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1臨床資料
1.1一般資料
我院于2008年1月至2009年12月收治急性腦梗死患者24例，男16例，女8例，平均年齡在64.8±3.2歲，平均住院25.6天，其中顱內動脈閉塞14例，椎基底動脈閉塞10例。所有入選病例均符合溶栓標準：(1)無抗凝血治療禁忌證：在溶栓治療中，正確選擇溶栓對象是溶栓治療成功與否避免出血各種并發癥的關鍵所在，凡有出血傾向、凝血機制異常、嚴重高血壓、近2個月發生過腦出血的患者禁用，并嚴格把關。(2)：頭部CT檢查排除腦膿腫、顱內腫瘤等。(3)排除年齡75歲以上不適合溶栓者。
1.2臨床表現
顱內動脈閉塞導致病變對側中樞性面舌與偏癱，伴隨側偏癱、半身感覺障礙或同向性偏盲等。優勢半球受累伴隨失語癥，非優勢半球可有體象障礙；椎基底動脈閉塞引起腦干梗死，出現眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調、昏迷和高熱。本組病例偏癱癥狀17例，失語癥狀5例，意識障礙2例。
1.3結果
24例病人均符合2005年頒布的《中國腦血管病治療指南》關于溶栓治療的適應癥，9例病發在4h內應用rt-PA治療，12例病發在6h以內和3例腦干梗死病發在8H以內的應用尿激酶治療。治療方法均符合《中國腦血管治療指南》的規定。所有病例經過精心護理無一死亡。偏癱及失語均有不同程度的恢復，3例意識障礙病例得到恢復，續發腦出血5例，出現尿路感染及肺部感染和褥瘡16例，嘔吐10例，消化道出血9例。
2護理措施
2.1溶栓治療中的觀察
Rt-PA劑量為0．9mg／Kg(最大劑量90mg)，我科應用”艾通力”1支，為50mg，盒內為1支粉針加50mL注射用水，溶解後入壺5mL，余45mL入100mL生理鹽水，1h滴完，滴數平均為40滴／分左右。營用尿激酶是，將100IU入100mL生理鹽水中，持續靜滴30min滴完，滴敷平均為50滴／分左右[1]。如果患者出現殷重的頸痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即告訴醫生，并停用rt-PA，隨時緊急進行頭顱CT檢查[2]。
2.2溶栓治療后的護理
2.2.1將患者收到ICU或卒中單元進行監測。定期進行血壓觀察，兩個小時內1次/15min,隨后6h內，1次/30min,此后一次1次/60min，直至24h[3]。
2.2.2意識、瞳孔判定病情變化的指標。一般15~30mi觀察一次，主義定向力是否正確，意識障礙有否加重，有無一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，以及肢體癱瘓是否加重，應警惕續發腦出血的可能。
2.2.3缺血性卒中后血壓升高一半不需要緊急處理。病后24~28h收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg，或平均脈動壓>130mmHg時可用降壓藥，切忌過度用降壓使腦灌注壓降低，導致腦缺血加劇。但是如果收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥105mmHg，觀察應更密切，并立即告訴醫生，基于降壓治療；如果收縮壓為180~230mmHg，可給與拉貝洛爾10mg靜脈滴注，持續1~3min,必要時每10~20min重復使用一次，最大劑量300mg；另一種方法為拉貝洛爾靜脈滴注后按2~8mg/min連續警笛。如血壓仍然不能控制，可選用硝普鈉；如果收縮壓>230mmH或舒張壓>140mmHg，使用硝普鈉。開始速度為0.5mg/(kg.min)，然后根據血壓調整速度。
2.2.4發病后2~5天為腦水腫高峰期護理，可根據臨床觀察或顱內壓監測用20%甘露醇250ml或甘油果糖，靜脈滴注，一次/6~8h；或速尿40mg靜脈注射，2次/天；10%白蛋白50ml,靜脈點滴[4]。注意，如果脫水劑用量過大，持續時間過長，容易出現不良反應，如腎臟損害、電解質混亂等。如果出現尿量減少，雙下肢水腫，及煩躁、單模等精神癥狀是，應及時報告醫生。
2.2.5對病人前胸、后背、大腿內側進行觀察，是否都yoga出血點，嘔吐物中有無咖啡樣物體，如果出現，應及時通知一聲，檢查病人凝血系統是否正常，警惕出血的可能性。
2.2.6病變后累及丘腦，出現緊急情況護理。如果病變累及丘腦，則肯一初夏中樞性高熱，加重腦缺氧，促進腦水腫，可危及病人生命，可以給予有效的物理降溫措施，如冰帽，冰袋予頭部降溫，大動脈處理冰袋冷敷，并配合抗生素治療。
2.2.7意識障礙和呼吸系統感染者慮翻身拍背，保持呼吸道通惕、給予吸氧，必要時做細菌培養+藥敏，使用抗生素針封癥治瘵感染病宣[5]；預防尿路感染，及清理尿道口分泌物，必要請慮用度大霉素500萬單位膀胱清洗Bid，并配合使用抗生素。
2.2.8胃管、導尿管或動脈內測壓導管慮延遲放置，以避免誘發出血。
2.3恢復期心理及肢體康復訓練
2.3.1心理疏導
療中后多有情感、心理和行為障礙，多以郁抑、焦慮、缺乏主動性、自身意識和康復欲望為主要表現，這就需要我們加強與患者的溝通，了解其心理需要，在訓練中發現積極因素要加以鼓勵，并避免情緒激動和不良刺激，鼓勵患者接受和面封現實，適應改變，樹立戰勝疾病的信心，努力配合治瘵和護理，爭取早日回歸社會。
2.3.2康復訓練
從病人患病一周左右就應該開始康復訓練，病人不能主動運動時，應保持上肢冠軍額全全位伸展，下肢關節全位彎曲的姿勢，以預防緊急性偏癱，并可幫助按摩偏癱肢體，再做肢體的被動伸展運動；一單可主動運動時，應盡量鼓勵病人多做訓練，并增加肢體靈活性的訓練。如果有語言功能的缺損是，要鼓勵病人多講話，先聯系單音節，準確發音后，再訓練詞語，最后為語句，循序漸進，不可以基于求成[6]。
2.3.3出院指導
患者出院后定期復查，保持良好的精神狀態，忌煙酒，合理飲食，生活有規律，持之以恒的生活鍛煉，及時發現并控制腦血管以外的再次發生[7]。
3討論
急性腦梗死亦稱腦血栓形成，是由于供應腦部血液的動脈發生粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄、閉塞而造成急性腦缺血和腦組織壞死[8]。溶栓治療是應用藥物溶解已形成血栓并使其血管再通的一種療法，我科采用尿激酶早期溶栓加用低分子肝素抗凝治療。
4小結
隨著人們防病治病的意識的提高，以及溶栓治療的日益成熟，應用溶栓治療的病人越來越多，再經過積極的康復訓練，均取得了離線的資料效果，使病人生存的機會得以增加，癱瘓程度大大降低，減少了醫療費用，減輕了病人及社會的經濟負擔。