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醫保工作管理制度范文1
【關鍵詞】管理制度 醫保醫師 醫療保險 定點醫療機構 管理工作 醫療服務行為 必要性
醫療費用高漲已經成為一個全球性問題，在我國伴隨著醫療保險制度對所有人無縫隙覆蓋，越來越多的人享受到醫療保障的同時，醫療保險制度的平穩運行也受到了高額醫藥費用的沖擊。當前，醫療機構及醫務人員趨于利益，為患者開更多的藥品及動用大型新型檢查設備變得十分普遍，在醫患關系中，占主導地位的醫務人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫務人員單方決定，并且難以拒絕其對高價檢查及高價藥品的選擇，加上存在醫務人員工資獎金與業務收入掛鉤以及藥品營銷中回扣提成的現實環境，醫務人員難以因病施治，醫保醫師制度勢在必行。
一、建立醫保醫師管理制度
在醫療保險基金統籌范圍內全面建立統一的醫保醫師管理制度。明確各統籌地區醫療保險經辦機構對定點醫療機構從事醫療保險服務醫師的管理，制定各統籌地區統一醫療保險服務醫師違規行為判定標準和處理方法，解決各統籌地區在醫療服務管理體系建設中，在管理水平、管理方法、管理標準、違規行為判定標準和處理方法等方面存在的差異，規范定點醫療機構醫保醫師的醫療行為，控制醫療費用不合理支出，直接保護參保人員的醫療保險權益，確保醫療保險基金管理制度安全、健康的平穩運行。
二、規范管理，促進醫保醫師管理制度實施
通過建立動態管理機制，實行“一人一證一碼”管理，建立各統籌地區醫療保險服務醫師信息庫，實現醫保醫師的規范管理。
（1）實行“一人一證一碼”管理。醫保醫師實行“一人一證一碼”管理。“一證”即《醫療保險服務醫師證書》，具有《執業醫師》（由國家衛生廳頒發）資格的從業人員，由其所屬定點醫療機構推薦，醫保經辦機構頒發《服務醫師證書》。 “一碼”即醫保醫師服務編碼，按照國家統計局的行政區劃代碼配置以流水碼編制，各統籌地區可根據需要配發副碼。醫保醫師持“一證”上崗服務，憑“一碼”跟蹤管理，且市區與所屬縣域一致管理，實現資源共享。
（2）建立動態管理機制。醫療保險經辦機構在對醫保醫師考核時建立動態管理機制，對醫保醫師考核實行積分制。醫保醫師每年度初始積分為10分，考核時根據本年度考核查實的違規情形的嚴重程度扣除相應分值，并根據扣分情況，暫?；蛉∠t保醫師資格，定點機構被取消醫保醫師資格人數達到該醫療機構（科室）醫師總數的30%的（醫療機構或科室在5人以下的，比例為50%），醫療保險經辦機構可以暫停該科室醫療保險服務資格，或暫停該定點醫療機構服務協議。
（3）借力職改平臺，將醫保醫師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業技術職務評聘工作中，醫保醫師考核分數作為其能否晉升高一級專業技術職務的重要因素，在同一等級崗位分級聘用中，醫保醫師考核分數做為晉、降級的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫保醫師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權益。
（4）改變醫務人員收入分配方式，促進醫保醫師自律。大力推行就醫基本藥物制度，切斷醫務人員和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。如北京、上海等一線城市的大中型醫院已全面推廣住院費用計算機查詢，尊重患者對檢查治療用藥和價格的知情權。醫務人員的獎金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫保醫師自覺提升醫療服務質量，從源頭上減少醫保基金流失。
（5）搭建醫保醫師管理信息平臺。建立醫療保險服務醫師信息庫，不僅設置醫保醫師的自然情況和編碼，同時設置醫保醫師信譽檔案，對醫保醫師醫療服務行為進行跟蹤管理，由醫、保、患三方評定其服務質量，對多點執業的醫保醫師異地違規情況做到及時統計、合計扣分，各統籌地區間可以信息共享，共同管理醫保醫師醫療服務行為。各級醫保經辦機構可將醫療保險服務費用撥付與醫保醫師服務個體掛鉤，切實加大對醫保醫師的管理力度。
三、齊抓共管，提高醫保醫師服務水平
