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>> 影響醫患關系的社會因素探討 影響醫患關系的因素 影響醫患關系的因素及對策探討 探討商業賄賂對醫患關系的影響 醫患關系對的影響 媒體傳播對醫患關系的影響 構建和諧醫患關系的探討 關于醫患關系問題的探討 關于如何改善醫患關系的探討 醫患關系的心理學探討 醫患關系的改善 醫患關系的治理 醫患交流中的困惑 “醫患關系” 醫患新聞報道和住院經歷對醫患關系的影響 醫患矛盾的影響因素及五官科醫患關系 淺談影響蒙醫內科醫患關系的因素及改善措施探討 醫患矛盾現狀及和諧醫患關系建立的探討 聾啞兒童特殊群體的醫患溝通與醫患關系探討 醫患關系的僵化狀態 常見問題解答 當前所在位置：l.
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醫患范文2
前不久，筆者錄制了一個關于舉證倒置的電視節目。當時主要討論的話題為，由患者進行舉證是否合適。同時受邀的還有侯耀華。
節目剛開始，主持人便問我舉證倒置與患者舉證，支持哪一方。我選擇支持后者，大多數民眾選擇支持前者，雙方開始激烈討論。這時，主持人請上來一位神秘嘉賓，此人曾因被診斷為乳腺癌而在深圳一家醫院做了乳腺切除手術，術后10年她依然活著，便將該醫院告上法庭。
此時，主持人介紹節目現場請到名律師，可以現場為她“主持公道”。我立刻打斷主持人：“你主持的目的不是和諧醫患關系，而是挑撥醫患矛盾。身為主流媒體，怎能這樣引導嘉賓與觀眾？！”第一，錄制節目前并未事先告知會邀請患者；第二，她的病情未經法律判決，卻讓律師評價；第三，主持人明顯傾向于她，也沒有請來為她手術的醫院當面對峙。侯耀華也說：“你怎么能挑動群眾斗群眾！”
大眾媒體的夸大其詞與傾向性引導，的確成為醫患矛盾的助燃劑，但醫患雙方的苦衷才是矛盾的根源?；颊咔榫w急躁可以理解，但醫生每天診療人數之多，也是有目共睹的事實。
很久以前，我做住院醫師在急診值班時，一位老人帶著小孫子來就診。小朋友因為頑皮，將手劃破皮了，老人急沖沖地掛了醫院急診。我一看便說：“涂點龍膽紫就行，可以走了?！崩先思乙荒樢苫螅骸澳氵@什么醫生?。∥覀冞h道而來，就涂點兒龍膽紫，早知道我就不來了?！弊\一上午的我也焦躁，沒有給老人解釋，現在想起來有些不妥。雖然醫生知道藥并非越貴越有效，但患者基于就診成本，怨聲載道。然而，公眾卻很難理解一位醫生每天上午診療50余位患者，并時刻擔心受到生命威脅的辛酸。
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“這是一個小概率事件，在我參加醫療工作30多年里第一次見到”，在“拒簽”事件發生后，朝陽醫院一名醫生說道。但是，它已經足以成為中國醫患關系失調的一個典型案例。
肖志軍“拒簽”后，許多人都在總結其原因，醫改專家、法律學者、醫生、記者、事件目睹者，還有無數的網絡評論者。無論“丈夫的愚昧”、“醫院的失職”還是“《醫療機構管理條例》第33條需要修改”，都自有其邏輯，死者的親屬已經宣布將此事訴諸法律。
2007年3月兩會期間，政協委員、前衛生部副部長殷大奎說，醫患關系正在走出谷底，看到改善曙光。而“拒簽事件”表明，醫患關系仍在谷底。也許醫患關系的逐步改善，正是靠這一個個血淋淋的案例來推動。
