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病案管理質量控制標準范文1
1資料與方法
1.1一般資料。選取我院15個科室的所有病例，包括手術科室與非手術科室，隨機抽取質控前病例1000分以及質控后病例1000份，將兩組病例的缺陷率進行對比，且總結分析病例書寫中出現的主要問題。
1.2研究方法。根據《住院病案評定標準》進行評分[1]，主要包括六個方面面：病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查以及基本書寫要求。超過95分為甲級病案。超過75分但低于95分為以及病案，低于75分為丙級病案。1.3統計學方法。采用SPSS16.0系統軟件統計分析資料；其中計量資料用（—χ—±s）表示，并用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；P<0.05表示有統計學意義。
2結果
質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。在檢查中發現乙級病案中存在的問題主要有：①病案首頁HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填寫錯誤；②主治醫師首次查房未填寫鑒別診斷；③缺少各種協議書；④缺少患者簽字；⑤缺少術前查房記錄；⑦大病歷缺頁。見表1。
3討論
病例可以反應出一個醫務人員的學術思想、分析能力以及醫學知識，規范合理的病例也是保護醫生合法醫療行為的有力證據。只有使醫院病案管理工作標準化、程序化以及制度化，才能從根本上提高醫院病案的質量，降低因病例書寫問題造成的醫療糾紛[2-4]。
3.1提高醫護人員的法律意識。病案是醫護人員行為與操作的法律支柱，而當下醫院因病案書寫出現錯誤而造成的醫療糾紛屢見不鮮。醫護工作人員的工作量較大，每天要接診大量的患者，加之病案書寫較為繁雜，在書寫病案時多處于頻被或緊張的狀態，無法完全集中注意力，容易出現錯誤，包括書寫不全面、書寫錯誤、漏項或缺少項目等。若發生醫患糾紛，病案是保護醫護人員合法行為的有利證據，一旦病案書寫錯誤，醫護人員就會處于被動地位。為了避免醫療糾紛發生或使醫護人員不處于被動地位，應該加大力度培訓醫護人員你的法律知識，樹立良好的防范意識與法律意識，書寫病案時應條理清晰、主次分明。
3.2采用業務流程重組管理法。業務流程重組法就是將整個業務流程拆分徹底充足和二次設計，從而提高成本、效率和業績。對于病案管理而言，就是充足和重新設計病案的書寫、審核以及存檔環節，尋找既簡單又能反應真是情況的方法，從而提高病案書寫的速度與準確率。通過這種方法，不僅能夠合理搭配病案管理資源，避免重復、浪費，還可以杜絕醫護人員對病案管理的忽視以及拖沓情況。
3.3科室病案的個性化管理。大部分醫院的病案管理工作都是相同的，忽視了科室見的特性與個性，事實上，不同科室的病案管理應按照其特性進行區分管理。因此，在病案管理的質控工作中。應該對其加以重視，尤其是手術室科室與非手術科室病案的質量差異。手術科室的工作節奏較快，醫護人員也經常處于緊張的狀態下，一旦遇到緊急情況，首要的問題應該是搶救患者的生命，無暇顧及書寫病案，所以就會使得手術科室病案的整體質量低于非手術科室。在實際質管理工作中，應該將基礎標準作為前提，根據不同科室的性質，加強個性化管理，靈活的加減病案管理流程，為不同科室并安全管理提供合理的環境。在本次研究中，共挑選出15個科室，質控前及質控后分別1000例病例。質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。綜上所述，在病案管理工作中實行質量控制管理效果顯著，能夠有效提高病案書寫質量，值得推廣使用。
作者:于博 單位:鄭州市骨科醫院醫務科
參考文獻
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[2]唐麗華,沈玉梅,朱崇光,等.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國醫院管理,2013,33(12):57-59.
病案管理質量控制標準范文2
【關鍵詞】病案;缺陷;終末質量控制
Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record
LIU Chun-hua.Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China
【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.
