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【摘要】糖尿病腎臟疾病（diabetickidneydisease，DKD）是糖尿病重要的微血管并發癥之一，也是目前我國慢性腎病的首要原因，合并DKD后，糖尿病患者心腦血管疾病風險明顯升高，死亡率增加的同時給患者、家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。本文通過對目前DKD社區管理現況進行綜述，闡述目前社區DKD的管理現狀及管理模式，探索在醫聯體模式下如何實現對DKD的綜合管理。目前我國社區DKD管理尚處于初步階段，采取多種措施進行干預管理可明顯改善DKD患者多項危險因素；管理模式主要為全科醫生團隊管理模式和“市級-區級-社區”管理模式，社區DKD分層個性化管理仍面臨著諸多挑戰，未來在分級診療模式下通過“互聯網+”及政策支持有望實現社區對DKD患者全程最優化綜合管理。
【關鍵詞】糖尿病腎??；社區衛生服務；綜合管理；模式
糖尿病腎臟疾?。╠iabetickidneydisease，DKD）是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是全球終末期腎病的主要原因［1］。有研究顯示，2009—2012年我國社區人群中2型糖尿病患者DKD的患病率為30%~50%［2-3］，目前DKD已經超越腎小球腎病成為我國慢性腎病的首要原因［4］。合并DKD后，糖尿病患者心腦血管疾病發病風險明顯升高，死亡率增加的同時給患者、家庭及社會帶來沉重的經濟負擔［5］。大量循證醫學證據表明，針對DKD多種危險因素進行綜合管理，可有效逆轉或延緩腎病發展，減少心血管事件的發生，降低死亡率，減少經濟花費［6］。隨著我國分級診療制度的逐步推進和完善，社區對DKD患者的管理也在不斷的探索和發展。本文通過對目前DKD社區管理現況進行綜述，闡述目前社區DKD的管理現狀及管理模式，探索在醫聯體模式下如何實現對DKD的綜合管理，以期提高DKD患者預后和生活質量。
1DKD社區管理現狀
DKD的防治主要分為3個階段，第1階段為DKD的預防，對重點人群進行蛋白尿篩查；第2階段為DKD早期治療；第3階段為預防和延緩腎功能不全的發生和進展，治療并發癥,出現腎功能不全的患者考慮腎臟替代治療。DKD的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預、糾正脂質代謝紊亂、治療腎功能不全等［7］。目前，社區對DKD患者防治干預管理多集中在早期階段，具體內容包括：
1.1DKD早期篩查現狀
微量蛋白尿是DKD早期的臨床表現，也是診斷DKD的主要依據。目前社區DKD篩查主要使用蛋白尿點收集法，檢測尿蛋白排泄率或尿清蛋白與肌酐比值?！吨袊?型糖尿病防治指南（基層版）》推薦所有2型糖尿病患者在確診后每年均應做腎臟病變的篩查［8］，但目前我國基層醫療機構中，糖尿病慢性并發癥的總體篩查率低［9］。多個地方的衛生行政部門對社區全科醫生糖尿病規范管理率的要求是每年4次空腹血糖測定，對篩查蛋白尿沒有明確要求，再加上社區全科醫生人員數量和能力不足以及患者對疾病防治認知欠缺等原因［10］，社區糖尿病患者蛋白尿篩查總體情況欠佳。
1.2社區患者認知與健康教育
2013年我國6個?。ㄊ校┨悄虿÷圆l癥自報率的研究結果顯示：糖尿病患者腎臟并發癥的自報率（9.4%）遠低于中華醫學會糖尿病分會的報告率（33.6%）［11］。國內若干學者分別對社區糖尿病患者、DKD患者進行了疾病認知情況調查，結果顯示：社區糖尿病及DKD患者疾病健康知識匱乏，主要從醫護人員、科普讀物中獲取知識，獲取知識的途徑較少。同時絕大多數患者希望了解疾病的病因、治療、預防等知識的愿望強烈，希望得到多種形式的健康教育［12-14］。由此可見，糖尿病患者對腎病認知不足，社區對DKD健康知識普及和宣教仍有欠缺。加強DKD患者健康教育，可提高患者篩查及診療的依從性，提高自我管理能力，對疾病防控有非常重要的價值。
1.3社區DKD生活方式干預現狀