中國政法大學教授卓小勤，參與了許多衛生法律方面的條款起草工作，他說，當前中國醫患處于雙方過度防衛的階段。這是一種雙方不信任、沒有安全感的關系，不管肖志軍說的是否是真話，但他說“醫生在騙他”，還是引起了很多人的共鳴，許多人的反應是，盡管在這件事情上醫生沒有做錯什么，但一個患者家屬有這樣的心態是可以理解的。醫患對立已經存在了許多年，患者逐步學會維權，對醫療系統徹底不信任。政府一直強調醫療機構的公立性公共財政和醫療機構補償預算卻長期缺位，國家總體衛生投入不足等等，已是現實，醫院系統弊端難除。加之醫院采取的自衛態度，包括涂寫病人根本看不清的病歷、保守治療、小病大治等，摧毀了醫患之間可能平等對話的平臺。
近幾年來，關于醫患關系的奇聞頻發，因此，今年前后兩位衛生部長都曾發表講話，要將“和諧”作為當前醫務之急來抓。2007年1月，高強部長在全國衛生工作會議上，把優化醫療執業環境，構建和諧醫患關系定為衛生部今年的工作重點。2007年9月，陳竺部長說，要以病人為中心，建立和諧的醫患關系。
從去年到今年，中國各地發生了不少“不和諧”的醫患新聞，2006年7月10日，衛生部發言人確認了“醫鬧”這一種新職業的存在，新的“斗爭焦點”迅速轉移了2005年底“天價醫藥費”引起的衛生部徹查醫療費用的工作目標。衛生部此發言出臺的背景是，各地紛紛上報“醫鬧”事件，單廣州在2006年上半年，就發生了上百起。
2006年12月6日，深圳爆出山廈醫院因為醫患糾紛事態嚴重保安全副武裝上陣，并帶狼狗押陣的新聞。2007年5月19日，鎮江市第一人民醫院急診中心醫生護士因為擔心人身安全沒有保障，向院長提出5條安保措施，其中包括申請警方駐站以及戴頭盔佩警棍上班等措施。2007年7月了日，武夷山婦幼保健院因為病人家屬帶花圈圍堵醫院而關門停業，住院病人全部轉院。
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【關鍵詞】醫患糾紛；醫患關系；倫理
中圖分類號：F27文獻標識碼A文章編號1006-0278（2015）07-003-01
一、醫患糾紛的起因
（一）告知風險利害的難度和服務態度的問題
與患者及其家屬溝通時沒有充分考慮到以下情況：1.家庭所有成員均需要得知風險利害，2.病情緊急不能等到患者家屬都到達現場簽手術風險告知書，3.家屬原因不能都到達風險告知簽字現場，如：一位老先生患了腸系膜動脈栓塞、急性腸壞死，手術前，其女兒在場，手術風險告知時，女兒簽了同意手術，并簽了姓名、日期，如果不手術，就有可能出現生命危險。手術后出現了并發癥腸瘺，患者兒子就指責手術醫生，說：“不該為其父親做手術，拒付醫療費”等。
（二）患者需求得不到滿足
對于那些不正當、不合法的要求，醫務人員應當拒絕，但往往也會引起患者的不滿。例如患者要求開具虛假診斷證明，醫生不愿滿足其要求，因此與患者產生矛盾。
（三）患者求醫要求“零”缺陷
部分患者求醫要求“零”缺陷，對康復的期望值過高。許多疾病是一時難以治愈的，醫生不可能包治百病，這是一個世界難題。由于缺乏醫學知識，患者對治療效果常常提出過高或不切實際的要求。醫務人員認為療效理想，患者認為無效，譬如：一位感音神經性耳聾患者，聽力檢查，高音區、中音區、低音區均下降到“0”，任何聲音都聽不到，經過治療一個療程后，聽力恢復了30分貝，還是聽不到，因為，聽力在80分貝及以上才能聽到，患者會認為無效而產生不滿。
（四）醫務人員合法維權意識淡漠的問題
由于患者及其家屬甚至是醫鬧通過各種手段（拉條幅，影響醫生為其他患者看病，在醫院公共場所大肆造謠敗壞醫院名聲等），醫院為了穩定正常就醫秩序，為了使其他的患者能有一個很好的就醫環境，通過非法律途徑，息事寧人，私下了結，助長了糾紛的發生與事態的擴大。
二、醫患關系的基本模式
薩斯-霍倫德醫患模式（Szasz-Hollender’s physician-patient relationship model）這三種模型是依據醫生和病人的地位、主動性大小而劃分的（表1）。
