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盆底肌的修復方法范文1
[關鍵詞]盆底康復治療；壓力性尿失禁；子宮全切術；尿動力學
子宮全切術是婦科疾病診治中常見的手術，其在切除宮頸的同時也破壞了盆底的支持結構和生理狀態，導致神經損傷、血管營養障礙等，從而導致盆底功能障礙性疾病，包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁以及女性障礙等。壓力性尿失禁是指腹壓增加時出現尿液不自主的從尿道口溢出，嚴重影響婦女的生活質量。目前，關于壓力性尿失禁的治療主要包括康復治療、藥物治療以及手術治療，采用非侵入性方法治療壓力性尿失禁已成為首選。我院對子宮全切術后壓力性尿失禁的患者進行盆底康復治療，并采用尿動力學檢查客觀的評價療效，療效甚佳?，F報道如下。
1.資料與方法
1.1臨床資料
選取2011年1月至2014年12月間我院婦產科門診收治的因婦科非脫垂良性疾病行子宮全切術治療后出現壓力性尿失禁，并進行盆底康復治療的30例患者進行研究。排除以下情況：（1）患者既往有泌尿生殖道瘺或者泌尿生殖道手術史；（2）有神經肌肉病變性疾病史；（3）有心臟病、心臟起搏器植入史；（4）急性泌尿系、陰道感染者；（5）患者依從性差，不能定期隨訪?；颊吣挲g40～67歲，平均（55±10）歲，均為經產婦，產次2～5次。
1.2盆底康復治療方法
所有患者均進行電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練的盆底康復治療方法。首先將探頭置于陰道內，給予一定頻率的電刺激和生物反饋，在這個過程中指導患者進行盆底肌群的訓練，使患者學會Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的收縮，鍛煉其盆底肌肉的肌力；接著依次進行各種場景生物反饋訓練模塊、A3反射訓練模塊以及會陰-腹部協調收縮訓練模塊訓練，進一步的指導患者在不同情況下收縮盆底肌群，增強盆底肌力。每次治療30min，2次/周，5周為1個療程。同時在電刺激+生物反饋訓練的基礎上加用陰道啞鈴訓練。首先從最輕的啞鈴開始，將不同重量的啞鈴依次放入陰道內，讓患者收縮陰道夾住，保持在咳嗽、大笑、跑步等腹壓增加的情況下依然不脫出，且保持10min以上，然后增加啞鈴的重量，時間延長至15min，以加強患者盆底肌力，緊縮陰道，改善陰道松弛情況。1次/d，3個月1個療程。
1.3研究內容
所有患者治療前及治療結束后6個月進行隨訪，并進行尿動力學檢查，記錄3d排尿日記，填寫國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）。
療效觀察指標包括最大膀胱容量（maximum cystometric capacity，MCC）、最大尿道壓（maximum urethral pressure，MUP）、最大尿道閉合壓（maximum urethral closure pressure，MUCP）、功能性尿道長度（static functional length，SFL）、腹壓漏尿點壓（abdominal leak point pressure，ALPP），所有患者治療結束后隨訪3個月。
1.4療效評價
治愈：治療結束后患者自覺尿失禁癥狀完全消失；有效：治療結束后患者自覺尿失禁癥狀明顯好轉，漏尿次數減少大于50%；無效：治療結束后患者自覺尿失禁癥狀無明顯緩解，漏尿次數減少少于50%。有效率的計算公式為（治愈病例數+有效病例數）/總例數。
