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社會醫療保險的模式范文1
摘 要：在我國社會結構當中，商業健康保險和社會醫療保險共同構成了我國的醫療保險體系。本文將對商保介入社保的可行性進行分析，并進一步探討在實踐中出現的三種介入方式，并提出了完善商業保險介入社會保險的幾點建議，以期能夠為我國醫療保險發展做出貢獻。
關鍵詞：社會醫療保險；商業健康保險；建議
隨著我國經濟的增長和人民生活水平的提高，醫療保險事業也得到了迅猛的發展，為了滿足人們日益增長的健康需求，并進一步促進國民經濟的發展，將商業健康保險引進社會醫療保險已經成為當今時代的必然選擇，現如今，已經有許多領域都將商業健康保險與社會醫療保險相融合，并取得了可喜的成績，本文就將對此問題做簡要闡述。
一、商業保險介入社會醫療保險的可行性分析
（一）商業保險的特點
商業保險是在自愿的基礎上，投保方和保險方通過簽訂合同而建立的保險，當投保方出現合同中的事故時，保險方報銷相應的費用。與社會醫療保險相比，商業保險更具靈活性和方便性，因此，它在保險范圍、實施方式、投保費用等方面都可以根據個人意愿來進行選擇[1]。就我國目前形勢而言，人均收入差距明顯，在這種情況下，商業保險既能滿足高層次客戶需要，同時也能夠為普通大眾提供基本的醫療保險服務，因此得到了人們的廣泛信任。
（二）相關政策支持
近年來，新醫改已經明確提出了商業保險介入醫療保險的政策，這為商業保險提供了較大的發展空間。這些措施不僅鼓勵了商業保險機構積極開發新產品、精簡辦理手續，同時也為人民群眾提供了更多的方便和實惠。在新環境下，政府應該鼓勵企業和個人積極參加到商業保險中來，并在確?；鸢踩陀行У那疤嵯?，提倡政府購買商業保險，并委托商業保險公司辦理基本醫療保障業務。有了國家政策的支持，商業保險就能夠獲得相應的發展空間。
（三）商業健康保險的潛力
隨著社會經濟的發展，醫療市場的需求正在不斷增大，現如今，人們的生活水平得到了迅速提高，在這種情況下，人們更加追求健康而有保障的生活，這就為商業醫療保險提供了發展契機。此外，社會醫療保險存在一定的局限性，例如，國家規定，社會醫療保險統籌基金的最高支付額度是當地平均工資的6倍[2]，這就無法滿足大病患者的需求，社會醫療保險的這些局限性為商業保險提供了發展的可能性。同時，人口老齡化速度加快促使保險需求大增。按照國際標準，我國已進入老齡化社會，加之我國人群大部分處于亞健康狀態，這就致使許多疾病出現，因此，人們對于保險的需求在不斷增加。
二、商業保險介入社保領域的三種模式
（一）基金型保險模式
在基金型保險模式中，商業保險公司充當的是第三方管理者角色，其主要業務是接受政府委托并提供相應的服務，以此收取一定的費用。在這種模式下，保險公司不從社會保險基金中收取費用，只是按照政府的要求提供相應的報銷、結算服務。
該種模式有效實現了新農合“管與辦”的有效分離，因而能夠保證醫療保險的基金安全[3]，此外，在這種模式下，商業保險公司不承擔管理和運作基金的風險，這就有助于企業有效規避政策風險。目前，該種保險模式是商業保險參與社會醫療的主要模式。但是，該種保險模式也存在一些弊端，例如：保險費由政府掌控，不利于商業公司發展；政府直接認定定點醫療機構；理賠程序受政府控制等。
（二）契約型保險模式
契約型保險模式主要指的是政府籌集基金為百姓投保的一種模式，在此種模式下，保險公司與政府屬于合同關系，保險公司依據合同條款向參保者提供保險服務，基金風險由保險公司承擔。該種保險模式有助于保險公司發揮其抵抗風險的能力，但這也為保險公司帶來一定的弊端，例如：（1）政策風險。如果政府的政策傾向發生轉變，就會直接影響到商業保險公司的正常經營；（2）定價風險。地區不同，保險公司所作出的基本醫療給付標準也不同，如果商業保險公司不能依據具體情況合理定價，就會帶來一定的風險；（3）管理風險。我國目前的商業保險公司仍然缺乏相應的道德風險管理機制，因此會出現一些問題。
（三）混合型保險模式
混合型保險模式主要是一種介于基金方式和合同方式之間的保險模式，在這種模式下，商業保險公司承擔管理社會醫療保險基金的責任，以此來收取一定的費用，對于出現的基金運作和管理問題，則由政府和商業保險公司共同承擔。
三、保險公司在介入社會醫療保險模式中的完善方法
（一）切實提高經辦管理能力
商業保險公司應該準確把握國家的相關政策措施，積極提高經辦管理能力以及公司的核心競爭力，同時，應繼續推廣委托管理模式，以此來提高公司的服務水平。此外，商業保險公司還應該制定高效、合理的業務流程，并簡化相應的賠付程序，以此為百姓提供更加優質的服務。
