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【摘要】本文通過對自我護理起源、發展、常用的測評工具，以及對中青年冠心病患者自我護理影響因素、干預措施和社會支持進行綜述，旨在為今后中青年冠心病患者自我護理的研究提供可借鑒的參考依據。
【關鍵詞】中青年;冠心病;自我護理;研究現狀
據世界衛生組織統計，隨著冠心病發病率和死亡率的迅速上升，全球大約有730萬人死于冠心病，并預計到2020年將增加1110萬，其中中青年冠心病占總發病率的4.3%［1］。作為18～59歲的中青年冠心病患者這一特殊人群，在家庭和社會中承擔著重要的角色，一旦發病，不僅影響個人的發展和生活質量，更嚴重的是給家庭、國家以及社會帶來沉重的負擔。因此關注中青年冠心病患者疾病的發生發展、提高其生活質量、降低其死亡率，已成為臨床醫學研究的重點，尤其是患者自我護理方面的研究更是引起了人們的重視。本文主要從中青年冠心病患者自我護理的研究現狀及展望方面進行綜述，以期為中青年冠心病患者自我護理的研究提供參考。
1自我護理概念闡釋
1956年，美國護理理論學家Orem［2］首次提出了自我護理的概念，并于1971年正式提出自我護理模式，她認為自我護理是個體為維持自身的生命、健康和幸福所著手并采取的一系列具有一定形式的、連續的、有意識的自我照顧行為和實踐，是個人為了自己的健康不斷進行的努力。至此引起護理人開始關注如何幫助患者實施自我護理。其后Gantz［3］又將自我護理分為自我護理維持和自我護理管理兩部分。自我護理維持主要表現為患者的依從性，是指患者能按照正確有效的健康行為調整自己出現的癥狀，以便緩解不適;而自我護理管理包括能識別自我健康細微的改變、評估各種疾病癥狀和體征出現的重要性、能夠正確對待出現的癥狀及體征、有效監測治療效果這一系列全面的、復雜多變的過程。2009年，世界衛生組織將自我護理定義為個人、家庭和社區的活動，旨在增強健康，預防疾病，限制疾病和恢復健康。上述觀點表明自我護理是疾病護理的關鍵。目前應用最多的是Orem的自我護理概念。
2自我護理在臨床實踐中的應用概況
2.1國內外應用性研究現狀
2.1.1國外應用性研究現狀
國外關于自我護理的應用性研究較早，1957年就有學者應用促進技術在脊髓灰質炎患者中實現自我護理。Orem提出自我護理模式后，自我護理在臨床實踐中的應用性研究得以迅速發展。但研究以定量研究為主，也有部分的定性研究。研究主要集中在哮喘、冠心病、高血壓、免疫缺陷綜合征等病程長、需要長期自我護理的患者。2013年Altay［4］證實使用呼氣峰記錄值在哮喘活動計劃中能提高青少年哮喘的自我保健能力。同年Ludman等［5］提示自我護理的改善與抑郁的改善顯著相關，即使在應激時期，自我護理好的患者恢復的效果也快。2015年Yuriko等［6］證實PCI術后運用自我護理的患者生活質量遠遠優于未進行自我護理的患者。Mendes［7］也證明有效的自我護理對冠心病的恢復有促進作用。2015年Antonello等［8］通過對1193例意大利心力衰竭患者的橫斷面研究，證實該人群自我照顧行為特別低，主要體現在癥狀監測、運動、使用催醒藥物和癥狀識別上。2017年Chang等［9］研究證實有抑郁癥狀的冠心病患者自我護理水平更低，指出嚴重抑郁癥狀的存在降低了患者自我護理的信心和能力。Melba等［10］研究顯示血糖控制不佳的2型糖尿病患者自我效能和自我護理較差。Borhaninejad等［11］調查結果顯示67.37%的老年糖尿病患者自我護理能力差。2018年，Thielmann等［12］的研究顯示患者對感冒的不適癥狀了解極少，更不清楚感冒后如何自我護理。上述研究準確地評估了患者的自我護理能力，但尚未涉及自護能力本質。因此，隨著人們健康意識的普及與進步，研究者對患者我護理能力的研究更加深入，已由定量研究向定性研究拓展，更注重在自然情境下，借助患者的整個背景去了解、解釋患者的自我護理水平，深入地探索自我護理內涵及患者最真實的心理感受，從而查找原因，以利于臨床制定解決方案，促進患者的康復。如2017年Fatemeh等［13］通過定性研究指出社會自卑、成癮、心理動蕩、藥物副作用和經濟問題是自我護理的關鍵障礙，堅持治療和成功地進行自我護理控制是治療HIV/AIDS的關鍵因素。同年Tewahido等［14］通過定性方法從2型糖尿病中采用半結構化訪談指南收集資料，結果顯示大多數患者血糖監測不規律，缺乏足夠的正確自我護理知識。2018年，Kovacˇevic＇等［15］應用錄音采訪的方法收集15例門診患者的疼痛管理患者和20例參與治療這些患者的醫療保健者的數據，逐字轉錄，并通過解釋性主題分析原則進行分析，認為將肌肉骨骼疼痛的自我護理作為安慰劑，對慢性骨骼疼痛具有短暫的影響?；谧晕易o理模式對提高患者生活質量的重要影響，已得到更多部門的高度重視。自我護理的研究也拓展到醫務工作者，但結果不樂觀，研究證實有些醫務工作者對自我護理的認知也不全面。如2017年Jason［16］指出澳大利亞只有39%的醫生和護士接受自我護理的培訓，所以向患者提供指導時存在缺陷，并不能使每一位患者了解自我護理在疾病中應用的方法。因此，患者自我護理水平的高低，還受醫務人員自護水平的影響。
