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病案管理與質量控制范文1
[關鍵詞] 精細化管理； 質控管理； 病案； 實施
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055
[中圖分類號] R197.32； G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02
病案是醫院醫療機構承載的信息資源，隨著醫院管理制度規范化的，病案管理已走向高質量精細化管理，由單純的病案保管發展成為科學化、規范化和信息化的醫療管理系統，并可產生、提煉出大量的有價值的信息[1]。為滿足向醫院與社會提供服務的優質病案管理，必須努力提高病案內容質量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫院、社會和患者服務。
1 醫院病案精細化管理體系建立的迫切性
最近幾年，根據分析病案質量檢查的相關資料得知，醫院病案具體面臨的問題體現如下：出院記錄、總結相對空洞簡單，患者再一次到醫院接受治療時便可以從醫院總結中發現信息有限的缺陷，對于醫院的形象無法全面展示，無法滿足充當醫院名片的需求；沒有詳細的咨詢患者電話、身份證號、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡單填寫，導致在隨訪患者時有較大的難度；由于患者沒有完整、準確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會出現遺漏的情況；圍繞病史對患者疾病進行診斷時沒有明確的描述，對于患者病情出現的改變通常是簡單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時對于具有重要診療價值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質量檢查過程中常會出現上述問題，通過分析醫務人員記錄內容、病歷行為得知，醫院沒有充分重視病案質量?，F今，我國臨床醫學病案質量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫療糾紛的工作。所以，促進病案質量提高在醫院管理工作中占據非常重要的位置，應該通過構建較強操作性、客觀性、嚴格性的質量控制管理制度規范病案質量檢查工作，使醫院護理質量、醫療質量、醫院病案質量得到明顯提高，給醫護人員、患者自身權益的合法性提供保障。
2 醫院病案精細化管理體系的建立
2.1 制定適合醫院特色的醫院病案質量檢查標準
根據衛生部2010年版病歷書寫規范及他院先進的管理經驗，結合醫院特點，制定了具有自身特色的住院病歷質量檢查標準。具體建立步驟為： ① 由醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會討論制定醫院病歷質量檢查試行標準； ② 各科室科主任、科室環節質控員組織各科醫護人員對試行標準的分值及內容提出修訂意見； ③ 對照修訂后的試行標準，各科環節質控員及醫院終末質控員對醫院病案試行考核，對試行標準中存在的問題進一步調整修正； ④ 對照再次修訂后的試行標準，對在架及出院病案醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會與臨床科室就存在的問題進一步溝通、修訂形成正式標準。
2.2 健全醫院病案實施精細化管理的三級質量控制組織
要想病案實施精細化管理得到落實，則應該采取針對性的措施對醫院病案三級質量控制體系進行完善。首先，管床醫師為第一級，醫師應該對檢討、評價、病歷等給予重視，同時明確工作標準以及職責，禁止出現加壓、拖拉的情況?？剖蚁嚓P流程質量控制小組為第二級，病例質量控制工作應該落實在護士長、專科主任中，建立控制病例質量的體系，確保病例質量得到嚴格監控。每個科室派出一名護士、醫師，分別控制病案質量以及病案完成的情況。醫院病案管理部分為第三級，分別通過科室主任、醫院質量控制專員組成委員會，通過醫務部、病案室負責醫療質量控制工作，分別控制病案終末質量、病案項目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質量。
3 精細化管理體系實施在醫院病案管理中的方式