（二）完善管理費用機制
目前，我國商業保險公司獲得的管理費用相對較低，成本管理也不夠透明，此外，一些地區的地方政府在支付管理費用時也不夠及時和足額，因此致使保險公司出現管理費用問題[4]。針對這種情況，保險公司應該構建管理費用機制，杜絕不合理支付等問題，以此來確保保險公司的順利發展。
（三）加強監管力度
商業保險公司總部應該加大對分支機構的監察力度，并給予分支機構相應的財務、技術和法律支持[5]。此外，商業保險公司還應該注意規范基本醫療保險的辦理秩序，對違規操作予以及時處理，以此保護投保人的權利。
（四）積極開發補充保險
為了保證保險公司的數據資源和客戶資源，相關部門應該積極開發基本醫療以外的補充保險，以此滿足投保人的多樣化需求。
結束語
綜上所述，在我國現存的基本醫療體系中，社會醫療保險仍然處于基礎性的地位，商業健康保險起到了一定的輔作用，二者相互結合，為我國人民提供了更加多樣性的保險模式。
（作者單位：蘭州財經大學金融學院）
參考文獻：
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社會醫療保險的模式范文2
近年來，隨著經濟的不斷發展和社會制度的不斷完善，居民對于醫療服務及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫療保障問題就成為了公共衛生政策中亟待解決的問題。而如何在現行的保障制度之下，逐步完成社會醫療保險與商業醫療保險的銜接與融合，也成為了未來我國醫療保障制度探索的方向。
二、社會醫療保險與商業醫療保險各自的特點
（一）社會醫療保險的主要特點
（1）基本醫療保險的保障水平與我國當前的生產力水平相適應，即處于“低水平”下?，F行的城鎮職工基本醫療保險制度籌資比例已經大幅降低，因此只能提供最為基本的醫療保障。
（2）社會醫療保險覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業加入。而我國城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業、私營企業和鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員等。
（3）城鎮職工基本醫療保險的保費籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。
（4）社會醫療保險具有“統賬結合”的特點，即城鎮職工基本醫療保險制度實行將社會統籌與個人賬戶相結合的模式。
（二）商業醫療保險的主要特點
（1）通過資源整合、風險集中的方法，來達到共同分擔由意外事故造成的經濟損失的目的。
（2）通過保險人與被保險人簽訂合同、締結契約關系的方式，來達到雙方履行權利及義務的目的。
（3）作為一種特殊商品的醫療保險，可以根據社會不同需求產生的不同險種來開展業務，市場可以調節其供求關系，其特點是靈活自由，可以適應社會的多層次需求。
（4）醫療服務供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯系完全是被市場所調節的，經常會出現“市場失靈”的情況。
三、社會醫療保險與商業醫療保險在實踐中的幾種混合模式
盡管社會醫療保險與商業醫療保險各具特點，兩者目的不用、各有區別，但在實際中世界各國大多會將兩者結合，主要有三種不同的混合模式。
（一）社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的模式
世界上大多數國家目前的通用做法，是將商業醫療保險作為社會醫療保險的補充及附加形式。社會醫療保險制度一般是通過社保稅進行籌資，覆蓋勞動者及其家屬；而作為公共衛生的補充形式，商業醫療保險覆蓋的主要是未加入社會醫療保險的居民，同時還會對公共衛生服務體系中并未包含的服務項目進行負擔，這一模式大多被歐美國家所采用。
（二）商業醫療保險為主，社會保險為輔的模式
商業醫療保險在這種醫療體制架構之下處于主導的地位，并且被允許占據整個醫療保險市場。而社會醫療保險則只是作為一種補充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會保險同時又無能力參加商業保險的人口不能得到任何形式的醫療保障。
（三）社會醫療保險與商業醫療保險并存的模式