1.5統計學分析方法
應用SPSS17.0統計學軟件對結果進行統計學分析，尿動力學結果均以均數±標準差（X±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P
2.結果
2.1療效分析
所有30例患者均獲得有效隨訪，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練后6個月隨訪，治愈19例（63%），有效8例（27%），無效3例（10%），總有效率90%，且所有患者均未出現嚴重的并發癥及不良反應。由此可見，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練治療子宮全切術后壓力性尿失禁療效滿意。
2.2治愈和有效患者的尿動力學指標改變
進一步的分析治愈和有效患者治療前以及治療后6個月的尿動力學參數可以看出，與治療前相關參數相比，治療后6個月患者最大膀胱容量沒有明顯的變化（P>0.05），而治療后6個月MUP、MUCP、FUL以及ALPP與治療前相比均明顯增加，P
3.討論
盆底整體理論認為女性盆底的器官、肌肉、韌帶、筋膜以及神經等組織具有各自獨特的解剖結構和生理功能，但各個部分有彼此間互相聯系，功能上成為一個整體，盆底相關器官和肌肉組織相互配合，參與尿道閉合機制，其中前恥尾肌支撐陰道前壁進而壓迫尿道，陰道的收縮可以關閉膀胱頸，肛提肌板收縮，向上牽拉恥骨膀胱筋膜和陰道前壁組成的“吊床（hammock）”結構，進而關閉膀胱頸，從而維持控尿能力的完整。若這些組織結構缺陷或功能障礙，導致尿道閉合力量減弱，使尿道閉合壓下降，無法在腹壓增加時仍維持尿道的關閉，維持尿道閉合壓高于膀胱內壓，當尿道閉合壓下降至低于膀胱內壓，從而尿液排出，出現壓力性尿失禁。
子宮全切術目前主要包括陰式子宮全切術、經腹子宮全切術、腹腔鏡下子宮全切術等，其需要切斷宮骶韌帶、子宮的血管以及主韌帶，且其在切除子宮的同時下推膀胱，推開兩側的輸尿管，破壞了盆底支持組織如肌肉、韌帶、筋膜、結締組織等的解剖結構、血液供應和神經支配，從而可能引起盆底功能障礙，且手術后患者陰道長度縮短，卵巢功能不同程度的減退，心理因素等，可導致全子宮切除術后患者性生活質量欠佳，更有患者常因尿失禁而避免社交活動，避免參加運動，嚴重影響患者的生活質量。目前，關于壓力性尿失禁的治療主要是增強盆底支持組織的力量，恢復盆底正常的解剖位置，增強尿道的控尿能力，主要有藥物治療、物理治療、行為治療和手術治療。但是藥物治療因其禁忌癥和不良反應較多而應用受限，手術治療費用較高，且有可能因手術給患者帶來進一步的損傷，造成痛苦，因此僅適合重度壓力性尿失禁患者。物理和行為治療費用較低，無藥物不良反應，效果明顯，患者易于接受。盆底康復治療是物理治療的首選。
子宮全切術后患者進行盆底康復治療主要是為了提高盆底肌肉的收縮力量，延長收縮時間，從而治療盆底功能障礙性疾病。電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練法可用于治療壓力性尿失禁。該方法通過陰道探頭電刺激盆底肌肉組織，使盆底肌肉功能增強，且能準確的指導患者分別訓練盆底的Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維，增強肌肉整體的功能，提高患者的控尿能力，使患者緊縮陰道，明顯的改善性生活質量。