應當指出，以上三種模型在他們特定的范圍內都是正確的、有效地，但對大多數病人來說，應當按照指導-合作型和共同參與型的醫患關系模型來組織治理，盡顯病人的主觀能動性，充分尊重病人的權利。
三、醫患關系的倫理原則
（一）互相尊重和平等協作原則
在醫生與病人之間建立互相尊重、平等協作的關系，是處理醫患關系時，最為基本的道德原則之一。醫學活動中，醫務人員要尊重病人的人格尊嚴，尊重其知情權，并做到平等真誠地對待每一個來看病的患者。相對地，患者也要尊重醫務人員的辛勤勞動，尊重科學事實。
（二）社會公益與以人為本共進原則
社會公益和以患者為中心的以人為本是現代醫療衛生工作的基本價值目標，醫患雙方都要正確處理個人利益和社會公益的關系，當個人利益和社會公益發生矛盾時，要無條件服從社會公益。
（三）共同遵守法律和規章制度的原則
醫療衛生活動中的法律規章制度，是現代醫療衛生工作健康運轉的重要保證，也是推動醫學事業發展的重要保障，是維護醫療秩序，確保社會健康利益的強力后盾。在醫療衛生活動中，除必須遵守行醫和就醫道德外，醫患雙方任何一方都不能無視法律，超越法制限制，侵犯醫務人員權益或者踐踏病人就醫的合理權利。尤其是在醫患雙方發生沖突和產生醫療糾紛時，都必須克制規范自己的言行，做到依法辦事、依法維權。醫務人員在醫療活動中發生的醫療技術責任事故和患者及其家屬毆打、謾罵行醫者，都將承擔法律責任。
總之，在全面建設小康社會，全面深化改革，實現中華民族偉大復興的中國夢的今天，規范醫患關系中的倫理也是醫療衛生事業改革的重要方面。醫患雙方有著共同的目標和追求，在全面深化改革這股洪流的推動下，一定能夠建立起平等、團結、友愛、互助的醫患關系。只有在這種醫患關系的保障下，才能達到救死扶傷，防病治病，提高人類身心健康的最佳效果。
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1.1研究對象
2013年10月—2013年11月，從本市二級以上醫院中隨機選擇600例住院患者及醫務人員進行研究。其中男360例，女240例，年齡5～91歲。
1.2方法
利用問卷調查法，在經過培訓的工作人員的指導下，由患者和醫務人員填寫問卷，對醫患關系相關情況進行調查。調查表的主要內容包括：①調查者的身份。醫務人員、患者；②對目前醫患關系的看法，分為密切、較好、一般和緊張4種類型；③造成醫患關系緊張的原因。調查對象為患者，備選項有看病難、貴，醫生服務態度不好，以及醫生水平不高和媒體輿論，部分醫生的回扣、紅包等醫療腐敗因素和其他原因；④醫方視角改善醫患關系的建議。包括全面實行醫療體制改革，提高醫護人員的診金，解決醫護人員收入過低的問題以及減少藥品和醫療器械銷售的中間環節，大幅度降低藥價強化職業道德教育，嚴厲打擊紅包、回扣現象，懲治害群之馬，以及其他措施。
1.3統計學處理
研究所得數據均輸入Excel表格，并利用SPSS15.0統計軟件對研究所得數據進行統一的錄入和分析。
2結果
一共發放問卷600份，最終回收565份，有效問卷500份，有效率為88.5%。其中醫務人員233份，患者257份。
2.1醫患雙方對醫患關系的看法分析
醫務人員中有34.3％認為醫患關系緊張，患者中有8.6%認為醫患關系緊張。
2.2造成醫患關系緊張的原因分析
從患者角度來看，造成醫患關系緊張的原因主要有溝通交流障礙和態度問題以及醫療質量問題等方面。
2.3醫方視角改善醫患關系的建議分析
經統計，醫患雙方認為從醫方視角對醫患關系予以改善的措施主要集中在加強醫患溝通和加強對醫生行為的管理以及積極進行醫院內部改革三個方面。
