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病案管理工作計劃范文1
2、經常督促、檢查醫療工作制度、醫療技術操作規程和醫療、醫技人員工作職責的貫徹執行情況，提高醫療質量和醫療技術水平。做好科室間的協調工作。
3、制定醫療質量與安全管理方案、標準和評價檢查辦法，報院長批準后組織實施。
4、及時對醫療事故進行調查，組織討論，提出初步處理意見，報院技術委員會審理。
5、了解或參加臨床醫療科室開展的新業務、新技術，組織協調重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術討論和審批、院內外會診工作。
6、督促、檢查藥品、醫療器械的供應管理工作。
7、組織對全院醫療人員的業務培訓和考核工作。做好資料的整理和保存。
8、組織實施對基層醫院的技術指導工作和臨時性院外醫療任務。
9、全面負責本科室的日常管理工作。
1．在院長領導下，具體組織實施全院的醫療、教學、科研、預防工作。
2．擬訂有關業務計劃，經院長、副院長批準后，組織實施。經常督促檢查，按時總結匯報。
3．深入各科室，了解和掌握情況。組織重大搶救和院外會診。督促各種制度和常規的執行，定期檢查，采取措施，提高醫療質量，嚴防差錯事故。
4．對醫療事故進行調查，組織討論，及時向院長、副院長提出處理意見。
5．負責實施、檢查全院醫務技術人員的業務訓練和技術考核。不斷提高業務技術水平。協助人事科做好衛生技術人員的晉升、獎懲、調配工作。
6．負責組織實施臨時性院外醫療任務和對基層的技術指導工作。
7．檢查督促各科進修和教學科研計劃的貫徹執行。組織科室之間的協作，改進門診、急診工作。
8．督促檢查藥品、醫療器械的供應和管理工作。
9．領導醫務科及所屬人員的政治學習。抓好病案統計、圖書資料管理工作。
1．在科長領導下，擬訂有關業務計劃，組織實施。
2．協助科長組織重大搶救和院外會診。
3．深入各科室，了解和掌握情況。督促各種制度和常規的執行，定期檢查，采取措施，提高醫療質量，嚴防差錯事故。
4．對醫療事故進行調查，組織討論，及時向科長提出處理意見。
5．負責制定全院醫務技術人員的業務訓練和技術考核計劃并監督檢查。
6．協助科長落實臨時性院外醫療任務和對基層的技術指導工作。
7．督促檢查藥品、醫療器械的供應和管理工作。
病案管理工作計劃范文2
關鍵詞：病案 基本原則 質控 醫療質量
我國宋代以前，醫生看病大多只記載治療的方藥，不記按語（病情記錄）。宋代王安石變法以后，在唐代“太醫署”的基礎上曾設立專門的醫學教育機構“太醫局”，在學生學習結束時，命題考試，考試科目計分六種，其中科目中假令（試驗證候方治）一項，相當于現在的病案分析，對每一疾病的按語（病情記錄）及實施的方藥，都要求詳細敘述。這就是最早的病歷。
住院患者的病案記錄承載著患者從入院伊始的診療過程，既為患者調提取已往信息提供了便利，也為醫療事故技術鑒定、加入醫療保險勞動鑒定司法訴訟等提供詳實的憑證資料。加強病案的質控管理不僅能提高醫院的醫療質量，又能維護患者的合法權益。隨著《醫療事故處理條例》的出臺，自從《醫療事故處理條例》出臺后，隨著經濟水平的不斷提高和互聯網的普及，人們的法律意識不斷提高，病歷作為醫療機構的重要文書患者也有復印保存的權利。這也在病歷管理上對我們提出了更高的要求。因此，醫院要把病歷管理作為諸多醫療環節中的重中之重。
一、病案質量管理的基本原則
病歷質量的管理是醫院管理的重要部分，科學落實四個基本原則，即標準化、系統化、科學化、一致化一定會給醫院帶來整體素質的提升。
二、病歷質量管理組織體系
嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障
（一）醫療質量委員會負責全院的醫療質量管理，嚴格管理病歷的各個環節。于每季度召開一次會議，制定、討論院內醫療質量管理方面條例，聽取質控中心匯報及工作總結，根據存在的問題不斷改善并提出下一步的工作計劃。醫務人員是病歷內容體現的主體。其通過在實踐中不斷學習不斷完善，確保病歷中各個要素的完備詳盡及質量的提高
（二）科室主任是科質控小組負責人，科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，科主任必須嚴格遵守執行醫院規章制度，傳達上級精神和本科被考核意見、落實改革措施，并監督本科室的醫療質量。
