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產后的康復訓練方法范文1
【關鍵詞】 盆底康復治療； 產后壓力性尿失禁； 盆底功能訓練
【Abstract】 Objective：To analyze the curative effect of different pelvic floor rehabilitation treatment for postpartum stress urinary incontinence rehabilitation.Method：330 cases of primipara with symptoms of urinary incontinence 12 weeks after parturition in our hospital were selected from September 2013 to September 2015.All patients were divided into observation group and control group，165 cases in each group，according to the treatment they chosen as their intention.The control group received biofeedback electrical stimulation therapy，observation group received pelvic floor functional training of Kegel exercise cooperate vaginal dumbbell on the basis of control group.Pelvic floor muscle strength，the degree of incontinence score， 1 h urine leakage of urine pad test，the change of the perineum three-dimensional ultrasonic testing and treatment effect after 3 months of two groups were compared before and after the treatment.Result：After treatment the indexes of both two groups changed better than before ，but those of observation group improved more obvious than which of control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Pelvic floor rehabilitation treatment； Stress urinary incontinece； Postpartum pelvic training
First-author’s address：Qingyuan City People’s Hospital，Qingyuan 511518，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.001
妊娠和分娩可在一定程度上導致盆底支持組織松弛而出現女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD），最常見的是壓力性尿失禁（stress urinar incontinence，SUI），使產婦的生活質量大大降低。SUI發生時并未出現逼尿肌收縮或膀胱張力增加，筆者認為早期及時應用康復措施可部分甚至完全扭轉病情[1-4]。近年來隨著SUI研究的日益加深，多種治療手段均被發現具有理想的治療效果，非手術療法為首選，其中接受程度最廣泛的當屬盆底功能訓練或者生物反饋電刺激。本研究利用生物反饋電刺激療法聯合盆底功能訓練安全有效地改善了SUI的臨床癥狀，對盆底功能的恢復起到促進作用，具體如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2013年9月-2015年9月本院住院分娩的產婦12 070例次，其中陰道分娩7339例次。選取此期間分娩產后12周內出現尿失禁癥狀，經病史采集、?？企w格檢查、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（IC-IQ-SF）評分、排尿日記、尿墊試驗、經會陰三維B超檢測等綜合檢測評定為產后壓力性尿失禁的患者320例，根據患者的治療意愿納入觀察組和對照組，每組各
165例。觀察組輕度112例，中度53例，無重度患者，年齡（23.5±5.3）歲，體質指數（26.5±9.6）kg/m2、