2.1.2國內應用性研究現狀
國內的應用性研究起步較晚，于1986年自我護理首次被引入中國，開始對喉手術患者指導，之后的研究主要集中在冠心病、糖尿病、高血壓、精神類疾病和癌性疼痛控制等領域，但在冠心病、食管癌和高血壓中更加突出。2012年申鐵梅等［17］研究中指出47.9%的冠心病住院患者自我護理能力處于中低等水平，且自護能力的提高與患者的健康知識和自理責任感等呈正相關。鄭香琴［18］證實自我護理指導能提高食管癌患者的自我護理能力。楊蕾等［19］通過查閱相關文獻指出高血壓患者的自我護理意識比較淡薄，且多半干預方案不能持續進行，進而長期效果得不到保證更不利于患者構建自我護理技巧。目前，隨著研究的深入，我國關于自我護理的研究，已由非實驗性研究逐漸過渡到實驗性研究，研究的領域逐漸擴大，范圍愈加廣泛。2019年關快活等［20］對100例慢性心力衰竭患者進行研究的結果顯示，年齡、文化水平、經濟狀況、心理狀況是影響其自我護理行為的主要影響因素，并指出通過開展針對性的護理干預，可以明顯增強患者的自我護理能力。尹淑婷等［21］發現對膀胱癌尿流改道腹壁造口術患者采用理論結合實際操作的自我護理干預模式示，不僅能提高膀胱癌尿流改道腹壁造口術患者對尿路造口相關知識的認知度、實踐技能的掌握程度及心理接受程度，還能有效降低造口術并發癥的發生率。雖然自我護理在我國的研究已開展了30余年，取得了一定成績，但與國外相比還存在一定差距，尤其是慢性病患者自我護理方面尚未引起普遍認同和廣泛重視，研究報道少見。
2.2自我護理的常用測評工具
2.2.1自我護理能力測定量表(ESCA)
該量表是由學者Kearney和Fleischer于1979年最早研制的測評工具，該量表英文版本在國外護理界被認為是可靠的測量工具，是目前應用最廣泛的普適量表。中文版ESCA量表是2000年由臺灣學者Wang等［22］引進并漢化，已得到我國護理學者的認可。該量表由4個維度、43個條目組成，分別為自我概念、自我護理責任感、自我護理技能及健康知識水平。量表以Likert5級評分，總分為0～172分，得分越高表示自我護理能力越好［23］。具有良好的信度和效度［24-25］。
2.2.2Lorensen自我照護能力量表(LSCS)
該量表共有3個維度，56個條目。以Linkert4級評分，總分為56～224分，分值越高表明其自我照護能力越好。Cronbach'sα系數為0.97，效度為0.9［26］。但是目前該版本還沒有相應的中文翻譯版以及相應的文化調適。
2.2.3自我護理能力評價量表(ASA)
該量表由美國和丹麥的研究團隊研制［27］，2002年我國學者將其漢化并引入國內［28］。自我護理能力評價量表共有5個維度和24個條目，其中反向條目是有9個。采用Likert5級評分，得分范圍為24～120分，分數越高表示其自我護理能力越強。郭麗娜等［29］對ASA量表進行中文版的修訂，Cronbach'sα系數為0.79，具有良好的信效度。
3自我護理在中青年冠心病患者中的應用
國外關于自我護理在冠心病患者的應用，未涉及中青年冠心病患者。在國內僅見少量報道，主要集中在影響因素、干預措施及社會支持等方面。楊靜等［30］在對284例中青年冠心病住院患者的研究中指出，影響自我管理行為的因素有文化程度、經濟收入、年齡等多種因素。相關研究也明確了影響患者自我護理的因素有年齡、文化程度、不同民族、宗教信仰、職業、人均月收入、自理能力等［31-34］。值得提出的是，隨著通信技術的快速發展與普及，該項技術也被應用到了中青年冠心病的干預措施中，彭芳等［35］對71例中青年冠心病患者進行了微信隨訪加健康教育的研究，證實該方法能顯著改善患者的自我護理行為。劉慧等［36］通過對148例中青年冠心病介入術后患者問卷調查顯示，76.4%的患者自我護理能力處于中等偏下水平。說明中青年冠心病患者作為家庭和社會的中流砥柱，雖然有能力提高自己的自我護理能力，但面對社會、家庭責任各方面的壓力，對個人關注度不夠，不能有效管理自身疾病。因此，有效提高中青年冠心病的自我護理有重要的意義［30］。
4小結與展望
隨著自我護理的發展，其內涵已經拓展到個人、家庭和社區等方面。在國外，自我護理得到廣泛應用并開展多學科交叉協作，惠及眾多慢性病或急性病患者，效果顯著。而國內關于自我護理的研究相對遲滯，尤其是對中青年冠心病患者自護能力的研究尚不成熟，現有的評估量表多為國外翻譯量表或普適的自我護理能力量表，尚無適合我國特色的中青年冠心病患者的自我護理量表。增強對中青年冠心病患者的關注刻不容緩，除了要采取對癥治療外，還要加強中青年冠心病患者自護能力的干預和社會支持，提升其自護能力。因此，應根據國情研究適合中國初級衛生保健系統的自我護理模式，為中青年冠心病患者的治療和預后創造有利條件，提高全人類健康水平。
作者:劉崢 黃雙麗 張倩 康健 單位:牡丹江醫學院 牡丹江醫學院附屬紅旗醫院泌尿外科 牡丹江醫學院附屬紅旗醫院心內科