生活方式干預的主要內容有：合理飲食、適量運動、控制體質量、戒煙限酒等。2016年美國糖尿病協會（ADA）指南推薦DKD患者的飲食模式為低鹽低脂優質低蛋白飲食，而對于腎病終末期患者，更高水平蛋白質的攝入有利于提高患者預后［15］。大多數社區遵循指南對早期DKD患者制定低鹽、低脂、優質低蛋白的飲食模式［16-19］，但較少有針對腎病終末期患者高蛋白飲食的研究。運動方面，社區多根據患者自身情況，制定適宜的運動時間和運動強度目標。如上海市黃浦區外灘街道社區衛生服務中心根據早期DKD患者的年齡、性別、體力、病情及并發癥情況制訂不同的體育鍛煉方案，選擇適宜的運動方法。最基本的體育鍛煉是要求干預對象每周進行5次或5次以上，每次30min及以上的適當體育活動［16］，結果顯示包括合理飲食、適量運動等在內的生活方式干預有利于DKD患者血糖、血壓、血脂、體質指數（BMI）等危險因素的控制。但是，這些研究多為短期干預研究，缺乏長期隨訪結果，難以評估社區生活方式干預對患者長期預后的影響。此外，有循證醫學證據發現肥胖、超重的終末期腎病患者生存率較高［20］，生活方式干預在體質量管理中發揮著重要的作用，提示終末期腎病患者生活方式的管理內容應不同于輕中度腎病患者，應給予個性化分層管理。目前我國社區研究中仍缺乏針對終末期患者管理內容的探索。
1.4社區DKD患者藥物干預現狀
DKD患者的藥物選擇應充分考慮保護腎功能、減少低血糖的發生，合理規范運用降糖藥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）阻斷劑、降脂藥、阿司匹林等，以控制血糖、血壓、血脂等安全達標，尤其RAAS阻斷劑在DKD患者中有控制血壓、減少尿蛋白、延緩腎功能進展的作用，被推薦作為治療DKD的一線藥物［7］?！短悄虿∧I病防治指南專家共識（2014年版）》指出：DKD患者血糖控制目標為糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%，對中老年患者，HbA1c控制目標適當放寬至不超過7%~9%，血壓控制目標為130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）［7］。目前社區對DKD患者心血管危險因素的控制標準制定欠規范。例如上海市閘北區天目西路社區對80例年齡在40~80歲的早期DKD患者進行綜合干預的研究中設定的血糖控制的目標為：HbA1c<6.5%，血壓控制目標為：不伴高血壓者血壓<130/80mmHg，伴高血壓且服藥患者血壓應<125/75mmHg［17］。盡管該研究證實了對早期DKD患者綜合干預有利于危險因素的改善，但是沒有考慮不同年齡患者的血糖、血壓控制目標應不同，過于嚴格的血糖控制會增加低血糖的發生風險，過于嚴格的血壓控制會導致部分患者局部缺血性心臟病和冠脈灌注不足的風險增加。
1.5全科醫生防治水平
社區全科醫生作為居民健康的“守門人”，承擔著糖尿病及并發癥防治的重任。但由于地區、年齡、文化水平及工作年限的差異，全科醫生的DKD防治水平參差不齊。上海市一項對社區全科醫生DKD防治知識掌握情況和管理能力的調查研究顯示：138例全科醫生對DKD相關知識的總體回答正確率為60.2%，152例全科醫生中，113例（74.3%）表示會在臨床工作中對糖尿病患者進行DKD篩查；選擇腎功能、尿常規和尿微量尿清蛋白進行篩查的人次分別為97（63.8%）、86（56.6%）、86（56.6%）［21］。表明了社區全科醫生在DKD的知識掌握和管理能力方面仍有欠缺，因而加強對全科醫生DKD防治知識的專業培訓對提高社區管理水平至關重要。綜上所述，社區DKD管理還存在著DKD篩查率低、患者對疾病認知不足、健康教育不到位、生活方式和藥物干預欠規范、缺乏個性化分層管理、對終末期DKD患者關注不足、全科醫師防治水平參差不齊等問題，社區DKD患者的綜合管理仍任重而道遠。
2DKD管理模式探索現狀
我國綜合醫院中各?？品衷\不明確，可能會導致DKD患者經常在內分泌與腎內科門診之間多次就診，患者對去哪個科室就診不明確，就診信息分散。同時由于工作負荷繁重，醫生面對患者的診療時間有限，疾病診療過程中醫生更加關注疾病的診治而非患者本身，缺乏連續的隨訪和管理，干預情況不理想。因此，以社區為中心，根據DKD患者病情特點探索疾病管理模式就顯得迫切而必要。DKD社區管理是社區慢性病管理的一部分，應在糖尿病管理模式逐步完善的基礎上進行。目前，我國對DKD患者的綜合管理進行探索的社區主要集中在一線城市，根據實施疾病管理的主體，管理模式主要有全科醫生團隊管理模式和“市級-區級-社區”管理模式。
2.1全科醫生團隊管理模式
全科醫生團隊多由全科醫生和護士組成，以隊列管理、個案管理、團隊管理等形式，通過對糖尿病患者早期建檔、早期篩查、健康教育、規范治療等方式進行綜合管理，以蛋白尿水平變化，血糖、血壓、血脂控制水平，BMI等危險因素的改善情況為評價指標，探索對DKD患者的綜合管理效果。如上海市斜土街道社區衛生服務中心對社區早期DKD患者進行綜合干預和規范化管理，通過進行對DKD干預小組活動、群組性健康教育、個體化規范的藥物治療等，結果顯示：社區綜合干預管理能明顯提高早期DKD患者的疾病認知、態度和自我管理行為，更好的改善血糖、血壓水平，降低蛋白尿水平［22］。全科醫生團隊扎根于社區基層，由于地理位置相近、生活環境相似，與患者聯系緊密，能夠與患者建立長期友好信任的醫療環境，有利于進行長期隨訪管理，因而越來越多的社區開始探索全科醫生團隊管理模式。但目前針對DKD患者的全科醫生團隊管理模式多為小樣本研究，未形成大規模推廣態勢。同時全科醫生團隊診治能力不足，管理內容欠全面，難以實現對DKD患者全程式管理。
