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【摘要】改革開放以來，我國的醫療保險制度改革基本完成了從公費醫療到社會醫療保險制度的歷史性轉變。改革開放前期，社會醫療保險制度的建立是政府承擔國有企業甩下的社會包袱。隨著經濟的發展，社會醫療保險從服務于企業改革轉變為以人為本。在此基礎上，實施政府部門與醫療保險經辦機構政事分開、管辦分離，完善醫療保險經辦機構的談判功能與信息功能，控制醫療服務費用和醫療保險費用的攀升。未來的社會醫療保險制度必將完全實現人人享有基本又高效的衛生保健服務權利的目標。
【關鍵詞】醫療保險制度；城鎮職工養老保險；新農合
社會醫療保險制度是指一個國家或地區的社會勞動者乃至全體公民因病需要治療時，按照有關法律的規定從國家或社會獲得相應的醫療服務，并對這部分醫療費用給予可能的補償，以保障社會勞動者或公民身體健康、正常生活的一種社會保險制度。我國社會醫療保險制度的發展大致經歷了四個階段：第一個階段，計劃經濟時期的免費醫療階段，包括城市職工的勞保醫療、事業單位的公費醫療及大部分農村地區的農村合作醫療制度。第二階段，80年代改革開放后的社會醫療保險階段，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。第三個階段，2009年新醫改方案頒布開始，努力建設覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系階段。第四個階段，以國務院2016年1月的《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號）為開始的城鄉居民醫療保險制度探索階段，即整合城鎮居民醫療保險和新型農村醫療保險兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。
一、我國社會醫療保險制度改革取得的成就
（一）資金籌集和管理的社會化。改革開放前，我國的醫療保險制度是單位管理、封閉運行，勞保醫療和公費醫療都無需職工繳費。改革開放后，1993年建立的城鎮職工醫療保險制度、2003年建立的新型農村合作醫療以及2007年建立的城鎮居民基本醫療保險分別以統籌區域內的全部勞動者、農村居民和城鎮居民為對象，同時城鎮職工醫療保險中單位和個人需按比例繳納保險費，實現了資金籌集和管理的社會化。（二）覆蓋范圍不斷擴大。計劃經濟時期的公費醫療、勞保醫療的對象是機關事業單位和國有企業的員工，廣大農民、城市非從業人員等并不享受這種制度。1998年以后，尤其是21世紀以來，社會醫療保險覆蓋面快速擴展。首先是城鎮職工基本醫療保險實施后，其覆蓋面從國有企業的員工擴展到集體所有制企業民營企業，一直到現在涵蓋各類企業。新型農村合作醫療的實施，使社會醫療保險的參保范圍從城市普及到了農村。2007年開始推行的城鎮居民醫療保險將覆蓋面擴展到了城市非就業人員。截至2016年，城鎮職工參保人數已達到2.95億，城鎮居民醫療保險制度的參保人數達到4.49億。社會醫療保險制度的覆蓋范圍不斷擴大。見表1：（三）基金收支規模逐漸增大并總體平衡。隨著社會醫療保險制度的不斷改革，國家越來越重視社會醫療基金籌集等方面的責任共擔。當前三大醫療保險均要求個人繳費，醫療保險由個人、企業和國家共同籌資，能夠實現基金來源的社會化、多元化，基金增長明顯。雖然基金的支出也大幅增加，但總體上二者還是平衡的，能夠滿足人們的醫療需求。見表2：
二、社會醫療保險制度改革面臨的挑戰
我國的社會醫療保險制度經過多年改革，已經取得了很大的成效，但是我們也必須承認它還面臨著一系列的挑戰，主要表現在四個方面：（一）社會醫療保險制度碎片化。我國先后為不同群體建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。除此之外，一些地方還建立了農民工醫療保險制度、失地農民醫療保險制度等。再加上較低的統籌層次，使醫療保險制度呈現出明顯的碎片化，造成醫療保險的地區分割和人群分割。（二）政府的財政投入不足。社會醫療保險制度改革以來，政府在衛生醫療事業的投入資金比例逐漸下降，而個人支出不斷增長。同時由于我國的社會醫療保險制度沒有資金積累，對于那些“老人”來說，他們并沒有繳納保險費用但卻享受醫療保險待遇，那他們得到的這部分照顧就形成了“隱性債務”。