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社會醫療保險規定范文1
關鍵詞：基本醫療保險制度；醫療受益資格；逆向選擇行為
目前，我國一些地區在制定基本醫療保險制度時，附加了一個基本醫療保險受益資格條件的規定，達到規定的累計繳納基本醫療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就只能一次性結清醫療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫療保險制度的保障。筆者認為，基本醫療保險受益資格條件的規定，雖然有利于防止企業和個人逆向選擇行為的發生，可以減少基本醫療保險統籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。
我國絕大多數?。ㄊ?、區）設置的基本醫療保險制度，都有基本醫療保險受益資格條件的規定，即規定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫療保險制度的保障。僅以北京市的政策規定為例，進一步理解基本醫療保險受益資格的主要內容。根據《北京市基本醫療保險規定》第11條，本規定實施后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。本規定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。根據《北京市基本醫療保險規定》第71條，本規定從2001年4月1日起施行。對上述規定，本文的理解如下：
1．享受基本醫療保險待遇的退休人員，必須達到養老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養老保險制度的保障，不能按月領取養老金，也不能享受基本醫療保險待遇。若當前，我國大部分省、直轄市規定的養老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業職工，累計繳納養老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養老保險制度的保障?，F在，即使該職工愿意補足企業和個人應繳納的基本醫療保險費，也不能獲得基本醫療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫療保險制度保障的前提條件是，獲得養老保險制度的保障。
2．達不到基本醫療保險受益資格條件，就會喪失基本醫療保險制度的保障。根據《北京市基本醫療保險規定》的規定，基本醫療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結清基本醫療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫療保險制度的保障。
3．基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。根據一些地方政府的規定可以得出這樣的結論，能夠獲得養老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫療保險制度的保障；能夠獲得基本醫療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養老保險制度的保障。從這一結論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫療保險制度的保障?；踞t療保險的受益資格條件比養老保險的受益資格條件高，顯然基本醫療保險制度保障的范圍比養老保險制度保障的范圍狹窄。
二、基本醫療保險受益資格規定的利弊分析
制度設計是一把“雙刃劍”，基本醫療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規定，既有積極作用，也有消極作用。
1．基本醫療保險受益資格條件規定的積極作用。
（1）可以防止個人逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫療保險繳費義務的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業工作，繳納一段時間基本醫療保險費，其退休后就可以獲得基本醫療保險制度的保障?？梢?，基本醫療保險受益資格條件的設計，可以起到防止道德風險、防止個人逆向選擇行為發生的作用。
（2）可以防止企業逆向選擇行為的發生。如果一些地方政府不設置基本醫療保險受益資格的條件，有些企業就會不履行依法繳納基本醫療保險費的義務。有些企業就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫療保險費；在企業沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫療保險費。這樣會使一些企業不愿意履行繳費義務，就會影響到基本醫療保險基金的依法、足額征繳。
（3）可以實現基本醫療保險制度設計的公平。一些地方政府設置醫療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業，只履行了幾年的繳費義務，就可以獲得基本醫療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務的企業和職工來說，是不公平的。為了實現制度設計的公平，有必要設置基本醫療保險受益資格的條件。
（4）可減少基本醫療保險統籌基金的支付。根據一些地方政府設置的基本醫療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫療保險制度的保障，這會減少基本醫療保險統籌基金的支出，有利于基本醫療保險統籌基金的積累。
2．基本醫療保險受益資格條件規定的消極作用。
（1）基本醫療保險受益資格條件規定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫療保險規定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：
第一，勞動者面臨失業的風險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴重大于需求的不均衡狀態，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業風險。勞動者失業后，就會失去繳納基本醫療保險費的依托——企業，就會不繳納基本醫療保險費。因此，對于失業風險較大、失業頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫療保險制度保障的可能性非常大。
第二，企業不愿意繳納基本醫療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業逃避依法承擔的責任，不為員工辦理參加社會保險的手續，不為員工繳納基本醫療保險費，侵害員工的合法權益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數和繳費基數上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮職工、季節工、農民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業，即使知道企業未依法繳納基本醫療保險費，也不敢維護自己的合法權益；否則，就會失去來之不易的工作。企業不依法履行繳費義務，勞動者退休后自然無法獲得基本醫療保險制度的保障。
第三，政府執法監察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執法、監察的不到位，導致一些勞動者即使有在企業工作的年限，但是由于企業未依法繳納基本醫療保險費，也會喪失基本醫療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執法、監察的力度，未來喪失基本醫療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權益保護的不利，客觀上縱容了企業肆意侵害勞動者的合法權益。
第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫療保險受益資格條件的規定，實際上意味著個人在勞動年齡內需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫療保險費的義務，其退休后才能獲得基本醫療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫療保險制度的保障。這樣嚴格的繳費受益資格條件的規定，對大多數勞動者來說，是難以達到的。