醫院病案質量管理工作具體包括書寫缺陷、護理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫囑單、感染控制、手術相關記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結、出院總結、病案首頁、基本原則等方面的內容進行檢查。檢查內容中設置26項重度缺陷，19項中度缺陷，對考核注意事項全面細化，如缺陷有著較大的影響或者相對重要，則給予單獨列出，根據缺陷的區別，以輕度缺陷（1分級）、中度缺陷（2分級）、單項嚴重缺陷（3分級）、單項嚴重缺陷（4分級）、單項嚴重缺陷（5分級）等級別構建四級單項缺陷。醫院病案質量管理中單項嚴重缺陷（3～5分級）是指基于考核醫院病案標準的前提下將醫師查房檢查、患者疾病改變、手術、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準確的精度主要是通過病案質量檢查中存在的缺陷全面體現，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應該根據缺陷的內容全面量化、細化缺陷扣分的級別。通常情況下，主要是通過科室直接復制病案項目的質量，如臨床科室中存在單項缺陷的情況，則應該對非臨床科室直接扣除，科室產生的病案中計入總缺陷。對于科室績效工資、病案扣分值、各項缺陷、病案歸檔時間等給予明確，一旦病案中發生單項否定丙級病案、單項否定乙級等重大缺陷時，則應該通過管床醫師、科室質量控制小組對缺陷進行分擔。
4 醫院病案全面實施精細化管理體系的措施
4.1 病案精細化管理培訓工作的持續開展
運行精細化管理體系是基于管理培訓的基礎下運行，對醫院工作人員規范意識、標準進行強化，確保能夠實現零投訴、精細化等需求。護士、實習醫師、進修人員、醫院人員在上崗之前均要參加培訓教育，使醫院醫護人員在職記錄中有培訓學習這一項，并且與醫院質量控制委員會抽查標準互相符合。要求醫院的主任醫師、副主任醫師均在科室質量控制委員會任職過。
4.2 對第二級病案質量控制管理給予強化
通過分析目前醫院質量控制檢查相關資料得知，精細化管理體系要想獲得全面運行，第二級質量控制組織占據非常重要的位置。通常情況下，實施精細化管理具體體現如下：① 根據醫院病案評價方法、醫療質量管理技術的要求培訓科室質量控制人員以及新入職的科室主任。② 對學科帶頭人、科室主任在職期間的表現進行考核時主要是以評價科室病案質量的結果作為標準，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現醫務工作者的學術水平。③ 醫療質量控制部門不僅要根據相關規定檢查病案的臨床治療，同時對科室病例質量控制情況進行不定期的檢查，抽查并且核實記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對獎賞懲罰的制度嚴格落實，分別評比婦產科、外科、內科等科室的病案質量。醫院優秀病歷庫中納入優秀病歷，不僅要作為個人職稱評審、經濟獎勵的依據，如科室有著較多的缺陷且長時間排名在后，則應該在每周醫院會議中給予通報批評，并落實到個人給予經濟處罰。
4.3 終末質控以及病案環節PDCA循環的全面落實
醫院病案管理質量主要是根據PDCA循環的標準實施精細化質量管理，分別對病案終末質量、環節質量等實施計劃、執行、檢查、行動等操作。循環主要是為了使預期的目標得到實現，對活動實施處置、檢查、實施、計劃等操作。通常是以院級質控、科室自查等方式檢查病案環節質量，科室的獎罰以及懲罰在很大程度上受到院級質量控制結果的影響。通過院級質量控制人員抽查歸檔病案，根據相關要求嚴格懲罰不符合要求的病案。對循環出現的問題進行分析，制定針對性的措施進行應對。
5 醫院病案質量管理實施精細化管理的效果
根據相關標準嚴格執行實施精細化管理體系，有著分明的獎賞以及懲罰，使醫院病案質量管理工作得到明顯的推動，從根本上提高臨床科室重視病案質量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結果得知，實施精細化管理體系后，病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗資料，數據對比差異明顯，具有統計學意義（P < 0.01）。
6 討 論
精細化管理在醫院管理方式、管理文化中具有先進性，使醫院管理工作的執行力得到強化，對護理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現醫療質量，同時對醫療風險還能啟到防范的目的，醫患糾紛處理、等級審評、檢查醫療質量等工作與病案的質量有著較大的關系。醫院經費、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫療質量的影響，對醫院發展的聲譽也會產生影響。因此，醫院應該在質量檢查傳統制度的基礎上全方面應用精細化質量管理措施，確保醫療質量管理工作得到推動，從根本上促進醫療管理水平提高，與醫療事業發展的需求互相適應。醫院病案管理應該基于嚴格獎罰、重視改進、重視細節的基礎上實施精細化管理。確保精細化管理制度的建立與醫院發展實際情況互相符合，有著較強的操作性，有針對性的細則被全方位地貫徹到相關管理環節。通過分析相關數據統計結果得知，逐漸降低病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況，不但提高病案的質量，同時消除醫療隱患的作用明顯提高。
