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【摘要】女性在妊娠、產褥期間的抑郁心境會對其本人及胎兒、新生兒的健康產生不良影響。了解孕產期抑郁（PND）危險因素，提前預防或合理干預對降低孕產期不良事件的發生有重要意義。目前PND的發生并無明確相關因素，但國內外已有大量研究，本文通過綜述相關研究，提高公眾及預防保健人員對于PND危險因素的認知度，指導干預策略。此外，地域分布不同研究結果不盡相同，目前仍有部分地區未進行相關研究，不利于制定本區人群的針對性措施，為此，本文通過綜述孕產期抑郁相關因素，并對其對應的社區管理進行分析，為未來此類研究提供參考。
【關鍵詞】孕婦；抑郁癥，產后；相關因素；社區衛生服務
孕產期是婦女一生中最為特殊的一段生理時期，妊娠引起的生理變化、社會角色改變等造成孕產婦心理狀態發生不同程度的變化。孕產期抑郁的發病率在不同國家、不同地區甚至不同妊娠階段各不相同，國外研究表明，中東（19.5%）和南亞（17.5%）孕產期抑郁發病率高于東歐及非洲（11.3%）、西歐人（8.6%）［1］；國內也進行了大量有關孕產期抑郁（PND）發病率的研究，一項對成都市1051例妊娠早期婦女進行的調查發現，抑郁障礙的發病率為33.1%［2］；一項對江西省648例妊娠早期婦女的調查發現，抑郁障礙發病率為20.0%［3］，通過對鄭州市222例妊娠晚期孕婦的調查發現，抑郁障礙發病率為29.7%［4］；一項對昆明180例妊娠晚期婦女的調查發現，抑郁發病率為42.2%［5］，我國產后抑郁（PPD）的平均發病率為14.7%［6］?；谖覈侨丝诖髧钟粝嚓P的不良妊娠結局不僅對于個人和家庭造成嚴重傷害，也會給社會造成極大負擔，所以，有必要了解其危險因素，以做到未病先防。
1孕產期抑郁相關因素
1.1妊娠早期抑郁相關因素
妊娠早期是指妊娠13周末之前，此階段孕婦面臨新身份的轉換，處于心理上的應激狀態，且胎兒的重要器官迅速發育，很容易發生抑郁相關不良妊娠結局，吳千苗等［7］對765例妊娠早期婦女調查發現，妊娠早期抑郁是早產的獨立危險因素。所以，有必要了解此階段抑郁的相關危險因素，提前預防。首先，在心理方面，多項研究表明，妊娠意念、擔心胎兒健康、角色轉換困難等與抑郁發生相關［2，8］?，F代社會，隨著無保護性生活的增多，很多妊娠并非在計劃之內，妊娠前未進行充分準備，尤其是年輕女孩，不能接受妊娠的事實，在沒有很好的社會支持的情況下很容易發生抑郁。其次，在身體方面，妊娠前月經不規律與妊娠早期抑郁相關［3，9］，月經不規律的婦女往往更可能在沒有計劃的情況下妊娠，因缺乏對新身份過渡的準備而擔憂、焦慮；此外，嚴重早孕反應也會增加孕婦的不良情緒［2］，個別孕婦早孕反應嚴重，甚至影響正常生活，最終產生抑郁情緒。最后，在家庭方面，妊娠期婦女情緒波動較大，加之此時家庭關系以及性生活發生改變，如果丈夫不能很好理解且包容女性，夫妻關系緊張，極易增加孕婦抑郁風險［2］。
1.2妊娠中期抑郁相關因素
產前抑郁的癥狀一般在妊娠早期和妊娠晚期較明顯［10］，關于妊娠中期抑郁的獨立研究較少。胡繡華［11］對上海市妊娠24~29周的172例孕婦進行調查，發現妊娠期合并癥、文化程度低、不良生育史、孕期無工作及與母親來往少與妊娠中期抑郁相關；一項針對成都地區299例妊娠中晚期婦女抑郁相關因素的調查研究表明，農村地區、未規律產前檢查、入院次數多等與此階段孕婦發生抑郁相關［12］。女性在妊娠中期大多已完成角色轉換和心理適應，諸多調查顯示文化程度低以及無工作的孕婦更容易抑郁，說明孕婦對于孕期知識的理解以及社會家庭的支持在孕中期非常重要。
1.3妊娠晚期抑郁相關因素
妊娠晚期是指妊娠28周以后，此階段孕婦的身體會發生較大變化，如心排血量急劇增加，致使孕婦在此期間更容易合并內外科疾病，而且隨著臨產的逼近，尤其是初產婦，會面臨較大的心理壓力，易產生焦慮、抑郁情緒。一項針對鄭州市153例妊娠晚期婦女的調查發現，39.2%的孕婦存在抑郁情緒，高齡、文化程度較低、家庭收入較低是其危險因素［13］；一項針對昆明180例妊娠晚期婦女的調查發現，民族（漢族發病率為47.75%，其他民族發病率為25.58%）、學歷高、每天睡眠時間少與抑郁相關［5］；一項針對濱州市200例妊娠晚期婦女的調查顯示，高齡、受教育程度高、家庭收入低、和配偶的關系差、擔心胎兒健康、周圍人的分娩情況是妊娠晚期孕婦抑郁的相關影響因素［14］?？梢?，高齡、家庭收入低等是妊娠晚期抑郁較為常見的相關因素，對于文化程度對抑郁的影響目前并無統一意見，有學者認為文化程度高的孕婦醫學知識面廣，對分娩過程和胎兒的健康顧慮較多，因此易發生抑郁［5］，而持相反意見的學者認為文化程度較低的孕婦自學能力或理解能力較低，妊娠知識的掌握和理解存在困難，由于不理解妊娠引起的身體和心理變化、不能采取有效措施進行應對，較易產生抑郁情緒［13］，因此文化程度低對妊娠晚期抑郁的影響還有待進一步研究。針對濱州市200例妊娠晚期婦女的調查還表明，存在抑郁的妊娠晚期婦女的剖宮產率為78.18%（43/55），高于正常心境孕婦（62.76%，91/145）［14］。鑒于妊娠晚期是妊娠期和產褥期的中間環節，為了保證分娩順利進行，早期預防抑郁發生至關重要。