（2）苛刻的受益條件，同基本醫療保險制度改革的目標相悖。我國基本醫療保險制度改革的目標是，實現制度的“低保障、廣覆蓋”，使更多的人能夠獲得基本醫療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務的職工，在年老退休、需要基本醫療保險制度的保障時，由于達不到規定的受益資格條件，而喪失基本醫療保險的受益資格。根據我國衛生部公布的數據顯示，我國基本醫療保險統籌基金的80%用于支付退休人員的醫藥費。根據個人生命周期理論，個人醫療消費的80%是在退休后的時間里花費的?？梢?，社會群體中，最需要基本醫療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫療保險制度的保障，固然可減少基本醫療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經濟負擔，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導致退休人員因病致貧、病困交加。
（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫療保險受益條件的個人來說，其單位已經履行了繳費義務。企業現期繳納的基本醫療保險費主要用于目前退休人員的基本醫療費用支出（即現收現付），而當其職工退休時，卻因為達不到基本醫療保險受益資格條件的規定，而無法獲得基本醫療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務的女職工和23年繳費義務的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務，只是由于達不到苛刻的基本醫療保險受益資格條件，而喪失基本醫療保險制度的保障。顯然，基本醫療保險受益資格的制度設計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫療保險制度的保障。
（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫療保險費。對于失業風險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業、中斷繳費，預期個人達不到基本醫療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫療保險費，就會造成基本醫療保險基金的損失。勞動者失業后，不繳納基本醫療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當喪失基本醫療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫療費用時，依然需要國家提供醫療救助的保障。我國的家庭結構正在逐步縮小，原來幾個子女供養1個老人的人口結構，正在逐步向1個子女供養幾個老人的人口結構轉化。在這種情況下，個人面臨的疾病風險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫療費用的最終承擔者只能是國家，政府的負擔并沒有減輕。
三、基本醫療保險受益資格規定的改進措施
基于基本醫療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務的年限，可以將履行繳費義務的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規定，同養老保險受益資格條件的規定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業和勞動者可以接受的，也適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標，更適合政府實現全民保障的長遠目標。這樣設計基本醫療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：
1．設置15年的基本醫療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫療保險制度的保障，適合基本醫療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發展目標。
2．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以擴大基本醫療保險基金的來源。基本醫療保險統籌基金的來源是企業繳納的費用。設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監督企業依法繳納基本醫療保險費，可以擴大基本醫療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環。
3．設置15年的基本醫療保險受益資格條件，可以實現制度設計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務的個人獲得基本醫療保險制度的保障，也可以防止個人因擔心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規定，而不愿意再履行繳納基本醫療保險費的義務。
四、基本醫療保險受益資格實施的制度建設
降低基本醫療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：
1．強化基本醫療保險費的征繳力度。目前我國基本醫療保險是將職工和用人單位直接聯系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫療保險費，也無法繳費。鑒于企業在履行繳費義務中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權益。
2．盡快擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業工作。這部分勞動者到非公有制企業勞動、就業，即使履行了勞動的義務，但是，由于用人單位不繳納基本醫療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫療保險受益資格的風險。由此，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業參加基本醫療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業為職工辦理參保手續、依法繳納基本醫療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務，而沒有依法繳納基本醫療保險費，也無法獲得基本醫療保險制度的保障。
3．擴展基本醫療保險繳費的方式。目前，我國基本醫療保險的繳費方式主要是企業代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業工作，即使愿意繳納基本醫療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業、中斷繳費，就有可能喪失基本醫療保險受益的資格，這對于失業風險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業風險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應該允許中斷繳費的個人、失業人員、鐘點工等繳納基本醫療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應該發揮積極的作用，創新制度規范，擴展基本醫療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構，個人、鐘點工、失業人員等參加基本醫療保險的申報、繳費手續，使愿意繳納基本醫療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫療保險制度的保障，這也體現了基本醫療保險制度設計的公平。
4．規范企業勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態，其達不到基本醫療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規，規范企業單方解除勞動合同的行為，規范企業勞動用工制度。
參考文獻：
［1］北京市基本醫療保險規定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網站．
社會醫療保險規定范文2
