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摘要:總結11例結核性腦膜炎合并腦梗死患者的觀察和護理，做好病情觀察、用藥護理、心理護理、康復指導以及出院指導，嚴防并發癥，可有效提高患者的治療效果,減輕后遺癥。
關鍵詞:結核性腦膜炎；腦梗死；護理
1臨床資料
本組患者11例，男6例，女5例，年齡26～73歲。結核性腦膜炎合并腦梗死并無特異診斷方法，目前主要是依靠臨床病史及體征，結合腦脊液檢查及CT、MRI等改變予以確診。本組患者早期均有發熱及頭痛癥狀，查體腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變，經抗結核治療病情緩解，故結核性腦膜炎診斷明確，部分患者出現肢體運動障礙、面癱及眼球運動障礙，言語含糊，失語。患者頭顱CT，MRI均提示腦梗死，表現為不同程度的低密度病灶。其中多發性腦梗死4例，基底節區腦梗死6例，腦干梗死1例，可見腦梗死病灶，并排除動脈硬化性腦梗死等其他梗死因素，故確診為結核性腦膜炎合并腦動脈炎性腦梗死，常見于大腦中動脈所支配的區域。本組患者均給予常規抗結核藥物治療，抗炎，脫水降顱壓，抗凝，改善循環，營養腦細胞等藥物治療。密切觀察患者病情變化，積極采取有效護理措施，防止腦水腫，改善腦循環，積極予患側肢體康復鍛煉。其中8例者基本痊愈，自理能力評分屬輕度依賴或無需依賴；3例患者仍存在意識恍惚，患側肢體肌力3～4級，自理能力評分屬中度或重度依賴。
2護理
2.1加強巡視，密切觀察病情變化
密切觀察患者生命體征，瞳孔大小及意識狀態變化，若出現血壓升高、脈搏呼吸變慢、意識狀態加深，表明患者顱內壓升高，需立即通知醫生給予處理，防止腦疝形成。由于結核性腦膜炎患者多在中晚期發生腦梗死，好發于基底節區，內囊區，患者較早出現肢體無力、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，因此，加強巡視，多與患者溝通，及早發現病情變化，以免貽誤病情。本組1例患者在護士夜間巡視病房時，發現一側肢體無力，立即通知醫師，經頭顱CT證實發生腦梗死，遵醫囑應用阿加曲班藥物溶栓治療，此患者未遺留腦梗死后遺癥。
2.2用藥護理
本組患者均給予常規抗結核治療，顱內壓增高患者給予甘露醇聯合激素脫水降顱壓治療，一旦確診并發腦梗死，及時給予阿加曲班抗凝，丁苯酞、長春西汀改善循環等治療。
2.2.1抗結核藥物的應用
嚴格遵守早期、聯合、規律、適量、全程的治療原則。選擇殺菌作用強、通過腦屏障良好的藥物[2]。告知患者用藥注意事項，觀察藥物不良反應，提前告之患者服用利福平后尿液會變紅；異煙肼可引發周圍神經炎，出現四肢感覺異常；乙胺丁醇可引起球后神經炎，出現視物模糊等癥狀；本組患者服用利福平后，沒有因尿液變紅而緊張，1例患者用藥過程中出現肢體感覺異常后及時通知醫生，與腦梗死癥狀相鑒別，確定是由藥物副作用引起，遵醫囑加用維生素B6口服后癥狀逐漸消失。
2.2.2脫水劑的應用
嚴格遵醫囑應用脫水劑，注意給藥時間、劑量。甘露醇脫水治療時30min內快速滴完，因其對血管刺激性強，注意對血管的保護。脫水過程中監測電解質，避免發生電解質紊亂。本組患者病程長，前期11例患者均保留前臂留置針，5例發生靜脈炎后根據需要選擇PICC或鎖骨下靜脈置管。
2.2.3腦梗死藥物的應用
觀察阿加曲班用藥不良反應，是否有牙齦出血、散在皮膚出血點或留置導尿患者有無血尿等，告知患者不可自行調節輸液速度，阿加曲班嚴格按照醫囑調節速度泵入；長春西汀輸液速度宜慢，因擴張血管，輸注過快可引起頭痛；丁苯酞輸注嚴格按照說明保證間隔時間6小時。本組1例患者出現牙齦出血，遵醫囑及時停用阿加曲班組液，2例患者在輸注長春西汀過程中自行加快輸注速度，出現頭痛，及時查找原因放慢滴速后，頭痛緩解。向患者講解藥物的作用、副作用以及輸注滴速的要求，未再出現自行調節滴速現象。