通過加強和完善醫療監管，提高定點醫療機構自我管理和醫保醫師自我約束能力，接受社會監督，切實提高醫保醫師的服務水平。
（1）完善醫療保險監督管理。醫療保險監管特別是對定點醫療機構的監管是當前制度運行的薄弱環節，醫保經辦機構在實際工作中，通過細化定點醫療機構定點資格，完善服務協議管理，加強對醫保醫師日常管理和監督考核，對參保人員加強醫保政策宣傳及醫藥費結算預警，強化參保人員費用意識，加大對違規診療和就醫行為的查處力度，以及切實加強自身干部隊伍建設，不斷加強和完善醫療保險的監督管理。
（2）加強定點醫療機構自我管理。各定點醫療機構依據醫保醫師貫徹執行醫保政策情況、履行醫保服務協議情況、醫保服務質量、參保人員滿意度評價等，制定內部配套管理制度和醫保醫師獎懲措施，形成定點醫療機構自我管理和醫保醫師自我約束的良性機制。
醫保工作管理制度范文2
1完善醫保管理體系建設
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫?；鸬牟缓侠硎褂谩?/p>
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫?；瓞F象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫?；鸢踩?。
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫?？ü芾碇贫?，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
7小結
醫保工作管理制度范文3
關于開展定點醫藥機構專項治理工作的自查報告
為貫徹落實《國家醫療保障局關于做好2019醫療保障基金監管工作的通知》、《云南省醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的通知》、《大理州醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的方案》的文件精神和相關要求，根據縣醫保局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的要求，我院高度重視，認真部署，落實到位，由院長牽頭， 開展了一次專項檢查，現將自查情況報告如下：
一、高度重視，完善醫保管理責任體系
接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立專門的領導小組，健全管理制度。定期對醫師進行醫保培訓，分析參?；颊叩尼t療及費用情況。
二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準
幾年來，在醫保局的領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，無冒名就診現象，無掛床住院。藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現象。根據醫療保障局相關政策和服務協議條款的規定，如是省內異地參保病人，核實患者是否使用社會保障卡結算，我院無故意規避醫保監管不按要求及時為異地就醫人員結算的違規行為，無代非定點醫藥機構刷社會保障卡套取醫?；?，從中收取手續費、刷卡費等違規行為。 積極配合醫保經辦機構對治療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關數據。嚴格執行有關部門的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準的違法行為。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
（1）嚴格遵守制度，強化落實醫療核心制度和診療操作規程的落實，認真落實首診醫師負責制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫療核心制度，無編造，篡改現象。
（2）在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人。深入到臨床及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患，規范了醫師的處方權。