【Key words】 Medical record;Defects;Final quality control
病案是現代醫院醫、教、研的原動力[1],一份完整的病案,可充分體現出醫院醫療質量及整體管理水平的高低。本文通過分析我院2008年出院病案在終末質控中發現的問題,探討其產生的可能原因, 以找出提高病案質量的有效方法及規范化管理的措施。
1 資料和方法
1.1 資料來源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。
1.2 方法 按照《廣東省病歷書規范》的具體要求對2008年8772份出院病案逐月逐份進行終末質量控制,利用Spss 16.0統計學軟件對缺陷情況進行統計、歸類、分析。
2 結果
2.1 病案缺陷構成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷項目1409項,平均每份返修病案存在缺陷1.12項。病案缺陷前三位構成依次為病案首頁(28.32%)、病情記錄(17.03%)、入院記錄(12.21%)。病案缺陷構成見表1。
表1
病案缺陷構成
缺陷內容缺陷項目數構成比/%順位
病案首頁39928.321
病情記錄24017.03 2
入院記錄17212.21 3
輔助檢查15911.28 4
醫囑123 8.73 5
護理文書 91 6.46 6
評分表 78 5.54 7
知情同意書 47 3.33 8
新生兒相關記錄 44 3.12 9
手術相關記錄 37 2.6310
出院記錄 19 1.3511
合計1409100.0
2.2 醫生職稱間病案缺陷比較 1409項缺陷病案項目中,中級職稱缺陷發生數居多,占50.11%;高級職稱缺陷發生數最低,占15.97%。醫生職稱間病案缺陷比較見表2。
表2
醫生職稱間病案缺陷比較
職稱缺陷病案項目數構成比/%
初級職稱47833.92
中級職稱70650.11
高級職稱22515.97
注:*經卡方檢驗,χ2=49.960,P
2.3 2008年1~6月與7~12月病案缺陷對比 2008年7月我院制定了病案終末質控獎罰規定,以2008年7月為界,對前后病案缺陷發生情況進行對比分析,有利于了解病案終末質控獎罰規定的實施對病案缺陷發生情況的影響。2008年1~6月與7~12月病案缺陷對比見表3。
表1
2008年1~6月與7~12月病案缺陷對比
月份出院病案缺陷病案缺陷率/%
1~6428185519.97
7~1244914008.91
合計8772125514.31
注:*經卡方檢驗,χ2=1.641,P
3 討論
3.1 分析
3.1.1 一些醫護人員工作責任心不強,對病案書寫不夠重視,病案首頁缺項、填寫不完整,上級醫師簽名不全、審簽缺失,檢查申請單書寫不規范或粘貼不及時,病案質量無評分,住院號錯誤,欠最后診斷及日期等是病案缺陷的主要原因。
3.1.2 中級醫生缺陷發生數較高,主要由于他們是帶教進修、實習醫生的主力,大量缺陷因進修、實習醫生專業基礎知識不夠扎實、全面,對病案書寫內容生疏,對疾病的綜合歸納、分析能力不夠完善,不夠熟練,加之帶教醫師疏于審簽所致。
3.1.3 部分科室工作忙,醫務人員超負荷收治患者,不能及時完成入院記錄和病情記錄,或能簡就簡?？浦魅魏椭髦吾t師忙于手術和診療工作,未能認真及時地審查修改病案,對病案質量檢查把關不嚴,簽字流于形式,嚴重影響病案的質量。
3.1.4 醫護人員缺乏法律意識,忽視病案的書寫質量和履行告知義務,若出現醫療糾紛,以缺陷病案作法律依據將引起嚴重的后果。
3.2 對策
3.2.1 建立病案三級質量控制體系,逐級進行病案管理質量控制。主管醫師按照《廣東省病歷書寫規范》的具體要求書寫病歷,嚴格自查自控;科室質控醫師和科主任嚴格審閱指導并修改住院醫師所寫病歷,及時糾正存在問題;病案室終未質控醫師對出院病案逐份檢查評級;病案管理委員會制定《運行病歷檢查規程》,定期開展運行病歷檢查,形成了環節質量適時控制和終末質量反饋性控制相結合的質量監督機制,全程控制病案形成的每一個環節,從根本上保證病案質量。
3.2.2 強化病案書寫培訓。嚴格的工作制度、規范的病歷書寫要求和質量考評標準等是提高病歷質量的有效管理措施[2]。我院住院醫院、進修、實習、輪科醫師的病案缺陷占33.92%,為了確保病案質量,應對他們加強崗前培訓,進行《廣東省病歷書寫規范》和ICD-10知識教育,使其熟悉和掌握病案書寫的標準和要求,了解病案書寫中易于出現的疏漏和錯誤以及病案質量的具體要求,考核合格后者方能上崗。醫務科定期開展病歷書寫講座,對死亡、危重、疑難等重點病案定期進行點評,分析病歷質量質控中容易發生缺陷的重要環節,點評病歷的優缺點,指導醫生書寫病歷,從而提高病案書寫質量。