商業醫療保險在此種框架下，是以替代公共醫療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫療保險或者投保商業醫療保險，因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業保險提供的保險服務，付出的代價與服務是對應的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業保險之外的人群，因而其提供的醫療服務待遇是取決于公共衛生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。
四、社會醫療保險與商業醫療保險融合的對策及建議
社會保險與商業保險兩者相互融合的實質，就是要充分發揮社會保險在保障體系中的基礎保障作用，與此同時要大力發展商業保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發展，具體如下：
（1）政府必須明確社會保障政策，給予商業醫療保險以充分的發展空間，同時加大與商業保險公司的合作，來幫助支持他們發展商業醫療保險事業。
（2）要從整體上把握社會保險與商業保險的發展策略?？梢葬槍Ξ斍吧绫ｓw系制定短期、中期以及長期的規劃和目標,同時要依據所制定的發展規劃，對社保制度的整體組織結構、運營方式和業務品種等方面進行全面的整合和統籌。
（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業醫療保險的發展空間。要從我國國情的實際情況出發，使得社會醫療保險覆蓋基本的醫療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報銷比例，也就是承擔有限的保障責任。而針對基本醫療以外的屬于市場范疇的醫療保障需求，要充分發揮市場機制的作用，由商業醫療保險自行解決。
（4）不斷完善配套措施，同時優化社會保險和商業保險的監管機制。目前，我國已經出臺了企業補充醫療保險4%稅前列支的政策，因而要在明確補充醫療保險商業化經營的前提之下，推進此項措施的落實和完善。同時，要充分發揮商業保險與社會保險在監管機制上各自的優勢，相互借鑒、相互促進，與此同時，還應當適當地放寬對于社?；疬\營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運行。
我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會醫療保險與商業醫療保險的現現狀一定會得到改善，達到二者相互促進、相互融合的目的，充分發揮二者“社會減震器”的作用，在維持社會穩定、改善居民的醫療保障水平發揮更為廣大的作用。
參考文獻
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社會醫療保險的模式范文3
論文摘要:管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，可以看成是醫療保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。深入剖析了我國醫療保險現存的問題，在公平與效率兼顧的基礎上，借鑒美國管理式醫療的風險管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫療保險模式的構想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫療組織者，通過買入社區醫療服務網絡這個買方期權，對沖其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，建立社會保障部門、社區醫療服務機構和投保人三方三位一體的風險管理模式。
醫療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫療保險模式而努力。我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫療(managed care)由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向[1]。我國對管理式醫療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現階段中國管理式醫療保險的結構性特征，但管理式醫療在我國系統性應用卻缺乏相關理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫療保險現存問題的基礎上，借鑒美國管理式醫療的風險管理模式，提出全民社會醫療保險模式的構想。
