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病案管理綜述范文1
醫院病案信息管理技術的廣泛運用，但我國的醫院病案信息管理技術因為起步晚，還未制定規范化的使用標準，所以我國的醫院病案信息管理中存在著許多問題。本文將針對這些問題提出具體的解決方法來進行分析與綜述。
1 醫院病案信息管理中所存在的問題
1.1醫務工作者缺乏意識并且操作能力較弱 醫院病案信息管理可以將相關的病案資料進行有效的分類匯總，省去了例如分類收集、編碼、匯總的繁瑣步驟，極大地節省了醫務工作人員的工作時間。但是由于一些醫務工作者缺乏創新理念，還將病案工作停留在手寫錄入患者信息的層面上，沒有完全掌握電子病歷以及相關的疾病編碼。一些醫院雖為醫務工作者安排相關的病案信息管理培訓課程，但往往這些培訓課程卻沒有達到預期的效果，這就使得培訓過程往往流于形式化、流程化和表面化。另外，醫務工作者未能從根本上將培訓課程重視起來，醫務工作人員覺得只需要通過考試就萬事大吉了，沒有從根本上認識到醫院病案信息管理的重要性。病案信息是醫院管理患者信息的重要手段[1]，往往一份完整的病歷檔案可以成為具有法律效力的有效憑證，也可以成為醫生對疾病正確診斷的基礎[2]。所以作為基層的醫務工作者來說，更應該樹立信息化意識，努力學習醫院病案信息管理技術。但現實是大多數的縣級及縣以上醫院都開始使用醫院病案信息管理的系統軟件，可是能夠熟練使用醫院病案信息管理軟件的人卻很少，往往大多數的醫務工作者對計算機的使用水平較低，難以掌握相關的疾病編碼技術，更難以掌握相關的電子病歷技術[3]。
1.2醫院病案管理系統軟件還不夠完善 目前我國的醫院病案管理系統軟件還不夠完善，這也跟我們國家的醫院病案管理系統軟件研究開發起步較晚有關系。所以，我國的病案信息管理軟件不能廣泛深入地進行普及。最常見的關于醫院病案管理軟件不夠完善的問題就是，有時醫務工作人員錄入的患者信息及相關的醫療資料并不能很好的呈現出來，并且存在著一些偏差，還會出現例如客戶端無法正常使用或是權限較低等問題。有一些新型的疾病名詞難以在資料庫中找到，一些相關的診療手段也無法找到并且順利地進行錄入。這不僅僅反映醫院病案管理系統軟件存在問題，最根本的原因還是醫院病案管理系統軟件不能夠及時更新，維護與升級。相關醫療衛生部門沒有形成規范化的條例或標準，軟件公司未能從根本上對醫院病案管理系統軟件負責，醫院病案管理系統軟件缺少安全性與穩定性。各大醫院對于病案管理系統的資金投入也不夠，也就是說資金投入尤其是二次資金投入未能完全到位，系統缺少維護資金，這也是醫院病案管理系統軟件不夠完善的重要原因。
2 針對醫院病案信息管理中存在的問題所提出的解決方法
2.1加強對醫院病案信息管理系統軟件的資金投入 醫院病案信息管理對于醫院的發展和醫療技術水平的不斷提高來說是十分重要的，所以適當的提供資金，用來對醫院病案信息管理的系統維護是十分必要的。因為醫院病案信息管理系統的最大便捷之處就在于大量的醫療信息需要分門別類地進行匯總，能為醫務工作者省去收集、整理、分類和編碼等時間，最大程度上提高了工作效率，但也恰恰是因為醫院病案信息軟件要處理大批量的信息[4]，更需要進行定時定期的系統維護，才能確保醫院病案管理系統軟件的正常運作。加強對醫院病案信息管理系統的資金投入，也可以促使軟件公司提高相關的軟件能力，對軟件進行更新與升級，彌補軟件中所存在的"信息不能正常錄入""新型疾病名稱不能被找到""疾病編碼出現錯誤"等多種漏洞，解決相關的問題，不斷對醫院病案管理系統軟件進行完善，提高醫院病案管理系統軟件的穩定性與安全性，促進醫務工作者對于醫院病案管理系統軟件的使用，增強他們的醫院病案管理信息化意識，提高醫務工作者的實際操作能力。
2.2加強醫院病案信息管理的規范性 我國的醫院病案信息管理已經被廣泛應用，但在應用過程中也存在了一些問題。歸根到底還是因為醫院病案信息管理缺少嚴格的執行標準與規范。想要促進醫院病案信息管理的發展，政府部門的作用不容小覷[5]。國家醫療衛生部門應該對全國的醫院病案信息管理加以明確規范，并且以《檔案法》等相關法律條文為基礎，出臺相關的法規來對醫院的病案信息管理進行規范和約束。這樣不僅能夠大大提高醫院病案信息管理系統軟件的質量，也給予了醫院病案信息管理的技術支持。有了一定的指標與標準，醫院病案信息管理也會逐漸規范化、流程化。
2.3提高硬件方面的管理 不僅僅是系統軟件上需要更新與升級，在醫院病案信息管理的實際操作過程中也要注重硬件方面的管理與維護。可以專門建立相關檔案室，安裝監視器等多種工具加強檔案資料的安全性，硬件方面的提高也能在一定程度上加強病案信息管理的安全性。
3 結論
我國的醫院病案信息管理缺失規范化的管理模式，不僅僅是醫務工作者不能熟練對信息管理軟件進行操作，更多的是不能從根本上重視病案管理的重要性，只有在根本上樹立重視病案管理的意識，醫務工作者的實際操作能力才能夠提高，相對的病案管理系統軟件才能得到完善，醫院病案信息管理不僅僅需要加大資金投入，更重要的是相關醫療安全衛生部門要對此重視并且出臺相關的法律法規和流程標準，在醫院病案信息管理的發展道路上我們還有好長一段路要走，但是隨著醫院病案信息管理的廣泛應用，醫院病案信息管理也在不斷地發展與提升。
參考文獻：
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病案管理綜述范文2
英文名稱：Youjiang Medical Journal
主管單位：廣西壯族自治區衛生廳
主辦單位：右江民族醫學院附屬醫院