（三）由主診醫師負責主診小組內部病歷質量考核，具體落實本組內質量監督，是科內質量控制活動的主要承擔者和參與者，包括指導并檢查下級醫師的病歷書寫，是實時監控的重要部分。
三、將憑借電子計算機系統提高病歷質量各國對電子醫囑錄入、電子病歷也做了很多的探討
如To Err ishuman: building asaferhealthsystem及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century 兩份著名的醫學報告發表，說明了使用信息技術提高了患者就診安全和更好的質量控制。隨著醫院管理在信息化方面的不斷推進，越來越多的醫院將患者的診治過程納入信息化操作，解決當前病案管理工作中存在的保存占地不便，數據不安全，信息不能共享，使用不便利的情況，減少了人工計，將開創更新的局面
四、我院提高病歷質量的一些措施
提高病案管理人員整體素質，改變因循守舊的想法，一切從全局出發，全力為一線服務。加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。表彰優秀，樹立大家學習的榜樣。病歷是醫務人員對患者疾病的從發生到發展到檢查，化驗，分析，治療的活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。自從新的醫療事故處理條例出臺后，門、急診病歷與住院治療過程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門和醫療保險機構提供可靠的依據。門診病歷的特殊性表現為患者就診時間集中，醫生值班更替頻繁，有的檢查結果當天不能出來，不能填全診療過程，影響了門診病案的完整性。在有限的時間里診斷和檢查前來就診的大量患者，又要結合檢查書寫門診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項強腦力和體力的勞動，更是智慧和經驗的結晶，同樣具有一定的醫學價值。門急診作為醫院的前哨,門急診病歷具有其特殊性和重要性。但門急診病歷由患方保存,院方很難監管,一旦出現問題就非常被動。上述都給門診和急診醫生提出了更高的要求和考驗。
醫院工作聯系著社會,牽涉到成千上萬的患者,既有它的獨特性,又有它的普遍性。依法行醫,按章辦事,加強病歷檔案管理 ,提高醫療服務質量，醫患之間的糾紛就會減少,只有這樣構建和諧社會、和諧醫患關系就大有希望。 我們的醫院才有長足的發展。
參考文獻：
病案管理工作計劃范文3
醫院科室護理質控工作計劃一加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案：根據醫院及護理部20xx年工作計劃及目標，制定20xx年內科護理質控工作計劃如下：
一、護理質量的質控原則：護士長——科室護理質控員--全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。
二、成立質控小組：
組長：張麗華
組員：張桂珍、尤從香、陳芳
三、質量控制檢查分工：
1、基礎護理、特一級護理質量管理及考核：尤從香
2、急救藥品和器材、護理文件書寫質量控制、三基三嚴培訓及考核：張桂珍
3、護理規章制度落實、院感質量控制、清潔工、護工管理考核：張麗華
4、病員意見調查、出院隨訪、常用藥品和物質管理：陳芳
二、護理質量管理實施方案：
（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。
2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。
3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。
（二）建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。
1、實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。