3.2.3 提高醫務人員的質量意識,把質量意識教育納入醫院的管理教育[3]。加強病案書寫質量重要性與必要性的宣教工作,組織醫務人員學習相關法律法規,從法律的角度認識病案質量的重要性,結合《醫療事故處理條例》用實例講述病案在處理醫療糾紛“舉證倒置”中的重要作用[4],提高醫務人員對病案在舉證責任倒置中的法律效力及臨率價值的認識,強化自我保護意識,增強寫好病案的自覺性。
3.2.4 充分發揮信息反饋與獎懲機制作用[5]。病案室終末質控醫師逐月逐份檢查出院病案,發現缺陷問題及時向有關科室或具體責任人反饋,限期整改,杜絕情缺陷病歷上架,每月向全院通報質控結果。2008年1~6月,病案缺陷率為19.97%,2008年7月制定了《病案終末質控獎罰規定》后,實行嚴格獎懲制度,病歷回收、病案缺陷情況與績效補貼掛鉤,增強醫生對病案書寫的責任感,避免了科室質控醫師和科主任只管簽名不管病案質量的現象,強化了科主任對病案質量的重視,有效地提高病歷回收率和病歷質量,減少病歷缺陷。
參 考 文 獻
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病案管理質量控制標準范文3
【關鍵詞】 病案；臨床實踐；實施；作用
【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0457-01
臨床路徑是管理學工具在醫療方式和醫療行為方面的全新應用，是一些特定病種按一定的標準流程進行標準化治療的醫療管理模式，其標準是按照一定的規范路線圖進行的。作為一種單病種質量管理手段，臨床路徑在規范醫療行為，保障醫療安全，縮短平均住院日，降低平均住院費用， 提高醫療質量，控制醫療成本，合理配置醫療衛生資源等方面有著非常獨特的優勢。
病案是病人在診療過程中由醫療、護理、醫技人員共同完成的記錄文件，是評價醫療、護理、醫技等質量的客觀依據，是臨床教學、醫學研究、醫院管理必不可少的資料，它反映醫院的管理水平，具有臨床、教學、科研、法律等方面的重要價值。隨著醫療衛生體制改革步伐的加快，“以病人為中心”的新型醫療原則的確立。自2010年1 月，衛生部正式確定在全國73 家醫院的22個專業，開展112個病種的臨床路徑試點工作，標志著臨床路徑已經進入實施階段.臨床路徑的實施對于每一個從事病案信息工作的人員來講，是一項全新的課題，從思維方式到管理方式都面臨著全新的轉變，既是機遇也是挑戰. 作為一項新的醫療管理模式，臨床路徑不僅僅是有醫療人員和護理人員參與的工作，同時也離不開病案信息技術人員的服務和保障職能。在這方面，病案信息人員要主動當好“配角”，利用自身的專業知識和技能，以及本專業的特點和優勢，順應醫療體制改革的新形勢，積極應對，發揮好自身領域里的獨特作用，為臨床路徑的開展和實施當好“鋪路石”的作用。病案信息技術人員在臨床路徑實施中的作用，主要體現在以下幾個方面。
1 提高臨床路徑實施中編碼的準確率
臨床路徑的實施是以明確的診斷依據為基礎，因此，病案信息技術人員必須具備較強的臨床醫學知識，對每一個進入路徑病種的疾病名稱都必須清楚地了解其來龍去脈，了解進入路徑病種的病因、病理和臨床表現，了解進入路徑病種手術的部位、術式、入路和疾病性質，熟練掌握和應用國際疾病分類手冊（ICD-10）和手術操作分類手冊（ICD-9-CM-3），嚴格按操作程序和編碼原則，規范地進行疾病編碼和手術操作編碼，保證進入路徑的病種在疾病編碼和手術操作編碼上100%的準確率，只有這樣，才能保證后續信息的準確和可靠，而且還要及時追蹤國內外臨床路徑與疾病分類的新進展，學習新知識，研究新方法。
2 強化服務意識，提高質量保障能力
作為一項臨床診療工作流程優化或再造的路徑，病案信息技術人員應該充分利用臨床路徑實施的有利時機，配合臨床醫生，有針對性地選擇一些治療方案明確，技術應用成熟，診療費用穩定，疾病診療過程中變異相對較少的常見病、多發病，對那些影響患者滿意度的臨床流程進行合理梳理、優化或再造，使質量、效益、服務、進度和成本等方面均得以改善，切實履行“以病人為中心” 的醫療服務目標，優化配置醫療資源，最大限度地滿足醫療服務的需求。另外，在質量管理和持續質量改進方面，病案信息人員必須堅持以下原則以加強對臨床路徑實施的服務和保障職能。持續的改進，通過對發生變異的記錄和分析，不斷尋找診斷過程中不合理的問題及其原因，并用循證醫學觀點加以解決，不斷提高住院診療的質量。過程的改進，對形成醫療服務過程的改進，支持醫療服務過程的改進。預防的改進，通過對住院診療過程的分析，發現主要質量控制環節，建立標準診療項目及完成時限，并進行隨時監控。