一、 美國管理式醫療及其風險管理模式
管理式醫療是美國占主導地位的醫療保險形式，社會醫療保險和大部分商業保險也都采用了這種模式。管理式醫療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫療服務提供者聯合提供服務的醫療保險形式。管理式醫療的提供者既可以是專業性的醫療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫院組織和醫生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(hmo)、優先服務提供者組織(ppo)和服務點計劃(pos)[7]。管理式醫療的基本特征是:醫療保險機構同醫療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網絡;保險機構以收取的保費向醫療服務提供者支付相對固定的醫療費(定額付費);醫療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續的服務;投保人在保險公司指定的醫療服務提供者處接受服務時享受優惠。
管理式醫療在美國的發展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫療保險各方所認可和接受，成為世界醫療保險的發展方向。保險公司與醫療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產生的風險，因此，美國的管理式醫療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫療服務。為規避保險公司的風險，保險公司與一批醫生和醫院簽約，建立一個醫療網絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網絡的運行，就等于保險人支付醫療網絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫療網絡得到醫治。保險公司通過買入醫療網絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫院和醫生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業保險公司，建立醫療網絡，與一批醫生簽約的管理式醫療運作模式實質上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。
管理式醫療模式以有效控制醫療費用的增長而著稱。醫療服務市場是由醫療服務提供者控制的賣方市場，除非醫療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫療的實質是通過與醫療服務者簽約，積極主動干預醫療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫療服務提供者定額付費。當醫生按服務項目收費時，醫生傾向于提供更多的服務;當醫生收到的是一項固定費用時，醫生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據美國衛生部公布的數據，采用管理式醫療的健康維持組織(hmo)比傳統按項目付費的醫療保險至少要節約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫療服務賬單，達到降低管理成本的功效。
按“人頭付費”，改變了醫療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫療費用的總支出，并以此強迫醫療服務提供者承擔經濟風險，自覺規范自己的行醫行為。另外，按“人頭付費”在為醫療服務提供者提供了一筆相對穩定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫療保險經費的使用、管理權交給了醫院和醫生，調動他們精打細算、合理使用醫療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫療服務質量的提高。管理式醫療按“人頭付費”原則，充分調動了醫療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫療基金的使用效率，取得保險方實現費用控制，買方得到較好的醫療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。