7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。
8、加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。
9、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。
10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。
11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化
護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。
醫院科室護理質控工作計劃二1、成立科室護理質控小組，質控人員對基礎護理、專科護 理、消毒隔離、急救藥品等定時進行檢查和分析
2、每周進行護理行政查房，尤其對重點病人管理、分級護 理、精神病行為的安全管理等進行重點檢查，發現問題及時 分析原因、整改后進行評價。
3、責任護士及護士長每周跟科主任或主診醫生至少查房一 次，以及時發現護理隱患。
4、每月召開科室質控小組會議和護士會議，對科室自查和 護理部檢查發現的問題進行分析整改
5、組織科內護士進行應急模擬演練與考核，使護士提高應 急能力，提高搶救質量
6、加強對低年資護士、輪轉護士的帶教與考核，按時完成 培訓計劃，以提高護士的專業水平
7、不斷督促保潔工搞好病人衛生，加強對護工、保潔工精 神科知識的教育，提供他們對精神科安全管理的認識。
8、不斷了解病人及家屬對護理工作的滿意度，出院后進行 電話回訪。每月召開工休座談會，收集病人的意見和建議， 及時反饋討論整改。
精神科
20**年1月10日
年護理質控計劃
護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部工作計劃，制定護理質控計劃以保證護理質量持續改進:
一、護理質量的質控原則：
實行院長領導下的護士長－全體護士的二級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施
安全預警管理。
二、護理質量管理實施方案：
（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫等。
（二）建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍 、繼續實行以護士長---科室質控員的二級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的。整改效果追蹤
3、成立危重病護理搶救小組。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。
5、完善護理質控制度、職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態
8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。
目的
目標
成立質控小組
工作職責
健全規章制度1、核心制度2、重點
全面質量管理人員準入崗前培訓，三基培訓 質量控制雙向反饋評價
績效考核
一完善質控體系
二、修訂質量標準及持續改進記錄表
三、制定質控目標：
1、基礎護理合格率90%
2、差錯事故0
3、壓瘡發生率0
4、滿意度80%
四、規范護理質量控制，做到有計劃、有分析、有總結
病案管理工作計劃范文4
同志們，大家好！
我們一起度過了2008年，又迎來了新的一年。在過去的一年里我院在上級部門的領導下，全體員工緊密團結在院領導班子的周圍，齊心協力，共同努力，開拓創新，與時俱進，基本上完成了以醫療業務為中心的各項工作，取得了一定的成績。我院的醫療業務工作逐步得到規范，以人為本的服務理念有了很大的轉變，以組織健全、全面發展的后勤保障體系更加有力，以教育培訓全面提高職業素質的措施得到加強，以院為家的觀念更加深入人心，醫院文化建設得到提升和完善，醫院的硬件設施得到空前的發展。我院正向大專科、綜合性正規化的名牌醫院邁進?；仡櫼荒陙淼墓ぷ鳎扔谐煽?，也存在著明顯的不足，下面我主要從以下三個方面做全年的工作總結，一、取得的主要成績。二、存在的主要問題。三、明年的工作重點。
