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摘要:產后抑郁嚴重影響母嬰身心健康，本文對產后抑郁心理護理的研究現狀，如生物療法（治療性睡眠剝奪、光照療法）、心理干預（建立社會心理支持系統、情志相勝療法、行為激活療法、認知行為療法、人際心理治療、團體心理干預）、運動干預（有氧運動、拉伸運動、瑜伽和在教練指導下的運動）等進行綜述，旨在為減少女性產后抑郁提供借鑒。
關鍵詞:產后抑郁；生物療法；心理干預；運動干預；護理；綜述
抑郁是女性產后常見的心理障礙［1］。產后抑郁癥（Postpartumdepression，PPD）以情緒持續低落為基本特征，伴發疲乏、睡眠障礙、食欲下降、照顧新生兒力不從心和愧疚感、注意力下降和自我孤立等癥狀。很多患者有絕望感，甚至表現出自殺或殺嬰傾向。BiggsLJ等［2］分析了澳大利亞圍產期焦慮和抑郁的365例熱線求助電話。求助者中75％為產后1年內女性，12．33％有自殺想法，3．29％有傷嬰行為，2．19％有自傷行為。Hahn－Holbrook等［3］綜述56個國家291項研究，產后抑郁全球平均發生率為17．7％。陸錦瀅等［4］綜述我國17篇文獻，總樣本35454例，PPD發生率為10．7％。產后抑郁嚴重損害女性身體、心理、社會功能及生活質量；迫使新生兒父親更多照顧伴侶、孩子和承擔家務，增加伴侶關系壓力；導致母乳喂養中斷，游戲、唱歌等親子互動少或質量差，不利于孩子運動、認知、語言、行為、情感、社交發育［5］。為減少嬰兒因母乳喂養受抗抑郁藥物副作用傷害，PPD女性多選擇心理咨詢與藥物結合（55％）或單純心理咨詢（22％）［6］；因擔心被議論、被當成精神病、孩子被帶走等問題，其更愿接受護士和助產士的心理幫助，故基于圍產期護理建立的信任關系［7］，加強PPD的心理護理尤為必要。
1PPD心理護理的研究現狀
1．1生物療法
生物療法較藥物治療副作用少；較心理治療見效快，花費少。
1．1．1治療性睡眠剝奪
睡眠剝奪是一種對重度抑郁快速起效的治療方法，能數小時內戲劇性減少重度抑郁患者50％～60％的癥狀［8］。短波睡眠異常是抑郁癥最穩定的生物標志物之一，Landsness等［9］的研究證實，在不干擾整個睡眠時間的情況下選擇性減少短波睡眠，能銳減抑郁癥狀。17例未經藥物治療的重度抑郁患者經歷基線睡眠、短波睡眠剝奪以及睡眠恢復并記錄高密度腦電圖。在短波睡眠剝奪階段以聲音刺激抑制，但并未喚醒受試者，短波睡眠剝奪對抑郁癥狀效果的自評、研究者評定均顯示，受試者抑郁癥狀顯著減少，而警覺性未受影響。Parry等［10］選取9例懷孕初期或產后1年內被診斷為重度心境障礙者參與前半夜或后半夜睡眠剝奪試驗。前者從03∶00睡到07∶00，后者從21∶00睡到次日01∶00。睡眠剝奪前、后，經過1晚睡眠恢復（從22∶30睡到次日06∶30）后評價被試情緒。結果顯示，后半夜、前半夜的睡眠剝奪對患者有效率分別為82％和33％。Parry等［11］對50名孕產婦的類似研究也證實了睡眠剝奪對產前和產后重度抑郁的有效性。上述研究樣本量均較少，結論還需大樣本隨機對照試驗驗證。睡眠剝奪效用短暫，大部分患者在睡眠恢復后恢復癥狀，但其效果可用藥物和生理節律相關干預手段維持。因其安全，故是一線主要抗抑郁方法之一［12］。
1．1．2光照療法
自然光暗周期支配人的生物節律。光照療法以人造光線調節抑郁癥患者紊亂的生物（如褪黑素分泌）節律，減輕抑郁癥狀，在國外被廣泛應用于季節性情感障礙和非季節性抑郁的治療。光照療法可降低季節性情感障礙患者腦內五羥色胺轉運體水平，從而減少細胞外五羥色胺向細胞內轉運，使五羥色胺在突觸間隙維持較高水平，產生興奮性，減少抑郁情緒［13］。Corral等［14］將15例PPD患者隨機分配到亮光組（10，000lux，n＝10）或紅色暗光組（600lux，n＝5），每天早上07∶00－09∶00點接受30min光照治療，6周后兩組患者所有自評、醫生評定結果較治療前均明顯改善，與Leslie等［15］對9例產后抑郁患者每天早上1h共5周的光照治療結果相似。周書喆等［16］用3種光源分別對相應組大鼠進行人為24h晝夜節律照射，共3周。3種光源對抑郁模型大鼠行為均有改善且效果相近。但我國尚缺乏產后抑郁光照療法應用研究，此為值得探索的新方向。