為了維護農民工合法權益，妥善解決農民工進城務工期間的醫療保障問題，根據《國務院關于解決農民工問題的若干意見》（國發〔20__〕5號）、《國家勞動保障部關于貫徹落實國務院關于解決農民工問題的若干意見的實施意見》（勞社部發〔20__〕15號）和《陜西省人民政府辦公廳轉發省勞動保障廳關于農民工參加醫療保險實施意見的通知》（陜政辦發〔20__〕80號）精神，結合我市實際，特制定《安康市農民工參加醫療保險實施細則》（以下簡稱《實施細則》)。
一、農民工參加醫療保險范圍
凡在本市境內的城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)都應按照規定為與之形成勞動關系的農民工（不包括超過國家法定退休年齡的人員）參加所在統籌地區的醫療保險，解決農民工進城務工期間的住院醫療保障問題。
二、農民工參加醫療保險原則
農民工參加醫療保險的原則是：屬地參保、低費率、保大病、保當期、用人單位繳費、不建個人帳戶；基金現收現付、以收定支、基本平衡、略有節余。
農民工參加醫療保險待遇與現行《安康地區城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《實施細則（試行）》（安署發〔1999〕23號）等政策相銜接，繳費標準根據社會經濟發展和基金使用情況確定，并適時調整。
三、農民工參加醫療保險管理規定
用人單位聘用5人以上農民工的，要為其參加當地住院醫療和大病醫療保險。用人單位以全市上年度城鎮在崗職工平均工資為基數，按2%的比例繳納醫療保險費，同時按每人每月4元標準繳納大病醫療保險基金，農民工個人不繳費。參保后農民工可享受住院醫療和大病醫療保險待遇，但不建立個人賬戶和計算繳費年限，不享受門診大型檢查、治療及門診特種病基本醫療保險待遇。
用人單位聘用4人以下農民工的，用人單位按照《安康市城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的實施意見》（安勞社發〔20__〕50號）為農民工繳納住院醫療和大病醫療保險費，農民工個人不繳費，按規定享受相應待遇。
農民工醫療保險費可按半年、全年繳納；也可按合同期、工期一次性繳納。具體繳費方式由各統籌地區經辦機構根據實際情況確定。用人單位自辦理參保繳費手續次月1日起，農民工享受醫療保險待遇。停止繳費的，自停止繳費的次月1日起停止享受醫療保險待遇。農民工與單位解除勞動關系后，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工醫療保險待遇享受至繳費期滿為止。
農民工醫療保險基金納入城鎮職工基本醫療保險基金統一管理，實行單獨核算。
農民工參加醫療保險，其起付標準、統籌基金支付比例和最高支付限額，按現行城鎮職工基本醫療保險政策規定執行。
四、各統籌地區勞動保障行政部門負責本轄區內農民工參加醫療保險的組織實施工作；醫療保險經辦機構負責農民工參加醫療保險的參保、繳費、待遇保障等管理工作。
五、相關規定
本《實施細則》實施前農民工已參加城鎮職工醫療保險的，繼續按有關規定執行。或者單位按照城鎮職工醫療保險政策為農民工參保的，按有關規定執行。
用人單位未按規定為農民工參加醫療保險的，其務工期間發生的醫療費用，由用人單位按照本規定支付。用人單位未按規定為農民工參加醫療保險、未按時足額繳納醫療保險費或未按規定支付醫療費的，農民工可向勞動保障監察機構舉報；農民工與用人單位之間發生醫療待遇爭議的，按勞動爭議有關規定處理。
各統籌地區要注意做好農民工醫療保險待遇與新型農村合作醫療有關政策的銜接。
六、工作要求
做好農民工參加醫療保險工作，是貫徹落實《國務院關于解決農民工問題的若干意見》（國發〔20__〕5號）的具體體現，也是堅持以人為本，落實科學發展觀，構建社會主義和諧社會的客觀要求。各級政府要高度重視，加強領導，落實責任。各有關部門要密切配合，加強協作，共同做好農民工參加醫療保險工作。各級勞動保障部門要加強對農民工參保、就醫、結算等各個環節的監督管理，不斷完善政策，規范服務，堵塞漏洞，防范風險，確保農民工醫療保險制度的平穩運行。各有關部門要組織各類媒體，采取多種形式，廣泛宣傳推進農民工參加醫療保險工作的重要意義和相關政策，營造農民工參加醫療保險工作的良好社會氛圍。
社會醫療保險規定范文3
關鍵詞 醫療保險 制度分析 中國 德國
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)02-0064-03
根據支付模式和基金籌集方式的不同，醫療保險制度大體上可分為四種模式：國家醫療保險模式、社會醫療保險模式、儲蓄醫療保險模式以及商業醫療保險為主導的混合型醫療保險模式。其中，社會醫療保險模式是一種雇主和雇員按一定比例繳納保險費，由依法設立的醫療保險機構作為“第三方支付”組織，代表參保人向提供醫療服務的機構或個人支付醫療費用的醫療保險形式，具有強制性、互濟性和補償性的特點 ［1］。1883年，德國頒布了世界上第一部醫療保險法――《工人疾病保險法》，建立了社會醫療保險制度。隨后，歐洲各國也陸續采用了以這種模式為主體的醫療保險制度。隨著第二次世界大戰的爆發，這種制度還被引入亞洲和非洲的一些國家和地區。目前，以社會醫療保險制度為主體的國家主要有：德國、日本、俄羅斯和中國。其中，德國是這種制度的典型代表。
1 中德社會醫療保險制度的歷史沿革和現狀分析
1.1 中國
作為一個發展中國家，由于經濟水平和人們醫療保健觀念的落后，我國醫療保險制度的構建相對比較滯后。我國于1952年建立了公費醫療制度，到1995年年底，全國享受公費醫療的人數達3 420萬人左右。但是，隨著醫療保險范圍的擴大，享受人群的不斷增加，以及工資制度的改革等情況的變化，公費醫療制度的弊端逐漸顯現并日益嚴重。20世紀80年代，我國對原有的醫療保險制度進行改革，1998 年12 月14日，國務院了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,它標志著我國統一的醫療保險制度的建立,在醫療保險法制建設方面具有里程碑的意義。《決定》確立了基本醫療保險實行低水平、廣覆蓋、多層次以及社會統籌和個人賬戶相結合的基本原則,將城鎮的用人單位和職工納入基本醫療保險的適用范圍,建立由用人單位和職工共同負擔的費用籌措機制,明確了統籌基金和個人賬戶的支付范圍。
目前，我國初步形成了城鄉結合的醫療保險制度體系。在農村，主要有新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度。在城鎮則建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為主，大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險等為輔的多層次醫療保險體系。截至2006年上半年，新型農村合作醫療覆蓋4.95億人，城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋1.45億人，基本保障了廣大參保職工的基本醫療需求。
1.2 德國
1883年德國政府出臺了《工人疾病保險法》，為社會醫療保險制度的建立奠定了法律基礎。自該法實施后的100多年來，德國的醫療保險制度經歷了多次改革，體系不斷完善，但社會醫療保險制度始終是這個體系中最基本、最核心的部分。德國現行的醫療保險制度體系主要由法定醫療保險、法定護理保險、私人醫療保險及針對特定人群的福利型醫療保險組成。其中，法定醫療保險是這個體系的主體部分，覆蓋了德國90%以上的人口，資金來源于雇主和雇員按一定收入比例繳納的費用，由全國近千個醫療保險基金會進行管理，通過基金會與代表醫生利益的醫師協會以及各種公立、私立、民營醫療機構簽訂服務協議，向參保人員提供醫療、預防保健等服務。1994年，德國政府在法定醫療保險的基礎上分離出了法定護理保險，這項制度是專門針對需要長期護理的人員。除此之外，在德國，有12％的國民購買了私人保險，主要是高收入人群，其中8％的人完全通過私人醫療保險來為自己提供醫療保健服務，4％的人在參加法定醫療保險的同時購買私人醫療保險［2］。公務員、警察和軍人、戰爭受害者等特定人群享受福利性的醫療保險待遇，其費用由政府提供。
2 中德社會醫療保險制度的比較分析
中國和德國都是社會醫療保險制度的典型代表，兩國既存在一定的相似性，又有許多不同之處。與德國進行比較，或許能對我國社會醫療保險制度的完善起到很好的借鑒作用。以下將從醫療保險的參保范圍、資金來源以及支付方式三個方面對兩國的社會醫療保險制度進行比較和分析，并提出一些進行完善的建議。
2.1 逐步擴大參保范圍，提高醫療保險覆蓋率
上文提到，社會醫療保險制度具有強制性的特點。所謂強制性，是指社會醫療保險是國家的法定醫療保險，所有在國家規定范圍內的國民都應參加，它與商業醫療保險中參保人具有自愿選擇權明顯不同。強制實施的主要目的是為了防范出現逆向選擇的風險，保證不同收入、不同健康狀況的人都能在相同條件下享受同樣的醫療保健服務，并且保證整個醫療保險基金總量的穩定。在德國，參加醫療保險的人均由法律規定，主要分為三類：一是強制參保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿參保人，一般是收入超過一定上限的人或者通過其他途徑解決了醫療保險問題的有收入的人群；三是連帶參保人，主要是指強制參保人的配偶和子女，可以免繳醫療保險費而連帶成為法定醫療保險的參保人，享受與義務投保人同等的醫療保險待遇［2］。據統計，德國的法定醫療保險系統覆蓋了約90%的人口, 再加上其他形式的醫療保險, 99.5%以上的德國國民享有醫療保險。