一、取得的主要成績
回顧過去的一年，取得的主要成績有以下五個方面：
1、強化管理措施。修定各項規章制度，不斷總結和提高管理水平。
一個醫院的興衰，如何管理關系重大，科學的管理出效率，好的管理出成績、出名氣。管理的內涵實際上是對人的管理，如何實現以人為本，實現員工對醫院的管理理念，由認知到認同，工作態度有謀生到敬業，對醫院有信任到依托的一系列變化。就要充分發揮員工的主觀能動性，自己管好自己，自己向自己負責，同時也向你的主管，你的患者，對醫院負責；個人的價值觀要與醫院的價值觀相同，這樣才能融入集體，融入醫院的管理中。為實現年初制定的工作目標，2005年主要采取了以下適合我院的管理措施：（1）在去年與各科室簽訂崗位目標責任書的基礎上，對今年的崗位目標責任書進行了修改、補充、完善。使之目標和任務更明確、更具體、更便于操作。（2）進一步修訂和完善我院的各種考核方法，在具體實施過程中，力求獎勤罰懶，獎優罰劣，使績效考核的制度更科學、更合理，努力體現了公平、公正、公開的原則。（3）繼續堅持三會制度，每周一科室有早會，月末召開全體科主任會議，總結一個月的工作情況，找出工作中存在的問題，做好下月的工作計劃，月初召開院務辦公會，檢查各項規章制度的落實情況，做的好得給與獎勵，提出表揚，出現問題的，分析原因，視情扣罰，堅持經常，并形成了良好的工作制度。通過各種會議的召開，保證了上通下達，基本上做到了人人知道院里的工作計劃和要求。自覺執行各項規定，確保院里的管理精神在各科室得到貫徹和落實。（4）繼續貫徹和落實各項檢查制度，如病歷、處方質量的檢查，工作職責、服務標準，質量標準的檢查，崗位責任制落實情況的檢查，每月全院衛生大檢查等。通過這些檢查，發現問題及時處理，及時糾正，有力的促進了我院各項工作的開展。（5）結合我院工作實際情況，在今年五月份，各科室進行了一次“醫療質量管理與醫療安全防范措施”大討論，很好的配合了“醫療質量管理月”活動，各科室通過討論，共提出了77個需要解決的問題和改進的地方。提高了警惕，增強了防范意識，加強了醫療安全，改進了安全防范措施，有力的促進了我院的醫療質量的提高。
管理搞得好不好，領導是關鍵。執行院長徐麗君同志，在院長參加會議、學習、外出活動期間，全面負責醫院的管理工作，在管理中，努力做到各項規章制度的檢查、督促、落實各種會議的按時召集，發現問題及時處理，不徇私情、獎罰分明、大膽管理、工作細致，一心撲在醫院工作上。為提高自己的管理水平，更好適應醫院發展的形勢需要，今年利用節假日、休息天參加清華大學的EMBA（高級管理人員培訓班）的學習，轉變管理理念，吸收新的管理模式，在她的積極努力下，醫院的各項管理工作正有條不紊的進行著。
行政副院長韓援朝同志，對分管的行政、后勤、制劑等管理工作，認真負責，工作嚴謹，對在管理中存在的問題積極協助院長獻計獻策、出主意、想辦法，使問題妥善處理，為醫院排憂解難。并充分利用多年的管理經驗及與省、市、區有關部門熟悉的優勢，為醫院提供便利的條件。尤其在今年制劑生產許可證換發驗收工作中，不論在各項規章制度，操作規程的制定上，還是在硬件設施的配套上，在整理申報資料的軟件設計上，都做出了耐心細致的工作，付出了不少的心血，保證了我院自制劑工作的順利進行。
業務副院長李堃同志，認真好學、踏實肯干。對業務工作抓得緊、管得嚴，積極協助院長做好業務管理工作，并堅持到病房、門診坐診，對在業務管理中出現的問題及時匯報，認真分析問題的原因，并采取積極有效的措施，盡快解決。同時積極出主意、想辦法，全面提高醫務人員的業務水平，規范各種醫療制度，為我院的業務管理工作做出了積極的努力。
2、以醫療工作為重點，全面落實醫療工作制度，不斷強化醫療工作質量。
醫療業務工作是整個醫院工作的重中之重，是一個醫院的中心工作，年初我們制定了全面提高醫護人員的醫療水平，加大人才開發和培養的力度，保證醫療質量強化醫療規范。落實各項醫療規章、制度等主要任務目標。圍繞這一決定，今年我們重點抓了以下幾項工作：
（1）在規范醫療文書書寫的基礎上，結合我院?？浦委煹奶攸c，制定了病歷書寫的規范化格式及電子版本。經多次修改，逐步走向正規。按照要求，改版了新的處方形式，中藥、西藥、住院、門診、精神控制類藥品分別進行了處方管理，符合了國家的有關規定。