7 結 論
綜上所述，在病案管理中運用精細化管理理念，能對醫院病區檔案管理過程進行質控和主動管理，病案管理嚴格依照規范標準，各環節互相制約，互相協調，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應用精細化管理能有效提高病案管理的質量，增強醫務人員的法律意識，降低不良事端的發生率，大大提高了病案監管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。
主要參考文獻
病案管理與質量控制范文2
關鍵詞：病案質量控制醫療保險需求影響
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0556-01
隨著我國醫療保險的全面開展，醫療保險給病案質量提出了新的要求，社會保障部門根據醫療保險的醫療記錄審計的具體要求，提出了完整的醫療記錄規范，要求其必須準確掌握醫療保險的基本規范，重點把握病歷書寫質量的幾個控制點。通過對醫療記錄和質量控制體系的完善，可以建立質量控制標準，保證獎勵和懲罰制度的實施。因此，加強醫療保險和病歷書寫相關知識的培訓和其他活動的進行勢在必行，只有這樣才能使病案書寫更加規范化，更好地為醫療保險管理服務。
1病案管理質量的好壞直接影響著醫療保險的正常程序運行
當前我國實施的醫療保險主要有兩種：一種是國家強制性的法律保障，直接由政府的醫療保險管理組織來協調管理；另一個是由個人自愿購買的商業保險，由保險營利機構負責接收和賠付醫療保險的保險險種。科學合理的病案管理與醫療保險機構保存要求能為醫療保險的正常程序運行提供一個可靠的依據。醫療記錄不及時，不完整，不僅體現醫療保健的質量是不嚴謹的，也給理性的臨床診斷和治療帶來更高的難度，而且令教學和科研工作使用不可靠的數據。
病案也可以為衛生醫療成本提供準確的信息，有利于患者和醫療醫院醫療行為檢查部門的監督，也能提供醫療保險的支付和結算管理的客觀依據，使社會保障機制可以有效地控制醫療費用的開支，杜絕浪費，確保資金的合理使用，確保醫療保險的正常程序運行。
2病案管理質量的好壞直接影響著醫療保險的糾紛處理
醫療記錄的保管也會影響保險索賠中的糾紛處理。如沒有完善病案管理科學，不能提供記錄數據將直接影響患者得到合理的補償。
隨著醫療保險制度的實施，醫院的發展與完善，病床周轉率普遍提高，也減輕了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的檢查和實驗室報告的結果，患者還未完成。這就需要醫生來獲得各種檢驗報告來進行病人的醫療記錄，使完整的醫療記錄得以保證。比如，手術及麻醉記錄必須詳細記錄操作的全過程，包括麻醉深度，術后和術中輸血，輸液和其他藥物的使用條件。在記錄過程中，必須注意兩點，一是記錄正確，及時和完整，二是人工材料植入必須填寫“醫療材料植入使用登記表”，還有詳細的書面的產品名稱、規格、生產批號、生產單位和其他信息，因為人工植入材料在不同的醫療保險支付方式不同。有時醫生不相關的病史采集或筆誤，又或者患者故意隱瞞最終導致保險索賠失敗。還有治療項目取消部分應及時用紅筆填寫具體時間，簽上大名，以免造成重復計費而引起不必要的糾紛。
醫院實施醫療記錄，是監督機構檢查的重要內容，是與醫療機構支付的住院患者的醫療保險費用直接相關的依據，關系到醫院的經濟效益。
隨著醫療和社會醫療保險體制改革的進一步深化，醫療保險中有著越來越被廣泛使用的醫療記錄，住院病案管理作用日益突出。同時伴隨著醫療記錄使用次數的增加，當前醫療糾紛頻繁發生，迫切需要提高病案質量。
3病案管理質量的好壞直接影響著醫療保險的支付和結算
入院記錄包括主訴，現病史，既往史，個人史，家族史，體格檢查，實驗室檢查和特殊檢查結果，診斷，治療計劃。現在的疾病，過去的疾病歷史描述對保險索賠是很重要的。現病史的患者和家屬的主訴多種多樣，缺乏邏輯的疾病記錄成為醫療保險糾紛的焦點。疾病既往史是病人的一般狀態之前的健康記錄，比如有急性，慢性傳染病史，藥物過敏史，手術或嚴重的外傷史及其他重要的疾病歷史。根據發病時間序列記錄，還有疾病的鑒別診斷以及相關疾病在鑒別診斷中也應詳細地記錄，確保無誤。