3討論
醫患關系是人際關系的一種，是醫務人員與患者在醫療過程中產生的特定醫治關系，是醫療人際關系中的關鍵。長期以來，醫患關系一直都是困擾整個社會的重要問題。面對醫患關系日趨緊張的困境，從醫方視角探解醫患關系困境，努力改善醫患關系至關重要。本研究中通過調查分析可知，目前醫患關系處于較為緊張的狀態。
3.1醫患關系問題和原因分析
醫患關系變得緊張是由多方面的原因造成的，如社會環境的改變、媒體的負面報道等，其中作為醫患關系的一方，醫方在其中發揮了重要作用。從醫方視角來看，首先是因為醫患之間的溝通不夠。一些醫務人員本身的服務意識不強，加上工作繁重，工作壓力大，難免會出現服務態度不夠好，解釋病情不詳細等現象。有學者通過研究報道，在緊張的醫患關系中，67.87%的患者認為是醫生的服務態度差引起。本研究結果也顯示，有68.9%的患者表示對醫方不滿的原因是因為醫方態度原因。加上一些醫務人員出現職業倦怠現象，于是導致患者對醫生的信任度及依從性降低，加劇醫患矛盾，影響醫患關系的和諧。而且，在醫療質量和醫德醫風等方面也存在一定的問題。加上醫療體制的影響，醫院為了提高經濟效益，大多會采取“以藥養醫”的方式，將醫務人員的個人收入與其醫療服務數量等聯系起來。于是很多醫生會出現多開處方、開大處方的現象，導致患者經濟負擔的加重，引發患者的諸多不滿，導致醫患關系的惡化。醫療質量不是導致醫療糾紛的主要原因，但是也確實存在。導致醫療質量問題的原因一方面是醫學本身的復雜性，至今還沒能明確有些罕見疾病的發病原因、發病機理及診治方法，導致漏診、誤診；另一方面是醫務人員責任心不強造成的誤診誤治，這必然會導致醫療糾紛，影響醫患關系。
3.2改善醫患關系的醫方措施分析
患者、醫生以及醫院的存在實質上使相互依賴的，是一種三位一體的關系。因此，醫方需要積極的采取患者—醫生—醫院三位一體的應對策略，努力改善醫患關系。
3.2.1加強醫生行為建設
醫院要注意加強對醫生行為的建設，要注意引導醫生擺正自己的位置，加強職業道德教育，樹立未患者服務的意識。并做好對廣大醫生的培養，不斷提高其知識層次和綜合水平，提高業務技術水平。同時，還要注意加強對其心理素養的培養，引導醫生學習必要的心理學知識，掌握與患者溝通的技巧，提高醫生與患者溝通的能力。并在日常的工作中積極主動的與患者溝通。另外，醫院還可以按照醫院實際工作情況，適當增加醫務人員，以保證醫務人員有充足的時間和精力與患者進行深入、全面的交流和溝通。
3.2.2注重醫患溝通
醫院要注意提高對醫患溝通的重視，以積極改善醫患關系。醫院可以設立專門的職能部門專門負責處理醫患關系，并將將改善醫患關系作為實現醫院整體工作體系的重要組成部分。醫院還要注意合理利用醫療知情同意書，做好告知工作，避免各種不必要的糾紛。并以人性化服務為中心，加強對患者的人文關懷，積極的為患者提供各種人性化的服務。要引導醫務人員遵循人的價值原則，堅持以人為本，要有一種“敬畏生命”的理念，在接診患者時，要以人為中心，給患者更多的人文關懷。
3.2.3積極改革，優化內部結構
醫院要注意進行改革，優化內部結構。改革薪酬體系，將醫患關系與廣大醫務人員的績效考核以及獎金等聯系起來。并建立激勵機制，以不斷提高醫生的工作積極性。同時，加強懲治不良醫風的力度，凈化醫院環境。另外，醫院要嚴格管理用藥情況，定期檢查，保證用藥和治療的合理性，杜絕各種不合理用藥情況的出現。要改變“以藥養醫”的體制，提高醫療勞務價值補償，最大程度減輕患者的經濟負擔。從而提高患者對醫院工作的滿意度，維持良好的醫患關系。
4結語