出版周期：雙月刊
出版地址：廣西壯族自治區百色市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1003-1383
國內刊號：45-1126/R
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發行范圍：國內外統一發行
創刊時間：1972
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Caj-cd規范獲獎期刊
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病案管理綜述范文3
隨著我國法律的日臻健全，人們運用法律保護自己的權益已成為一種趨勢。法律觀念和自我保護意識的日益加強，對醫療、護理安全提出了更高的要求。為了讓醫務人員充分認識自己的法律責任，有效避免法律風險，增進醫護患之間的有效合作，從法律角度約束自己的行為，現將法律知識缺陷對醫療護理安全的影響綜述如下。
醫護患溝通中的法律因素
醫療方面：醫學之父希波克拉底說過醫生有三大法寶――語言、藥物和手術刀。闡玉英等［1］報道醫師的言行會以一定的方式影響患者的情緒狀態，醫師高超的談話能力可以給患者增加信心、希望和力量。醫護人員和患者及家屬的良好溝通，是建立良好的和諧醫患關系，減少或避免醫療糾紛的重要環節。陳鳳霞［2］報道傳統醫學的概念中，醫護人員與患者的關系僅僅是人與人之間的關系，而當今社會，醫護人員的關系由個人關系變為社會關系，患者的治療需要有一整套的規章制度和整個系統的正常運轉來保障。但臨床工作中，因溝通不暢引起的糾紛屢見不止。在很多醫療機構中由于種種原因醫師與患者之間的溝通和理解顯著不足，患者沒有得到應有的尊重，醫師則缺少傾聽的姿態，醫患交流時間短，交流方式呆板，信息溝通不充分［3］。醫生對一些重要的檢查、治療僅簡單告知，沒有將其治療方法、可能出現的并發癥等向患者及家屬做好解釋工作，在病歷上沒有相應談話或操作的文字內容，患者情況出現異常時會造成醫療糾紛［4］。高葉青［5］報道由于腫瘤患者疾病的特殊性，很多患者的家屬都不愿意將患者的真實病情、治療措施、醫療風險等如實告知患者，避免對患者產生不利后果。然而一旦告知，就有可能對患者產生不利后果，違背其家屬的意愿，導致家屬產生過激行為。因此，對如何執行這一規定所采取的方法還值得商榷。樓海舟等［6］報道加強與患者家屬之間的溝通，可以要求患者家屬參加醫患之間的交流和討論。王吉善［7］認為應提供真實信息以獲得患者信任。
護理方面：護患溝通的幾種常見情況有對護理專業技術解釋不到位；委托非專業人員進行護理技術操作；護理風險告知不夠；治療不良反應交代不清。護患溝通障礙的法律風險有患方誤會醫療護理行為，產生不必要的爭議和糾紛；溝通不夠影響護理效果，構成醫療事故；告知不到位構成侵權［8］。溝通障礙表現為交流信息量不足；責任心不強、專業技術不精湛；語言交流方式不恰當；護士不良情緒等［9］。孫玉英［10］報道部分護士對患者及家屬提出的需求解決不夠熱心，對在治療和護理過程的解釋不夠耐心，服務態度生硬。部分護士不注意自身修養，護理用語不恰當，溝通缺乏一定的技巧。曾選飛等［11］報道護士與患者之間以及護士與醫生之間的交流對保障患者的健康非常重要。護士需要及時把患者的病情變化告訴醫生，又要及時的執行醫囑，在這雙向溝通過程中，護士需要耐心傾聽患者的敘述，同時要細致地觀察患者的病情變化心理反應。由于實際工作中患者及危重患者多，工作量大。但護理人員的配置不能滿足患者的需求［12］。醫護之間多忙于治療和護理一些操作性的工作，彼此之間幾乎沒有溝通，加之護理人員嚴重缺編，大量的非技術性工作占用護士的大部分時間，護患之間溝通交流不及時。護理人員自我保護意識缺乏，導致言行上的不慎，說話無技巧做事不講究方法，導致法律糾紛。
患者方面因素：隨著社會經濟的繁榮和人們生活質量的提高，患者的經濟意識和法律意識逐步增強［13］。張蓉等［14］報道患者和家屬維權過當濫用法律給予的權利以維護自身的生命權和健康權而提出一些不合理的要求。患者由于種種原因不能很好配合治療與護理，如有的患者不遵守醫院的規定擅自離院使治療與護理不能正常進行［15］。對醫療期望值過高，對病情變化不了解，將情感發泄遷怒［16］。王大壯等［17］報道全國范圍內醫療糾紛數量明顯上升，但與醫療事故并不成比例，這反映醫療技術問題不是主要原因。當前衛生工作中存在的基本矛盾，是群眾越來越高的衛生健康需求與醫療服務的供應嚴重不足之間的矛盾，并提出有些患者因為缺乏法律知識，通過“醫鬧”等不正當途徑希望醫院給于相應的賠償。這必然會增加醫療機構的負擔，所以提升患者方的法律意識也是當務之急。
病案中的法律因素
病案是醫院和醫護人員醫療行為過程的客觀記錄和文字見證，是臨床醫療、教學、科研、法律等不可缺少的醫學資料，是評價醫療質量的依據之一，也是處理醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要根據［18］。王艷紅等［19］報道護理記錄體現護理措施的連續性和護理效果；體現醫生與護士之間、護士與護士之間的工作職責與法律責任，同時又要有利于筆記，有利于事故處理部分對事故的調查分析，保護護士與患者的合法權益，有助于記錄病情觀察的實際結果，不對結果加以分析和評價，以體現記錄的客觀性。