（2）逐步建立三級醫師檢診查房制度，嚴格按照接診醫師（住院醫師）、主治醫師、主任醫師（科主任、副院長、院長）檢診的程序，把好每個關口，確保醫療質量，多年來，我院癲癇的診治率始終處于國內領先水平。
（3）繼續堅持病歷討論制度，幾乎每周一次的病歷討論，收到了很好的效果，癲癇科今年共組織了50 余次病案討論，對疑難病例進行分析，充分發揮每個臨床醫師的業務見解，共同探討病例的成因、治療原則、臨床意義，為開拓思路、拓寬知識層面、減少誤診、吸收有益的學術觀點，打造了一個學習交流的平臺。為此，李副院長、何小芳主任組織的很好，值得在護理部、特檢科等科室學習推廣。
（4）在全院開展了“醫療質量管理月”活動，通過這一活動的開展，全面提高了我院的醫療質量，找出了工作中存在的不足及缺陷，加強了醫療安全的防范意識及工作措施，為下一步的醫療安全工作奠定了很好的基礎。
病案管理工作計劃范文5
[關鍵詞] 持續質量改進；PDCA循環；病案質量
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）10（a）-0153-03
腫瘤內科是一個專業性強、發展迅速的臨床醫學科，新的診療理念、技術方法和藥物不斷涌現，診療指南定期更新，因此，隨著臨床診療的不斷變化、更新，病案的書寫標準和要求隨之發生變化和調整。病案是對患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和系統記錄，不僅反映了患者的病情，而且體現了專業技術、醫療護理質量和管理水平，是保護患者和醫務人員合法權益的重要文書[1]。臨床醫師忙于日常查房、實施診療操作，對病案書寫質量的重要性往往認識不夠。病案質量是指病案書寫質量，其重點在內涵質量上，即突出病案記錄的科學性、準確性和及時性[2-4]。本科自2012年8月開始運用PDCA循環管理法對病案質量進行評價分析、跟蹤監控，以達到持續改進的目的，提高病案質量效果顯著，現將方法和結果總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集本科自2012年8月開始運用PDCA循環管理法的病案，所有病案均完整，記錄患者的年齡、性別、體征、病情及治療方法等。
1.2 方法
所有案例均應用了PDCA循環理論的教育與培訓，具體內容歸納如下。
1.2.1 病案質量持續改進過程中應用PDCA循環理論
病案質量持續改進的具體過程就是通過PDCA循環的計劃（P）、執行（D）、檢查（C）、行動（A）4個階段的一輪循環，達到提高病案質量的目標[5-6]，具體應用如下。
1.2.1.1 計劃制訂階段 制訂科學合理的腫瘤內科病案質量持續改進計劃是質量持續改進工作的開始階段，同時也是后續醫療及教學工作順利開展的依據和關鍵，這一階段包括以下4個步驟：①分析現狀，找出目前病案中存在的主要問題。②分析問題，查找各種原因，在腫瘤內科科會上公布病案差錯現狀，科室全體醫師共同了解差錯現狀，并根據80/20原則確定需要迫切解決的問題。結合當前醫療工作重點，確定整個病案中查房錄、首次病程錄、出院小結為當前迫切需要解決的問題，運用頭腦風暴和因果圖（魚骨圖）的活動方式，每位參與者提出自己的見解，集中到魚骨圖，集體分析、討論，羅列出各種主要與次要原因[6]。③分析原因，確定主要原因，科室全體醫師進一步分析魚骨圖中列出的原因，其中主要原因如下：病案采集不詳細，病案采集時間短；不善于歸納，專業知識不熟悉；出院小結未仔細檢查；主治主任查房前書寫查房錄；不及時修改、缺乏修改積極性；缺乏書寫模板、規范；其中前3項為最主要原因。④制定計劃和措施，設定預期目標，科室根據存在的問題和主要原因，制訂詳細病案質量點評工作計劃，每月檢查點評一次，2012年11月抽查病案方式方法與2012年8月相對應，根據本輪循環需要解決的3大問題，在可行性-經濟性-效益性的前提下按照80/20原則制訂具體措施，確定預期目標為不規范或差錯次數及百分率下降幅度>50%。
1.2.1.2 執行階段 執行階段是按照計劃階段所制訂的計劃和措施，完成計劃中的內容，以達到預期目標。本輪PDCA循環的執行措施如下：①加強專業知識培訓（1～2次/周），教學相長；②加強專業知識考核制度（1～3月/次）；③延長病案采集時間（>20 min）；④出院時仔細核對（5 min閱讀檢查）。