3 加強臨床路徑實施環節的質量控制
臨床路徑的重點是過程實施的質量，作為一項標準化的流程，臨床路徑有效地規范了診療行為，有針對性地采取合理規范的診治方案，避免診療流程的隨意性、盲目性，為患者提供各診療科室之間緊密協作、持續規范和優質的服務，并采用醫療專家組共同研究制定的最佳處置方案，增加醫患雙方對診療方案的互動和認可，用科學合理的診治方案規范治療行為，著力避免不當治療或過度治療，用優質的醫療和護理服務贏取患者的理解和信任，努力構建和諧醫患關系。在臨床路徑實施中，病案信息技術人員必須具有強烈的質量意識，特別是在進入路徑的病案書寫質量和路徑表單是否規范等環節上，應全程參與病案質量的環節控制，加強協調和指導，保證臨床路徑實施中的各項記錄合理規范。病案信息技術人員還應熟練掌握和應用正在運行的電子病歷及質量監控管理系統，對進入路徑的診療過程進行提前預判并采取事前質量控制，努力減少各環節隱患的產生，發現問題及時反饋，并提出合理化建議，使之達到醫療行為規范化，病案質量標準化的目標。最重要的是臨床路徑的病案質量評價要客觀具體，反饋要準確及時。
4 促進在臨床路徑實施過程中的配合和協作
由于臨床路徑的實施是由多學科小組協作完成的，因此其執行也需要多學科協作，這就要充分匯集各級各類醫務人員的參與和科學嚴密的組織安排，其中不僅僅是醫護間的協作，更重要的是學科體系間的協作，在其中，病案信息技術人員應充分發揮橋梁和紐帶作用，緊密配合學科體系協作的需求，加強協調，主動協作，提前預判，隨時保障臨床路徑實施中所需的各項數據準確、及時、可靠。
5 小結
總之，病案信息技術人員在臨床路徑實施中的作用不僅僅體現在以上幾個方面，而且，還有許多方面需要病案信息技術人員發揮建設性的作用，這就要求每一位病案信息技術人員不斷更新自身的工作思路和知識結構，不斷提高自身的業務素質和業務技能，加強繼續教育學習，發揮好自身專業的優勢和獨特作用，以適應臨床路徑實施的需要。
參考文獻
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病案管理質量控制標準范文4
【關鍵詞】急診病案;缺陷;質量控制
提高醫療質量是醫院管理工作中永恒的主題,是醫療安全的保障。病歷書寫是醫院管理質量和醫療水平的直接體現。隨著人民生活水平的不斷提高,社會經濟的發展和法律制度的完善,人們的法制觀念和自我保護意識日益增強,而急診科面臨的患者多為急危重癥患者,病情隨時會發展變化,因此客觀、真實、準確、及時、重點突出的病案記錄就顯得尤為重要。
我們在臨床實際工作中,摸索急診病歷書寫缺陷與質量控制的關系,獲得一些體會,現報告如下:
1對象與方法
1.1調查對象
隨機抽取我院2009年1月1日~2009年12月31日的急診病案500份。
1.2方法
參照衛生部2002年9月1日實施的《門急診病歷書寫基本規范》及我院門、急診病案書寫質量評分標準(擬定評分表),共設10個評分指標:一般項目、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療方案、履行告知情況、醫師簽名 、其他。根據各項目綜合評分,滿分100分。
2結果
500份急診病案中,得分≥85分的占23.8%,得分在85~80分之間的占67.4%,得分
3討論
病案是醫護人員醫療活動和患者病情發展經過的客觀記錄,同時也是傷殘評定,醫療保險及醫療事故鑒定的法律依據[1]。本組500份急診病歷中大多存在著不同的書寫缺陷,對醫療質量管理不利,分析原因及改進方法有以下幾方面:
3.1強化醫務人員責任心和工作態度
急診病案書寫質量的好壞,從一定程度上反映了醫務人員的責任心和工作態度。病案作為醫師對患者病史的真實記錄,是患者診斷、治療的依據,同時也是醫患糾紛發生時有力的舉證證據。一份書寫及時、清晰,內容準確完整、具有標準化特征的病案,是占據有利訴訟位置的基礎。因此加強急診醫務人員的素質教育,強化法律觀念是病案管理的重點。
3.2加強急診病案質控管理
科內建立獎懲制度,將病歷書寫與評獎、職稱、聘任掛勾,在病案形成過程中實行三級醫師管理制度,發現問題及時糾正,使病案在歸檔前達到合格標準。