醫師的書寫缺陷：蘇軍霞［20］報道病案首頁填寫主要缺陷有各級醫師簽名；科主任簽名通常缺陷；基本信息不準確；出院主要診斷選擇正確。余秀琴等［21］報道首頁中的入院診斷往往錯寫成入院記錄的初步診斷；主要診斷與次要診斷選擇正確；主訴描述缺陷表現在以診斷代主訴或主訴與現病史不符的現象；對于“診斷”與“修正診斷”的問題，部分資歷淺的醫師概念模糊。吳兆雪［22］報道病案首頁填寫缺陷主要是不良習慣造成的，醫護人員從思想上不重視首頁的填寫；進修生實習生及試用期醫生沒有經過嚴格的入科培訓，對《病歷書寫規范》內容生疏，掌握不夠，加之帶教老師對他們書寫的部分沒有審查、修改隨便簽字了事，導致病案缺陷；三級醫師負責制落實不到位；重操作輕記錄也是導致病案出現缺陷的主要原因。陳有彩［23］報道病案質量中存在有醫生的責任心和法律意識不強。重做輕寫，未按時完成病案記錄。實習生寫記錄未及時請帶教老師審核簽名。部分醫生依賴心理，病案有病案室終末把關，未認識到病案在醫療保險、傷殘鑒定及醫療糾紛和醫療事故評定中起法律依據的重要性。
護理記錄的真實性、完整性、客觀性和及時性缺陷：田丹生［24］報道護理記錄中存在回憶性記錄、虛填觀測結果、重抄護理記錄、隨意簽名、代簽名等，使護理記錄失去了真實性和完整性。在護理實踐中，由于對病歷主觀資料認識區分不清，記錄中時常出現主客觀判定混淆、客觀判定主觀否定、客觀資料認為轉化等情況，造成對護士的舉證不力［25］。劉麗［26］報道中指出，護理記錄缺乏真實性、及時性。在日常工作中，護士忙于處理各種醫囑及治療護理，不能完全將病情變化、護理活動及時記錄，常常是臨下班時回顧性的將各時間段的病情及落實的護理進行補記，導致記錄不及時，有時使關鍵的內容漏記。張玉蘭等［18］報道護理記錄有遺漏的現象。由于各方面的原因，護理記錄常常不清楚，被遺漏，如體溫單的點線描繪不清晰，護理記錄中護理診斷不清等。長期以來護理人員只注重治療，以為護理記錄純屬是多余勞動，與醫生的病歷記錄重復，有的護士干脆照抄醫生的病程記錄［27］。周曉等［28］報道，對護理記錄書寫不重視，重操作、輕書寫是目前護理工作中存在的較為普遍的問題。在日常工作中，有的甚至存在抄襲現象，嚴重影響了護理記錄的真實。部分護理記錄過于簡單，往往流于形式、不夠完整。
醫療護理記錄不相符：蘇曉麗等［29］報道，主要是因醫護之間溝通不夠和醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產生的。王兆明［30］報道醫療和護理是兩個不同的學科，有著各自的體系，在臨床醫療過程中兩者是密不可分的，但是由于具體的工作內容不一致，在涉及患者隱私的時候，護士往往陷入兩難的境地。李永蓮等［31］報道醫護記錄不一致，存在護士收集的資料與醫生的不同。表現在病情判斷的差異；病情變化時間、主訴等內容記載不同；醫囑開出時間與護士執行時間不同。一旦發生糾紛，這些存在缺陷的護理記錄無法證明醫療機構的醫療行為是否存在過失。陳素珍［32］報道，在病歷書寫過程中，經常有醫護記錄不符和，前后記錄不符合的情況發生，兩者之間必有一方是正確的。它反映醫務人員工作責任心不強，做事不認真，粗心大意。工作時沒有全身心投入。吳愛平報道，護理記錄不及時，導致了護士與醫生的記錄不一致，特別是為重患者的記錄、死亡患者的搶救時間及具體死亡時間與醫師記錄不一致［33］。當護士發現護理記錄與醫生的病情記錄不一致時，應主動找醫生核實避免醫護記錄的不相符性［34］。
醫護行為中的法律因素
醫療行為具有法律性，是一種合法行為且受法律嚴格限制的行為［35］。護理行為廣義指護士為護理對象提供護理服務的一切活動，包括生理的、心理的和社會的活動。狹意指護士在實現基本使命的同時所進行的基礎護理，環境調整、保健教育、輔助診療等方面的行為，其中部分是由護士獨立自主進行的，部分是執行醫師的醫囑［36］。
醫德醫風方面的因素：張大有［37］報道，因醫德醫風引發的糾紛表現為醫務人員在服務質量、態度上缺乏耐心、細心和同情心；有的醫生對患者漫不經心，給患者一種不信任的感覺；醫務人員在查房時某些方面處理不妥當或當患者的面討論治療效果、預后等；對病情解釋或交代不清。對患者的病情保密應對患者情緒無不良刺激為原則，必要時，應把患者治療中可能出現的后果詳細向家屬講清。在患者轉運過程未隨時觀察搶救措施進展情況及患者病情變化，以致患者液體外滲致肢體腫脹，以及有的患者呼吸心跳何時停止都不知道，使患者失去搶救機會［38］。夜班護士獨立值班，無旁人監督，有些護士工作責任心不強，不嚴格執行醫囑；或是護士礙于情面執行非搶救治療中的醫囑；或是對一些病情尚穩定的護理記錄提前書寫［39］。
護理工作中的侵權行為：田景華［40］報道，長期以來形成的護理傳統中，存在著不可忽視的缺陷。護士在床頭進行口頭交接過程中，不顧及患者的自尊或不考慮患者是否愿意讓周圍的探視者或臨床患者了解自己的??；護士在為女患者體檢、備皮、導尿時，僅知道讓男性暫避，而不注意應該讓除醫患其他同室的女患者回避，這均是忽視患者保密權和隱私權的一種表現，護士自身還沒有真正意識到護士的言行也會觸犯患者的某些權益。李虹等［39］報道，我國大部分醫院的護理工作制度是夜班獨立一個護士值班，如果該病區當夜危重患者多，如果由于某種原因不能臨時調配護理人員支援，就容易出現侵犯患者生命健康權。由于工作較忙，一些操作程序被簡化，或者違反操作規程。雖然這些操作短時間內不會導致患者出現臨床癥狀和體征，但對其心理和生理將造成潛在的不良影響，也侵犯了患者的健康權。吳桂芳［41］報道，護理操作中，如沒經患者同意強迫注射藥物、身體敲打、約束治療等，都可能構成侵犯他人身體的潛在危險。護理操作有時帶有強制性，如術前備皮、導尿、灌腸等操作，護士習以為常，但患者總覺得是一件難為情的事，在接受操作時顯得無可奈何。