（3）員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫療知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，更好的為患者服務。同時加強人文知識和禮儀知識的學習，增強自身的溝通技巧。
（4）把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，使病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。
（5）強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流。進一步優化服務流程，方便病人就醫。
四、加強住院管理
加強住院管理，規范了住院程序及收費結算，為了加強醫療保險工作規范規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。主治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫自費知情同意書。
五、嚴格執行收費標準
嚴格執行省、市物價部門的收費標準，醫療費用是參保人另一關注的焦點，我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費，無多收費、重復收費、自立項目收費等違規收費行為，無亂用藥、亂施治行為。
六、系統的維護及管理
醫院重視醫保信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，由計算機技術專門管理人員負責，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因為程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，獲得了良好的社會效益。
醫保工作管理制度范文4
我中心根據《2020年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》(國衛醫函 〔2020〕192號) 文件精神要求，做好嚴厲打擊假借學術會議、科研協作、學術支持、捐贈資助進行利益輸送的不當行為的自查自糾工作,結合我中心X區醫療行業作風建設統計表，現將自查自糾工作匯報如下：
一、黨風廉政建設
進一步貫徹國家衛健委和醫院黨風廉政建設工作要求，我中心黨支部先后多次組織結合“四史”學習的系列行風建設活動，促進醫院黨風廉政建設，倡導黨員同志堅持不忘初心，嚴格執行行風建設的"九不準"行為約束，防范商業賄賂行為，共營風清氣正廉潔氛圍，推動醫藥事業健康良性的發展。
二、藥事委員會
（一）藥事委員會構成
我中心通過分管領導帶頭，藥劑科、醫務科及門診聯合成立藥事委員會，組成包括藥事委員會基本構成，主任委員、副主任委員，機構設置包括辦公室，藥品質量管理組，精神藥品管理組，臨床藥品不良反應監測管理組，抗菌藥物臨床應用和處方點評管理組。中心已按《醫療機構行風建設督查表》建立藥事委員會，從組織架構上解決在醫療服務中違規違紀違法、醫藥產品回扣現象，侵害患者合法權益等問題。
（二）完善工作職責、組織管理與制度
我中心通過建立健全藥事管理委員會各部門職能及會議制度，定期召開工作會議并做會議記錄，針對基藥目錄管理，藥品遴選流程，藥品采購及臨時采購進行嚴格把控。
目前制定藥事委員會工作制度數21項，第三季度召開藥事委員會會議1次，制定自費藥品使用及患者院外購買管理制度數5項。建立藥品用量和用藥金額“雙公示、雙排序”信息系統，有效控制異常增量藥品數。
三、加強處方點評制度
（一）組織管理與制度
我中心處方點評組織架構包括專家組及工作小組，根據《醫院處方點評管理規范（試行）》等規范，完善處方點評制度和工作實施細節，內容包括：組織架構、處方權管理制度、處方審核制度、點評結果及處理意見公示制度、考核制度、獎懲制度、醫師約談制度、信息數據管理制度等。
（二）注重點評結果的應用與改進