1.2.1.3 檢查階段 通過檢查，確認效果。檢查階段在計劃執行過程中或執行后進行，檢驗實際執行情況是否達到預期結果，包括以下3點。①判斷標準的確定：以診療指南、指導原則、臨床路徑、病案查檢表、行政通知等為標準，并對具體內容進行細化；②評價人員的要求與責任：病案質量點評前對相關點評內容進行了解學習，指出并分析存在的問題，點評完成后及時總結；③在對病案質量進行整體評估的同時，注重前述3大問題（包括主治、主任查房錄，首次病程錄，出院小結）的改善情況，檢驗是否達到計劃預期的目標。
1.2.1.4 總結階段——總結成功經驗，形成相應標準 總結階段是PDCA循環的最后階段，同樣非常關鍵，總結這一輪工作的實際效果及經驗，將有利于推動下一次PDCA循環的進行。
科主任是科內醫療質量第一責任人，全面負責科內病案質控工作，各級醫師應積極主動參與，科室應制訂病案質量管理措施，重點進行內涵質量控制，醫療核心制度落實情況在病歷中充分體現?？剖腋鶕懊?個階段的工作情況，制訂病案書寫規范與檢查表，促使病案采集與書寫規范化，保證住院醫師充足的工作時間，做好新職工、輪轉醫師崗前培訓，加強專業知識培訓、考核，按照科室常見病種如胃癌、結直腸癌、乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等病種制作課件，將小講課貫穿于日常查房及病例討論中，住院醫師每月交4份病案進行評分，每月進行一次病例考核；科室定期組織學習新的診療規范、指南，與腫瘤多學科團隊保持密切合作、不斷更新綜合治療理念，保持上下級醫師的充分溝通，上級醫師定期查對病案質量，指導下級醫師書寫病案，注意突出腫瘤內科專科特點與重點，避免各類常見錯誤，阻擋病案不規范從采集病案、制訂診療方案的源頭抓起。在總結成功經驗的基礎上制訂新的標準和措施，繼續分析查找病案質量中存在或新出現的問題，轉入下一輪新的PDCA循環，達到持續改進的目的，不斷促進腫瘤內科病案質量的提高。
1.2.2 觀察指標
根據腫瘤內科病案質量管理規范及?？苾群|量要求，參照衛生管理部門及醫院規定，本科高年資主治醫師與副主任、主任醫師經過討論，制訂了病案質量查檢表。定期檢查分析病案中存在的問題，然后運用PDCA循環理論對不合理病案進行干預并觀察效果。
2 結果
2.1 PDCA循環干預前病案質量的現狀
2012年8月檢查病案30份，發現不規范或差錯總計37件次，其中主治、主任查房錄15次（占總差錯的40.5%），首次病程錄10次（占總差錯的27.0%），出院小結4次（占總差錯的10.8%）（表1）。
2.2 PDCA循環干預前后不規范（差錯）次數的比較
經過PDCA中有針對性的4個階段一輪循環，本科病案質量持續改進達到預期目標，病案中不規范或差錯數及百分率顯著下降。與2012年8月相比，2012年12月腫瘤內科病案中不規范或差錯數、百分率較前明顯下降，應用PDCA循環后腫瘤內科病案質量取得長足進步與改善（表2）。
3 討論
原衛生部從2005年至今，在全國開展了以患者為中心、以提高醫療服務質量為主題的醫院管理年活動，對全國醫院的質量管理起到了重要的推動作用[1-2]。在2012年的“優質醫院評審”和“醫療質量萬里行”活動中，通過對評審標準的不斷學習，認識醫療質量持續改進是其中的關鍵，而腫瘤內科的醫療質量很大程度上需要通過病案反映出來，同時病案質量的改進也有利于醫療質量的提高。
復旦大學附屬中山醫院在創建“優質醫院”的過程中，于2011年在各個科室引入“質量持續改進”管理理念，通過“種子培訓師”方式在各個科室進行PDCA循環理論的教育、培訓與指導。PDCA循環或稱戴明循環（Deming cycle）[3]，是管理學中的一個通用模型，由美國著名質量管理專家戴明提出。它是全面質量管理所應遵循的科學程序，包括P、D、C、A 4個階段，是一個循環、持續向上、永不停止的過程，因此也被稱為持續改進螺旋（continuous improvement spiral）[4-6]。腫瘤內科病案質量管理不但是科室醫療質量和管理管理工作的核心內容，而且需要不斷完善并持續改進；既是醫療安全、質量和臨床科研的前提，也是重要的教學內容。通過PDCA循環理論的學習，全科室成員從住院醫師到主任醫師達到思想認識上的理解與統一：病案質量持續改進離不開科學的管理方法方式，解決病案中存在的不規范、差錯等問題，提高腫瘤內科?？撇“纲|量需要運用PDCA循環科學程序，并形成有效的長效機制保證病案質量持續改進。