醫護患法律知識
陽紅［42］報道，法律意識是人類關于法律現象的思想、觀點、心理和知識的總稱。由于醫學科學的復雜性，決定了對疾病的認識是一個過程，來就醫的患者不可能對自己的疾病有一個客觀、科學的認識，患者中有的缺少相關疾病的知識，對病情變化及預后不了解，對疾病的診斷難度不了解，是醫患關系緊張，甚至使醫生和患者成為仇人。
住院患者法律意識現狀：陳婷等［43］通過對住院患者法律意識現狀的調查表數據分析，提出患者對自身權利已有一定的了解，86%的患者了解自身的知情同意權的范圍及內容，92%的患者知道自己有可以向醫院要求獲得有關病情資料的權利，87%的患者及家屬知道自己對有些治療方案可以做出自己的選擇。96%的患者及家屬了解尊重醫務人員是患者在享受權利同時義不容辭的義務。駱嘯等［44］報道在住院患者滿意度調查結果中，患者“不滿意”的主要問題是部分房間空間太擠、患者太多，同室患者之間缺少私密空間，并存在增加交叉感染的隱患。肖等［45］報道，在住院患者醫療服務滿意度調查結果中，患者最不滿意的是病房內患者隱私權得不到保護。
護理人員法制教育現狀：國內護校教育中未常規開設法制教育課［46］。段清萍等［47］報道，護生護理安全知識來源，588%來源于臨床實習，221%來源于學校，147%通過電視、報刊、雜志等媒介獲得相關知識，其他途徑獲得占44%，絕大多數實習護生的護理安全知識及行為是在臨床帶教老師的指導下形成的。臨床護理教師掌握的有關法律知識有35%是通過學校教育獲得的［48］。巴桑鄧珠等［49］報道，目前我國護理基礎教育中，中專教育法學課程設置只占全部學時的291%，主要講授法律基礎知識，沒有與職業有關的法律知識培訓內容。護理人員現有的法律知識主要來源學校教育。
討 論
醫療、護理工作是一個特殊的職業，工作的每一個環節都會涉及各種各樣的法律問題，醫護人員需要知法、懂法，善于用法律知識來約束自己的行為，并且懂得在尊重患者合法權益的同時，正確地運用法律知識來維護自身的合法權益。
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病案管理綜述范文4
[關鍵詞]新醫改背景；醫保資金；財務管理
自我國新醫改模式實施以來，市民的基本醫療保險制度均在不斷的改革與完善，患者在采用醫保支付中的方式也發生了變化，逐漸由后支付轉變為預支付，在支付過程中呈現出多元化，這一轉變為醫院的生存與發展帶來了巨大的影響，這一影響主要體現在以下幾個方面：①醫院現存在醫保資金管理模式已不能完全適應新醫改的形式，這就要求醫院對內部管理進行變革，加強對醫保資金的監管；②由于患者在醫療費用結算時方式多樣，導致醫院財務管理部門對財務收入的賬目處理難度加大；③醫院對醫療費用的控制也是醫院醫保資金管理中的一大難題[1-2]。上述問題的存在，也給醫院醫保資金的管理提出了更高的要求。在適應新醫改背景的情況下，該院對醫保資金管理做出了適當的調整，但是經過調查發現仍存在較多的問題，該文對該院2016年1—12月期間醫保資金管理中出現的問題進行調查研究，并針對相應的問題提出針對性策略，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
該次研究對該院2016年1—12月在新醫改背景下醫保資金管理中存在的問題進行調查研究，通過對該院財務部門和醫保管理部門57名相關工作人員進行隨訪調查，總結記錄醫保資金管理工作中存在的問題。
1.2研究方法
通過隨訪調查的形式，對該院財務部和醫保管理部門中相關工作人員進行訪問調查，主要調查內容為該院2016年期間醫保資金管理中存在的問題。之后對所有隨訪調查內容進行分析統計。
2結果
通過對57名員工進行訪問調查，調查結果顯示，85.96%（49/57）的工作人員提到由于醫保財務工作人員的綜合業務能力較低對醫保資金管理產生影響；75.44%（43/57）的人提到由于與醫保監管部門溝通不佳對工作產生影響；40.35%（23/57）的人員提到對醫保政策理解不到位的問題；33.33%（19/57）的人員提到醫院信息系統建設不完備；22.81%（13/57）的提到對科室的監管不到位。
3討論
醫保科是醫院醫保資金管理工作的重要部門，在醫院的資金運營中發揮重要的作用[3]。但是，該次調查研究顯示，由于醫保財務工作人員的綜合業務能力較低，在該院醫保管理工作中存在較大的問題，主要體現在人員配備不足難以適應新醫改背景下醫院醫保資金管理的發展，另外是由于工作人員缺乏專業的技術培訓，對醫保政策的理論知識熟悉掌握度不佳，導致在醫保資金的運作中的分析管理以及預算等出現問題。醫保管理部門和財務部門均是涉及醫院資金管理的重要部門，但是調查結果顯示，由于與醫保監管部門溝通不佳也是影響醫保資金管理的主要問題之一。在新醫改背景下，由于對政策的理解不到位，往往導致應自費的材料納入醫保報銷等情況[4]。除此之外，由于對臨床科室的培訓及監管不到位，導致出現超范圍用藥，治療無病程描述，無醫囑收費等現象均是該院目前醫保資金管理中的主要問題。針對上述問題，該院提出的主要應對策略為：加強醫保財務工作人員的整體素質，開展專業的培訓計劃，逐步提高該院相關工作人員的職業道德修養和專業技術水平，進而提高其綜合業務的能力。通過培訓提高醫保財務工作人員的自覺遵守醫保相關法律法規的覺悟和對醫保政策的理解能力和執行能力；同時對相關工作人員的計算機水平進行培訓，確保在醫保費用核算過程中各項收入合法有效。加強相關工作部門的溝通與合作，醫保管理部門在進行月審核時積極與財務部進行溝通，認真核對各項財務數據，仔細檢查相關賬目明細，結算過程產生的差額以及記賬差錯及時分析原因，保證醫保科的數據與醫保機構信息處的數據一致[5]。加強該院對科室的監管力度，進而減少超范圍用藥，無醫囑收費等現象。除此外，加大該院信息系統的建設力度，建立合理資金往來明細，定期核對賬目，進而完善該院醫保資金管理中的問題。該院下一步工作重點是完善以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。推行按疾病診斷組（DRGs）付費方式，進而提高新醫改背景下醫院醫保資金管理工作效率。