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商談模式強調醫患間的對話、交流與協商，在相互溝通、理解的基礎上對疾病的治療達成一致，凸顯了醫患之間地位的平等性，在這一模式中，醫生把疾病和病人的價值觀結合在了一起來考慮，擺脫了以往僅僅盯著疾病而冷略病人的情形，體現了一個負責任的醫生對病人的關心、理解和尊重，因此，這一模式蘊含著豐厚的倫理意蘊。尊重病人——這是商談式醫患關系模式基本精神價值的體現。尊重病人，就是要尊重有選擇能力的病人的自主選擇，這是尊重人的尊嚴和價值的體現，也是人性本身的需要，更是當今生命倫理學的價值旨歸。之所以要尊重人，是因為人不同于物，單個的人具有至高無上的內在價值或尊嚴。對此，康德給予了最為經典的解釋。他指出，人必須將自己設為目的，人是自我目的或目的自身。人是目的，因而也就是萬物的價值尺度，是評價社會及其發展等萬事萬物的價值標準而超越于一切事物的價值之上：人是最高的價值或尊嚴。因為康德解釋道——“一個有價值的東西能被其他東西所代替，這是等價；與此相反，超越于一切價值之上，沒有等價物可代替，才是尊嚴?！比耸亲晕夷康幕蚰康淖陨?，就說明人擁有一種絕對的價值，康德稱之為人的尊嚴?？档碌睦硐胧撬械睦硇缘娜私M成一個目的王國，自己為自己立法，每個人都是自由的。把他人作為理性的存在者——有自己目的的人來對待。在康德看來，人不像事物，必須總是被看作自我決定的主體，他們必須把自身看成目的，從來不能只當作客體來看待。對康德來說，一個根本的道德原則——尊重人為一個道德主體，要求尊重個人自主，這樣的尊重當作權利給予他們，如果人不被當作自主的主體，就沒有我們對待別人的道德責任的基礎，別人阻止我們為了我們自己的利益象對待貓、雞、土地、樹木、巖石一樣對待他們?？档滤磉_的“人是目的”，表明每個人都有能力就生活里什么是好的做出他或她自己的決定。每一個人都應該被允許去形成他們自己的關于何者為好的概念、去做出他們自己的選擇、計劃和決定。每個人在價值上應該被看作他們自身的目的，而不是取得某些目標的工具。換言之，每個個人應該被以尊嚴相待；這種尊嚴就是：他們應該被看作其自身的目的，而非之于目的的手段。病人，也首先是人，其次是生了病的人，理應受到最起碼作為人的待遇，受到最起碼的尊重，尊重病人，對于有決定能力的病人來說，就是要尊重他（她）對自己最佳利益的選擇，尊重他（她）對醫療方案的最終決定。麥今太爾指出：當代病人通常接近醫生像陌生人與陌生人，我們對陌生人所有的擔心和懷疑同樣也用于與我們面對的醫生。他建議面對這種形勢建立一個制度為基礎的官僚制度是必要的。他認為，我們面對醫生如面臨陌生人，主要是因為我們的社會多元化，少數幾個價值體系在商談式醫患關系模式論略起作用，我們不知道是否我們面對的醫生與我們有同樣的價值體系，在這種情況下，病人自主是“最后的訴諸方式，而不是一個核心的道德的善”，最終病人不得不自己決定他們將做什么或只有把這樣的決定托付給醫生。正如麥今太爾認識到了病人自主的價值，JohnLadd認識到陌生人之間權利觀念的價值。他指出：一個法律主義的、權利基礎的醫學模式是很有用的。因為在醫療背景下我發現自己躺在醫院陌生的床上，陌生人相伴，陌生的醫務人員，陌生的環境使權利觀念對于作為界定我們面臨的那些人的關系的工具無論是法律或道德上都是很有用的。當我們了解人們不足夠信托時，權利充當控制對方行為的方式，明顯可以加強。同時，他也強調并非所有的醫學模式完全脫離信任，相反，都一定程度上依靠人們的信任。不過，他認為，醫學越來越被醫生、病人、分析家（哲學家、律師、社會學家）看成陌生人而不是親密關系人之間的一項事業，陌生人之間的關系中，制度、程序很重要，控制而不是信任占支配地位，當然許多關系中，信任和控制是混在一起的。