這時只依靠企業和職工個人的繳費來實現社會醫療保險制度的運行，顯然是不現實的。（三）城鎮職工基本醫療保險中的個人賬戶效率低。2013年全國城鎮職工醫保個人賬戶結余3323億元，2014年達4000億元左右，個人賬戶基金大量沉淀。同時，由于個人賬戶只能用于支付門診醫療費用，使用范圍狹窄，無法與統籌賬戶互濟流通，絕大多數人的態度是能用則用，再加上供方誘導需求，導致醫療費用上漲，造成醫?；疬^度浪費，當期基金供給減少，統籌壓力加大。（四）費用補償機制不完善?；舅幤泛头漳夸浀难a償范圍較為狹窄，使部分醫療費用的報銷受到限制，增加了那些不需要住院但需要長期服藥的慢性病和老年病患者的醫療負擔。目前的補償方式仍然以按服務項目計算的后付制為主，按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式未能普遍采用，不利于醫療費用的控制。同時，社會醫療保險制度改革還面臨著人口老齡化的挑戰。截至2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總人口的16.7%，65周歲及以上人口15003萬人，占總人口的10.8%，這將導致醫療保險支出急劇增加，基金支付風險加大。
三、社會醫療保險制度改革的發展前景
社會醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，它的發展關系到全體國民的健康，必須逐漸完善社會醫療保險制度改革。[5]目前，我國的社會醫療保險制度的發展將逐步實現全民醫保，建成多層次的社會醫療保險制度體系。（一）建立覆蓋全民的醫療保險制度。在新醫改的背景下，我國不斷健全社會醫療保險制度，繼續改革和完善城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，逐步探索與整合城鄉居民醫療保險制度，從籌資方式、補償機制、服務內容等方面進行完善，探索建立城鄉居民大病醫療保險制度。同時，全國的機關事業單位也普遍建立了社會醫療保險制度。到2020年建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系，未來的社會醫療保險制度將會是多層次、全方位的全民醫療保障系統。（二）實現社會醫療保險制度管辦分離。我國的醫療保險制度改革從兩江試點開始一直都是由政府組織實施，包括制度設計及醫療保險服務等方面。這種管辦不分的組織形式導致醫療保險機構的預算軟約束，缺乏談判的動力。醫療保險的組織與提供可以引入市場中的營利性和非營利性保險機構。早在2001年國家正式提出建立新農合制度以前江陰市政府就將新農合委托給太平洋保險公司經辦，而政府僅為商業保險機構支付管理費用。但愿社會醫療保險制度領域的明天管辦會全面分離。（三）完善社會醫療保險制度的統籌。在統籌層次、銜接機制、異地就醫、經辦服務等方面進行改革和完善，增強社會醫療保險的效果。逐步提高城鎮職工基本醫療保險的統籌層次，實現地（市）級統籌的目標。在銜接機制方面，建立健全城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療兩種醫療保險制度的銜接機制，以及醫療保險關系的轉移接續辦法。（四）改革社會醫療保險制度支付方式。醫療保險的支付方式是影響醫療保險制度效果的重要因素。2017年6月20日國務院辦公廳了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號）提出實行多元復合式醫保支付方式，重點推行按病種付費，開展按疾病診斷相關分組付費試點，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。雖然到今天社會醫療保險制度還沒有真正建立起多樣性的支付方式，但是它的總體走向是值得肯定的，后期發展也仍將堅持這個方向?？傮w而言，我國的社會醫療保險制度改革遵循了正確的方向，取得了良好的效果，雖然面臨著一定的困難，但它的前景是光明的。我們要堅定不移地推進社會醫療保險制度改革，早日實現全民醫保的目標。
參考文獻：
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作者:蔡德發 林文明 單位:哈爾濱商業大學財政與公共管理學院