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病案管理綜述范文5
關鍵詞：電子病歷；數據挖掘；關聯規則
中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2015）05-0001-04
1 緒論
1.1研究背景
隨著計算機技術和數據庫技術的飛速發展，各種衛生信息系統在醫學領域的廣泛應用，由此積累下來的海量醫學數據，在此海量的醫學數據背后隱藏著許多重要的有用信息，怎樣才能把深層次的、隱含的、有價值的知識從數據資源中把挖掘出來，這在當今日趨重要。在國內，數據挖掘技術在醫療服務領域的研究有所報道，但到目前為止，針對于不同的醫學目標實現醫學數據挖掘應用，怎樣科學地選擇合適的數據挖掘算法，此類方法學研究在國內尚還較少。
臨床信息系統（CIS）中的電子病歷系統是以病人為主導，包含所有橫向的、縱向的醫院信息和臨床信息數據的系統。如何從這些數據集中使用不同數據挖掘技術挖掘出各種疾病的成因以及它們之間的相互關系、和各種疾病的發展規律，并總結各種治療方案的診療效果，這對疾病的預防、診斷、治療和醫學研究意義非常重大。本文是基于SPSS Modeler軟件平臺的基礎上對醫學數據進行規則的挖掘和知識探索。
1.2 國內外數據挖掘的應用及研究現狀
在國外，目前在金融領域、生物工程領域、企業分析以及網絡信息搜索等許多領域數據挖掘技術都有了很好的應用[1]。國際知名調查機構通過技術調查，認為未來五年內數據挖掘和并行處理體系將擠在十大新興技術投資焦點的前列，“數據挖掘和人工智能”將列在首位的。在我國，數據挖掘技術最早在如中國海關集團、人民銀行、上海通用汽車等少數實力雄厚的國企或外資企業中得以充分應用。也有少數應用在經濟上，如使用一般數量化模型如人工神經網絡方法、回歸分析法和時間序列方法在經濟上對于股價指數進行預測。目前在國內，數據挖掘技術在醫療服務領域的研究已有一些成果，但至今為止，怎樣科學地選擇適當的數據挖掘算法，針對不同目標的實際應用挖掘，這方面的方法學在國內研究還較尚少。
1.3 研究意義
本研究以某社區醫院電子病歷作為數據源，對數據挖掘算法在電子病歷系統中的應用進行了研究。結合常見高血壓病案，通過使用不同的挖掘模型進行比較分析，總結出各種算法的特點及適用范圍，得出適合這常見病的挖掘模型，并給醫務人員提供簡單而有效的數據挖掘模型。同時通過研究探索性電子病歷數據挖掘技術的實現，也將進一步做更復雜的數據查詢提供參考模式，這也給將來醫務人員、科研工作者使用更高層次的數據分析方法解決診療水平提供有效的科學的途徑，具有極其重要的現實意義。
2 數據挖掘綜述
2.1 數據挖掘定義
從技術角度來解釋，數據挖掘就是通過自動分化分析數據倉庫的大量的、有噪聲的、模糊的、不完全的實際應用數據，進行提取人們不知道的隱性的知識和規律，依托于數據庫、數據統計和人工智能技術的發展，最大可能地利用已有信息和數據，歸納性推理，挖掘潛在規律[2]。數據挖掘技術主要由三個部分，即數據、算法和技術、建模能力組成。
2.2 常用的數據挖掘算法
2.2.1 神經網絡
神經網絡是由大量的簡單的處理單元組成的，自適應非線性的大規模動力系統，是神經科學、統計學、計算機科學和物理學的交叉學科[3]。神經網絡能夠有良好的自適應、自學習和高容錯能力，并具有分布式存儲、并行處理以及聯想等特點。目前在常用的多種訓練算法和網絡模型中，多層前饋型神經網絡是應用最廣泛的。
BP網絡是一種由輸入層、輸出層和隱含層組成的單向傳播的多層前饋網絡，如圖①所示，是目前在各行各業應用最多的一種模型。
2.2.2 決策樹
決策樹算法是屬于的分類、回歸和關聯型算法，它主要用于對離散型和連續型的數據進行預測性的建模。
決策樹的常用算法有：
1） CART算法
CART算法是一種二分遞歸分割技術，是結構簡單的二叉樹，它將總樣本集分成兩個子樣本集，使每個非子結點都有兩個分支[4]。
2 ）CHAID算法
CHAID提供了一種在多個自變量中自動搜索能產生最大差異的變量方案。
CHAID過程：建立細分模型，根據卡方值最顯著的細分變量將群體分出兩個或多個群體，對于這些群體再根據其他的卡方值相對最顯著的細分變量繼續分出子群體，直到沒有統計意義上顯著的細分變量可以將這些子群體再繼續分開為止。
3 電子病歷分析數據集的建立
高血壓是社區醫療中最為普遍和嚴重的疾病，其中高血壓并發癥多，病生理復雜，病癥不明顯，近年來發病率上升迅猛.社會經濟危害性嚴重.從發展趨勢上看尤其值得重視。下面以高血壓形成病因作為研究對象，構建一套簡單易行的計算機輔助醫學數據挖掘系統解決方案。
數據集的預處理步驟主要由：數據集成（dataintergration）、數據清洗（dataClenanig）、數據消減（datareduetion）、和數據轉換（datatransformation）幾個步驟構成。數據處理是數據挖掘是否能正確得到結果的最重要的一步。本章主要從電子病歷中提取原始數據，使用SQL SERVER軟件和EXECL軟件進行清理數據，篩選，根據數據挖掘所需的字段屬性值來分離出不同的分析數據表，再使用SPSS Modeler 14.2軟件對數據篩選，不斷訓練數據集，達到數據挖掘模型的要求。