電刺激還可刺激神經，加強其興奮性，通過增強神經反射而增強盆底肌肉如肛提肌、尿道橫紋肌等等的收縮功能，提高尿道關閉壓。電刺激還可通過作用于傳入神經纖維抑制逼尿肌核的興奮性從而抑制逼尿肌的收縮，長期作用可降低逼尿肌的興奮性，使膀胱容量增加，同時興奮交感神經，抑制副交感神經進一步增加尿道的關閉功能；同時，交感神經沖動使B-腎上腺素能受體興奮，從而使膀胱底松弛，相應的增加了膀胱頸的封閉性。除了直接刺激神經沖動，電刺激還可具有神經細胞喚醒作用，喚醒喪失傳導功能的神經細胞，穩定逼尿肌的興奮性，修復受損的排尿反射調節機制。生物反饋則將患者無法直接感知的生物信號轉化為可直接感知的視覺或聽覺信號，從而幫助患者建立相應的反應，加強盆底肌肉的訓練效果。陰道啞鈴訓練可以喚醒淺層和深層肌肉收縮的本體感覺，增強Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的整體收縮力量，增強會陰、腹部的肌肉收縮能力，從而增強患者的控尿能力。已有研究發現，盆底康復治療的效果明顯，且不受年齡、體重、月經狀態等因素的影響，患者依從性較好，易于接受。目前研究發現，產后婦女及時的進行合理的盆底康復訓練，能明顯的提高其盆底肌肉的力量，改善性生活質量，減少尿失禁的發生，臨床療效明顯。
盆底肌的修復方法范文2
目前國內外對肛裂的手術方法眾多，但因各種術式均有其優勢，迄今為止尚無一種最佳術式。本文就此方面作一回顧，旨在為肛裂的手術方面探索新的思路。
【關鍵詞】 肛裂 手術治療 近況 文獻綜述
Recent Surgical Treatment of Anal fissure
【Abstract】At present，there are many surgical methods of anal fissure at home and abroad，but every method has its own advantages.So far，there is not a preferred procedure.The paper gives a systematic retrospection of surgical treatment of anal fissure to explore new treatment methods.
【Key words】Anal fissure;Surgical Treatment;Recent;Review articles
肛裂是齒狀線下肛管上皮過度伸展造成的上皮縱行全層裂開，其方向與肛管縱軸平行，呈梭形或橢圓形潰瘍，引起排便性周期性劇烈疼痛[1]。臨床以排便后撕裂樣疼痛、出血、排便困難為主要特征。病因及發病機制尚不明了，近年來隨著科學的不斷發展，國內外對肛裂的發病機理也有了較深的研究，從治療方法上也在不斷更新，其主要治療方法分手術療法和非手術療法兩大類，現將近年來肛裂分期及手術治療近況綜述如下。
1 肛裂的分期
目前肛裂分期國內外不夠統一，國外有二期(急、慢性)、三期(單純性、潰瘍性、脫出性)、五型(狹窄型、脫出型、混合型、脆弱型、癥候型)分類法[2]；國內1975年第一次全國肛腸學術會議分為早期和晚期兩類。史兆歧綜合國內外研究，主張將肛裂分為4類:單純性、潰瘍性、陳舊性和繼發性。同時，他通過分度療法將肛裂進行臨床分期。Ⅰ期:裂口較新鮮，邊緣整齊無裂痔；Ⅱ期:裂口邊緣增厚、變硬，有潰瘍，不整齊，已形成裂痔；Ⅲ期:裂口邊緣唇狀增生、變厚，有潛行瘺道及裂痔、肛肥大、肛竇炎等。