人員，這是產生醫療糾紛的主要原因[2]。第二，不對等的醫患認知。患者對醫學知識的認知水平與醫護人員對醫學的認知水平有非常大的差距，因此在臨床上，針對患者疾病的治療過程中，患者總是期望花最少的錢就能減輕自身疾病所帶來的痛苦，在最短的時間內就能獲得最好的治療效果，但是由于臨床上大多數疾病的發展過程及病因都極其復雜，因此，患者的治療效果經常事與愿違，這種不對等的醫患認知便對醫療糾紛的發生產生了影響。第三，病案資料不夠完整。病案中患者的個人信息以及從就診開始的診治過程、治療方法、護理方案以及出院信息等的記錄不夠完整、不夠詳細，影像學檢查以及病理等資料保存的不夠詳盡，病理書寫不夠規范、不夠及時等。一旦特殊情況出現，患者進行調查時，醫護人員不能及時地提供完整而準確的病案，此時便會使患者產生懷疑等不良情緒，從而影響醫患關系。第四，滯后的病案立法。目前醫療界，針對病案管理的法律資料較為匱乏，針對醫院病案管理的法律制度不夠完善，病案管理工作的很多環節都存在較多的漏洞，如病案的錄入、復核以及打印等程序。為了安全而合法地保障病案管理工作的進行，必須盡快完善相應的法律法規[3]。第五，醫護人員法律意識淡薄。雖然醫療的全過程被病案法制化管理貫穿，但是醫護人員關注的重點多為科研價值，進而忽略了病案相關的法律意識，以至于降低了病案記錄的真實性，甚至出現病案虛假的情況，這就難免會引起醫療糾紛。
3.2預防醫療糾紛的病案管理方法
第一，完善病案管理系統。隨著醫療技術的不斷發展，傳統的病案管理模式已經不能保證醫院病案管理工作進行的順利性，為滿足醫院發展的需求，應該使病案管理模式越來越先進，越來越嚴格，應該加強對病案的管理，如加強書寫病案的質量。病案是醫療制度的重要組成部分，病案書寫的質量直接體現了一個醫院的工作態度、醫療水平、業務能力、管理質量的高低。針對病案的審查和評估，既要針對病案本身制定衡量標準，也應該使檢查的制度更加規范。例如，應該規定在幾個小時內將首程記錄完成。因醫師工作較忙，通常病理書寫不及時，或很多內容由實習醫師完成，因此當發生意外需要對病案進行封存時，便會在各方面處于被動。因此一定要根據制定的規范和標準，及時指出病案中存在的問題，并及時針對病案中出現的問題進行糾正和修改。不能把病案的檢查工作放在患者出院以后。應是醫務人員的責任心不斷加強，是病案書寫的質量得到不斷的提高[4]。第二，使病案管理過程得到加強。針對病案資料的管理，一定要加強對病案過程識別、過程控制以及過程管理的重視，使病案的透明度得到增加，進而為患者提供更好更多元化的服務。使病案的公開化和透明度得到保證和提高，確保病案書寫過程中，所有信息必須真實、準確，并且對其進行及時的記錄。使病案的質量得到提高，不怕任何人的核查。將病案管理的條例對外公開，通過與患者及其家屬的及時溝通，使其對自己的病情發展以及治療方法充分了解，一旦出現意外事故等突發情況，患者及其家屬可以對醫生做出的決定充分理解，避免誤會的出現。并可將治療過程中患者的病情、治療方案、各項收費以及用藥情況等信息告知患者及其家屬，使醫患的誤會和沖突從根本上得到解決。此外，為使醫患關系更加和諧，避免出現虛構造假病案的情況，病案管理過程中，應該加強對病案的檢查及監督[5]。第三，及時封存病案。一旦有醫療事故發生，在鑒定的過程中，患者及其家屬經常會提出復印病案的要求，但是由于醫護人員為了避免出現不規范的情況，而對病案進行反復研究，以此增加患者的等待時間，使患者產生不滿。因此，在日常管理病案的工作中，一定要加強監督病案的規范化書寫，對病案進行第一時間的復印及封存，提供封存病案的時效性[6]。第四，提高醫務人員法律意識。醫務人員法律意識淺薄是發生醫療糾紛的主要原因，為避免出現醫療糾紛，醫務人員一定要積極認真地對于醫療相關的法律知識進行學習，明確認識疾病，重視病案資料的法律憑證作用。醫務人員一定要防止出現泄露病案信息的現象，應使醫務人員保護患者隱私權的觀念得到加強，如患者在住院期間，醫務工作者一定要保護好病案，在任何情況下，不能讓其他人翻閱或者盜取病案。為避免這一現象的發生，可以通過在病房內的病案車上進行加鎖處理。當有需要借閱病案時，應該對其身份進行嚴格的檢查，避免出現張冠李戴的現象。除此之外，為使網絡系統的安全性得到提高，醫務人員應該簽署保密協議，任何人不得泄露患者信息。醫院應該積極準確地借助有關法律知識及時地記錄病案，充分結合醫療與法律思維來提高病案管理的工作質量。第五，保證病案資料完整性。醫院對病案進行管理的過程中，一定要加強對資料完整性的保證，并針對具體情況制定出合適的管理體系，提供病案的準確性，降低病案損毀率。病案是信息化建設的重要組成部分，在醫療、教學以及科研過程中具有重要的意義，可以為醫療管理、醫保付費以及制定衛生政策等提供可靠而科學的參考依據。病案管理過程中借助信息化手段，可以使病案資源得到最大程度的共享，使病案管理的效率得到提高，使資源浪費現象得以避免，使醫務工作者對患者所有的診治過程可以更加充分地了解，使醫療負擔得以減輕。綜上所述，通過研究，可以發現病案管理對醫患關系具有重要的影響。在病案管理工作中，很多原因都可能會引起醫療糾紛。因此，為避免發生醫療糾紛，使越來越緊張的醫患關系得到緩解，提高患者對臨床工作以及醫務人員的滿意度，提高醫院對患者的服務水平，在管理醫案的過程中，必須采取積極有效、科學透明的管理制度。
參考文獻：
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[3]林博.病案管理中存在的醫患糾紛隱患與改進策略[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（22）：203+205.
[4]衷健赟.精細化管理模式在病案室病案管理中的應用價值[J].醫療裝備，2019，32（5）：35-36.
[5]鄂雪梅.病案管理的現狀與醫療糾紛的防范[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（34）：208+213.
[6]陳曉瑜，凌春艷.病案管理中存在的醫患糾紛隱患與改進策略[J].影像研究與醫學應用，2018，2（16）：237-238.
作者:曾雪梅 單位:深圳華僑城醫院