根據處方點評結果進行持續改進，定期公布處方點評結果，登記和通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預；對存在使用量異常增長的藥品，實施限購、暫停采購等干預措施；對于開具不合理處方、存在不合理用藥的執業醫師按規定開展聯合約談。上半年在處方點評的輔助下中心醫保違規全面改善。
2020年1-9月共開展處方點評數9次，隨機點評處方數6588份，通報不合理處方數11份。
四、打擊醫保詐騙促進醫保聯合約談機制
我中心建立醫保聯合約談機制；建立主要領導負責制；建立健全院內聯合約談相關規章制度；協同推進治理醫藥產品回扣的各項工作制度；加強自查自糾。
2020年1-9月份扣罰不合理醫保用藥醫師18人次。
五、規范自費藥品管理
我中心通過“醫藥采購服務與監管信息系統”采購，并全面實行“品種直接掛網，價格議定成交”的掛網采購辦法，成交價不的高于北京、天津、浙江、江蘇、廣東等省級藥品采購平臺上的采購價，實現“陽光采購”。
六、加強藥品信息化管理
為進一步加強我中心門診診療用藥規范，著力解決不合理用藥、醫保違規等突出問題，我中心建立門診用藥知識庫，內容包括：藥品疾病禁用、慎用，藥品相互作用，劑量、頻次、給藥途徑，藥品重復用藥，主訴與藥品不良反應關聯，服藥注意，特殊人群用藥（兒童 哺乳 妊娠），特殊職業用藥。
七、嚴格接待醫藥企業管理規定，落實醫藥夠銷領域商業賄賂不良記錄，規范醫藥購銷行為
我中心開展了專項學習醫療行風建設“九不準”、“十項不得”、整治醫藥產品回扣“1+7”配套文件規定。對收受紅包、收取回扣、推薦患者購買院外藥品或醫用耗材以及假借學術會議、科研協作、學術支持、捐贈資助進行利益輸送的等嚴重損害行業信譽的不法行為，全面貫徹落實“誰主管、誰負責”和 “管行業必須管行風”的要求，健全行風建設工作責任制，突出各部門和各科室的行風建設主體責任，把行風建設的要求融入業務工作之中。
我中心呼吁醫企雙方參照《醫用耗材購銷合同》、《醫用耗材供貨商承諾書》、《醫藥產品廉潔購銷協議》，相互監督，共同遵守合同條款，堅決杜絕違規、違法和不規范行為，保持廉潔的購銷行為。
探索完善“三重一大”和涉及重大利益問題的個人事項主動申報、主動規避、主動監督制度，要重點落實在醫療機構內建立黨委主導、院長負責、黨務行政工作機構齊抓共管的醫德醫風工作機制，建立完善醫療機構和醫務人員醫德醫風考評制度，實行醫德醫風的“一票否決”制，并納入日常監管中，作為職工年度考核、醫德考評、職稱晉 升、評優評先的重要依據。
2020年1-9月份登記醫藥代表數量13人，醫藥生產經營企業接待數量31人次，醫藥產品廉潔購銷合同簽訂數量41份。
八、嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金行為
健全醫保管理制度，落實獎懲，定期組織醫保規范培訓，定期宣傳打擊欺詐騙取醫?；鹦袨?，同時做好醫保違規自查自糾工作反饋和留痕工作。加強醫護自律管理，做好自我管理和約束，避免違規行為，切實保障醫療安全。
醫保工作管理制度范文5
關鍵詞：醫保改革；財務會計；制度創新
醫療保險是新時期我國保證人民群眾基本醫療需要，確保我國社會公平、公正與社會和諧的一項基礎社會保障制度。而醫療保險財務會計制度是確保醫療保險制度得以公正實施的基礎制度，通過完善醫保財務預算、控制財務支出，確?；踞t療在醫院發展過程中發揮更加重要的作用。本文在分析醫保改革對財務會計制度的影響進行分析的基礎上，探討了如何通過財務會計制度創新的方式，提高我國醫保財務會計水平，保證醫療保險改革落到實處。
1、醫保改革對財務會計制度的影響
在實施新的醫保政策，進行醫保改革之后，城鎮職工醫療保險、新農合與城鎮居民醫保等成為了醫院就診的主要群體，不但有利于整個社會醫療衛生體制的持續改革，同時也給醫院帶來了較大的效益。與此同時，還給醫保財務會計處理工作帶來了較大的工作量。在開展財務會計處理工作中，醫院相關人員要對參?；颊叩淖≡好骷?、用藥收費、病種和相關項目進行檢查，確保其屬于醫療保險范疇，并從患者的醫?？ㄌ?、姓名、診斷以及治療時間等對用藥、治療以及檢查等項目進行檢查、核算，最終通過報表的形式交予社會保險部門[1]。完成對應的保險結算之后，還需要對發放款項的具體內容與報表進行比對，并再次進行統計，與醫院的支付報銷費用進行統一比對，最終體現醫院在該時段的運營情況，從而為醫院的管理以及社會保險的調整提供科學的統計數據，確保醫療保險改革相關政策更具針對性。從這個角度來看，醫療保險財務會計處理的有效性與否直接影響當前醫院的正常運行，且為醫院醫保工作的實施提供基礎保障。