2.3基礎護理
保持床單位干凈整潔，如被嘔吐物，分泌物污染后及時更換。長期臥床患者應用氣墊床，骨隆突處給予水膠體敷料或泡沫敷料保護，并協助其定時翻身拍背，翻身過程中注意觀察病情及受壓部位皮膚情況。加用床擋，床尾懸掛跌倒/墜床警示牌，確?；颊甙踩?。結核性腦膜炎為慢性消耗性疾病，并發腦梗死后的康復鍛煉更需要高營養攝入，加強患者飲食護理，請營養科醫師給予指導，進食高蛋白，高熱量，高維生素，易消化飲食。
2.4心理護理
本組患者多為中青年，對疾病的治愈期望高，并發腦梗死后，更擔心會遺留有后遺癥而終日緊張焦慮。發現存在心理問題后采用音樂療法、運動療法以及交談法等[3]，有效幫助患者減輕心理壓力。及時給予患者心理疏導，解答困擾他們的心理問題，講解結核性腦膜炎和腦梗死的疾病原因，發展及轉歸，并介紹治愈患者成功案例，增強其戰勝疾病、重返社會的信心。臥床期間播放患者喜歡的音樂，轉移注意力，特別是在功能鍛煉時播放音樂，有效緩解患者負面情緒，減輕疲乏感。
2.5早期康復功能鍛煉
保持肢體的良肢位擺放，待病情穩定后，進行肢體的功能鍛煉，先大關節后小關節，每日2次以上，每次約10～30分鐘；包括對癱瘓肢體各部位肌肉、關節的鍛煉。囑患者取仰臥位，兩側均進行鍛練，先做健側，后做患側；活動某一個關節時，近端關節必須予以固定；手法輕柔適度，避免產生疼痛；手法的速度緩慢，有節奏，一般一個動作需要3～5秒，每種運動各3～5次為宜。本組患者除上述鍛煉外加針灸療法和蠟療，康復效果顯著。
2.6下肢深靜脈血栓預防
指導患者進行早期功能鍛煉，關節的外旋，內展，屈曲活動可增加下肢靜脈的血流速度，指導自主運動。對臥床患者每天用抗栓泵治療儀治療5小時，壓迫患側淺靜脈促進深靜脈血液回流。本組1例患者并發腦梗死后病情進展迅速，臥床時間超30天，發生下肢深靜脈血栓，給予抬高制動，每日監測腿圍，觀察皮膚顏色、溫度、有無腫脹，遵醫囑應用低分子肝素鈣皮下注射。此例患者出院后2周復查時血栓消失。
2.7出院指導
出院后遵醫囑繼續應用抗結核藥物12～18個月，告知患者堅持服藥的重要性，向患者及家屬講解每種藥物的用法及注意事項，指導患者學會自我監測，如有肝區不適、厭油、皮膚瘙癢等現象及時復診。指導患者及家屬掌握康復訓練方法。對留有后遺癥患者，囑其出院后繼續進行康復鍛煉，恢復肢體活動的最大程度。指導患者合理安排生活，保證充足的睡眠。增加營養，增強抵抗力，避免感冒等誘發結核性腦膜炎危險因素，定期復查，不適隨診。本組患者出院后，均給予電話隨訪，1個月1次，半年后3個月1次，1年后半年1次，包括飲食情況，康復運動情況，心理改變情況，藥物使用情況，督促患者定期復查。
3小結
腦梗死是結核性腦膜炎患者中晚期常見并發癥之一，病灶多發，梗死部位廣泛，患者病情危重。若病情觀察不到位，未給予及時處理，會造成嚴重的不良后果。對結核性腦膜炎合并腦梗死患者，給予積極有效護理措施，做好病情觀察，用藥護理，基礎護理，飲食護理，早期鍛煉，幫助患者更好地康復。
參考文獻
〔1〕李海斌，董莘，陳紅兵，等.結核性腦膜炎合并腦梗死對預后的影響[J].中華臨床醫師雜志（電子版）,2013,7(10):89-92.
〔2〕李慧敏，李龍斌.結核性腦膜炎并發腦梗死16例臨床分析[J].中國社區醫師（醫學專業）,2012,14(31)：39-40.
〔3〕米雪，于宏麗，張婷婷，等.優質護理服務的延續護理對腦卒中患者康復的影響[J].護士進修雜志，2015，35(20):1860-1863.
作者:王翠嫻 單位:天津市海河醫院