1．2心理干預
1．2．1建立社會心理支持系統
社會支持是PPD發生相關性最強的因素之一［17］。社會支持指個體遭受挫折時通過社會聯系網絡，運用物質和精神手段，所能獲得他人關心、幫助的行為總和；在心理學上，社會支持指特定人際關系。同伴支持基本觀點為經歷并克服逆境者能很好地支持和鼓勵面臨類似處境者。1998年，1位PPD患者和其心理醫生在美國東南部一大都市成立了免費同伴支持小組，旨在增加社會支持，消除抑郁等產后心境障礙癥狀。該同伴支持延續至今，每周1次，每次約90min；由2名從產后心境障礙中恢復并接受過群體動力學培訓者主持，1名專業醫學顧問為可能正在經歷巨大痛苦者提供幫助。主要探討困擾角色轉換、親密關系、睡眠等問題及分享應對措施。Prevatt等［18］選取2012年1月－2015年2月自然入組的45名產后女性，于2015年6－12月隨訪。隨訪時參與者客戶滿意度問卷（CSQ－8）得分較高（M＝30．15，SD＝5．50）；80％以上的患者表示該小組滿足其大部分或幾乎全部需求；約2／3表示其癥狀緩解，約3／4強烈感覺自己更正常、不那么孤立；愛丁堡產后抑郁量表（Edinburghpostnateddeprec－sionscale，EPDS）評分較入組時顯著降低，但與152名未參與同伴支持的社區產后女性差異無統計學意義。該研究以社區人群為對照且社區組無前測，證實了同伴支持的可接受性和改善產后抑郁癥狀的可能性。張潔瓊等［19］構建了胎兒異常孕產婦網絡同伴支持系統，并證實其能改善抑郁情緒。孕婦學校、導樂分娩、分娩鎮痛及產后訪視的社會心理支持可降低產后抑郁的檢出率和發生率。孕婦學校通常包含妊娠、分娩、新生兒護理、產褥保健、孕期及產后心理調適等內容［20］。疼痛與抑郁情緒的神經網絡部分共享，二者有共同的神經遞質［21］。導樂分娩、分娩鎮痛減輕了產婦疼痛，緩解其緊張、恐懼情緒，抑制機體釋放腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、皮質醇等，使產婦在分娩過程中保持最佳心理狀態，阻斷抑郁情緒產生［21］。產后訪視包括母嬰健康檢查與指導、隨訪產婦產后抑郁管理能力及家庭支持，評估產婦需求并提供解決方案［21］。李華［22］采取孕婦學校、導樂分娩、分娩鎮痛及產后訪視干預措施，觀察組第一產程及產后42d的焦慮自評量表、抑郁自評量表評分均顯著低于對照組，產后42dEPDS評分顯著低于對照組。劉嫣等［23］對14名PPD女性心理體驗的質性研究發現，婆媳關系、夫妻關系、育兒問題是困擾產后抑郁女性抑郁階段的主要問題。因此，家庭關系、育兒知識應在孕婦學校、住院宣教、產后訪視等環節加強。
1．2．2情志相勝療法
情志相勝療法又稱以情勝情法。其基本規律是“怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝憂、悲勝怒”。如違逆其心意使其憤怒，釋放壓抑而心情舒暢；用各種方法讓產婦高興，以克制其憂傷情緒。閆少校等［24］基于“情志相勝”原理及中醫經絡理論，結合求助者中心療法及角色扮演心理治療技術，借鑒現代心理治療中眼動脫敏與再加工治療，形成改良中醫情緒療法治療抑郁癥患者，效果良好。王慧馨等［25］用情志相勝療法干預PPD患者3個月，觀察組在抑郁評分及生活質量總分及社會功能、精神健康、情感職能、活力維度得分的改善方面均顯著優于對照組。但缺乏具體操作規范限制了情志相勝療法的臨床推廣。此后的研究可基于情緒產生、加工、調節過程分析情志相勝理論內涵、局限性及其生效機制，并進行實證探討［26］。
1．2．3行為激活療法