3.1 數據來源
本數據來源于某社區醫院慢性病檔案管理系統采集的數據，其中儲存的數據庫文件為“社區醫療病歷.mdf ”文件。本數據庫包含有，有”病人”、“病史”、“醫生”、“體格檢查”、“醫院名稱”、“用戶”“用戶權限”、“權限類別”、“用戶權限組”等13個數據表表格。本案例主要使用”病人”、“病史”、“體格檢查”、“醫生”這幾個數據表來獲取數據源。
3.2 數據預處理
通過SQL SERVER數據庫管理系統把存放在Delphi數據環境中的原數據，生成社區醫療病歷.mdf 數據庫，為了在更好地清洗數據，本文把數據庫再轉換成EXECL表格。把需要的”病人”、“病史”、“體格檢查”、“醫生”表格分別轉化“高血壓分析表”表。
3.3 數據清洗
數據源是數據挖掘的關鍵，對采集的原始數據進行清洗，這樣才能保證信息源的數據質量。首先把其中原數據庫中的12個信息表處理成需要使用的兩個電子表格“預測數據源”，“高血壓預測”，刪除不需要的字段，修改錄入錯，合并相同數據等，考慮到一些沒必要的因素，對各個表中刪除不必要的字段， 最終變成“預測數據源”表和“高血壓預測”表；鑒于線性分析的要求，把高血壓中的“初步診斷”字段修改為邏輯型或數據值。
3.4 數據集成和變換
使用SQL SERVER 2000，把這些表格轉換成EXECL文件表格形式。
1） 轉換數據源：把社區醫療病歷數據庫.mdf 文件換成EXECL表格研究所需要的數據表格進行研究。轉換數據名為：醫療數據庫，使用其中的“病人”，“病史”和“體格檢查”數據中的數據源作為主要研究對象。
2） 數據分析：使用SPSS Modeler軟件對數據表進行分析。經分析，發現原數據的幾個表格數據不夠連接，沒有可比性，再返回EXECL表格進行數據處理，把體格檢查表和病人表、病史表的數據源部分數據按“病人編號”排序復制成一個表格，刪除“用藥”這一列，如圖2示：
3） 數據處理：把現“病史”這一列分解成幾列，作為以后各個單項研究的基礎，數據挖掘的需要，分別生成“預測數據源”表和“高血壓相關分析”表。
3.5 數據獲取
在EXECL表中對已處理的表應用于SPSS Modeler中作為數據源，其中使用FIND（）函數，把原字段“初步診斷”中的結論轉換成“布爾”型數據，過程如圖3：
數據處理是數據挖掘是否成功或能否挖掘到有用數據結論的一個關鍵，本章利用數據庫軟件及表格處理軟件對原數據進行采集、清理、排除的研究，得到挖掘SPSS Modeler所需要的數據源，為下一章進行挖掘模型做好準備。
4 幾種常用挖掘算法在電子病歷數據中的分析研究
4.1 人工神經網絡法
4.1.1 建立臨界值模型
4.1.1.1采用RBFP神經網絡模型對高血壓進行預測分析
此模型是用相關的數據來說明其他指標對高血壓的成因影響。挖掘過程包括探索、數據準備、訓練。
1）探索
表示神經元的數據字段包括：
[病人編號＼&年齡＼&T（體溫）＼&P＼&R＼&身高＼&體重＼&就診時間＼&主訴＼&現病史＼&既往史＼&是否有遺傳＼&初步診斷＼&]
由于初步診斷對數據進行預測排除，選擇“年齡，體重，高壓，低壓”作為線性數據，測試這些數據與結論是否成線性相關，結果如圖4。
3） 訓練
將數據導入IBM SPSS Modeler，根據需要建立工程，引入經過處理的數據源，顯示數據源視圖，定義挖掘模型，最后部署項目并處理挖掘模型。經過字段篩選，再制定訓練規則，其訓練規則使用如圖5所示的規則，規則可以使用的最大時間為15分鐘，準確性要達到90%以上。
4） 模型分析
通過執行上面規則的數據流，得到本模型的結果為圖6神經網絡預測：
從模型分析上顯示，身高，體重及年齡對高血壓的影響是最大的三個因素，并且結果直觀，易懂，從此分析結果看使用神經網絡來預測高血壓病因是可行的，下面會進一步分析驗證其指標。
4.2 高血壓病因的決策樹-CHAID模型分析
1）系統模型設計
本文要研究高血壓的病因與哪些因素相關，因此下面使用決策樹中的CHAID算法進行挖掘病案成因。決策樹中的CHAID算法提供了一種在多個自變量中自動搜索能產生最大差異的變量方案，其模型需要一個單一的目標和一個或多個輸入字，它以因變量為根結點，對每個自變量（只能是分類或有序變量，也就是離散性的，如果是連續變量，如年齡，收入要定義成分類或有序變量）進行分類。
2）模型的訓練
高血壓的病因CHAID模型挖掘測試，按上面的模型要求，處理好數據源，通過運行，結果顯示如圖7所示：
圖形分析：使用CHAID模型測試的結果發現只有“身高”屬性對高血壓的病因形成是最主要的， 也就是說由根結點出發，生成的組只有一個，根據屬性變量預處理的具體策略，如果僅有一個或兩個分組，則不做合并處理至于原因有可能是因為本文的數據源輸入及選取有一定的不準確性，故此結果對此病例作用不大，不能為醫生提供預防病因的成因研究，所以此法對本病例不適合。
通過上面的挖掘分析結果顯示，使用決策樹中的CHAID算法對高血壓的病因形成在本文的病案中結果都作為不合理處理。
4.3 高血壓病因的線性模型分析
若采用線性建模，使用以下字段作為輸入和目標， 作為關鍵輸入和輸出量，同時把初步診斷字段進行處理，因輸出目標只能是邏輯型或數據值，因此把初步診斷為高血壓者改為數字1，其他改為數字0，進行預測，結果發現“年齡”字段對高血壓是影響最大的，結果如表1：