2.2“市級-區級-社區”管理模式
“市級-區級-社區”管理模式是依托于分級診療模式開展的一體化慢病健康管理模式，建立全科醫生團隊與市級、區級醫院各?？圃\治中心的相互聯系，發揮多學科優勢，規范合理的篩查、評估、診治的一體化管理［23］。如上海市華漕社區以家庭醫生“1+1+1”醫療機構組合服務（即1家社區衛生服務中心、1家區級醫療機構、1家市級醫療機構）為切入口，建立一體化慢性腎臟疾病的診療網絡，同時兼顧各級醫師的培訓與績效管理。該模式目前已初見成效，DKD疑似患者篩查率、轉診率及確診率得到很大提高，切實加強了慢性腎病患者的篩查和管理［24］。但該模式目前仍面臨著資金短缺、患者依從性不強、醫師系統性培訓不到位等問題。總之，目前我國社區對DKD綜合管理模式的探索尚處于初步階段，參與探索的社區主要集中在一線城市，盡管不同的管理模式對DKD患者的篩查和防治均有明確效果，但由于多為小樣本、短期干預研究，缺乏大樣本隨機對照研究結果以及大規模推廣應用的證據支持。同時評價指標不全面，缺乏針對管理過程及患者滿意度等的評價指標，管理效果評價欠準確。此外，由于我國DKD已成流行態勢，患者出現心血管疾病、感染、貧血、低血糖等并發癥的可能性大，并發癥復雜且難以管理，社區急需給予DKD人群更多的關注，建立單獨的針對性管理方式，實現分層個性化管理。
3互聯網技術支持下的新型DKD管理模式展望
DKD的最佳醫療管理模式需要多學科人員參與，管理團隊中應當囊括全科醫生、糖尿病專家、腎病學專家、營養師、康復師、護士以及藥劑師等多學科人才在內，根據患者需求在疾病的不同階段給予相應指導［20］，要實現這樣的管理需要更多的醫療資源和醫護人員的共同努力。美國以患者為中心的家庭式醫療（PCMH）模式通過醫療云服務平臺充分整合醫療資源，通過注冊中心患者信息早期識別高風險個體，協調多學科醫生提供高質量、綜合、全病程的醫療服務，鼓勵患者參與設計個人慢性病管理計劃，增強患者自我管理能力，這種慢性病管理模式在延緩腎病發展、改善危險因素方面已顯現出明顯成效［25-26］。隨著我國分級診療改革的深入和“互聯網+”技術的普及，以互聯網為依托，在區域醫聯體內探索慢性病管理模式已經成為慢病管理的新趨勢和新要求。如北京市方莊社區以“互聯網+”和人工智能技術為支撐，通過家庭醫生團隊醫護綁定、全科與?？品止f作，從而建立以人為中心、智慧家庭醫生優化協同服務新模式。該模式通過實現患者移動端、社區健康檔案及?？漆t院各信息系統三網融合，優化雙向轉診平臺實現全科、?？菩畔⒐蚕?，網格化管理實現居民健康狀況定位等措施，搭建智能化慢性病管理系統，為居民提供一體化的健康照護服務［27］。該模式或可成為未來優化DKD綜合管理的新模式。此外，長期持續性慢性病綜合管理離不開政策支持與資金保障。一項針對美國8個大型糖尿病患者中心對糖尿病及DKD管理的深入分析發現，醫療保險類型、報銷比例對確保醫療中心不同診療維度達標至關重要［28］。我國自分級診療制度推行以來，出臺了一系列政策，例如，原國家衛生計生委的《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》《“健康中國2030”規劃綱要》等來推進和指導社區慢性病管理，同時不斷改革醫療報銷制度，為保障慢病管理模式的轉變與實施提供了堅實厚盾。糖尿病患者合并腎臟并發癥，尤其是進入腎病終末期后，醫療花費明顯升高，經濟負擔非常沉重。隨著網絡技術的迭代更新、患者就醫習慣和就醫需求的改變，深入推進分級診療制度，優化DKD管理模式仍需新政策的指引。最后，我國已經成為全世界糖尿病患病人數最多的國家［29］，有著大量的患者人群，糖尿病患者一旦發生DKD意味著死亡危險明顯增加，社區對DKD患者進行積極管理已刻不容緩。目前我國社區DKD管理工作還存在巨大的挑戰，切實有效、分層綜合、與時俱進的管理模式還有待于進一步研究和優化。醫務工作者仍需堅持不懈的努力，提高對DKD的防治與管理水平，未來隨著“互聯網+”在慢性病管理中的應用越來越成熟，分級診療體系逐步完善，社區醫生探索個性化DKD科學管理模式，為減少DKD患者心血管事件發生及死亡，延緩患者進入終末期腎病，節約醫療花費發揮更積極的作用。
作者:寧婕 吳艷平 李玉鳳