2、創新財務會計管理理念，形成以財務管理為核心的制度體系
為了構建以財務管理為核心的財務會計制度體系，首先要形成現代財務會計管理機制，拋棄計劃經濟的思想，將財務會計管理作為醫保管理體系的重要手段，并加強財務會計管理意義的宣傳。同時，建立并形成一個科學的財務會計管理機構，閉關安排高素質的財務管理人員，制定科學、嚴格的財務管理制度執行及管理辦法[2]。
其次，應該合理處理財務管理與會計核算工作之間的關系。醫保財務管理與會計管理之間存在著相互聯系的工作職能，但是兩者之間存在一定的區別。其中，會計處理工作主要針對醫保發生的結果以及進行過程進行體現，整個原始數據的收集、整理、記錄以及登賬等操作都是基于固定的格式，操作方式不存在較大的差別。而財務管理工作因為需要達到的目標多樣化，使得其實現的方法較為多種，在醫保體系的各個環節都存在。因此，在醫保改革的背景下，必須建立并形成以會計核算為核心，將財務管理工作作為重點的財務管理組織形式，對財務管理機構以及財務會計處理人員進行搭配處理，從而形成一個崗位職責清晰、分工協調且有所側重的局面，從而發揮財務會計制度的職能及作用。
再次，應該重視高素質財務會計人員的培養，提高財務會計處理的整體水平。為了滿足市場經濟體制的發展，醫療保險體系應該逐步組織專業的財務人員進行學習、培訓，從而提高其整體專業知識，提高其整體業務能力。在培訓過程中，要注意到財會人員不但要能夠完成會計核算，而且可以完成理財、財務管理等工作，通過調動財務人員進行工作績效考評等方式來提高財務會計處理水平，更好的體現財務會計管理的核心效應[3]。
3、加強財會制度內容的完善，形成完善的財務會計制度體系
3.1 財務會計處理“量”與“質”兼顧
在醫保改革之前，財務會計處理主要是依據會計報表中的相關數據進行相關的會計處理的。但是，醫保財務會計分析所需要的原始資料不能完全依靠報表所提供的信息進行“數量”方面的分析，還應該根據實際情況開展基于實際案例的數據取證和分析。同時，醫保改革財務會計處理主要以“面”上為主，主要開展收入、預算完成量、支出量以及支出費用構成等分析為主，而對造成醫保收入波動的相關因素分析、支出結構的合理化、支出配置等方面的分析相對較少。在實際的財務會計處理過程中，必須將兩者結合起來，形成“量”與“質”兼顧的財務會計處理新局面。
3.2 財務會計處理“內”與“外”結合
首先，要重視醫保體系內部相關財務指標、財務處理行為以及財務管理的狀況等內因進行分析，也要關注市場經濟狀況、國家政策法規等外部因素對醫保體系的影響，兩者都應該予以分析和處理；其次，在應用內部財務會計報表數據、預算方案等資料的同時，還應該關注外部其他相關醫保指標的對比和分析，從而為合理確定在同類醫保中的具體地位。
4、完善醫保成本核算及管理制度體系
首先，要完善醫保成核算制度體系。將成本管理的相關職責、權限以及關聯體系等予以完善，依據對應的基礎工作、原始記錄等進行成本分析、成本控制目標、成本核算和分解、成本考核等一系列工作，從而實現醫保成本核算質量的提高，形成全面的成本核算制度體系；其次，要對醫保成本管理體系進行完善，采用崗位責任制的方式將成本控制指標落實到具體的崗位，并與績效利益聯系起來，從而形成有效的激勵與約束機制，積極調動職工參與增收節支、成本控制的工作中，最終實現醫保成本的控制目的。
參考文獻：
[1] 吳瑞良.論新時期下加強醫院醫保財務管理工作的創新研究[J].財經界，2013（9）.
醫保工作管理制度范文6
一、業務收入管理制度的內部審計
首先，內部審計應從內部控制制度入手，審查內部控制、監督制度的健全性、完整性和有效性。按照內部審計工作質量要求，醫院應在建立健全《醫療收費管理制度》、《票據管理制度》、《現金銀行存款管理辦法》、《現金清查制度》、《退費管理制度》的基礎上，認真貫徹執行國家衛生部印發的《醫療機構財務會計內部控制規定的通知》精神，完善業務收入管理制度，環環相扣，不留漏洞。其次，內部審計應從業務收入的管理工作制度入手，進行深入、細致的了解，使制度與實際相結合，從而測評管理工作各環節有無存在風險的可能性。測評重點包括：1、授權批準制度。未經授權不得接觸收入。同時明確被授權人的權限、責任和相關控制措施，被授權人應在管理權限范圍內收費，不得超越權限。2、不相容崗位分離制度。第一，應確定哪些崗位是不相容崗位，例如：收費崗位與各科室內部收費管理崗位、出納與會計崗位、收費崗位與收入核算會計崗位，收費崗位與票據管理崗位等等。第二，要明確規定各個崗位的職責權限，使不相容崗位之間能夠相互監督、相互制約，形成有效的制衡機制。醫院收費部門可以設置收費崗位，票據管理崗位，業務收入核算會計崗位，出納崗位，明確各崗位職責，保證各崗位職責相互分離、相互監督、相互制約。3、輪崗制度。科學合理的輪崗制度不但有助于人才培養，促進工作創新，更可以發現漏洞，規避風險。