醫療記錄和醫療檔案是病人的醫療活動和醫務人員的診斷和治療全過程的原始記錄，它關系到醫療機構的支付費用，與住院患者和醫院的經濟利益直接相關。同時，醫療保險的支付和結算醫療費用還是以此病案質量為依據的。很多情況下，醫療價值是通過病歷質量反映出來的，所以加強病案質量管理是提高醫療質量的關鍵，也是確保醫療安全的關鍵。
4小結
病案管理人員的素質和專業水平的質量控制將直接影響醫療記錄，因此病案質量控制工作必須建立一支高水平，高素質的管理隊伍。首先，要加強職業道德教育，建立以人為本的理念，增強服務意識，努力提高服務質量。其次，進行相關的專業培訓，病案管理涉及范圍廣，需要引入多元化的知識型員工，以適應病案管理現代化的新需求。第三，加強全體員工的質量意識教育，提升病案質量管理人員的整體素質，這也是醫療技術水平的整體素質的一種反映。因此，提高病案質量需要全院醫療人員共同努力完成的，醫院領導必須通過多種形式開展素質教育，提高全員質量意識，不斷推進病案質量管理的發展，以確保醫療保險制度的順利運行，有效、客觀地保護患者的合法權益。
參考文獻
[1]黃江紅，趙豫，李群.加強病案環節質量管理 促進醫療質量的提高[J].中國醫院統計.2007（04）
病案管理與質量控制范文3
【關鍵詞】病案質量；質量管理；重心前移
病案質量是指病案書寫質量，其重點是內涵質量，即突出病案記錄的準確性、真實性、科學性和及時性〔2〕。病歷質量管理是醫療質量管理的基礎，提高病歷質量管理的規范化和科學化水平，是醫院管理工作的重點。多年來我們一直探索和實踐病案質量管理的有效方法，取得了一定的成效，現將經驗和體會簡單介紹，以供參考：
1強化法律意識，注重案例分析
保證病案質量是依法解決醫療糾紛的基礎和關鍵。病案質量管理本身就是醫療質量管理和醫療安全管理的重要方面〔3〕。病案作為合法的法律文件，其書寫質量關系到患者和醫生雙方利益，關系到醫院的社會和經濟效益〔4〕。因此從法律高度規范病案質量，規范醫療行為，是醫療安全的基本保障。我院不定期的邀請知名法律專家進行法律知識講座和宣傳，對身邊或院外的醫療糾紛案例進行警示分析，宣傳病案質量的法律舉證地位，定期開展“精析病例”、“精湛醫術談”等系列精品報告會，不斷強化醫務人員的自我維權意識和證據意識。
2健全質控體系，規范病案管理
為規范病案管理，我院建立了多層次、多角度、互動式的四級病案質量控制體系。一級體系為院級病案質量管理委員會，由業務院長及醫教部主任牽頭組成，其任務是確定病案質量管理發展方向，對重大問題提出決策意見。醫教部質量管理科作為二級管控體系，負責執行病案管理委員會的決定，制定病案管理的具體計劃與執行各項管理措施,負責病案形成過程的全面、全程質量監控。三級管控體系是院病案質量督查專家庫，主要對病案內涵質量進行評審和把關。四級管控體系為科室質控小組，由科主任、護士長、科室質控組長、科室質控醫師構成，負責病歷歸檔前質控。三年來我院甲級病案率一直保持良好勢態（＞95%），未按時限要求完成病歷書寫現象、病歷缺陷問題、終末病案乙級數均呈明顯下降趨勢，杜絕丙級病歷。
3重視環節質量，質控重心前移
3.1強化科室質控小組職能隨著收容量的逐年增加，單靠質控醫師的大范圍全面監控已不現實。遂將質控重心前移，使原先以質量管理科為重心的質控模式，優化為以科室質控小組為主的質控模式。科主任是科室的主要負責人，對提高病歷質量有著不可推卸的責任和義務，每月仔細評審出院病歷不小于5份?？剖屹|控組長主要負責該病區的所有出院病歷質控，發現問題，及時通知相關人員予以修正完善。死亡病歷、疑難危重病歷、重大手術病歷、糾紛傾向病歷科室內必須由副主任醫師以上級別進行重點質控，每月形成《科室病歷質量控制月報表》，上交醫療質量管理科。
3.2加強運行病歷質控力度我院實施電子病歷系統以來：可以隨時監控所有在院病人的醫療記錄,從而使質量控制的重點從終末前移到具體的診療環節中, 特別是醫療文件的及時性、書寫內容的準確性及書寫的規范性。還可以及時與臨床醫師溝通, 充分發揮事前提醒預防、事中跟蹤監督控制，及時發現缺陷、及時解決問題，是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措。
3.3改變終末病歷質控模式
3.3.1按照國家軍隊的相關法律法規，對于終末病案質量的控制我們做了大膽探索和改進，取消既往為片面追求甲級病案率而進行返修現象，杜絕了臨床醫師對終末病歷返修的依賴性，促進病案質控重心前移到各科室。
3.3.2院病案質量督查專家庫由18位本院四級以上知名專家組成。對死亡、疑難危重、非計劃二次手術、糾紛等重點病案進行例例質控，逐項把關，查找內涵質量缺陷，形成病案質量評價報告，全院通報。