最終的結果分析圖如圖8線性結果分析所示，其目標結果的圖形表示如圖9線性目標結果的圖形所示。由此可得知高血壓病成因與“年齡”和“體重”是相關性最大的。
4.4模型驗證分析
4.4.1 神經網絡預測高血壓模型分析驗證
經過上面的使用神經網絡預測高血壓模型預測分析，我們得到了以下的預測結果如圖10所示：
從圖11結果得知，該預測的準確度達到92%，此準確度是可以作為我們評定這個模型是否成功的指標之一，我們在訓練模型中規定了大于90%以上的準確度是可行的，同時我們在分析模型時其使用的模型規則，其置信度是基于預測的概率基礎上的：從結果中我們可以看到高血壓的形成與“身高”、“體重”、“年齡”這三個因素是最密切相關的，這說明結果是有一定的預測意義的。
我們還可以轉換其神經元模型顯示模式，選擇網絡圖形顯示，結果如圖12神經元模型所示，根據此圖的樣式也可看出經過一層隱藏層最后得到跟高血壓病癥成因相關的比較重要的元素是年齡、體重與身高這幾個指標，并且此指標也與線性模型研究結果一致，這些圖形的顯示直觀易懂，因此神經網絡模型分析高血壓成因的使用是成功的，并且簡單可行的。
結果分析： 所以我們可以得到結果該關聯規則是“強關聯規則”，此其結果直觀易懂，操作簡單。
5 結束語
通過神經網絡模型預測高血壓病發病成因，得到了影響高 （下轉第6頁）
（上接第4頁）
血壓成病的主要因素。本文通過采用線性回歸法、人工神經網絡法和決策樹算法中的CHAID模型來診斷知識，得出線性回歸法與人工神經網絡這些模型在本病案中均易被醫務人員使用者解讀；并總結得出神經網絡模型是預測影響高血壓的主要因素病因的最合適預測算法，并且所獲知識的可靠程度以及準確率明顯優于其他算法，決策樹中的CHAID算法對高血壓的病因形成在本文的病案中結果都作為不合理處理，這是從使用者易理解性、判別分類準確率和可靠性角度綜合之結果。
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病案管理綜述范文6
[關鍵詞] 來華留學生;臨床醫學;全英教學
[中圖分類號] G642.0[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)02(a)-113-02
A preliminary exploration into clinical teaching for international students
ZHANG Liyuan1, TAO Ying2, WANG Chen1*, ZHANG Hong1
(1.The Second Affiliated Hospital of Suzhou University, Suzhou 215004, China; 2.The School of Foreign Languages Soochow University, Suzhou 215006, China)
[Abstract] Based on practice of clinical teaching for oversea students, clinical education to international students is explored. From the characteristics of international students, teaching preparation, classroom teaching and trainee after class, probation, timely communication, improving teaching methods and application of various teaching methods, the exploration are discussed how to improve the teaching quality of clinical teaching practice.
[Key words] International students; Clinical teaching; English Teaching
隨著經濟全球化及我國教育體制改革的深化,高等教育國際化的趨勢也日益明顯,留學生教育不僅是我國加強教育文化對外交流的需要,也逐漸成為我國教育國際化的重要組成部分。留學生教育促進了教育服務貿易,增加了我國經濟總量;能夠縮減我國在國際教育服務貿易中的巨大逆差;增加了高校的預算外收入;改變了高校的教育資源結構,提高了教育管理效率[1]。然而,留學生教育的成敗不僅關系到他們學業的成敗,而且會影響到留學生回國后對東道國的評價,影響我國在國際上的形象。因此,留學生教育事關重大[2]。
自2004年以來,蘇州大學已連續5年招收了臨床醫學本科專業的外國留學生,目前在蘇州大學醫學部就讀的外國留學生已達700多名,居江蘇省第一,成為江蘇省最大的外國留學生臨床醫學教學基地。對于西醫留學生班,我校醫學部進行了全英教學模式,對廣大教師來說是個不小的挑戰,但同時也是為其自我提高和自我完善提供了一個很好的機會。我們在接到教學任務后,本著“授人以漁”的精神,結合醫學進展,提出了啟發式的興趣教學方法,注重理論與實踐相結合,在理論學習的基礎上著重加強學生的基本技能訓練,獲得了外國留學生的好評,以下是我們幾年來對“西醫留學生”教學實踐的幾點體會。
1 前期準備
1.1 了解學生特點