分類(分期)的目的在于歸納不同階段的病理變化，提出相應的治療方法，這往往與當時對疾病認識和治療方法有關。丁義江[3]按病理組織變化將肛裂分為Ⅲ期。Ⅰ期:肛裂早期，肛管皮膚淺表裂口，新鮮色紅，邊緣整齊，底部表淺，創面清潔，裂口深者可見環肌纖維；Ⅱ期:肛裂潰瘍形成，裂口有肉芽增生，色灰白，有膿性分泌物，裂口底部見環肌纖維，邊緣發硬；Ⅲ期:陳舊性梭形潰瘍，裂口深達括約肌及鄰近組織，創緣不整齊，僵硬。隨著炎癥的擴散，局部形成前哨痔、肛肥大、皮下瘺等合并癥，稱為肛裂的“三聯癥”。臨床上一般將肛裂分為急性肛裂和慢性肛裂。
2 肛裂的手術治療
肛裂的治療方法很多，急性期肛裂絕大多數保守治愈，慢性肛裂多需手術處理，不同的手術方式各有優缺點，都存在一定的并發癥和復發率。目前國內外對于陳舊性肛裂的手術方法眾多，但因各種術式均有其優勢，迄今為止尚無一種最佳術式。
2.1 肛管擴張術
用手指或器械擴張肛管以治療肛裂，此法對緩解肛裂癥狀迅速有效且簡單但易復發，而且內外括約肌同時擴張，擴張的程度也不易控制，可導致胃腸排氣失禁及大便失禁，還可出現包括裂傷部位的出血，肛周擦傷，肛周感染和老年婦女直腸脫垂等。白玉皆[4]對311例Ⅱ、Ⅲ期肛裂患者快速擴張法治療，結果全部病人均在術后2周內愈合。等[5]采用復方亞甲藍長效止痛劑封閉加擴肛術治療Ⅱ、Ⅲ期肛裂100例，均一次性治愈，治愈率100％，術后無感染及失禁。
2.2 內括約肌切斷術
內括約肌是直腸環狀肌遠端部分的延續，是不隨意肌，易發生痙攣及收縮，是造成肛裂疼痛的主要原因，故內括約肌切斷術可緩解痙攣，治愈肛裂。一般部分內括約肌切斷術不產生明顯的排便節制損害。張書信等[6]采用前瞻性隨機對照臨床試驗研究方法對92例患者采用不同手術方式進行比較，結果顯示慢性肛裂應根據患者情況，個體化選擇治療方案。術式方式雖然各異，但其原理都是通過內括約肌切開，緩解括約肌痙攣，降低內括約肌的壓力，使肛管靜息壓下降，改善局部血供，達到治療肛裂的目的。
2.2.1 后方內括約肌切開術
此法直接經肛裂處自肛緣到齒線切斷內括約肌下緣，有時也切開外括約肌下部，以利引流，傷口開放，自行愈合。如合并肥頭或外痔可同時切除。韓進霖等[7]采用后正中位放射狀或正中旁切口于恥骨直腸環下線狀切開部分內括約肌治療陳舊性肛裂60例，全部一次治愈，無復發。韓凱等[8]采用后正中位切斷部分內外括約肌治療復雜性肛裂150例，治愈率100％。術后隨訪0.5～6年，未見復發和后遺癥。該術式具有消除痙攣、解除痛苦、堅固后方組織、保持原形的作用。但傷口愈合緩慢，易形成瘢痕，偶有“鎖洞”畸形。
2.2.2 側方開放性內括約肌切斷術
摸到括約肌間溝后，在側方做1～2cm長的放射狀或弧形切口，用彎血管鉗沿括約肌間溝向上鈍性分離到齒線，挑起內括約肌，在直視下切斷，切口開放或用絲線縫合。高建軍等[9]采用內括約肌側切術治療慢性肛裂270例，其手術一次成功率98.5%。曹兵[10]采用改良開放側位內括約肌切斷術治療慢性肛裂24例，治愈率100％，平均愈合時間20天，未見術后并發癥，隨訪1年無復發。該術式可減少術后鎖眼畸形發生，縮短愈合時問，療效優于肛裂切除加后位內括約肌切斷術或側位內括約肌切斷術。
2.2.3 側方閉合式內括約肌切斷術
摸到括約肌間溝，用刀刺入到內、外括約肌之間，由外向內將內括約肌切斷，傷口無需特殊處理，避免開放創面，術后愈合快，但是非直視下手術，具有一定的盲目性。黃景玉[11]采用自行研制的微型刀在5點或7點位皮膚黏膜下潛行進刀，單純切斷部分內括約肌，傷口愈合快。但切斷肌肉不夠完全，有時易出血，因此該手術只適合于有經驗的醫生。楊建芳等[12]采用小針刀行側方內括約肌松解術加復方美藍局部注射治療陳舊性肛裂352例，治愈348例(98.9％)，好轉4例(1.1％)，有效率100％。隨訪半年，未發生復發和失禁。