行為激活療法可幫助患者識別維持其抑郁的具體問題，解決諸如親密關系、朋友間或工作中的人際沖突。常見的方法有開發增加成就感和愉悅感的激活任務，問題解決，大目標分為小目標和學習減少回避問題的技巧。Ekers等［27］Meta分析行為激活療法治療抑郁的25項對照研究，治療后標準化平均差g＝－0．74（95％CI為－0．91～－0．56，P＜0．001，NNT＝2．5）。O’Mahen等［28］將83名產后抑郁女性隨機分到干預組或對照組。兩組女性都可進入提供抑郁支持和建議的網絡媽媽聊天室。干預組女性另外接受12療程遵循行為激活功能分析框架的網絡干預和每周1次解答治療材料及克服治療障礙問題的電話支持。治療后，干預組EPDS、廣泛性焦慮障礙量表（Generalizedanxietydisorder－7，GAD－7）、工作與社會適應量表（WASAS）平均分均顯著低于對照組。行為激活療法簡單、易掌握，接受5d培訓的心理衛生護士對患者抑郁癥狀的改善效果較佳［29］。
1．2．4認知行為療法
認知行為療法（Cognitivebe－haviortherapy，CBT）通過改變不良認知（思維方式）以消除不良情緒和行為。佘芹［30］等分析國內外13篇隨機對照試驗，CBT可改善輕中度PPD女性癥狀，且效果持續，無不良反應，易被患者接受。CBT應用于臨床心理護理可顯著改善PPD的功能失調性認知，干預有效率達89．6％［31］。CBT聯合藥物治療比單純藥物治療更能增加PPD女性的治療依從性，且調整患者負性思維方式，可有效抑制其病情反復［32］。
1．2．5人際心理治療
人際心理治療（Interpersonalpsychotherapy，IPT）是有時限、專注當下、手冊式心理治療方法，重點關注心理狀態與社會功能的關系，在緩解癥狀的同時改善社會功能［33］。Miniati等［34］綜述11項臨床試驗，證實ITP干預PPD有效。Pos－montier等［33］利用護士和助產士通過電話應用IPT對PPD女性進行心理護理，干預8周和12周，結果干預組漢密爾頓抑郁量表評分均顯著低于對照組。
1．2．6團體心理干預
團體心理治療集中多個當事人進行，經團體內人際交互作用促使個體在交往中觀察、學習、體驗，認識、探討、接納自我，調整和改善與他人的關系，學習新的態度與行為方式，建立良好的生活適應［31］。團體心理咨詢與個別心理咨詢技術相似。Scope等［35］綜述8項研究，顯示團體CBT對治療PPD有效。雷俊等［36］對23例確診為PPD的女性采用團體IPT，治療12次后患者抑郁均分顯著低于治療前；治療后6個月抑郁分顯著低于治療前。
1．3運動干預
運動可調節神經內分泌功能、免疫功能及影響中樞神經系統組織形態，改善抑郁［37］。運動形式包括散步、太極、游泳等有氧運動、拉伸運動、瑜伽和在教練指導下的運動。Poyatos－LeónR等［38］綜述12項研究，孕期和產后運動與PPD關系的效應值為0．41（95％CI為0．28～0．54）。孕期和產后運動是讓產婦保持良好心理狀態、減少抑郁癥狀的安全舉措。Coll等［39］招募639名孕16～20周被試者，按1∶2比例隨機分配到干預組和對照組。干預組孕婦每周3次、每次60min、共16周有氧運動和抗阻力訓練。產后3個月兩組產婦平均分、PPD發生率均無顯著差異。干預組孕婦堅持運動的依從性差（出勤率≥70％的人數僅占40．0％）可能削弱了運動對產后抑郁的預防作用。怎樣確保孕產婦堅持規律運動是需解決的難題。
2小結
鑒于生物療法安全易行、見效快、花費少的特性，我國研究者可開展相關研究。在心理干預方面，目前我國研究者多聚焦于建立社會心理支持系統上［40－41］，這可能是因為護理人員缺乏開展情志相勝療法、行為激活療法、認知行為療法、人際心理治療、團體心理干預以及運動干預的方法和經驗。護理管理者可選取有心理學背景的護理人員給予進修、學習機會，為這些方法的臨床開展和應用提供可能性。此外，產后抑郁心理護理不應僅局限于面對面的形式，我們可以借助電話、微信、郵件等，打破時間、空間及人力限制，全面保障母嬰身心健康。
作者:王蘭蘭 韓布新 鐘雪梅 楊明暉 單位:中國科學院心理健康重點實驗室(心理研究所)中國科學院大學心理學系 昆明醫科大學第一附屬醫院產科