我國目前基本醫療保險的參保范圍主要還是過去的公費、勞保醫療所規定的對象，具有參保范圍狹窄、保險覆蓋率低的特點。據中國社會科學院的社會藍皮書《2006年：中國社會形勢分析與預測》顯示，全國有65.7%的人沒有任何形式的醫療保險，大約1/4的受訪者因為無力支付醫療費用而放棄醫療。與德國相比，值得我國借鑒的有以下三點：一是目前我國雖然沒有將職工家屬統一納入基本醫療保險的范圍，而且沒有規定職工家屬的繳費義務，但是，實際上“搭便車”的現象普遍存在，并且醫療費用支出包括了部分職工家屬的消費。而在德國，職工家屬作為連帶參保人是可以免費享受醫療保險的。所以，針對這種現象，結合我國國情，建議政府可以考慮將職工家屬統一納入基本醫療保險，其繳費比例可以相對低一些，其中的不足部分由政府進行補助或由醫療保險基金進行分擔；二是在我國，退休職工參加基本醫療保險但不需要繳費。而在德國，從參保人退休前的規定歲數起開始增收個人的醫療保險費，從而增加了醫療保險基金的總量，緩解了在職人員的繳費壓力，增強了社會公平性；三是我國法律規定政府對低收入人員承擔繳費義務，而德國全部是由法定醫療保險的各個基金會分擔風險，從而減輕了政府的財政負擔。
通過比較可以發現，德國醫療保險范圍的高覆蓋率保障了人們能機會均等地享受基本醫療衛生服務，而且其醫療保險范圍還體現了“保大保小”相結合，偏向“保大”，預防保健與醫療服務相結合及滿足多層次需要的原則。這種既保證社會的公平又講究效率，還能滿足不同人群需要的保險范圍確實值得我國借鑒。
2.2 合理調整繳費比例，穩定社保資金來源
社會醫療保險通過對有收入的人群征收保險費的形式籌集資金，其資金一般按“現收現付”的原則籌集并按“以收定支，收支平衡”的原則支付，具有強制性和共濟性的特點。
在德國，參加法定醫療保險的保險費根據雇主和雇員各付50%的原則，按照一定的百分比逐年從被保險人的工資中扣除。法定醫療保險的繳費基數設有封頂線和保底線, 收入超過封頂線的部分不再征繳, 收入在保底線以下者可豁免繳費義務，并且政府每年酌情對封頂線和保底線標準進行調整。而我國基本醫療保險制度規定，醫療保險費用由單位和個人共同繳納，以單位職工工資總額為基數，單位繳納6%左右，個人繳納2%。從目前我國實際繳費水平看，用人單位繳費率全國平均為7.5%左右，部分地區達10%～12%,絕對比例高于一些發達國家，但是個人繳費率自1998年以來一直為2%［3］。單位和個人繳費比例的不合理，增加了用人單位的負擔，影響了其繳費的積極姓，造成一些單位少繳、拖繳甚至不繳的現象，使醫療保險基金的來源難以保證。因此，建議政府按照總量控制、調整分擔比例的原則，適時調整單位和個人的分擔比例，在增加個人繳費比例的同時，降低用人單位的繳費比例，從而保證社保資金來源的穩定。
2.3 完善支付模式，控制醫療保險費用上漲
控制醫療保險費用的過快增長是各國普遍重視的課題。近年來，我國在這方面也頒布和實施了一系列的法律法規，但是總體上收效不大。德國從1977年開始致力于法定醫療保險的費用控制工作。綜觀德國有效的控制法定醫療保險費用的做法，有兩個方面值得我們借鑒和學習：一是建立經濟性的審查制度，進一步保證醫療服務質量。在德國，所有的醫療服務提供者都有義務根據經濟原則提供服務和開處方，并由醫保局和合同醫生共同組成的審查委員會對其進行審查，超過平均值者則必須賠償。該制度對醫療服務提供者的行為起到了很好的約束作用，使其能更好地為患者服務。二是實行預算化管理，我們知道，社會醫療保險對醫療機構的費用支付的最大特點是“第三方支付”，即在參保病人接受醫療機構的服務并按規定支付個人負擔的醫療費用后，所產生的其他費用全部由社會醫療保險經辦機構與醫療機構結算。1993年德國法定醫療保險中引進了醫藥預算計劃，即在立法者規定的財政額度基礎上，醫院和醫療保險經辦機構可以根據法定的參數引申這一預算。如果某個地區的醫生開出的藥超過了預算，則超出部分自動從其報酬中扣除。這一自我調節機制使德國的藥品支出在該預算年度第一季度幾乎降低了20％，而人們并沒有感到醫療服務水平的下降。
3 結語
德國作為世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家，在這一方面做了大量的改革和探索，對我國社會醫療保險制度的建設有著十分重大的借鑒意義。我國應在立足本國國情的基礎上，對其改革的實踐進行評價和學習，從而進一步完善我國的社會醫療保險制度，以滿足廣大人民群眾對醫療保險的需求。
參考文獻
1梁云，邵蓉.國外醫療保險模式的比較及對我國的啟示［J］.上海醫藥,2007，28(6):257.
2 中華人民共和國勞動和社會保障部，德國技術合作公司.德國醫療保險概況［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2000：38.
社會醫療保險規定范文4
答：農村戶籍人員在城鎮單位就業并有穩定勞動關系的，由用人單位辦理登記手續，參加就業地城鎮職工基本醫療保險。其他流動就業的，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農村合作醫療或就業地城鎮基本醫療保險，并按照有關規定到戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構或就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理登記手續。
新型農村合作醫療參合人員參加城鎮基本醫療保險后，由就業地社會（醫療）保險經辦機構通知戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構辦理轉移手續，按當地規定退出新型農村合作醫療，不再享受新型農村合作醫療待遇。
因此，您可以選擇參加新農合，也可以選擇在就業地參加城鎮基本醫療保險。如果參加了城鎮基本醫療險，原先的新農合就需要退出轉移。
醫保轉移，根據《社會保險法》和人社部《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》規定，參加職工基本醫療保險的個人，基本醫療保險關系轉移接續時，基本醫療保險繳費年限累計計算。
人社部《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》對此也作了專門規定：城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業，新就業地有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規定辦理登記手續，參加新就業地城鎮職工基本醫療保險；無接收單位的，個人應在中止原基本醫療保險關系后的3個月內到新就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理登記手續，按當地規定參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。
社會醫療保險規定范文5
第二條建立職工基本醫療保險制度的原則是：醫療保障水平與生產力發展水平相適應；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。
第三條職工基本醫療保險實行以基本醫療保險統籌和個人賬戶相結合的醫療保險（以下簡稱統賬結合醫療保險）為主，住院醫療保險為輔的多層次醫療保險。
第四條市人力資源和社會保障行政部門負責職工基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督檢查。
市職工醫療保險基金管理中心(以下簡稱經辦機構)負責職工基本醫療保險基金的籌集、使用和管理，對醫療保險定點單位實行協議管理。
第五條本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應當按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫療保險。
第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調動的，均應在每月25日前攜帶相關資料到經辦機構辦理基本醫療保險參保、登記、變更等相關手續。
第七條不在用人單位生產工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫療保險。
第八條參加統賬結合醫療保險的，醫療保險費由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費基數，按8％的繳費率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入）為繳費基數，按2％的繳費率繳納。