3.3施行病案書寫培訓
加強對急診醫師的全面培訓,尤其是要強化臨床三基訓練,通過培訓使他們認識到一個正規執業醫師書寫病歷,應具有的法律責任和法律義務,同時提高自己的基礎知識、診療水平[2],既能保證病歷書寫的質量,維護醫患雙方的合法利益,又能避免醫院處于舉證不利的被動局面。
3.4優化急診人員配置
急診科醫師多數是由各個?？戚喠髋舍t生出急診,這些?？漆t生尤其是年輕醫生專業知識狹窄,知識結構單一,遇到非本專業的患者往往難以應對,以至于不能全面準確地診斷處理危重患者,反映在病案書寫上就會出現各種各樣的問題。我院各級領導加強急診科建設投入,改善急診環境,更新設備,鼓勵和培養年輕醫師從事急診專業,為優化急診專業隊伍鋪路。
3.5衛生行政主管部門制定通行的病案評分標準
將門急診病案質量做為評價醫院管理的重要指標,納入醫院等級評審中,這樣才能真正使醫務人員重視急診病案,從而提高急診病案書寫質量。我院領導非常重視急診病案管理,加強病案終審,嚴格把關,使急診病案管理水平較前有了很大的提高。
參考文獻
病案管理質量控制標準范文5
[關鍵詞]病案管理；新形勢
病案是醫院及醫務人員醫療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫患雙方構成的醫療契約與合同，具有醫療、教學、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質量的高低，反映著醫院的醫療技術水平和醫療服務質量。
醫院病案信息資源不僅是醫院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應的法律證據文件。我國等級醫院評審中把醫院的病案質量做為等級醫院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫院的甲級病案率要大于或等于90%）?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定，因醫療行為不引起的侵權訴訟，將由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在的因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這種舉證責任倒置，醫院應有證據意識，而醫療證據最根本體現在病案及病案質量上。因此。必須加強對病案質量的管理。
隨著人們法律意識、健康意識、自我保護意識的逐步增強，如何在醫療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質量控制，提高病案管理人員素質，保護醫患雙方的權利，是醫院管理的重要任務。
一、做好醫療管理工作，加強信息管理工作。
要做好醫療管理工作，首先必須做好醫院信息系統管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關健在領導重視。建立健全病案各項制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準確化、規范化、科學化。病案工作環節甚多，如果沒有科學化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準確化、標準化與規范化。隨著計算機網絡的不斷發展，病案管理已進入了高科技時代，病案、信息與利用，應實現網絡化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實的醫學基礎知識，還需要具備有檔案學、信息學、計算機等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質勢在必行。加
二、加強病案人員業務學習，提高從業人員自身素質。
病案管理人員的業務水平高低，直接關系著管理質量的提高。故需要加強對病案管理人員專業知識的培訓，建立病案管理專業體系，采取多形式多渠道學習途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術、新方法，提高自身素質。多看書，積極參加臨床課的學習，對疾病的新動態、新發展有著更快、更深、更細心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。