4加強醫師培訓，規范病案書寫
醫教部質量管理科每月舉辦一批“住院醫師病案書寫及質量控制培訓班”，由具有豐富臨床管理經驗的高年資醫師和專家進行病案質量的專題講座，解析病案缺陷的原因，闡述減少缺陷，防范糾紛的有效對策。嚴抓崗前培訓制度，對進修醫師、研究生、新招聘住院醫師實施上崗準入制度，病歷書寫培訓考核合格后方可進行臨床工作。
總之，病案管理應當遵循客觀真實、準確規范、注重質量、依法管理的原則〔5〕。良好的病案質量不僅反映醫務人員的專業素質和文化素質，而且也體現醫院診療和管理水準。所以，提升病案質量，是提高醫院整體質量的重要環節。
參考文獻
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［3］朱婭婭，金麗君，許文玲.加強病案管理 促進醫療安全［J］.醫學信息學雜志，2008，11：77-78
病案管理與質量控制范文4
病案是住院病人病情及醫師進行醫療過程的如實反映，是醫學教育和科研的重要資料，具有法律效用的醫療文書，也是醫院各項醫療活動的信息載體，醫療質量的綜合反映，更是醫院質量管理的重要內容，為達到醫院分級管理標準的要求，提高病案質量，促進醫療技術水平和醫院管理水平的提高。我院近年來不斷強化病案管理措施，使病案質量有了很大提高。
1 加強教育，提高認識
實踐證明，提高病案質量的諸因素中醫護人員自身的主動性、自覺性是最重要的因素，管理者的任務首先就是嚴格標準，加強教育，賦以責任，把病案質量提高寓于有效的質量教育之中，我院將病案質量教育進行了所有醫護人員的培訓，強調病案在醫療教學、科研、法律等方面的重大價值，病案書寫規定、規范、格式及主要內容，介紹院內病案質量標準和質控方法，開展典型病案的案例主要內容，介紹院內病案質量標準和質控方法，開展典型病案的案例分析，醫院主要業務領導提出具體要求和希望，我院將有關病案的文件、規定編寫成《醫療文書操作手冊》組織學習，進行考核進行病案質量教育，要求他們寫好醫療文書、護理文書和各種檢查報告單，促進病案質量的全面提高。病案質量教育是一個持續的動態管理過程，我院由院領導或專家組織季度的病案質案質量講評，其重點是講評病案中存在的各種缺陷、產生原因、不良影響及危害、具體責任、糾正措施，尤其涉及主要醫療規章不落實、弄虛作假、工作責任心不強的問題，要認真剖析、吸取經驗教訓，講評中注意對各科室病案質量考評結果進行量化對比，鼓勵先進，鞭策后進，提高醫護人員的質量意識。
2 嚴格規范，落在實處
國家衛生部，對病案書寫都有嚴格規定，分別下發了《病案書寫規范》和《病案書寫質量評定標準》這些規范性文件對于保證病案質量具有重要意義，我院在嚴格執行上級規定前提下，結合實際對病案格式、內容做出具體要求。
2.1 《病案書寫格式》：按照《規范》要求，全面設計病案各種記錄內容的書寫格式，使全院病案格式達到了統一化，規范化，標準化。
2.2 制定了《加強病案內在質量的若干要求》，全面設計病案各種記錄內容的書寫格式，使全院病案格式達到了統一化，規范化，標準化。
2.3 組織有關專家擬定各專科《示范病案》，從格式到內容具有較高水平，能起到示范和參照作用。
2.4 制定《病案書寫質量扣分標準》：這個《標準》也是對上級有關評分標準的具體化，明確各種病案書寫缺陷的扣分值，既對病案書寫者產生較大的約束力，也為質量管理人員病案檢查評分提供了依據。以上的4點得到認真貫徹執行，有效地促進了病案質量的提高。
為提高“現病史”書寫質量，體現完整性，提出具體化的“主次要求”，為使“首次病程記錄”更好地反映醫師邏輯思維能力、總結歸納能力和正確診療病人能力，具體提出“四項要求”。
3 突出重點，三級控制
目前在病案質量管理上存在的主要問題，環節質量失控沒能連貫、有序完整地落實解決辦法就是找準質量控制點，建立質量評價體系，建立由個人、科室、醫院構成三級病案質量控制網絡，采取個人自查、科室普查、院級抽查的方法進行質量控制，醫務處每月對各科病案比例隨機抽查，綜合評定成績，院質量管理辦公室聘請部分專家對全部病案審閱、復查，現發現問題以《病案缺陷反饋單》的形式向科室反饋控制的同時，要有相應的獎罰措施，科室與個人獎罰完全和獎金掛鉤，把病案評比的分值確定為獎金份額，實行利益兌現，不達標的給予經濟處罰，獲優秀病案者，給予全院通報表揚。
4 加強訓練，提高素質
病案質量反映醫院醫療質量，最終反映醫護人員的業務素質，因此，病案質量管理的實質是人員素質管理，從根本上提高病案書寫水平，熟練準確地運用醫學術語，加強ICD-10知識和《臨床疾病診斷依據，治愈好轉標準》的學習，進一步明確診斷治療標準，規范診斷名稱，科學進行疾病分類，加強病案主要記錄的書寫訓練和查體能訓練，也是病案記錄的重要內容，要求每個住院醫師認真書寫，這有利于醫療質量的提高。