參加住院醫療保險的，住院醫療保險費由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數，按5.8%的繳費率繳納。
第九條參保單位應于每年11月向經辦機構申報本單位參保人員的當年度工資總額，由經辦機構審核后確定下年度繳費基數。
職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計入繳費基數；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據市人力資源和社會保障部門統一公布的醫療保險繳費基數確定。
本市上年度在崗職工平均工資和醫療保險繳費基數，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。
隨著社會經濟發展，職工基本醫療保險的繳費率可作相應調整。
第十條自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶根據本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統一公布的繳費基數，按用人單位和職工個人的合并費率繳納基本醫療保險費。
第十一條基本醫療保險費由市地方稅務部門征繳或由經辦機構代征、財政部門代扣代繳。用人單位應于每月10日前按照核定的繳費標準按月繳納，年終結算。職工（雇工）個人應繳納的基本醫療保險費，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶應于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫療保險費。
第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續后，未按規定及時足額繳納基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費）的，由征繳部門責令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實補交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。
自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶繳費中斷的，應按辦理補繳手續之年繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳中斷期間的基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，繳費年限連續計算。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
用人單位未按規定為其職工（雇工）辦理醫療保險參保繳費手續的，應由征繳部門按實際辦理參保繳費手續之年的繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳應參保而未參保期間基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，計算繳費年限。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第十三條參保人員自參保之日起必須連續繳納基本醫療保險費至退休，方可享受退休人員醫療保險待遇。參保人員享受退休人員醫療保險待遇的最低連續繳費年限暫定為20年。
經市人力資源和社會保障部門批準退休并按月領取基本養老金（生活費）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫療保險待遇時，醫療保險連續繳費年限不足20年的，按規定繳費基數及繳費率一次性躉繳不足年限的醫療保險費。參加統賬結合醫療保險的人員，按躉繳當年繳費基數的8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的8%逐年繳納。參加住院醫療保險的人員按躉繳當年繳費基數的5.8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的5.8%逐年繳納。參保人員到達法定退休年齡，不能按月領取基本養老金（生活費）或退休金，但繼續逐年繳納養老保險費的，可繼續逐年繳納醫療保險費，享受在職人員醫療保險待遇。
參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應及時到經辦機構辦理醫療保險變更登記手續，從辦理變更登記手續的次月起享受退休人員醫療保險待遇。
原參加住院醫療保險的可轉辦統賬結合醫療保險，并按規定繳納統賬結合醫療保險費，從辦理變更手續次月起享受統賬結合醫療保險待遇。轉辦時，應根據參加住院醫療保險的實際參保年限一次性補足兩險種間差額，補繳后，原參加住院醫療保險的繳費年限合并計算為統賬結合醫療保險繳費年限。補繳金額按補繳當年繳費基數的2.2%計算，一次性補繳的醫療保險費全部并入統籌基金。
第十四條參保人員醫療保險關系變更時，用人單位或參保人員個人應在當月25日前到經辦機構按規定辦理相關手續。
參保人員在本市范圍內工作調動的，應及時辦理醫療保險關系續接手續。參保人員因工作變動調離本市的，應憑有關調動（流動）證明辦理醫療保險關系轉移手續，其個人賬戶結余資金隨同轉移或一次性發給本人。
外地參保人員調入本市的，憑外地醫療保險經辦機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費證明等有關材料，到經辦機構辦理醫療保險續接手續。原統籌地區的繳費基數和繳費率低于本市對應年度規定的繳費基數和繳費率的差額部分，由本人在辦理續接手續時一次性補繳（不補計個人賬戶），補繳后，參保人員在外地的實際繳費年限方可和在我市參加基本醫療保險的年限合并計算。辦理醫療保險續接手續后，須連續繳費至退休。最低連續繳費年限滿20年，且轉入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫療保險待遇。
參保人員因其他原因終止醫療保險關系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應及時到經辦機構結清欠繳的醫療保險費，辦理醫療保險注銷手續，并提取個人賬戶實際余額。已辦理注銷手續的人員，原參加基本醫療保險的繳費年限不再連續計算。
第十五條參保單位發生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納基本醫療保險費。參保單位破產時應當按規定優先清償欠繳的基本醫療保險費。
第十六條用人單位繳納的基本醫療保險費，國家機關和事業單位在各單位預算資金中列支，企業在稅前列支。
參保人員個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
第十七條經辦機構為參加統賬結合醫療保險的參保人員建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據參保人員的繳費基數和不同的年齡段按比例計入：
35周歲（含）以下按繳費基數的3％計入；36周歲至45周歲（含）按繳費基數的3.5％計入；46周歲至退休按繳費基數的4.5％計入；退休后按繳費基數的5%計入。
個人賬戶由經辦機構于每年年初一次性計入。首次參保的人員，當年度個人賬戶按實際參保時間計入。退休人員以實際到經辦機構辦理醫療保險轉退休變更登記手續的次月起計入。中斷繳費后續保補繳往年醫療保險費、轉險種補繳及因繳費單位未足額申報繳費基數和人數經稽核后補繳的，不補計個人賬戶。
第十八條個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門診醫療費用。個人賬戶歷年結余資金，可用于支付住院醫療費用統籌基金起付標準以下的個人自付費用、乙類藥品與診療項目個人自付費用和起付標準以上應由個人按比例自付的費用。
長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項門診醫療費補助或門診統籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現金方式支取。
第十九條建立基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫療保險費除計入個人賬戶外，其余部分全部納入統籌基金，統籌基金由經辦機構集中管理。
統籌基金主要用于支付符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的參保人員的住院醫療費用及部分門診醫療費用。