定期進行《病歷書寫規范》、《三級醫師查房規定》、《醫療機構病歷管理規定》、《處方管理辦法》、《醫療事故處理條例》培訓，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質和自身修養。
同時要培養病案人員的愛崗敬業精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結）加強專業知識教育，掌握現代病案管理，不斷提高管理質量，更好地為臨床、科研、教學及社會服務。
三、建設高素質的病案管理人員隊伍，健全病案管理制度
《醫療事故處理條例》明確規定：患者有權復印或復制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內容；發生醫療事故爭議時，應在醫患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現了病案作為法律依據的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴肅性的重要。醫務人員要以高度的責任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重視病案管理人員的崗前培訓，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓工作和頒發上崗證才能上崗的方法，加強職業道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務意識、法律意識，提高服務質量，建立職業道德教育制度，考核評價標準及辦法；增加病案管理人員的培訓、進修與學習機會，提高病案人員隊伍的整體素質和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩定性。
四、完善網絡管理，明確職責
醫院應形成由院領導、醫務處、病案科的三級病案管理網絡。院領導宏觀調控，關系重大的條文以醫院文件的方式下達；醫務處負責病案管理制度的起早及協調，如《病案書寫規定》、《病房病案動態管理條例》、《病案回收規定》、《病案借閱流通管理規定》、《病案對外復制管理規定》等。病案科負責病案的裝訂、錄入、保管、外借、復制等。通過網絡的管理模式，使醫院的病案管理進入嚴肅、有序、高級的運行軌道。
五、強化病案質量控制
成立病案質控專家組，定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補缺、補漏，重視病案書寫科學性、邏輯性和嚴謹性，不斷提高病案管理質量。
變終末控制為事前、事中控制。病案質控人員要積極探討質控方法的改革，把質控之眼盯在病人身上，把質控之腳邁向臨床一線，把質控之手伸到醫療現場，看在現場，聽在現場，問在現場，查在現場，抓在現場，及時發現問題，及時解決問題。要注意事前預防，跟蹤質控，適當限制返修。
抓好全程、全員質量教育。質量意識在于經常性的教育和引導，質量行為在于平時的逐步養成，質量活動貫穿于工作的全過程和全體醫務人員之中。病案質控工作要想有所作為，有所成效，醫院管理者就必須要有大質量意識，對質量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經常性的質量教育中，應盡力避免空洞的說教，善于運用正面典型樹標兵，運用反面教材敲警鐘，運用質量實例講道理。只有這樣，才能激發醫務人員的質量責任感，以質量成績共識，形成質量共鳴，造成質量共進，收到整體提高的質量效果。
六、環境適宜，設備完善
為使病案的完整性和安全性，醫院應該為病案室創造一個良好的環境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關準備，如計算機、打印機、復印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。
參考文獻：
[1]王麗.新形勢下醫院病案管理與法律關系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.
病案管理質量控制標準范文6
［關鍵詞］住院醫師;研究生;規培生;病歷;質量控制