5 創造條件管好病案
加強病案管理還要重視病案室的工作，首先依據醫院規模配齊病案管理人員，為提高病案室人員素質，經常參加學習業務培訓，提高管理水平，加強病案室的制度和管理。
病案管理與質量控制范文5
[關鍵詞] 電子病歷；管理；初級階段
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（c）-0147-02
醫療信息系統發展分為三個階段，即醫院管理信息化階段、臨床管理信息化階段和區域醫療衛生服務階段，目前我國醫院的信息系統處在由管理信息系統向臨床信息系統過渡的時期，我國醫院電子病歷建設與發展尚處于初級階段[1-2]。在前期試運行的基礎上，本院從2010年10月起在全院實行電子病歷，電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔?，F根據本院電子病歷運行的實際情況，對電子病歷初級階段的病案管理進行總結和分析。
1 電子病歷初級階段病案管理的實踐
1.1 單循環的病歷質控流程是現階段病案管理的要求
在實行電子病歷前，本院病歷質控流程采取“大小循環”模式，“大循環”即患者入院后產生病歷，在住院期間各級醫師對病歷進行質控，患者出院后病歷送到病案室?！靶⊙h”即出院病歷在病案室停留一段時間，由醫院病案管理專家對病歷進行檢查，合格病歷及時歸檔上架，不合格病歷由醫務處通知相關人員到病案室進行二次質控，直到合格后再歸檔上架。在單一紙質病歷階段，“大小循環”模式對本院病歷質量的提高發揮了重要作用。在現階段司法實踐中，電子病歷作為證據的條件有待完善，紙質病歷仍是重要書證，因此，需要及時、客觀、完整和科學地書寫。對出院病歷反復進行質量控制可行性不強，特別是出院后電子病歷的修改痕跡有可能影響到病歷作為證據的可信度，鑒于此，本院及時取消了“小循環”，要求送達病案室的病歷均為合格病歷，同時規定在病案室不允許進行病歷質控。單循環的病歷質控流程與電子病歷的高效率和司法實踐高要求相適應，也大大促進了本院病案質量的提高。
1.2 加強運行病歷督查是病案管理的關鍵
電子病歷能夠有效提高病歷書寫速度和質量[3]，但仍有少部分醫師由于種種原因不能及時完成病歷。本院電子病歷系統對病歷書寫的及時性有較完善的監控功能，但該系統是根據醫師是否創建病歷來判斷病歷是否及時完成，而對具體病歷質量難以監控。本院在運行病歷督查的過程中發現，少數醫師在規定的時間內創建了一些不完整的病歷，甚至入院錄僅寫一個主訴，病程錄只寫一個日期，以規避電子病歷質控系統的及時性監控。部分醫師將病歷在出院時集中打印，在較短的時間內，上級醫師不可能仔細閱讀病歷，審簽病歷只是單純簽名了。因各個科室的專業特點不同，內涵質量的提高主要依靠所在科室，科主任、醫療組長和主治醫師均為主要責任人。為督促下級醫師及時完成病歷和上級醫師及時審簽病歷，確保病歷質量，同時為了發生醫療糾紛時病歷封存的需要，本院要求運行病歷實時打印并及時審簽，至少做到滿頁打印和及時審簽。未滿頁打印和及時審簽病歷的當事人將受到扣除部分績效工資的處罰。嚴格的運行病歷督查，促使科室擠出時間用于提高病歷內涵質量，下級醫師在科主任或上級醫師的指導下及時糾正病歷中的一些缺陷，保證了出院病歷的合格率。
1.3 嚴格出院病歷考核是病案管理的重要手段
本院根據衛生部《病歷書寫規范》和中國醫院協會病案管理專業委員會《住院病歷書寫質量評估標準》，結合本院實際，制訂出本院出院病歷考核評分細則，對每份出院病歷進行考核，特別對18個重點缺陷項目實行零容忍。極少數有重度缺陷的不合格病歷，由醫務處收回并通知當事人到醫務處進行質量控制，醫務處對不合格病歷進行登記，對當事人進行通報批評和經濟處罰，嚴重者作待崗處理。醫務處建立各級醫師病歷書寫檔案，對優秀者在評先評優、晉級和職稱評定等方面予以傾斜，對病歷書寫問題較多的醫師進行戒免談話，舉辦病歷書寫培訓班，同時對這部分醫師的運行病歷重點督查，出院病歷重點考核。在嚴格的出院病歷考核制度下，各級醫師努力書寫病歷，醫院病歷質量明顯提高，也取得了可喜成績。
2 電子病歷初級階段病案管理的思考
電子病歷初級階段本院在改善病歷質控流程、加強運行病歷督查和嚴格出院病歷考核等方面進行了一些積極有益的探索，病案管理水平上了一個新臺階，但病案管理存在的一些突出問題應引起足夠的重視。
2.1 電子病歷與紙質病歷的一致性問題
病歷是具有法律效力的醫療文書，一旦形成即具有證據效力。由于現階段電子簽名技術尚不成熟，電子病歷的法律效力在學術界仍在討論[4]，醫患雙方手工簽名后的紙質病歷檔案仍是重要的，甚至是唯一的書證。因此，目前大部分醫院是電子病歷檔案與手工簽名的紙質病歷檔案同步歸檔。病案管理允許對有缺陷病歷進行質量控制，但部分醫師直接在紙質病歷上修改，而電子病歷內容未進行同步修改，紙質病歷與電子病歷內容不一致，紙質病歷的法律效力受到影響，一旦發生醫療糾紛對醫患雙方均不利。因此，病歷書寫應嚴謹，避免反復修改，電子病歷內容與紙質病歷內容必須一致。