第二十條建立風險調節基金，每年從統籌基金中提取3%作為風險調節基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災害等不可抗力而發生的醫療費用及調劑統籌基金收不抵支。風險調節基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第二十一條確定統籌基金起付標準和最高支付限額
統籌基金起付標準按照定點醫療機構的不同等級設置：二級及二級以上醫療機構600元，一級醫療機構500元，社區醫療服務站（所）和家庭病床300元。同一結算年度內多次住院的，從第二次起，按當次入住醫療機構起付標準依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續住院的，統籌基金起付標準每90天計算一次。
統籌基金最高支付限額暫定為40000元。
統籌基金起付標準以上的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用，在統籌基金最高支付限額內，由統籌基金分段按比例結付：超過起付標準10000元（含）以內，統籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結付；10000元以上至最高支付限額，統籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結付。
參保人員在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用累加計算。
因病情需要轉市外三級定點醫療機構或二級專科定點醫療機構就診，應由本市二級或?？贫c醫療機構提出意見，報經辦機構核準后辦理轉院登記手續（危急病人可先轉院，并在轉院后15日內補辦登記手續）。所發生的醫療費用，符合基本醫療保險服務范圍和支付標準的，參保人員個人先自付8％，再按規定報支。經批準轉上述范圍以外的其他定點醫療機構所發生的基本醫療費用，參保人員個人先自付15％后，再按轉外就診規定報支。未經經辦機構核準登記，擅自到市外醫療機構就診發生的醫療費用由參保人員個人負擔。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計外轉折率。
第二十二條建立門診醫療統籌制度
一、參加統賬結合醫療保險的參保人員，個人賬戶當年計入資金用完后，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付600元后，再在規定的限額內，由統籌基金按比例結付。
（一）在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項門診登記手續。
（二）已辦理慢性病專項門診登記手續的參保人員，在定點醫療機構或定點零售藥店發生的與申報疾病相對應的檢查、治療等專項門診醫療費用，在2000元限額內按在職職工50%、退休人員60%的比例結付。上述兩項門診醫療待遇不重復享受，已辦理慢性病專項門診登記手續的人員，可根據自愿原則選擇上述兩項門診醫療待遇的其中一項。
（三）惡性腫瘤患者在定點醫療機構或定點零售藥店發生的門診復查及口服抗腫瘤藥物專項門診醫療費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結付，最高支付限額為5000元。
二、參加住院醫療保險的參保人員，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內，由統籌基金按比例結付。在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。
第二十三條建立特殊病專項門診醫療補助制度
參加統賬結合醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診醫療費用參照住院費用管理辦法結算。
參照住院費用管理辦法結算的特殊病種專項門診費用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內障超聲乳化手術等費用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，在一個年度內設一個起付段，起付標準為600元；白內障超聲乳化手術治療費用不設起付段。
參加住院醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診費用由統籌基金限額補助。
參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項門診費用，在一個結算年度內設一個起付段，起付標準為600元。起付標準以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項門診治療費用年累計在30000元限額內、惡性腫瘤放（化）療專項門診治療費用年累計在4000元限額內，統籌基金補助50%。
上述特殊病患者應憑二級以上（含二級）醫院的病歷、出院小結及相關資料及時向經辦機構申報，由經辦機構確認后享受專項門診醫療費補助待遇。
第二十四條參保人員同一結算年度內，既發生住院醫療費用，又發生門診醫療統籌費用及特殊病專項門診醫療補助費用的，其符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的醫療費用合并計算，超過4萬元以上的費用，統籌基金不再支付。
第二十五條下列費用，醫療保險基金不予支付：
一、工傷事故（含職業?。┌l生的醫療費用；
二、交事故發生的醫療費用；
三、醫療事故費用；
四、各類鑒定費用；
五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規行為所發生的醫療費用；
六、已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發生的醫療費用；
七、參保人員在境外發生的醫療費用；
八、參加本統籌地區以外的社會醫療保險已報支部分的醫療費用；
九、其他不符合基本醫療保險報支范圍的費用。
第二十六條首次參加基本醫療保險的人員，于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應的醫療保險待遇。
自謀職業者和靈活就業人員（原市屬國有、集體改制破產企業失業人員除外），首次參加基本醫療保險的，實行基本醫療保險待遇過渡期制度，基本醫療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應醫療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應醫療保險待遇。
第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫療保險費的，經辦機構從中斷繳費的次月起凍結中斷繳費人員的醫保IC卡，暫停其醫療保險待遇。中斷繳費不滿12個月（含）的，于辦理續保、補繳手續的次月起繼續享受相應醫療保險待遇。中斷繳費超過12個月的，于辦理續保、補繳手續的次月起六個月后享受相應醫療保險待遇。
第二十八條統籌基金起付標準和最高支付限額、門診醫療統籌支付標準及特殊病專項門診醫療補助的范圍和標準，可根據我市社會經濟發展及醫療保險基金的運行情況作適當調整。
第二十九條基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理制度。
第三十條人力資源和社會保障行政部門應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫療保險定點單位設置規劃。
第三十一條經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行協議管理，明確雙方權利、義務、責任和服務權限，并根據各定點單位的醫療保險管理水平和定點服務信譽等級等實行分級管理。
第三十二條定點醫療機構和定點零售藥店應根據基本醫療保險有關規定規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。同時配備專兼職管理人員，與經辦機構共同做好醫療保險管理服務工作。
第三十三條參保人員應憑本人身份證和基本醫療保險IC卡到本市定點醫療機構和定點零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應在其工作或居住地選擇1~3所醫療保險定點醫療機構，報經辦機構審核、登記后作為本人就醫的定點醫療機構；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當地一級及一級以上醫療保險定點醫療機構就診。
第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續的，應由定點醫療機構提出申請，報經辦機構審核批準。
第三十五條定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法另行制定。