二、 我國現階段醫療保險的現狀
目前，國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組已經成立，掀起社會各界對醫療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發展研究中心有關課題組發表了《中國醫療衛生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”。根據世界衛生組織《2002年世界衛生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫院只能通過變相增加檢查費和藥費來養活自己[6]。由于醫療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫療費用居高不下，成為當前制約醫療保險發展的“瓶頸”。
我國現階段醫療保險主要存在以下問題。
社會醫療保險的模式范文4
關鍵詞：職業教育；實訓主導；課程改革
高職教育的根本特征在于職業性，即它是以培養生產、建設、服務、管理一線的應用型人才為根本任務的一種新的教育形式?！督逃筷P于全面提高高等職業教育教學質量的若干意見》中也指出要“加大課程建設與改革的力度，增強學生的職業能力”。應用型人才不僅要有較為系統的理論知識，而且要有一定的職業技能、某種職業崗位或崗位群的實際工作經驗，以及愛崗敬業的職業態度等綜合素質和能力。這種人才的培養，要求高職教育強調職業能力的重要性，注重基礎理論的實用性和技術理論的應用性。這一思想反映在某一門課程的具體教學形式上，則表現為課程內容的適用性和教學過程的實踐性及有效的評價體系。對于相關的課程改革，許多高職院校都在進行探索。下面結合作者在承擔社會醫療保險相關教學活動時進行的課程改革情況進行探討。
一、課程內容體系
高職教育的課程體系由理論教學體系與實踐教學體系兩部分組成。就醫療保險而言無論是理論教學體系還是實踐教學體系，都應建立在對醫療保險具體職業崗位或崗位群的職業能力分解的基礎上。職業能力一般分為關鍵能力與一般能力、綜合能力與具體能力。關鍵能力是指對學生就業和今后在某醫療保險職業崗位上自身發展起決定作用的能力。學生缺乏這些能力，就無法勝任職業崗位或崗位群的工作，因此，將社會醫療保險設置為實訓主導型課程是必要的，這樣可以重點保證學生關鍵能力的訓練。
在課程體系設置上，本課程將社會醫療保險分成了理論部分與實務部分。其中實務部分采取實訓的形式，課時超過了總課時的一半以上。
1 總體設計
本課程的顯著特征是和社會醫療保險實踐運行密切相關，實踐性較強，在教學應注重社會醫療保險的實踐性和實務性?！渡鐣t療保險》是一門實務性很強的課程，通過本門課程的學習不但要求學生能夠掌握社會醫療保險的基礎理論知識，而且要熟悉并掌握社會醫療保險的運作流程。因此，在教學過程中理論教學部分與實訓部分相互關聯、相互結合，以培訓學生的實踐操作能力。
該課程分為9個項目，主要讓學生了解社會醫療保險的基礎理論包括社會醫療保險概述、系統構成、基金管理、政府管制、醫療保險管理信息系統、醫療保險模式的國際比較、醫療保險法律制度、城鎮職工基本醫療保險的運行實踐，并且以我國目前關于社會醫療保險的法規為依據讓學生結合實際學習社會醫療保險的運作流程，將理論與實踐結合起來。
2 課程目標
通過對《社會醫療保險》課程的學習，讓學生了解社會醫療保險的基礎知識，掌握社會醫療保險的運作流程。
職業能力目標：能明確我國目前的社會醫療保險體系；知道我國目前的社會醫療保險體系的參保人、覆蓋范圍、保障水平，了解社會醫療保險基金籌集、支付、投資的運作流程；熟悉醫療保險管理信息系統；能闡述幾種醫療保險的模式及特點；能明確醫療保險賬戶是怎樣進行劃分和管理的。能說出杭州市醫療保險的定點醫療機構、定點藥店，藥品目錄是如何規定的；能明確杭州市關于社會醫療保險的法律規定，并進行相關案例分析。
3 課程內容和要求
這部分內容根據總體設計的要求分成了9個工作任務模塊，每個工作任務中都有相應的活動設計，總課時合計54個，具體安排如下：
(1)認識社會醫療保險：主要闡述社會醫療保險的一些基礎知識，包括基本概念、特征、功能和作用等內容，使學生理解和掌握社會醫療保險的基本信息。(參考課時：6)