轉貼于
2.3 縱切橫縫術
目前認為，陳舊性肛裂部分合并有肛管皮膚緊縮狹窄，故治療上除了松解內括約肌外，還需同時適當延長肛管周徑，保證遠期效果，最常用的術式是縱切橫縫術。曾思為[13]對56例慢性肛裂患者采用簡易后正中縱切橫縫術，取得較好的效果。趙義瑞等[14]用縱切橫縫術治療慢性肛裂50例，其中42例一期愈合，占84%。有37例隨訪一年，無復發，無溢液、失禁等并發癥。認為縱切橫縫術將創口縫合，不露創面，痛苦明顯減少。創口一期愈合，大大縮短了愈合期，愈合后彈性好、血運好，不易復發，是治療慢性肛裂的理想手術方式。劉世茹等[15]對縱切橫縫術與改良縱切橫縫術治療慢性肛裂的臨床對比研究，改良縱切橫縫是在縱切不變的情況下，在其兩側作橫縫達到擴大肛管的目的，而原切口中央縫合的一針改作引流，并有效的起到減張作用。認為改良縱切橫縫術在預防術后并發癥、感染以及縮短療程上具有明顯優勢。且改良術式操作簡便，與常規縱切橫縫術相比不增加手術的難度，易于掌握，便于臨床推廣使用。
2.4 皮瓣修復術
適用于肛管皮膚有較大缺損及肛裂并肛管明顯狹窄者。此術一期覆蓋肛裂切除后的創面，術后治愈快，并發癥較少，疼痛也較輕，但偶有失禁發生。Leong等[16]報道應用皮瓣移植術(Advancementflap)治療慢性肛裂，并與側方括約肌切開術進行比較，2組療效相似，而前者無失禁發生。白清華等[17]隨意皮瓣移行術與肛裂切除敞開療法的臨床比較，治愈率均為100%，創口無感染，愈合時間、術后疼痛時間前者短，無復發。高激泳[18]為探討U形皮膚移動術治療陳舊性肛裂的療效，結果表明，陳舊性肛裂應采用U形皮膚移動術治療，其效果優于肛裂切除術和縱切橫縫皮膚移動術，疼痛輕、便血發生率低、創口愈合時間短。
2.5 肛裂掛線術
適用于肛裂伴有潛行性瘺管。通過所掛線的張力，使櫛膜帶和部分內括約肌逐漸自行勒斷，解除內括約肌的痙攣，使裂口逐漸愈合，同時不必擔心切斷過多的括約肌會使變形和出現失禁等后遺癥，但肛管內易形成線條狀瘢痕，術后疼痛較明顯常需使用止痛劑。畢占林等[19]對100例肛裂患者行掛線加局部長效麻醉止痛劑注射治療，取得了滿意的療效。經一次性手術全部治愈。劉仍海[20]等用此法治療32例，痊愈30例，好轉2例，無未愈病例。隨訪無1例復發，無1例出現失禁的后遺癥。
此外近年很多人使用上述二種或二種以上方法綜合治療。Dicastro等[21]在肛裂切除的同時作后方括約肌切開并另加成形術治療195例患者。祝普凡[22]采用內括約肌部分切除配合縱切橫縫法治療Ⅲ期肛裂，并與單純挑切內括約肌配合縱切橫縫法作對照，比較臨床療效。均取的較好療效。
3 討論
目前研究證實，肛裂基底部的括約肌痙攣所造成的肛管局部嚴重缺血是肛裂發生的主要原因，緩解內括約肌痙攣是治療肛裂的關鍵。手術治療的各種方式基本上也都是為了緩解內括約肌痙攣，目前手術方法繁雜多樣，各種術式對不同類型的慢性肛裂均有較好的療效，臨床上應根據患者具體情況實行個體化方案。但對各種手術的方法并沒有統一的認識和標準，如手術入路、括約肌切斷的比例、如何減少失禁及形態變化等方面，因而，今后有待于同仁們進一步研究和探索的重要課題仍是更有效和大家公認的術式。
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