用制度和程序建構陌生人之間的關系是合適的，因為雙方互不了解，不足夠相互信任。信任意味著相信和依靠對方按道德原則或至少按大眾都明白的原則和制度來行動。但如果是陌生人，我們不知道是否他接受我們認可的道德原則和制度，我們不知道是否他值得信托，在缺少親密了解、共同價值觀情況下，為了建立某些控制，陌生人訴諸制度和程序是比較合適的。所以，在一個價值觀念日趨多樣與復雜的社會里，我們無法指望人人都能分享一種單一的宇宙觀、世界觀和人生態度，如果有共識存在的話，它主要的是關于制度和程序的，其中一些制度和程序在于保護參與者的自主，保護他們商談他們之間關系的自由。我們能夠期待的只是一個人人都可接受的以解決道德沖突為任務的中立的程序。恩格爾哈特也認為：一個尊重自由的社會通常賦予病人自己決定的權利。在價值多元化的社會，醫生、病人——這對“道德異鄉人”和諧相處之道應基于允許原則之上：任何不干涉別人的行為，別人都無權干涉；而涉及別人的行為則必須得到別人的允許。商談式醫患關系模式還可以在哈貝馬斯的商談倫理和維特根斯坦對“私人語言”的批判理論中得到體現。哈貝馬斯商談倫理的基本精神是：在各種文化和價值觀的差異性和多元性背景下，人們可以通過合理有效的“對話”與“商談”建立平等的話語權；以平等對話和非暴力的方式來解決公共生活的矛盾與沖突，從而催生和創造出一個尊重個性、尊重差異、“和而不同”的和諧社會共同體。也就是說，人們要以一種寬容的氣度，“包容一切邊緣群體，并相互尊重”，“對作為我們中間一員的他者負責，”并以此為基礎，在平等對話和自由商談中尋求相對的“共識”。商談式醫患關系模式正是要求在醫生-病人之間通過對話、協商，最終達成對治療的共識，這與商談倫理的基本精神是一致的。維特根斯坦在《哲學研究》中深入地批判了“私人語言”的不可能性。他認為任何一個孤立的個體離開與他的語言游戲和主體間的交流互動，就不可能形成和遵循任何規則。這也就告訴人們任何道德規則的形成要通過主體間的溝通、交往、協商來達成。商談式醫患關系模式蘊含病人-醫生之間的倫理關系，這一倫理關系同樣是要通過醫生-病人——這一主體間的溝通、交往、協商來規制。
二、商談式醫患關系模式的光明前景
商談式醫患關系模式具有深刻的倫理內涵，代表著當今醫患關系模式發展的新方向，孕育著廣闊的發展前景。自薩斯和霍倫德提出醫患關系的三種模式后，人們不斷在此基礎上探討醫患關系模式的發展并做出評價。美國著名的醫學社會學家威廉科克漢姆在《醫學社會學》中指出：進入21世紀，醫學上最普遍的醫患關系模式有可能就是薩斯和霍倫德提出的共同參與模式。國內許多學者也在利用薩斯-霍倫德模式理論分析我國的醫患關系模式的發展前景。早在1983年，王庭槐等學者就提出：在強調醫生對病人健康的無限忠誠和強調醫生絕不能利用自己的技術謀求私利的前提下，必須建立一種同志式的“指導一合作”與“共同參與”相結合的關系模式。雖然他們并沒有提出這種醫患關系模式的具體名稱，只是把它描述為：醫生既應是病人的老師而又是病人的學生；既應是病人的親人又是病人的知音。實際上，他們描述的這種醫患關系模式與商談式模式極為相近。鄭雄飛學者認為：我們應該更多地以“薩斯-霍倫德”模式中的指導-合作型模式和共同參與型模式來指導設計和規范約束新型醫患關系，建構和諧的醫患關系。還有學者認為，隨著患者醫療知識的不斷提高，健康保健意識、權利意識和參與意識不斷增強，還有醫療行業市場化的傾向，使人們對醫療機構及醫務人員的不信任的增加，患者已不僅僅滿足于完全聽取醫生的話，而是更加主動地參與到醫療行為過程中，醫生也不再具有醫術上的權威，而是尋求與患者的合作，這時形成了“共同參與型”的現代醫患關系。