活動設計：a，教師講解和瀏覽勞動與社會保障部官方網站及其他相關網站認識社會醫療保險；b、通過瀏覽衛生部農村合作醫療網及其他相關網站了解新型農村合作醫療。
(2)社會醫療保險系統構成：通過學習讓學生掌握社會醫療保險服務體系構成要素及其特點、任務作用，清楚社會醫療保險各方關系。(參考課時：6)
活動設計：a，以家庭為例分析風險狀況及擁有的醫療保障；b，瀏覽相關網站了解我國目前的社會醫療保險體系。
(3)社會醫療保險基金管理：基本了解社會醫療保險基金籌集、支付、投資的運作流程，能分析目前我國社會醫療保險基金管理方面存在的問題。(參考課時：3)
活動設計：以醫保部門近年來對于醫?；疬M行查處的具體案例引導學生運用所學知識進行分析。
(4)政府對醫療保險和醫療服務的管制：了解政府如何對醫療保險及醫療服務進行管制(參考課時：3)
活動設計：分小組討論、對比不同政府對醫療保險及醫療服務系統的管制方式。
(5)醫療保險模式的國際比較：了解醫療保險的幾種模式及幾個主要國家的醫療保險制度。(參考課時：3)
活動設計：分小組收集資料，比較幾個主要國家社會醫療保險制度。
(6)醫療保險管理信息系統：要求學生能了解醫療保險管理信息系統。(參考課時：3)
活動設計：觀摩浙江省及杭州市社會醫療保險信息系統。
(7)城鎮職工基本醫療保險的運行實踐：讓學生建立關于我國基本醫療保險運行的基本框架，為后面相關的實訓課程打下理論基礎。(參考課時：l 2)
活動設計：a，以實例分析向學生介紹醫療保險賬戶的劃分及其管理；b，查找杭州市的定點醫療機構及定點藥店；c，查找國家及浙江省基本醫療保險藥品目錄；d，查找杭州市級醫保關于診療項目、醫療服務設施及費用支付的相關政策。
(8)醫療保險的法律制度：了解我國醫療保險的相關法律制度。(參考課時：6)
活動設計：以我國目前關于社會醫療保險的法律規定為基礎進行相關案例分析。
(9)透視杭州市級社會醫療保險：了解杭州市醫療保險的相關法律法規，并能進行實踐操作(參考課時：12)
活動設計：a，查找杭州市關于企業在職職工、靈活就業人員、退休人員、老年居民、少年兒童、城鎮居民等各類人員社會醫療保險方面的政策，并能進行實踐操作；b，查找杭州市關于醫療困難互助救濟制度的相關政策。
二、教學過程的實踐性
職業能力的培養是一個由淺入深、由簡單到復雜、由局部到整體、由生硬到熟練再到自如的訓練過程。這就是職業能力培養的一般規律。高職教育實踐教學訓練體系的設計，必須遵循職業能力培養規律。實踐經驗表明，財經類高職教育實踐教學的訓練體系，應該包含基本技能的訓練、技術應用能力的訓練、綜合
技能的訓練三種類型。這門課程的實踐教學訓練體系教學目標主要是對學生的基本技能進行訓練，以編寫實訓報告作為載體。
在基本技能訓練中，學生在教師的指導下，圍繞著教學內容體系設置，著重解決運用理論知識對實際社會現象進行分析，得出自己的結論，深化對理論的認識，還有一個方面就是培養從事相關崗位所需的基本素養、基本技能。比如社會醫療保險實訓報告中有一個項目是讓學生以自身家庭為例分析風險狀況及擁有的醫療保障，通過訓練讓學生能夠運用所學的知識進行具體的風險和保險需求的分析，那么在以后從事醫療保險相關工作時就能運用這種技能對客戶進行相應的分析，這項基本技能對于學生來說是非常重要的。
三、有效的考核體系
1 突出形成性評價，結合課堂提問、業務操作、課后作業、模塊考核等手段，加強實踐性教學環節的考核，注重平時成績記錄。
2 強調目標評價。
3 強調課程結束后總結性評價，結合案例分析、成果展示等手段，注重考核學生所擁有的綜合職業能力及水平。
4 建議在教學中分任務模塊評分，課程結束時進行綜合模塊考核。
各任務模塊可參照下述內容進行評價：認識社會醫療保險，評價學生獲取和利用有效信息能力，評價分值10分；社會醫療保險系統構成，評價學生整體認識我國目前的社會醫療保險體系的能力，評價分值15分；社會醫療保險基金管理，評價學生利用所學知識對我國社?；饐栴}進行分析的能力，評價分值10分；政府對醫療保險和醫療服務的管制，評價學生對不同政府管制醫療保險模式分析比較的能力，評價分值5分；醫療保險模式的國際比較，評價學生對不同國家醫療保險模式分析比較的能力，評價分值5分；醫療保險管理信息系統，評價學生醫療保險管理信息操作能力，評價分值5分；城鎮職工基本醫療保險的運行實踐，評價學生對社會醫療保險基本流程操作能力，評價分值10分；醫療保險的法律制度，評價學生利用所學法律知識進行案例分析能力，評價分值10分，透視杭州市級社會醫療保險，評價學生對杭州市級社會醫療保險基本流程操作能力，評價分值30分。