新生兒體重（3125.23±439.36）g；對照組輕度
128例，中度37例，無重度患者，年齡（24.3±3.8）歲，
體質指數（25.9±9.2）kg/m2、新生兒體重（3236.23±389.36）g。兩組患者在年齡、體質指數、新生兒出生體重方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，本研究經倫理委員會批準同意實行。
1.2 入選與剔除標準 （1）入選標準：①符合國際尿控協會國際尿失禁咨詢委員會（International Continence Society，ICS）提出的關于壓力性尿失禁的診斷標準：指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口滲漏，輕度SUI：僅在咳嗽等增加腹壓情況下會出現尿失禁；中度SUI：行走、從椅子上站立起來等日常活動下發生尿失禁；重度SUI：站立或休息情況下即會出現尿失禁[5]。②年齡≤40歲。③初產婦，單胎妊娠，陰道分娩。④分娩時孕周37～41周。⑤產后惡露已干凈，子宮恢復情況良好。⑥能堅持治療至療程結束和按時復診。⑦患者自愿參與項目研究，簽署知情同意書。（2）剔除標準：①既往有盆底肌肉功能障礙性疾病者及產前患有嚴重的妊娠并發癥；②神經系統疾病、腦卒中、糖尿病、認知功能障礙、心功能障礙、腎功能障礙、腫瘤等器質性病變；③陰道炎、盆腔炎及泌尿系感染、結石、尿失禁手術史等；④正在服用影響下尿路控尿功能的藥物。
1.3 方法 兩組均于產后12周內，惡露干凈時開始接受治療。（1）對照組接受生物反饋電刺激療法，具體如下：采用法國PHENIX USB4盆底肌肉康復治療儀進行盆底功能康復訓練，主要為生物反饋和電刺激，生物反饋包括膀胱生物反饋、肌肉生物反饋、A3反射及場景反射等。首先選擇壓力性尿失禁的模式，在患者下腹部及陰道放置電極片及盆底肌肉治療頭，根據患者的個體差異精確設定電流（0.5～100 mA）和脈寬50～300 μs，通過治療儀產生生物電流，對整個盆底肌群進行治療，并指導患者按照治療儀顯示器上描記的肌肉收縮波形做持續收縮或放松陰道。一般治療時間為20～30 min/次，2次/周，8周為1個療程。（2）觀察組在對照組治療方案基礎上增加盆底功能康復訓練，由本院盆底康復中心的康復師對患者進行健康宣教及Kegel運動配合陰道啞鈴（盆底肌肉康復器）實施盆底功能訓練的指導。具體方法如下：①對盆底功能障礙的利弊、盆底功能恢復的好處及盆底功能鍛煉的方法和作用進行全面的介紹，讓患者自愿加入治療并且積極主動地接受和配合治療。②每次盆底康復訓練結束以后，囑其返家后繼續行Kegel運動配合陰道啞鈴鍛煉，即采用廣州杉山醫療器械實業有限公司提供的陰道啞鈴，將其置入患者陰道內，讓患者同時進行Kegel運動（有意識地收縮尿道、和會陰5～10 s后放松，間隔5～10 s重復上述動作），當患者可以保留10 min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出后，逐漸增加陰道啞鈴質量以增強患者陰道的收縮力，20 min/次，1次/d，8周為1個療程。兩組患者療程結束后繼續堅持自行Kegel訓練。
1.4 觀察指標
1.4.1 盆底肌力 盆底肌肉恢復情況可根據盆底肌力評估反映出來，分別在治療前后評估患者盆底肌力，參照會陰肌力測試法對盆底肌力進行評估，肌力分級共為6級[6]。0級：用手觸摸時手指無法感覺到肌肉的收縮動作；1級：手指能感覺到肌肉輕微收縮，僅能持續1 s和完成1次；2級：用手觸摸能明顯感覺肌肉收縮，可持續2 s，并能完成2次；3級：肌肉收縮作用能使手指向上或向前運動，作用可持續3 s，可連續3次；4級：肌肉收縮有力，并能抵抗手指的壓力，時間可持續4 s，可連續完成4次；5級：肌肉收縮有力，持續對抗手指壓力可達5 s或以上，能完成5 次以上，肌力≤3級為肌力異常。
1.4.2 尿失禁程度評分 采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（IC-IQ-SF）分四部分，記錄尿失禁及其嚴重程度，對日常生活、性生活和情緒的影響，滿分21分。
1.4.3 1 h尿墊試驗檢測漏尿量 用稱重法計算，先稱衛生巾或成人尿不濕質量，患者小便后使用衛生巾或者尿不濕。佩戴后于10 min內飲用白開水或礦泉水500 mL，休息30～50 min后行下蹲起立、上下樓、原地跑步、彎腰拾物、冷水吸收及用力咳嗽、大笑等運動，運動后取出再次稱重并詳細記錄。兩次重量差值2 g及以下為輕度，大于2 g且小于10 g為中度，大于等于10 g且小于50 g為重度，50 g及以上為極重度尿失禁。
1.4.4 經會陰三維超聲檢測 采用彩色多普勒超聲診斷儀GE-VOLUSON730（經陰道三維容積探頭，頻率6～10 MHz），患者采用截石位，適當充盈膀胱，首先使用經陰道超聲檢查患者的子宮及附件的情況，啟動三維模式，患者靜息狀態、張力狀態以及縮肛狀態下盆膈裂孔情況及恥骨內臟肌厚度。