其實，商談模式也是要求醫患雙方商談、協商、共同參與醫療過程，它是更具人情味的共同參與模式，它體現了醫療的本質，即醫療是一種知識的組織、理解、講授和行動。這一模式要求醫生必須把患者病情和健康價值觀結合起來，制定適當的醫療方案，并通過與患者商談，說服患者接受并實現這一方案，它使病人的自主更好地得到了尊重，這是把本人當做人來看待的最佳選擇模式。因此，商談式模式是醫患關系的最理想模型，是醫患關系的未來發展的新趨向，充滿光明的前景。
三、商談式醫患關系模式的建立的條件及其局限
每一種醫患關系模式都有其適用的特定的情景。盡管商談模式具有許多優點，但并非所有的醫患關系都建立在商談的基礎上，商談模式的建立需要一定的條件，其本身也有一些局限。正如沃林斯基所說：“堅持認為一種模式比另一個模式好是錯誤的和使人誤解的。更確切地說，這是一個哪種模式對某種特定情況更適用的問題”。為了確實平等尊重各方自主，商談模式的建立需要一定的程序原則和制度設計：第一，商談雙方應充分坦誠、充分告知對方。在這個比知情同意原則所認識的更寬、更豐富的意義上的交流過程中，雙方應表明各自的價值觀和與之相關的情況，沒有這些信息，商談不能公開公平；第二，商談應自愿不被強迫；第三，商談達到的結果應是相互可接受的。因此，醫患雙方在商談中態度誠懇、真實，觀念和想法均應是發自內心的，彼此之間用心在交流。醫患要用語言來述說各自的世界，用心來感悟身邊的世界，通過有效的言語交往來達到真正的相互理解。北京腫瘤醫院的案例充分地說明了這一點：一位只有小學文化水平的農民患者，因患梗阻性黃疸住院。術前，醫生為了讓他明白手術方案，特意畫了一張圖，告訴他是膽管堵了，膽汁往上回流，所以身上發黃，這次手術就是讓膽汁改道，并畫了術中可能選擇的四條路徑?；颊呗犕旰蟾袆拥目蘖?，他說過去從來沒有一個醫生告訴他怎么做手術，這次一下子就聽懂了。在某種條件下，公平、告知、自愿商談，經常因為一方缺少自主選擇的條件是嚴重受限的：
（1）精神上無能力。病人無能力商談并處于危險中時，有時父權主義可以是合法合道德的，這時父母、家庭成員或者其他人可以與醫生商談。如，關于有缺陷的新生兒、昏迷的成年人的治療，但醫生和政府為了保護無能商談的病人利益可以進行干預。
（2）法律強迫醫療干預病人的形勢下，不適于商談，如強制免疫、非自愿心理治療等，這種情況下，政府有權或要求違背病人愿望的治療，病人醫生不能進行商談。
（3）在醫生有雙重或多種忠誠義務時，其中一些可能優于對病人的忠誠，如軍事醫學、工業醫學、監獄醫學和普遍健康服務，這種情況下，醫生不能自由地與病人商談，病人的利益和權利不得不有另外的實質性的合程序的標準和外部控制所保護。比如，在1991年聯邦上訴法院哥倫比亞特區巡回法庭審理的Doev.Sullivan案中，原告稱在未取得知情同意的情況下，政府在海灣戰爭中對駐扎在沙特阿拉伯的軍人使用了未經同意的調查性藥品。法院認為，取得所有備戰軍人的同意是不切實際的，這時取得知情同意不是必須的。這一例外原則對不涉及軍事裝備的情況并不適用。
（4）緊急情況。由于病人嚴重的生命危險或身體傷害，不顧一切需要治療，如果病人的條件不能同意或者告知信息和接受同意花太多時間可耽誤治療使病人危及生命，這種情況醫生可以假定同意。
（5）程序上的標準對于某種類型的病人很重要，象窮人、未受過教育的人或者是那些有醫療問題的人（如吸毒成癮者、肥胖癥和疑病癥狀的人），在這類案例中，由于社會的偏見對他們限制在一定程度上進行商談，但是，醫生最好是成為這類病人的支持者。