2.2 歸檔電子病歷取消歸檔屬性問題
歸檔電子病歷只能閱讀不能修改和打印，而病歷質量控制又需要對缺陷病歷進行修改，需要取消電子病歷歸檔屬性（即開通電子病歷）。開通歸檔電子病歷必須由經治醫師書面提出申請，所在科室負責人簽名同意，醫務處領導批準后才能由具有開通權限的人員開通并備案。在單一紙質病歷階段，醫療、社會保險等需要病歷資料時，患者或保險人員只能到病案室復印病歷，在電子病歷檔案與紙質病歷檔案共存階段，患者或保險人員為圖方便，往往通過“關系”開通電子病歷，直接打印電子病歷，甚至為了醫療保險的需要有意修改電子病歷后再打印。開通電子病歷為惡意修改病歷創造了機會，是醫療安全的一大隱患。因此，歸檔電子病歷取消歸檔屬性的權限必須嚴格限制，僅限于病歷質量控制，而且開通的電子病歷應為近期的出院病歷，而對出院時間較長的病歷原則上不予開通，患者或保險人員需要病歷資料，只能到病案室復印紙質病歷。如何避免惡意開通電子病歷，值得深入研究，因此，一方面要增強法律意識、制度意識，養成遵紀守法，按制度辦事的良好習慣；另一方面進行技術攻關，在技術層面上進行限制。
2.3 電子病歷內容雷同問題
電子病歷賦予臨床醫師高工作效率的同時也帶來了諸多質量相關問題，如錯別字、冗余病程記錄、張冠李戴等[5]。本院電子病歷通用模板和?？颇０澹约巴环莶v內容復制粘貼功能大大提高了臨床醫師的工作效率，但在電子病歷運行初期病歷內容雷同現象嚴重。主要表現：將現病史和體格檢查內容復制粘貼后進行簡單的修改就形成了首次病程錄，首次病程錄過度冗余，缺少醫師對病史特點的歸納總結。階段小結、會診申請、出院小結等內容與首次病程錄高度雷同。盡管本院電子病歷系統限制了不同病歷之間內容復制粘貼，但臨床醫師仍可以通過Word文檔的轉換進行不同病歷之間的復制粘貼，不同病歷之間內容雷同現象同樣較為嚴重。為加強管理，醫務處請三位病案管理專家分別對同一份病歷進行評判，如有兩位以上專家認為該病歷雷同現象嚴重，該病歷等級將在原來評分的基礎上降一個等級。電子病歷內容雷同問題嚴重地影響了病歷內涵質量，也阻礙了年輕醫師的成長，應引起管理部門的高度重視。因此，在加大獎懲力度的同時，應當教育年輕醫師重視病歷的書寫，使他們認識到病歷書寫不但可以了解患者的病情，還可以養成科學嚴謹的臨床思維習慣，與醫師的成長關系密切。寫好病歷應當成為每一位醫師的自覺行為。
2.4 電子病歷頂層設計問題
國外電子病歷發展對我國的啟示：①制定和引進相應的信息標準；②通過小范圍試點逐步實現全國范圍的電子病歷的共享；③注重電子病歷的安全，加強對病人隱私的保護[2]。目前，我國電子病歷處于初級階段，不同醫院不同公司開發的電子病歷間，同一醫院電子病歷與HIS、LIS、PACS等其他醫院信息系統間不能進行無縫對接，絕大部分醫院的電子病歷只具有部門間數據交換，初級醫療決策支持功能，離高級醫療決策支持功能尚有不小的差距，更沒有達到完整電子病歷系統，區域醫療共享的要求。近幾年，衛生部相繼出臺了電子病歷管理和電子病歷書寫等一系列文件和規范，促進了電子病歷的發展。因此，現階段信息標準問題是制約電子病歷發展的瓶頸問題，解決信息標準問題顯得尤為迫切，需要在國家層面甚至國際間的頂層協作集中各方力量科技攻關，避免低水平重復勞動和信息標準不統一導致“信息孤島”?！盁o紙化存儲、一體化展現、智能化應用”是電子病案建設的目標[6-10]，我國以電子病歷為核心的醫院信息系統建設任重道遠。
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病案管理與質量控制范文6
【關鍵詞】 規范化；病案；管理；思考；措施
文章編號：1004-7484（2014）-02-1111-02
1 病案管理所存問題
第一，管理技術與管理手段相對滯后，在很多醫院，其病案管理仍舊處于一種手工操作的狀態，病案管理的電子化與信息化程度相對較低。在病案管理過程中，對于計算機的應用相對較為狹隘，病案管理信息的載體仍舊以紙張為主。
第二，在管理過程中，病案信息任意地被調用。同時在維護醫生知識產產權與保護病案信息上，缺乏相應的安全意識，使得這些信息的安全性與可靠性得不到保障。此外，在填寫醫療信息以及普通信息時，所填寫的內容不夠完整與準確，缺乏一定的科學性與合理性。
第三，在醫院管理工作中，仍舊存在一種普遍的現象，即重視效益與忽略病案，對于病案管理工作的重視度較低，同時所投入的資金也相對較少?？傊?，就目前我國醫院在病案管理工作的實踐情況來看，其管理工作仍舊處于一種比較混亂的狀態，缺乏合理且規范化的管理制度對其工作的實施予以保障。