PDCA循環理論最早應用于企業生產品質的改善和管理體制的變革，以后逐步推廣，廣泛應用于企業、軍事部門、服務機構、商業院校、醫院等。其在醫院內部的推廣中，應用于處方管理[7]、醫療質量[8]、臨床護理管理[9]多個方面。實踐證明，PDCA循環理論的應用可以顯著提高腫瘤內科的病案質量，從而進一步帶動臨床醫療和教學水平的提高。腫瘤內科病案質量的持續改進，需要全科室醫師的共同參與、配合。從科室病案質量的改善結果可以看出，科室病案書寫管理中，科學方法的應用與管理制度建設是提高病案質量的重要前提，加強專業知識的培訓和考核是基本手段，同時保證充分的病案采集、書寫時間及自查對提高病案質量則是必要條件。醫院醫務科、病案管理部門、各專業科室也需要制訂相應的規章制度，組織相關法律法規的集體學習，促使各級醫師熟悉、掌握《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等文件，針對病案質量問題定期舉辦專題講座，對病案書寫質量進行定期抽查、考核，對嚴重質量不合格病案加強處罰力度，對優秀病案進行嘉獎表揚，提高醫務人員的病案質量意識，培養良好的書寫習慣、嚴謹的工作態度。在整個質量持續改進的過程中，不斷提高認識，住院醫師擔任病案書寫工作，必須及時、真實、有條理地記錄上級醫師查房意見，防止重大差錯和缺陷發生；主治醫師對病案質量進行監督控制，每日檢查住院醫師書寫的病案，及時發現病案書寫中的問題、指導整改，同時教學相長、提高查房水平；副主任醫師或主任醫師對擬出院患者病案進行出院前質控，以杜絕病案中存在的嚴重問題。
與其他臨床學科比較，腫瘤內科自身特點比較突出，缺乏統一規范的教學大綱及專科教材，有關教學內容多穿插到基礎醫學、內科學、外科學等各學科中講授；專業性強，涉及的內容廣泛（如分子生物學、病理學、內科學、外科學、化療、腫瘤放療）；臨床病例復雜多變，治療模式涉及多個學科；藥物種類繁雜，新藥更是層出不窮。新職工和輪轉醫師臨床腫瘤內科的內容掌握較少且缺乏系統性，常對病案書寫感到難以掌握、抓不住重點。因此，有必要在科內各級醫師之間定期開展病案質量持續改進活動，充分應用PDCA循環理論，結果發現做好新職工、輪轉醫師崗前培訓非常重要，病案質量不單單是責任心和書寫方面的問題，與專業能力、醫療質量密切相關，因此加強專業知識培訓、考核是病案質量持續改進的關鍵措施之一，在查房中合理安排小講課是重要方法。
PDCA循環4個階段之間緊密聯合，環環相扣，有序推進，從制訂計劃目標到具體實施、總結經驗，從發現問題到逐步解決、形成相應標準，促使病案質量持續改進。本科在應用PDCA循環模式后，病案質量控制實現了制度化、規范化、標準化，達到了促進病案質量持續改進的目的，在醫院的病案管理中值得進一步推廣。
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病案管理工作計劃范文6
[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] B [文章編號]
醫院檔案工作是醫院管理中的重要組成部分,科技興院的重要環節,醫院的寶貴文化財富。也是醫院工作計劃、決策的可靠依據和指導并協調各項工作正常運行的參考資料,隨著醫療事業的進步和科技的發展,醫院檔案綜合管理對醫院領導決策科學化和醫院快速發展的作用日益重要。
1.醫院檔案綜合管理勢在必行
醫院檔案綜合管理,是指按照統一管理的原則,將按醫院職能分類的檔案集中起來,在專門設立的由院級領導的直屬機構――綜合檔案室進行歸檔、分類、整理、開發、利用等項管理工作。
醫院檔案綜合管理,一般所指的集中管理有更為明確的內涵。它不僅是醫院各職能分類,各種載體形式檔案實體的統一管理,而且是對醫院全部檔案進行組織管理和提供利用的組織形式,是集中統一管理的具體化,一方面它使檔案管理規范化、科學化,另一方面使檔案信息的開發利用更加完善、實用。實踐證明了檔案集中統一管理的優點,克服了分散管理的許多弊端,這不僅發揮了檔案的整體功能, 更有利于醫院工作和檔案事業發展。