說明：形成性評價，是在教學過程中對學生的學習態度和各類作業情況進行的評價；總結性評價，是在教學模塊結束時，對學生綜合技能情況的評價。若模塊考評中同時采用形成性評價和總結性評價時，建議采用3：7的方式記分。本課程按百分制考評，60分為合格。
四、教學實踐反思
自課程改革以來，教學效果較之以前傳統的教學方式有了很大的提高，但是還存在很多方面的不足。比如在教學過程中，教學手段還是比較單一，應該有更多的影像資料、配套軟件引入教學中。一方面可以進一步激發學生的學習興趣，另一方面可以加強學習效果。結合教學情況，還可以從以下方面進行改進：
1 利用現代信息技術開發掛圖、幻燈片、投影片、錄像帶、視聽光盤等多媒體資源，搭建起多維、動態、活躍、自主的課程訓練平臺，使學生的主動性、積極性和創造性得以充分發揮。同時聯合各校開發多媒體課件，努力實現跨校多媒體資源的共享。
2 注重仿真軟件的開發利用，讓學生置身于網絡實習平臺中，積極自主地完成本課程的學習任務，為學生提高處理社會醫療保險問題的基本職業能力提供有效途徑。
3 搭建產學合作平臺，充分利用本行業的企業資源，滿足學生參觀、實訓和畢業實習的需要，并在合作中關注學生職業能力的發展和教學內容的調整。
社會醫療保險的模式范文5
首先，以縣市行政區域為統籌單位的基本醫療保險的制度安排，使不同城市、地區間的基本醫療保險制度互不兼容。由于財稅“分灶吃飯”體制和城鄉二元經濟發展結構，使這種以行政區域、城鄉劃分的基本醫療保險制度的俱樂部化程度，隨著區域間、城鄉間、職業間經濟發展水平和收入分配水平的嚴重差別而愈演愈烈。當人們跨城區、跨城鄉、跨行業時轉續基本醫療保險手續就存在著種種障礙。例如，廣東東莞市政府推行了“全覆蓋、?；?、管理一體化”模式的社會醫療保險。東莞居民人人均有機會通過參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合，平等地獲得基本醫療保險。江蘇昆山市以“2+1”模式，打破城鄉界限，讓昆山市所有參保者在患大病時人人均享大病補充醫療保險。即職工與居民，在參加城鄉居民醫保、城鎮職工醫保兩個層次上享有基本醫療保險的同時，可以在同一層次上平等獲得大病補充醫療保險。陜西神木縣則以全體公民為對象，推行“全民免費住院基本醫療保險”模式，實現人人均等獲得免費住院基本醫療保險。東莞市以全覆蓋讓基本醫療保險制度普惠每一位居民，昆山市讓每一位居民均等享受大病醫療保險，神木縣則保證了每位參保者可以享受免費住院的優惠。然而，這些具有城市特色的基本醫療保險制度盡管令人向往，但是只適用于本“社區”的“俱樂部成員”，即非該城市的居民是無法享受的，如在神木患病住院的外地人是享受不到免費待遇的。在我國每個城市、地區制定的基本醫療保險政策與實施方案有著很大的區別，彼此不兼容，并且各城市、地區基本醫療保險制度實施模式不具備可模仿性。
其次，以職業、行業及戶籍劃分不同群體參加不同基本醫療保險，構成了身份為特征的“俱樂部壁壘”：城市的職工與居民，分別參加城鎮職工醫保和城鎮居民醫保；農民參加新農合。各類基本醫療保險制度因目標設計、實施方案、參保對象、籌資渠道、補償標準，經辦機構之間存在諸多不同，構成了各類基本醫療保險制度之間的“制度硬界”。以Y市為例，僅以各類基本醫療保險的待遇（補償）比較就存在顯著不同（見表1），城鎮職工醫保住院補償比例明顯高于農民和城鎮居民，而且產生大病費用時另有大額補充醫療保險基金給予報銷。因此，當參保者因職業身份轉變、跨區域流動時，無法接續醫保手續。由于三種基本醫療保險類別不同，不同人群的醫療保障待遇造成的衛生不公平結果是顯著的。如表1所示，農民、城鎮居民的基本醫療保險水平低于城鎮職工醫保。由于城鎮居民與農民這兩個群體依然無法得到恰當的醫療保障，衛生服務利用率較低。據第四次全國衛生普查統計資料顯示，城鎮居民、農民經醫生診斷需住院而未住院比例遠高于城鎮職工與公費醫療參保者（見表2）。其中，在有病不去就診的人群中有70.3%的人是因為經濟困難。［1］41以不同群體設計的基本醫療療保險制度，縱向分割了我國實現“基本醫療衛生服務均等化”的頂層設計，形成了2020年人人享有健康保障目標的最大障礙。同時，以各基本醫療保險險種不同經辦機構管理，形成制度間信息孤島，缺乏銜接。例如，城鎮職工醫保與城鎮居民醫保由人力資源與社會保障部門經管；新農合由衛生部門經管；公費醫療由財政部門經管。各部門多頭分管、各自為政地封閉運行，加重了我國基本醫療保險制度的“俱樂部壁壘”程度。這種壁壘所帶來的損害也是明顯的：一是封閉運行導致保險信息不能共享且交流困難，各地都出現了缺漏、重復參保的現象。