2 新時期規范化病案管理的相關措施
2.1 基于ICD規范病案的書寫內容 基于上述的內容可得知，從某種角度上來看，規范病案其實就是使病案內容更為標準。醫療衛生這一行業是由多種學科融合而形成的，其所服務的對象之間也存在著一定的差距，再加上醫生自身某種因素的影響，使得在一定程度上加大了病案內容規范化的難度。鑒于此，筆者建議可從以下幾個方面來規范病案內容：
第一，按照國際及我國疾病的相關規定要求，在管理過程中，將疾病分門別類進行分類，采用先進的技術來進行分類和管理，如應用ICD-10，從而促使疾病的診斷更為規范，且更好地和國際接軌，ICD不僅可使疾病的名稱更為格式化和標準化，同時還可使疾病信息能夠得到最大范圍共享。在管理中，應該提高ICD編碼準確率，將病歷寫好，病歷為臨床醫生對于病患在診斷與治療中所做作的記錄與總結，為醫療工作實施的一個可靠記錄。對此，在病歷的編寫上必須要規范，同時臨床醫生也應該學習充實自身的ICD編碼知識。在分類編碼中，首先應該明確主導詞，在明確了主導詞以后，再在字母索引中進行編碼的查找，基于類目表中編碼將所查找到的這些編碼進行核對，查看其的正確性。除此之外，還應明確瞬間死亡和猝死之間的區別，疾病與死亡外因不可為主要編碼。
第二，規范病案的格式，在管理工作中，普及計算機的應用，通過計算機軟件來提高其管理效率與水平。病案作為病患疾病情況和醫治的一個真實記錄，醫務人員必須要認識到病案自身所具備的社會責任以及法律效率，由臨床科室來對出院病案實施定級、檢查以及打分，對于不合格病案應該要求其重寫，促使其臨床診斷滿足ICD編碼需求。
第三，在紙質病案管理上，工作人員在系統中獲得出院病人信息后，到病房進行病案的回收，手工實施整理裝訂。從系統中導入首頁上基本信息，編碼人員在管理中只需將醫師的簽名錄入到其中，對疾病診斷以及手術操作等實施ICD編碼。而系統就會提供相應的國際疾病分類碼庫，借助于疾病名稱中的首拼音字母來實施編碼，通過病案掃描來圖像化處理紙質病案，將其轉換成為電子文件來進行存儲，這樣不僅減少了病歷上下架次數以及借閱量，同時還有效降低了紙質病案管理的工作量。
2.2 規范病案的借閱及其資料回收 當病案資料入庫保存后，在進行病案的查閱時，必須要辦理相應的手續。在病案管理過程中，除了涉及到對于病患進行醫療活動的相關醫務人員以外，其他個人以及機構不得私自進行病患病案資料的查閱。此外，還應加強病案資料的管理以及歸檔，由病案管理工作人員把所回收的各種病案資料錄入到計算機軟件系統中去并排號，通過計算機程序來管理病案資料，確保在短時間內能夠快速地提取病案，從而提高資料利用率和工作效率，達到開支節約的目的。
2.3 增強醫院各級醫護人員對于病案管理規范化重要性的認識 在醫院的整個管理工作中，病案管理有著舉足輕重的作用，病案內容直接反映了醫療行為，同時其病案管理質量高低也如實反映了醫院整體管理的質量、服務質量以及醫療質量等。在規范化病案管理時，應加大醫護人員專業技能培訓與教育力度，增強醫護人員病案質量意識，對不同級別的醫護人員實施分級教育，做好崗前培訓工作，使醫院各級醫護人員能夠認識到規范化病案管理的重要性，繼而使其在填寫病案內容能夠更加認真和嚴謹，從而使病案內容的書寫更為標準化。
2.4 病案管理的規范化 在規范化管理過程中可從以下幾點內容出發：第一，建立和完善其管理制度和監控流程，將權責具體落實到各部門及各醫護人員身上，整理且組織好病案管理的整個信息源，在進行病案資料的復印時，管理人員必須要對復印申請人的身份進行核實，待審核通過以后，才可復印資料；第二，加大醫護人員業務學習，拓寬其知識面，不斷提高其綜合素質；第三，加大病案管理設施的投入，所采用的微機軟件系統應具備一定的前瞻性，廣泛應用當前所出現的各種先進技術，借助于病案電子化或者病案縮微化等相關技術，創新與完善病案管理工作，通過先進技術來減少病案資料的存儲空間；第四，將病歷書寫質量和臨床醫生個人收入與晉升掛鉤，以此有效管控病案質量，促進其病案管理規范化的進程。
除了上述這些內容以外，還應規范病案質量考核，定期實施病案評審工作，構建相應的獎懲機制，對于病案質量管控采取三級負責制度，即專業組質量控制、科室質量控制以及院級質量控制，通過主動管控方式來實施管理，將這一工作貫穿于整個病案管理工作中。
3 結束語
綜上所述，在醫院的整個管理工作中，病案管理為其基礎和核心，要想提高醫院整體管理質量與水平，適應當前醫療衛生改革與社會發展變化的需求，就必須要規范醫院病案管理，加大病案管理各環節的規范化建設，同時還應提高病案管理人員的綜合素質，以免其在工作中出現誤操作或者違法操作影響病案管理的整體質量與水平。
參考文獻