第三十六條符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準的醫療費用，按下列規定結算支付。
一、參保人員在本市定點醫療機構或定點零售藥店發生的醫療費用，過基本醫療保險IC卡刷卡結算，應由參保人員個人負擔的費用，由個人現金支付，應由個人賬戶支付的費用由個人賬戶支付，其余部分由經辦機構與定點醫療機構結算。
二、參保人員轉外就診及異地就醫發生的醫療費用，先由個人墊付后，憑有效票據、病歷資料、費用清單及相關證明等在規定時間內到經辦機構按規定結報。
三、基本醫療費用按年度結算，以當年1月1日至12月31日為一個結算年度。
第三十七條基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據國家和省、市的有關規定制訂。
第三十八條經辦機構對本市定點醫療機構實行“定額結算、按月預結、年終考核”的結算辦法，對定點零售藥店實行“按月預結、年終考核”，具體結算考核辦法另行制定。
第三十九條基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。
基本醫療保險基金的銀行存款利率按照國家有關規定執行，利息收入并入基本醫療保險基金。
第四十條經辦機構要建立健全基本醫療保險的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
經辦機構的人員工資和醫療保險的事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應加強對基本醫療保險基金收支的監督管理。審計部門應定期對經辦機構的基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛生、藥監、物價、審計、監察等部門組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支、管理情況，加強社會監督。
第四十三條基本醫療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《省社會保險費征繳條例》等有關規定執行。
第四十四條定點醫療機構、定點零售藥店違反定點服務協議，造成醫療保險基金損失的，由市醫療保險經辦機構根據國家、省、市相關政策規定及服務協議約定，按情節輕重責令改正，追回經濟損失和違約金，暫停醫保服務，終止醫保服務協議；情節嚴重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關規定依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十五條國家工作人員、、致使醫療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十六條參保人員騙取、套取醫療保險基金的，由市醫療保險經辦機構依法追回違規費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可依法訴訟。
第四十八條建立大病補充醫療保險制度，作為基本醫療保險的補充。所有參加職工基本醫療保險的人員均須參加大病補充醫療保險，并及時足額繳納大病補充醫療保險費。大病補充醫療保險費由參保人員個人繳納，繳費標準暫定為每人每年60元。應由個人繳納的大病補充醫療保險費，在職職工統一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養老金（生活費）發放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫療保險費時一并繳納。所繳納的大病補充醫療保險費全部納入大病補充醫療保險基金。同時基本醫療保險統籌基金按每人每月5元的標準劃入大病補充醫療保險基金，大病補充醫療保險基金主要用于支付參保人員超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。
參保人員在一個結算年度內，符合基本醫療保險支付規定的，累計超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，在大病補充醫療保險基金最高支付限額內，由大病補充醫療保險基金分段按比例支付，統籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補充醫療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。
大病補充醫療保險費的繳費標準及大病補充醫療保險基金支付標準，可根據我市社會經濟發展及大病補充醫療保險基金運行情況作適當調整。
第四十九條分別建立國家公務員醫療補助基金、企業補充醫療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫療專項基金。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受公務員醫療補助待遇，公務員醫療補助經費由市、鎮（鄉）財政安排。
有條件的企業，可以按照國家有關規定建立企業補充醫療保險基金。企業職工在享受基本醫療保險待遇的基礎上，享受企業補充醫療保險待遇，企業補充醫療保險費控制在職工工資總額4％以內，從企業職工福利費中列支。
離休干部、一至六級殘疾軍人醫療費用實行社會統籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發生的符合基本醫療保險支付規定的醫療費用由專項基金按規定支付。
國家公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫療管理等具體辦法另行制訂。
第五十條職工因工傷和女職工生育發生的醫療費用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規定支付。
第五十一條原在市屬國有、集體企業在企業產權制度改革實施基準日前或人民法院宣告企業破產關閉之日前，經勞動保障行政部門批準退休和按省政府139號令規定領取生活費并在改制破產時領取一次性醫藥費的人員及企業改制破產時符合托管條件的人員，享受基本醫療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮的鎮屬企業改制（破產）前退休的人員參照執行，所需資金由兩鎮財政承擔。
第五十二條建立社會醫療救助機制。民政部門和各級工會組織要過社會捐贈、職工互助、財政扶助，多渠道籌集醫療救助資金，對因醫療費用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當救助。
社會醫療保險規定范文6
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。
第二條 遵循以下原則：
（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；
（三）效率與公平相統一。
（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作?？h市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。
市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。
第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：
（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；
（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；
（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。
第二章 基金管理
第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。
人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。
第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。
個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。
第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。
第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。
第三章 基金征繳
第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。
第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。
辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。
第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。
第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。
第四章 關系轉移、中斷和欠費處理
第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。
從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。
第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。
第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。
第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：
（一）參保單位欠費滿 12 個月；
（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。
第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：
（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。
（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。
（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。
第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。
第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。
第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。
第五章 個人帳戶
第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。
未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。
已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。
第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：
（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；
（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；
（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。
第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。
第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。
第六章 統籌基金支付
第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：
（一）住院醫療費用；
（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；
（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；
（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。
第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：
（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。
（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。
（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。
（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫療機構最高級別確定。
（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。
第二十七條 統籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。
第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。
第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：
（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；
（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；
（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；
（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。
第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：
（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；
（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。
第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。
第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。
第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第七章 監管和服務
第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。
第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。
醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。
第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。
第八章 支付范圍
第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。
第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。
第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：
（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；
（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；
（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發生的醫療費用及后續治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；
（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；
（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；
（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；
第九章 附 則
第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。
第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。
第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。
城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。
第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。
信息公開選項：主動公開
