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【摘要】目的：分析不典型肺結核的CT表現及誤診情況。方法：以我院2017年2月—2019年7月共63例不典型肺結核患者為對象，均接受西門子SOMATOMDefinitionAS64排螺旋CT檢查，分析檢查結果。結果：本組63例患者第一次經CT診斷時出現誤診的患者有26例，誤診率為41.27%；病變處于上葉43例，下葉14例，中葉6例，病變為球形25例，楔形38例，胸膜肥厚56例，無肥厚7例，病灶邊緣光滑8例，纖維灶55例，病變內部空洞15例，鈣化48例。結論：不典型肺結核容易誤診為肺癌，影響患者臨床治療，不典型肺結核CT檢查有多種表現，應該對各表現進行仔細、綜合分析，以最大程度減少誤診。
上葉、下葉背段是肺結核的多發部位，會有索條狀、小結節狀、斑片狀表現，同時合并縱隔內淋巴結腫大、胸腔積液，進行增強掃描檢查無法發現明顯強化的結核灶[1]。因為當前原發性肺結核的發生率逐漸升高，同時免疫損傷人群中也有部分合并結核表現，所以肺結核的影像學表現的典型特征逐漸減少。不典型結核病灶影像學檢查可以發現一般表現為楔形、球形，部分中老年結核病患者在發現這種病灶后可能錯誤診斷為周圍性肺癌，增加非必要性的治療，增加患者醫療負擔[2]。本研究具體對我院2017年2月—2019年7月63例出現誤診的不典型肺結核患者的CT影像學表現進行回顧性分析，總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料
以我院2017年2月—2019年7月共63例不典型肺結核患者為對象，其中男34例以及女29例，年齡：21歲至82歲，年齡平均（52.72±10.34）歲?；颊呔驮\時出現多種非特異性表現如發熱、咳痰、咳嗽。
1.2方法
選擇西門子SOMATOMDefinitionAS64排螺旋CT進行檢查，矩陣為512×512，層厚為8mm，層距為8mm，增強掃描時的造影劑選擇非離子對比劑優維顯，選取80ml造影劑通過肘正中靜脈注入，速度控制在3.5ml/s，實施胸部雙期掃描，首過延遲時間為半分鐘。
2結果
2.1誤診情況
本組63例患者第一次經CT診斷時出現誤診的患者有26例，誤診率為41.27%。
2.2影像學特征分析
本組63例不典型肺結核患者CT征象見表2，25例病變形態為球形的患者最大徑超過4cm，楔形患者最大徑不足4cm，最小徑為1.5cm；楔形病灶和胸膜夾角是鈍角，同時和胸膜增厚臨近，有刀切樣變化。邊緣光滑的8例患者毛刺樣結構不明顯，55例臨近能夠觀察到明顯纖維灶，15例患者內部有空洞表現，平掃沒有發現存在鈣化灶。球形病灶6例和胸膜夾角是鈍角，18例和臨近胸膜分界清晰，12例臨近能夠觀察到小點樣衛星病灶，同時有臨近胸膜局限性增厚表現。
3討論
肺結核是免疫缺陷患者的常見并發癥，近些年因為免疫抑制劑臨床應用的逐漸廣泛，艾滋病、糖尿病的患病率逐漸升高，使得肺結核的發生率也相應不斷上升[3]。臨床發現，中老年結核患者缺乏典型的臨床表現，影像學檢查表現也缺乏特異性，所以出現誤診的風險較高，可能使患者接受不當治療或錯誤治療。根據病理學特點，肺結核會有滲出、干酪樣壞死、增殖、纖維化幾種不同表現，其中病灶呈現出楔形、球形主要是由于干酪樣壞死灶臨近有纖維包膜形成，或者是因為空洞引流支氣管受阻，干酪樣物質填充洞腔導致腫塊樣物出現[4]。纖維包裹著病灶，所以對于這類結核病患者無法通過抗結核病患者治療獲得滿意效果，出現抗結核病灶不吸收表現，所以和肺癌的鑒別診斷難度大，出現誤診的風險高[5]。形態學的差異可以將不典型肺結核分為楔形、球形，缺乏典型影像學表現，鑒別肺癌存在較大難度。本組63例不典型肺結核患者出現誤診的有26例，誤診率為41.27%，分析顯示，誤診的發生不僅和醫生的診療水平存在相關性，同時和影像學特征表現有關。本研究認為，老年肺結核患者病灶中能夠觀察到斑片樣鈣化灶，當有大片鈣化表現，則通常可以明確診斷。有研究發現患者沒有鈣化表現，因此懷疑病灶處于干酪壞死期或者增殖期。研究發現，肺結核的鈣化一般都是斑片樣、結節樣，肺癌的鈣化基本都是沙粒樣鈣化，所以通過判斷鈣化的形態有助于鑒別球形結核、周圍型肺癌。CT增強掃描逐漸成為肺部孤立性腫塊診斷的一個重要手段，研究發現相較于周圍型肺癌，球形肺結核的最大增強值明顯更低，其在研究中將增強值≤20Hu當作球形肺結核診斷的陽性指標，結果顯示診斷特異度超過90%，診斷敏感度超過85%。由此可知，觀察病灶有沒有出現強化，評估強化具體程度有助于進行球星病灶的診斷鑒別。正確的掃描是保證準確診斷的基礎，在對肺部孤立性腫塊強化程度進行判斷時，應該合理應用多層CT薄層重建技術，在同一層面對平掃及增強兩期下病灶的強化程度進行觀察，能夠防止層厚過大引起部分容積效應的假象。研究中患者接受雙期增強掃描，僅于常規7mm層厚下對病灶前后的強化程度進行對比，沒有保證一致的測量層面以及范圍，出現了假增強情況。肺癌通常因為差異性的生長速度，腫瘤臨近不同位置有著不一樣的分化程度，腫塊形態上為分葉狀，接近球形，邊緣不清晰，與胸膜臨近的部位出現局限性凹陷。本研究中球形、楔形病灶部分病灶和胸膜的夾角是鈍角，表現為寬基底部相連，出現刀切樣變化，部分雖然和胸膜分界清晰，不過周圍胸膜增厚明顯，證實這個部位早期即出現炎癥。臨床發現，肺癌中一些會有縱隔淋巴結腫大表現，或者有兩肺門淋巴結腫大表現，腫大后的肺癌淋巴結多沒有清晰邊界，呈現出部分融合，結核引起的淋巴結腫大邊界清晰，發生率更低。綜上所述，不典型肺結核容易誤診為肺癌，影響患者臨床治療，不典型肺結核CT檢查有多種表現，應該對各表現進行仔細、綜合分析，以最大程度減少誤診。
【參考文獻】
[1]趙立威，陳為軍，劉亞飛.肺轉移瘤CT誤診為肺結核病例分析[J].臨床誤診誤治，2019，32(07):16-19.
[2]王守玉，周世富，吉強.多層螺旋CT在不典型肺結核診斷中的應用價值探討[J].中國CT和MRI雜志，2018，16(03):37-38+45.
[3]張守華，白巖，闞曉靜.DR及CT影像檢查在診斷不典型肺結核的臨床分析[J].臨床研究，2019，27(03):130-131.
[4]陸小玲，朱建清，張莉華.GeneXpertMTB/RIF檢測對于不典型肺結核患者診斷的臨床價值[J].中國實用醫藥，2018，13(15):49-50.
[5]曹盼，李永波.老年肺結核不典型X線和CT影像特征及誤診原因分析[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3(13):132-133.
作者:孫中婷 單位:江蘇省漣水縣人民醫院影像科