1.4產后抑郁相關因素
產后抑郁對產婦、新生兒均會造成嚴重傷害，影響孕婦的身心恢復和新生兒的健康成長。產后抑郁的相關因素也相對明確，涵蓋了生物、心理、社會等多個方面，相關性最強的因素為既往精神疾病史、陽性家族史、生活事件、社會支持，相關性中等的因素為個體心理因素、婚姻關系，相關性較弱的因素有產科因素、社會經濟狀況［6］。此外，也有相關研究表明，產前抑郁增加了產后抑郁的危險性［15］，其機制還有待于進一步研究。
2孕產期抑郁的社區管理
大多數孕婦會在社區衛生服務中心建冊，與社區醫生建立長期、連續、穩定的醫患關系，基于以上對于孕產期抑郁相關因素的分析，如果社區醫務人員能夠早期識別并管理高風險人群，將能夠在一定程度上降低孕產期抑郁及妊娠不良結局的發生率。
2.1健康宣教，一級預防
孕婦面臨著心理、生理以及社會家庭方面的多重壓力，作為社區醫生，有義務為她們排解壓力、穩定情緒。首先，對于育齡期女性，包括在校大學生，社區醫務人員應以社區衛生服務中心或者管轄區域內高校為單位，組織健康知識講座。對于不準備妊娠的女性，指導避孕方式、發放避孕套等，避免意外妊娠、流產等對于女性造成心理、生理創傷；對于準備妊娠的女性，主要講授備孕知識、妊娠期間可能出現的心理、生理變化，增加其知識儲備并順利妊娠；對于已經妊娠婦女，羅曉紅等［16］采取產前程序化健康教育，即在常規健康宣教的基礎上，對不同孕周的婦女有計劃地開設特殊培訓班，結果顯示，干預組孕婦產后抑郁的發生率明顯低于對照組。所以，社區醫院也可效仿目前三級甲等醫院，開辦孕婦課程、孕期指導班等，為孕婦提供更多的學習交流平臺，可以在妊娠早期普及早孕反應的表現和處理，在妊娠晚期講解胎兒娩出過程，分娩后指導產后哺乳、培養親子關系等，讓孕婦能夠正確對待孕期、分娩期出現的不適，降低抑郁對孕產婦產生的影響，提高孕產婦心理應激能力。孕婦在妊娠期間也應適當增加與同事和親人的溝通交流，傾訴自己的困惑與苦惱，有利于抑郁情緒的疏解。此外，對孕產婦家庭成員做健康教育也相當重要，幫助其認識到孕產婦可能出現的不良情緒及身體不適，從而理解包容孕婦，分擔壓力，為其營造一個和諧輕松的家庭氛圍。
2.2定期篩查，二級預防
缺乏既定的篩查策略不利于PND的檢出及進一步干預。鑒于此，可根據PND相關因素來指導篩查時機及頻率，合并的危險因素越多，孕產婦發生抑郁的概率越大，越要及早篩查。目前國內篩查孕產婦抑郁常用的量表有愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、產后抑郁篩查量表（PDSS）等［6，17］。北京市西城區對于建冊的婦女在剛建冊時即采用EPDS進行評分，對于≤8分的孕婦不予以干預；對于9~13分的孕婦，轉診至二級醫院心理科治療；對于≥13分的孕婦，需及時轉診至有精神科或心理科的產科醫院或綜合醫院/精神?？漆t院，預防孕產婦自殺等不良事件的發生。其他地區可效仿西城區，做到早發現、早診斷，基于上文提到的孕產期抑郁相關因素，如果孕產婦存在獨坐、容易哭泣、焦慮、多疑、角色轉換困難、過度擔心胎兒健康與分娩風險、有妊娠合并癥、家庭關系緊張等危險因素，要高度重視，及時給予心理護理和疏導，并增加篩查的頻率。同時社區醫院還要與上級醫院形成穩定的三級網絡，做到早治療。
2.3監測隨訪，三級預防
社區可為孕產期抑郁患者建立檔案，內容包括危險因素、癥狀、量表評分等，通過定期進行健康教育與篩查，評估危險因素的控制程度、目前的評分等。針對未控制的危險因素，社區醫生應與患者做深入溝通，分析原因，醫患協作尋找突破口。社區醫生要重視上級醫院診治后患者的康復與管理，包括用藥督促、心理建設、再次評估等，從而實現患者獲益最大化。
3展望
孕產期抑郁相關因素在孕產期不同階段不盡相同，針對可能出現的危險因素，在醫務人員的指導幫助下，孕產婦可提高心理應激能力，降低孕產期抑郁及其相關不良妊娠結局的發生。隨著分級診療的推進，社區醫院承擔著本社區大多數婦女的孕產期保健工作，而且社區衛生服務具有連續性、綜合性、協調性的特點，社區醫生是預防女性發生產后抑郁的最佳人選。所以依托社區優勢，醫護人員開展產前健康教育、產后訪視護理干預，配合孕婦自身管理、社會家庭支持、雙向轉診機制，是防治孕產期抑郁的良好途徑。
作者:狄娜 石明月 魏海燕 陶霞