我校西醫留學生大都來自南亞、東南亞等以英語為官方語言的國家,尤以印度學生居多。他們英語水平很好,但是發音通常不標準,帶有濃重的地方口音,中國教師一般很難聽懂,例如印度口音常常把“th”發成“t”等。作為授課教師,在上課前必須熟悉并了解留學生的英語發音與標準美式/英式口語的差別,才有助于上課的交流。尊重學生的民族、文化、等是取得學生信任和接納教師的重要途徑。因此,我們要熟悉這些國家的國體、政體、民族、宗教和文化特點,并將這些融入日常教學過程中,并關心愛護他們,為教學過程創造一個親切、和諧的氛圍。中國臨床醫學學費低、教育水平高,醫學院硬件條件好,這是印度留學生選擇到中國學習醫學的重要原因之一。由于美國從業醫師的收入高,部分留學生計劃在中國獲得醫學學位后,利用自己在語言上的優勢,參加美國的醫師執照考試,獲得執業資格,在美國行醫;還有部分同學將回印度行醫;另有部分學生計劃畢業以后去英國、美國等國家繼續深造,向科研型醫學人才方向發展[3]。
1.2 精心準備課件
語言是教師與學生溝通的橋梁,留學生授課為全英模式,這對授課教師的英語水平提出了很高的要求。教師若要順利地完成教學任務,認真充分地做好前期準備工作顯得十分重要。除教科書外,還需閱讀相關的英文版專業書籍,記憶大量的相關醫學專業詞匯。西醫留學生的教科書是由美國醫學專家編著的,因此介紹的是美國醫學模式,與中國學生的教科書側重點不同,某些觀點、理念也有所差異。這就要求教師不僅講解教科書上的內容,同時也有責任將具有中國特色的醫學發展歷史和醫學理念在課堂上進行傳授講解。其次,以幻燈形式準備好相關課件和英語版醫學視頻,使用聲像并茂的現代電教手段進行理論課的教授,重視邊講解邊討論,務必使學生聽清、弄懂相關醫學知識。
1.3 課前試講
我們在正式授課前還組織了多次試講,所有任課教師都必須對其所要講授的內容在教研室范圍內進行試講,大家相互交流、共同討論,并結合外教的意見,對教學過程中存在的問題不斷加以改進。試講重點在于教學內容設置和教學方法的運用以及對青年教師的英語水平尤其是專業英文詞匯的發音進行強化訓練,直到能熟練應用英語表達授課內容為止。另外,留學生非常好問,為了較好地回答問題,要準備好相關知識,以便在課堂上和學生更好地交流。
2 課堂教學
2.1 激發學習興趣
心理學告訴我們,有了興趣才能集中精力、才能有敏銳的觀察、才能有豐富的想象、才能有積極的精神狀態。激發興趣對一切學科都是重要的,而對于臨床教學來說尤其重要。如何引起留學生的重視和興趣,使他們在短時間內學到實用的知識和技能,是擺在我們面前的難點。
醫學留學生的畢業志向絕大多數是從事臨床工作,因此在教學過程中我們要時刻對其臨床思維能力進行培養,同時教學上盡量采用理論聯系臨床實際的病案教學法。這種方法既可以增加課堂教學的趣味性,避免基礎課講授的枯燥,大大提高學生的學習興趣,同時對學生理論聯系實際能力的培養,有利于學生臨床實踐能力以及臨床思維的培養,增強了學生的分析問題和解決問題的能力,提高了其綜合素質。當然病案教學法對教師也提出了更高的要求,教師不僅要熟悉教材內容,更要結合臨床實際設計問題,需選擇合適的病案和資料供學生討論。
2.2 教學模式調整
參考國外教學模式,教學過程中采用問答的方式開啟留學生的積極性以及啟發他們的思考。讓學生帶著問題去學習,正所謂“無問不成學,問則疑,疑則學”。由于我校的留學生普遍存在課前不預習,課后也很少主動復習的問題,因此在每節課后,提出一些問題,在下次上課前進行課堂提問,這樣就起到了督促他們學習的目的。留學生偏愛自由、想象和思考,所以教學以寬松、交流、探討的形式進行尤為適宜,啟發式的興趣教學方法使留學生的學習心態變被動為主動,大大提高了教學質量。
加強直觀教學,提高學生學習效率。教育心理學認為,讓人識別一種東西,所運用的方式不同,所需要的時間也不同,用語言描述比用觀看實物或圖形要多用一倍以上的時間,這就提示我們在課堂上加強直觀教學的重要性。醫學教學名詞多、內容抽象,學生普遍反映難以理解、記憶難度大。在教學中,只有把龐大復雜的理論上升到“形”的認識和理解,才能啟發學生思考,誘導豐富的形象思維[4]。
3 課后鞏固
3.1 臨床見習
由于語言的原因,很難在課堂上用語言生動地讓留學生對醫學知識有更深的體會,故采用操作實踐教學尤為重要。操作過程中給予理論講解具有事半功倍的效果,既可以復習理論知識,又可以加深印象。運用醫學模具進行更生動、更易理解的操作示范,不僅可以讓學生自己動手在模型上專門操作,還可使留學生擺脫語言交流的障礙,更易領會并記憶深刻。
3.2 多媒體教學
組織留學生觀看多媒體教學錄像,利用現代電教手段,使學生接受大量具體、生動、形象,圖、文、聲、像并茂的信息,既看到了一些在課堂上講解的臨床操作,又對基本操作訓練加強了印象。同時,可以鼓勵留學生充分利用網絡資源進一步深入學習。
3.3 人文關懷
留學生特別關注臨床實習以及今后就業的問題,課后的提問也大多是針對這些問題,因此課后可留下自己的聯系方式,如E-mail或手機號碼,便于學生課后交流和釋疑。同時利用周末時間,讓感興趣的同學來醫院參觀學習,從而加強了醫學實踐教學,使留學生充分了解中國的醫學模式。
4 結語
目前對于大多數教師而言,如何給留學生授好課已成為壓力和負擔,而教學相長,如果變壓力為動力,變負擔為挑戰,不斷提高英語的交流和授課能力的話,將會在教學中獲得無限的樂趣,而生動的教學,也可留下深刻的印象,使外國留學生終身受益。我們堅信,只要對留學生教學堅持求實、創新的指導思想,認真踏實地總結經驗,必定會讓西醫留學生的臨床教學工作走上一個新的臺階。
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