2.醫院檔案綜合管理的形成
醫院檔案綜合管理,是醫院檔案集中統一管理原則在新形勢下的發展和繼續。綜合有廣義的宏觀理解,是封閉式向開放式體制的轉變。因此,檔案綜合管理是醫院檔案工作發展的必然趨勢。
2.1形勢的需要。檔案管理應同醫院各項工作同步、協調共同發展,應及時向醫院提供各種信息,為醫院綜合管理和科、教、研服務,醫院檔案綜合管理迫在眉睫。同時,在醫院達標升級中,檔案綜合管理為達標條件之一。
2.2醫院自身建設的需要。如何在瞬息萬變的競爭機制中求生存發展,就必須提高服務態度與服務質量,重視信息開發,引進先進醫療技術和設備,培養出一支高超醫療技術人材的隊伍。只有這樣,才能立于不敗之地。檔案工作和醫院建設密不可分,檔案綜合管理在醫院改革中應運而生,是醫院自身建設的需要,并服務于醫院建設。
2.3單位管理升級的需要。醫療改革的不斷深入,給醫院建設帶來生機,賦予新的內容。醫院建設和醫院檔案綜合管理都要達標升級。這是新時期標準化管理的統一的兩方面,缺一不可。因此,醫院檔案綜合管理是單位管理升級的需要。
3.目前醫院檔案綜合管理存在的問題
3.1領導對檔案工作認識上的差異,對檔案綜合管理重視不夠。很多醫院管理者受各方面條件的限制,對檔案管理的專業知識了解不多、不深,這就容易形成一些偏見,忽略檔案綜合管理工作的重要性,同時也影響了檔案工作的整體優化和同步發展。
3.2檔案管理方法單一,檔案的分頭管理和分散保管現象嚴重。有的機構開展的科研成果項目比較多,為圖自己查閱檔案方便,不愿將檔案交綜合檔案室集中統一管理。有的因庫房緊張就將檔案分散由各科室保管, 勢必造成這些檔案資料既沒有整理,也沒有專柜存放,即使經過整理, 沒有任何檢索工具,也不規范,影響全宗的完整性。
3.3重視檔案,忽視資料。許多綜合檔案室,只管整理檔案,而沒有把資料作為綜合管理的重要內容之一,平時不注意收集,使許多有價值的資料流失,許多重要的內容無從查找。
3.4重文書檔案,輕科研檔案及其它門類的檔案。由于思想觀念的陳舊,有些單位認為檔案就是文書檔案,忽視了其它檔案,有的即使保管了部分其它門類的檔案, 但也存在著檔案不齊全,不規范,沒有檢索工具等,沒有真正實行檔案的綜合管理,從而影響了檔案完整、齊全和有效的利用.
3.5開展編研少,被動服務多。檔案的價值只有通過不斷開發才能實現,這就需要檔案工作者充分利用檔案信息,及時地編出較深層次的編研材料來。由于檔案的分散管理,檔案室就不能提供綜合性、宏觀性、整體性強的檔案信息,不能把死檔案變活材料,也不利于綜合檔案室對檔案信息進行綜合分析研究和開發利用。
4.如何做好醫院檔案綜合管理工作
在此結合國家檔案局及衛生部頒發的《醫院衛生檔案管理暫行辦法》,醫院檔案綜合管理應做好以下幾個方面的工作:
4.1強化檔案意識及領導層的意識,建立綜合管理機構
檔案管理人員要積極宣傳《檔案法》和醫院綜合檔案工作的有關規章、制度,讓醫院領導和行政人員正確認識檔案綜合管理工作的重要性,樹立與時俱進的檔案管理觀念,提高他們的檔案意識和法制觀念,將檔案管理工作納入醫院計劃、總結中,凸現檔案在醫院管理中的重要地位。醫院的綜合管理機構是實現整體優化的關鍵。只要有機構的保證,領導的支持,什么困難都能克服。
4.2檔案綜合管理實現制度化、規范化、標準化管理
制訂并逐步完善檔案綜合管理的各項管理制度與技術標準,使檔案工作逐步制度化、規范化、標準化,檔案綜合管理工作有章可循。醫院要根據單位的實際情況制定計劃、標準,對文件材料形成把好關。對積累、歸檔、保管、利用等做出統一要求,保證各環節的疏通,逐步做到檔案管理完整無誤。
4.3綜合分類,建立醫院檔案信息一體化管理模式
實行檔案、信息、情報一體化管理。過去,醫院檔案分:文書、科技、會計、聲像、基建等檔案,各自為政,現在醫院綜合管理優化組合,從便利角度出發,加強相互聯系,集中起來統一保管,達到整齊實用,建立統一、科學、合理的類別體系,實現檔案信息一體化管理模式。
4.4開展醫院綜合檔案信息編研開發
檔案管理人員要對醫院檔案、病案、圖書資料等信息進行綜合篩選、加工和編輯,轉化為深層次的編研資料,對綜合檔案信息進行綜合分析和研究為領導決策出謀劃策,為醫院行政管理,臨床質量管理等方面提供信息支持。
4.5成立綜合檔案信息情報中心,開發利用信息資源