病歷作為記錄患者住院期間全部診療過程的載體，除在醫療、科研、教學中有不可撼動的地位外，還是發生醫療糾紛時重要的法律依據以及各類保險報銷的憑證［1］。隨著大數據時代的到來，高質量的病案數據成為管理部門決策的重要參考依據，也為疾病診斷相關分類的順利推廣奠定基礎［2］。2016年7月26日，國家衛生計生委在頒發的《醫療質量管理辦法》中，明確提出醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范［3］。然而，當前病歷質量的現狀并不能滿足社會發展對其提出的要求。
1病歷質量現狀
隨著電子病歷的廣泛使用，部分醫師產生臨床思維惰性和行為惰性，病歷書寫的獨立思維能力下降，語言表達不清、病歷內容拷貝、套用模板的現象時有發生，影響病歷內涵質量。由于臨床工作繁忙，住院醫師、研究生、規培生等“三生”作為病歷書寫的主力軍，疲于應付任務，病歷書寫不及時，病歷內容缺陷的情況屢見不鮮。此外，上級醫師審閱病歷、修改及簽字不及時的現象也十分常見［4］。據李媛［5］對隨機抽取的2000份終末病歷分析發現，缺陷病歷384份，缺陷率達19.2%，缺陷以復制粘貼模板、病歷內容欠缺及各種簽名滯后為主，分別占缺陷病歷的48.18%、19.01%、23.70%。孫麗等［6］對實施全面質量監控后的2520份病歷分析發現，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷為2.7頻次。張娜等［7］也對實施醫療質量實時監控后的24255份運行病歷進行分析，發現病歷的及時性達標率僅為85.2%，病歷內涵質量達標率也不甚理想。針對上述現狀，當前對醫院住院病歷質量的提升除優化病歷質控體系效能外，還應充分考慮到三生等書寫者因素的影響。
2三生參與病歷質量控制的可行性分析
2.1三生與病歷質量控制有著天然密切的聯系
當前國內大多數醫療機構的病歷均由三生等完成，上級醫師通常負責監督帶教和抽查指導。病歷質量的好壞，直接取決于三生病歷書寫的技能和臨床思維能力。可見，三生是提高病歷質量中無法逾越的一環。通過安排三生參與病歷質量檢查，不僅能有效地將病歷質量的源頭納入監管，更能激發書寫者的主動性和自律性，使其自覺提高病歷質量。
2.2三生的新人屬性使其可成為病歷質控的生力軍
三生等由于剛進入工作崗位，迫切想學習新知識、新技術。病歷作為患者在院診療過程最詳實的信息載體，對其進行查閱是最有效的學習手段之一。通過參與臨床病歷的質量控制，三生能迅速了解本專業和相關領域內疾病的特征、鑒別診斷和治療方法，提高臨床思維能力和整合發散能力。此外，由于在科室相對屬于年輕群體或外來人員，三生內心更渴望得到同事和上級認可，更希望能有展現自己的平臺，以找尋群體歸屬感和認同感。對于上級賦予的任務工作，如病歷質控等較他人具有更大的積極性和更強的意愿完成。
2.3三生的執業基礎為其參與病歷質控提供可能
由于住院醫師等已經過一定階段的崗位鍛煉和臨床培訓，對患者的診療流程、用藥規范、治療禁忌、相關法律規章及如何規避醫療糾紛均有一定經驗，對病歷書寫的基本要求和要素準則也掌握較清。在進行充分的思想動員、理論學習、技能培訓和評價考核后，三生能牢固掌握病歷書寫規范、管理準則和質控方法，承擔相應的病歷質控工作。
2.4三生參與病歷質控能共榮共贏
病歷書寫是培養臨床思維的有效途徑［8］。然而，由于臨床工作繁忙，上級醫師用于指導病歷書寫的時間精力有限，導致三生病歷書寫技能往往通過“模板”模仿借鑒得來。上級醫師對病歷質量的忽視，也易對其產生潛移默化的影響。三生通過參與質控培訓，能有效提高病歷書寫技能，塑造正確的醫療質量觀;通過參與病歷檢查，還能迅速拓寬臨床視野，積累臨床經驗，強化臨床思維。對醫院而言，由于傳統模式下的病歷質控效能嚴重依賴于工作團隊的人員數量和專業結構，質控人員在沉重的工作壓力下，只能采取蜻蜓點水、走馬觀花的方式檢查，對于病歷內涵質控，更是有心無力［9］。三生的加入，能有效分擔質控人員大量的形式審查工作，讓其有更多的精力做好病歷內涵質量質控，促進醫院病歷質量提升。
3三生參與下的病歷質量控制模式
3.1質控工作模式
3.1.1重組病歷檢查團隊各科室根據床位數及人員按比例抽取三生參與院級病歷質控培訓。醫院依據相關考核標準和淘汰比例，篩選達標成員。將達標的三生分成若干小組，各組由1名病案室現有專職質控員帶隊，共同負責小組病歷檢查。專職質控員主要負責對三生日常病歷檢查工作的指導、監督、抽查以及病歷的內涵質量檢查。三生主要負責病歷的形式審查和初步內涵質量檢查，在工作中有任何疑問，可向專職人員請教。成員每年更換一次，通過專人帶組的形式，彌補三生工作經驗不足，降低病歷檢查失誤的風險。3.1.2調整病歷任務分工質量管理科每日按比例從各科室隨機抽取終末病歷和環節病歷，并依據各質控組成員的科室類別對各小組派發任務。各小組負責人根據成員能力水平再次分配任務病歷。檢查人員需回避自身病歷。各病歷所對應的檢查人員名單留檔備案，以備抽查。各小組成員質控工作表現由質量管理科負責考核評估。通過上述任務分配方式，可合理發揮個人所長，提升病歷質控效率。3.1.3優化檢查工作時段由于三生等作為臨床一線的人員，工作繁忙，無法像專職質控員一樣有固定的工作時間。因此，采取彈性工作方式，檢查人員輪流值班，每周固定時長，不限時間段的方式工作，合理安排病歷檢查時間，避免與臨床工作沖突。任務病歷需在時間截點前完成提交。［10］