1.5 療效判定標準及隨訪 根據病史、臨床癥狀和尿失禁生活質量問卷（I-QOL）進行評價和隨訪。療效判定標準：治愈：尿失禁癥狀消失；顯效：每天漏尿次數減少至50%以上；無效：尿失禁癥狀無明顯緩解，漏尿次數無明顯減少[7]。隨訪方式：盆底康復治療中心復診或康復師電話隨訪，隨訪時間：治療結束后1、3、6、12個月，隨訪內容：了解患者治療后臨床癥狀改善情況、督促患者繼續加強盆底肌肉鍛煉，必要時接受第二療程的治療。
1.6 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組盆底的肌力恢復情況比較 治療后兩組患者的肌力均有所改善，其中觀察組改善更為明顯，該組肌力達4級以上者比對照組多，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較 治療后，觀察組1 h尿墊試驗漏尿量值明顯較對照組低，兩組比較差異有統計學意義（P
2.3 兩組治療前后尿失禁程度評分比較 利用IC-IQ-SF量表對兩組患者治療前尿失禁程度評分進行評估，發現治療前兩組尿失禁程度評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；經過為期8周的治療后兩組患者尿失禁程度評分均有所下降，但觀察組下降的趨勢更為明顯，兩組比較差異有統計學意義（P
2.4 兩組治療前后經會陰三維超聲比較 兩組患者治療前不同狀態下盆隔裂孔前后徑、橫徑、恥骨內臟肌厚度比較差異均無統計學意義（P>0.05），經過治療后兩組指標均有所改善，但觀察組改善較明顯，兩組比較差異均有統計學意義（P
2.5 兩組治療結束3個月后尿失禁治療效果比較 治療結束3個月后，觀察組失訪16例，無效1例；對照組失訪22例，無效8例。觀察組尿失禁治愈率77.18%，對照組治愈率67.83%，觀察組療效明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
3 討論
產后尿失禁（postpartum urinary incontinence，UI）是指繼發于妊娠及分娩的女性尿失禁，發病較高。研究顯示：陰道分娩尿失禁的發生率為38.6%，其中壓力性尿失禁的比率為30.5%，由于妊娠期間孕婦盆底的神經肌肉及膠原纖維在孕激素的作用下收縮力日漸降低，進而逐漸出現張力性松弛，為胎兒娩出陰道做準備[8-11]。分娩過程中尤其是第二產程，胎兒頭部容易對盆底神經肌肉和纖維產生機械性的壓迫和擴張，導致神經肌肉被過度牽拉，肛提肌在巨大的剪切力作用下功能受到嚴重破壞，超出生理改變所能承受的范圍，從而出現真性SUI及陰道脫垂[12-17]。
本研究兩組患者均接受生物反饋生物電刺激治療，從1963年法國Caldwell博士首創“電刺激生物反饋”至今，該療法的運用范圍逐漸擴張。本研究利用其修復盆底已損傷的神經組織的興奮性，以激活神經為基礎促進了尿道外括約肌的收縮能力，使盆底肌肉的強度和彈性逐步增強，并提高尿道關閉壓改善控尿功能。同時通過抑制副交感神經的興奮性加強了膀胱的儲尿性能，筆者也證實通過生物反饋生物電刺激治療后對照組患者確實得到了有效的改善[18-20]。
研究中筆者對觀察組患者增加凱格爾運動聯合陰道啞鈴進行盆底功能康復訓練，凱格爾運動以洛杉磯醫生阿諾德?凱格爾的名字命名，凱格爾運動的目的是加強訓練以恥尾肌為主的盆腔底部肌肉，促進尿道和括約肌的功能，防止尿失禁和大便失禁。并在凱格爾運動過程中逐漸增加陰道啞鈴重量以增強患者陰道的收縮力，讓患者有意識地、節律性地收縮尿道、陰道及的組織，使肌肉得以鍛煉，改善盆底肌肉組織的供血，提高肌纖維肌力。結果顯示，療程結束后，觀察組患者1 h尿墊試驗漏尿量明顯較對照組減少，盆底肌肉力達4級以上的患者明顯較多，觀察者組的盆隔裂孔前后徑、橫徑、恥骨內臟肌厚度明顯較單純接受生物反饋生物電刺激的對照組改善明顯，兩組比較差異均有統計學意義（P
治療中康復師指導觀察組患者通過觀察顯示器上描記的肌肉收縮波形，讓患者迅速地掌握自主控制盆底肌的收縮和舒張的訓練方法，避免出現腹肌收縮增加腹壓的情況，使盆底肌肉收縮力量和張力得到加強，為膀胱尿道提供支撐作用，同時增強尿道括約肌的力量，從而提高療效。因此，筆者研究中顯示，治療結束3個月后，觀察組尿失禁治愈率77.18%，對照組治愈率67.83%，觀察組療效明顯高于對照組，說明筆者加強隨訪，對增強患者治療信心、督促患者治療結束后繼續加強盆底肌肉鍛煉至關重要。
綜上所述，兩種不同的盆底康復治療方案均有療效，生物反饋電刺激療法聯合盆底功能訓練對產后壓力性尿失禁是最理想的方案，不但可以明顯改善患者壓力性尿失禁的臨床癥狀，還可以穩定患者的情緒，改善其生活質量，而且安全無創、簡便易行。所以筆者建議產婦產后及早進行盆底康復治療，及時發現和干預產后盆底功能障礙，對防治產后壓力性尿失禁具有重要意義。
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