二、業務收入管理內容的內部審計
醫院業務收入包括門診收入、住院收入，具體分為床位收入、診察收入、檢查收入、藥品收入、手術收入等。同時又反映為現金、銀行轉賬、醫保轉賬等形式，因此加強對業務收入管理內容的審計是十分必要的。
首先，醫院要嚴格執行國家醫療服務價格管理規定，按照醫院相應等級合理合法的組織收入，嚴禁分解收費，重復收費，變相收費。同時也應兼顧醫院利益，應收則收，不少收，不漏收。內部審計人員要熟悉醫療服務價格，通過向臨床醫技人員了解醫療服務項目及過程，透徹理解醫療服務項目規范內容。通過與臨床醫技科室相互配合，落實醫院的收費審計監督制度，對科室的合法、合理收費進行監督指導。內部審計要發揮監督檢查長效機制。在患者住院期間對發生的醫療費用進行復查審核，發揮“事前監督”作用；對患者出院前進行費用審核，發揮“事中監督”作用；對出院病歷進行抽查審核，發揮“事后監督”作用，切實保證患者利益。其次，收入關鍵控制點的審計監督。第一，收入結算起止時間的審計。醫院應明確規定所有門診、住院收入（包括醫保收入和銀行刷卡收入）每天結算的起止時間，要求每位收費員嚴格遵守。審計進行不定期抽查，并做為收費員月底責任考核的依據。第二、收費員備用金的審計。應確定門診、住院收費崗位零鈔備用金額度，并且進行不定期抽查審計，根據醫院實際收入情況，隨時提出調整備用金額度的審計建議。第三，門診收入的審計。審計人員要熟悉醫院HIS系統與業務收入核算辦法。按結算起止時間，將各收費員當日的收入發票的數量、金額進行分類匯總，根據會計匯總的“門診收費交款表”對“全部”收入―“醫保”收入―“轉賬收入”科目的金額，進行不定期的審核。并且核查與相關醫保經辦中心、銀行等的核對結賬情況，對于發生額較大的收入，可直接與醫保、銀行等相關部門取證、查實。第四，住院收入的審計。對住院收入的審計應側重于對住院患者預交款的審計。按照結算起止時間，對“預交款匯總表”及預交款收據存根進行審查。
三、票據及印鑒管理的內部審計
醫院必須統一使用當地財政部門監制的門診收費收據、醫保門診收費收據及住院醫療費用結算收據；醫院印制的住院預交款收據等，也是內部審計中的重要內容。
在票據審計中，一是抓好申購環節的審計監督。審核票據管理人員，是否根據前期票據使用情況，按品種編制發票購置計劃；是否認真驗收，并填制“發票申領登記表”；是否詳細登記申領的票據種類、數量、起訖號碼、申領時間。二是抓好票據領用、核銷環節的審計監督。審核收費部門是否按票據品種分別設置“票據領用、核銷登記薄”；登記薄內容設置是否科學、合理、完整；收費人員是否規范使用票據，按號碼順序填寫；收費項目內容是否真實、完整；票據管理人員是否認真核對領用核銷情況；作廢票據是否有收費員寫明的作廢原因，一式幾聯是否齊全。
印鑒管理審計中，強調收費專用章按編號刻制，并在收費部門備案。每位收費員固定使用編號收費章，專人專管，啟用及作廢手續完備，并有文字記載及當事人簽字。
四、退費管理的內部審計
增收是提高醫院經濟效益的主要環節，但對退費進行審計監督，堵塞漏洞，防止醫院收入流失，也是醫院業務收入審計的重要一環。醫院應從退費管理制度、退費授權批準制度等方面加強審計監督。各項目退費必須嚴格執行相關制度，按規定程序退費。辦理退費時必須提供交費發票及相關證明，核對原始憑證和原始記錄。未經授權，無權辦理退費；明確授權范圍，金額較大超過科主任權限的退費，必須經主管院長審批。
門診的藥品、檢查及治療退費，相關科室必須寫明退費原因，藥品處方或檢查治療單，必須經藥房主任或檢查治療科室主任出具同意退費證明和原始發票等資料，并確保收費項目、金額相符。住院退費，由審計人員按結算起止時間，在HIS系統下，抽查科室退費明細單，審核簽字、退費原因。