3.2質控團隊管理
3.2.1嚴格入口把關醫院組織病案管理專家對參與人員進行為期3周，共20課時的集中授課培訓，主要內容包括原衛生部頒布的《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》等法律法規及“三基”相關理論和電子病歷書寫規范，同時強化核心醫療制度宣教，將病歷質量管理的重要性理念灌輸到每位質控員，確保其明確職責，樹立正確的質控觀［11-13］。培訓結束后，將成員分外科組和內科組分別進行評價測試，內容包括病歷書寫能力、病歷質控相關規章制度、病歷質控水平、核心醫療制度和法律常識等?？己税窗俜种?，90分以上為達標，80分以上為可選后備力量，人員不足時可從中抽選補充。依據考核情況，篩選達標人員有針對性的進行強化培訓和病案室輪轉，通過病歷質控見習的方式，由專職質控員再次對三生工作能力進行評估。符合條件者，進入病歷質控隊伍，工作任務從易到難遞進。3.2.2優化過程監管監管過程分常規考勤、病歷質控質量評價、不良事件扣分和附加得分等，對三生工作進行考核，具體由質量管理科負責。常規考勤由各小組專職質控員根據三生日常工作表現評分。病歷質控質量評價和不良事件扣分是監管的重點。對病歷質控質量評價，由質量管理科在三生已完成檢查的病歷中隨機抽選部分，隨機派發給病案室專家或第三方專家進行復查并評分，同組人員回避。為保證客觀公正，評分采取隨機雙盲方式，即三生不可知何時、何病歷、由何人復查;專家也不可知病歷是否為復查病歷、由誰初查，避免人情等因素干擾。質量管理科依據病歷初查和復查評分差值，評定三生的質控質量。不良事件扣分主要是對質控過程中發生的不良事件進行登記扣分，對未發現病歷中可能引發糾紛的重大漏洞問題，從嚴處理，限時整改，并追究該組負責人責任。對于考勤優秀、檢查工作有立功表現者，給予附加得分。質量管理科定期對考核情況進行分析評估，給予獎懲。3.2.3完善退出機制病歷質量對醫療管理、科研教學、法律醫保等均有深遠影響，必須嚴謹認真對待［14］。對工作考核得分低于標準分以下的人員，需進行誡勉談話，并重新考核培訓。對出現工作考核低于標準2次以上、工作產生嚴重不良后果等情況的人員，及時停止檢查權限，退出質控隊伍。此外，由于研究生、規培生具有一定的流動性，對提出離隊申請或崗位變動者，需及時處理，更換成員。對新入成員，要及時跟進監管培訓，使其迅速進入工作狀態。3.2.4強化獎懲激勵為體現對檢查者勞動價值的尊重，激發工作熱情，每人每月給予一定補貼。質量管理科依據達標考核標準實施獎懲，達標者給予個人全額補貼，不達標者依據考核標準扣除相應金額補貼，并扣除部分科室達標獎［15］。此外，醫院對表現優秀者，宣傳表彰，頒發證書;對表現較差、誡勉談話無效者，黑榜公布，以此來引導檢查隊伍的正向競爭，保持病歷質控質量［16］。
3.3質控工作結果
三生參與下的病歷質控，有效緩解了傳統病歷質控模式下，醫院專職質控員數量不足，專業結構不合理的局面，提高了病歷質控的覆蓋面和質控持續時間。住院醫師、規培生等力所能及地開展病歷質量的初步檢查工作，包括形式審查和初步內涵質量檢查，明顯減輕了專職質控員的工作量，使其有更多精力進行病歷內涵質量檢查，有力推動醫院病歷質量提升。此外，由于參與質控的三生均有相應的專職帶教，醫院采取責任連帶和表彰嘉獎的方式，強化了專職質控員的帶教意識和責任意識，有效提高了三生的質控水平和工作質量，從而形成了病歷質控的良性循環。
4三生參與下病歷質量控制模式的問題思考
4.1加強專家把關
由于病歷內涵質量檢查等對檢查人員業務能力要求較高。國內大多數醫院一般聘請退休專家負責審查。與專家相比，三生不僅臨床能力和思維水平有所不足，在法律意識、糾紛識別能力等方面也有待提高。因此，對于三生的質控能力要秉持客觀態度，量力而行，以病歷形式審查、初步內涵檢查為主。對疑難病歷、死亡病歷或糾紛病歷，需專家把關。
4.2強化教育培訓