特別是農民工、鄉鎮企業職工、在城鎮就讀的農村學生、被征地農民等人群的重復參保問題非常突出。據統計，因多種原因我國重復參保人數眾多，明顯增加了各級財政的不合理負擔。如某市2009年新農合人均籌資標準120元，其中農民個人繳費30元，各級財政補貼90元，當年參合人數77.64萬人，其中同時參加城鎮居民、城鎮職工的“雙?！比藛T2.94萬人，按財政人均補貼90元計算，當年財政多負擔264.6萬元。［2］二是各類基本醫療保險制度分割并行導致多頭參保，多頭報銷，看病能賺錢形成因選擇產生的道德風險增加，也給財政增加了沉重負擔。2010年，我國審計署在組織全國性新農合專項審計調查中發現：個別地區逾萬人同時參加新農合和城鎮居民醫療保險，其中不少人進行重復報銷，報銷金額甚至超過看病總費用。某市通過城鎮職工醫保與新農合雙保聯查，發現有15187人重復參保，有6名參保人員以每份350~1500元的價格向藥販購買外省大型醫院的虛假住院發票137份，合計金額207萬元，騙取城鎮醫保、新農合雙保、城鄉醫療救助“兩保一救”基金（城鎮醫?；?、新農合基金、城鄉醫療救助金）122萬元。［3］
俱樂部壁壘：問題、成因和功能
我國基本醫療保險各險種之間存在制度壁壘。制度的內部對象均等享受同一待遇，即俱樂部成員在制度范圍內獲得的好處是一樣的。這種制度壁壘保護了俱樂部成員的利益。然而，人群向往較優基本醫療保險這種公共物品偏好，而選擇流動的“用腳投票”舉動會導致“盆地效應”。
（一）基本醫療保險的俱樂部壁壘與盆地效應按照受益空間，公共物品可以劃分為全國性公共物品和地方性公共物品兩大類。我國基本醫療保險制度供給都是以市縣為單位行政區域管轄劃分的。這種由市縣提供的地方性公共物品具有典型的俱樂部物品特點。每一位居民按照職業與非職業享受戶口所在地市縣政府實施的各類別基本醫療保險。各市縣的基本醫療保險之間的“硬界”構成的俱樂部壁壘，理論上限制了人口流動。實際上各城市間的各類別基本醫療保險并不是鐵板一塊，隨著戶籍制度改革，實現流動人口常住戶籍制度以來，每年有大批人口涌入城市，除了發家致富的動因外，還取決于流動人口對流入地城市公共物品供給的選擇偏好程度（如較高質量的義務教育、城市兒童大病醫療保險等）。尤其是，城市為了改變“用工荒”，突破戶籍限制，采取同工同酬同待遇（社保）的政策優惠，大大降低了流動人口遷徙的成本。正如蒂布特指出的，在一系列假設條件下，由于各轄區政府提供的公共產品和稅負組合不盡相同，因此，各地居民可以根據各地方政府提供的公共產品和稅負的組合來自由選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。居民們可以從不能滿足其偏好的地區遷出，而遷入可以滿足其偏好的地區居住。即居民通過遷移的方式來顯示對社區的滿意程度。如果一個社區公共產品符合其偏好，則該居民便定居下來；否則，則遷移到其他社區。目前因充裕優質的公共物品供給已構成人口流動的“盆地效應”，我國一些一線城市遷徙定居的人口急劇上升。人們以“用腳投票”理論以最優理論為背景，充分體現了經濟人假設，回答了人們為何聚集在一個地方生活或生產的遷徙方式。蒂布特的“以足投票”假說提出了地區之間公共產品供給的公平性問題，是社會保障轉移支付制度的又一個重要的理論支點。即是我國基本醫療保險制度需要建立大一統基本模式的理由。在全國基本醫療保險水平存在明顯差異的條件下，可能導致一些人因為所得到的地方公共產品的效用，能夠補償因居住在該地區而支付的稅收所造成的效用損失，那么，理性的居民就會選擇該地作為居住地。人口流動始終是在利益衡量中而遷徙。猶同滲透壓原理，在一個中間用半透膜阻隔的容器里，稀溶液中的溶劑將自然地穿過半透膜，向濃溶液側流動，濃溶液側的液面會比稀溶液的液面高出一定高度，形成一個壓力差，達到滲透平衡狀態。如果把公共產品的供給看作是一個公共選擇的過程，當人口遷徙成本低于獲得公共產品成本時，人們在自然條件許可的情況下，會選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。神木縣全民免費住院基本醫療保險、昆山市全民大病補充醫療保險、桑植縣鄉鎮醫院免費住院的新農合制度、蘇州兒童大病醫療保險、徐州愛心醫療救助等等具有顯著俱樂部產品特征的醫療保障制度，都是人們向往獲得的。如蘇州兒童大病醫療保險可以為患重病的兒童支付高達30萬元的醫療費用，這項醫療保險制度尤其是在挽救白血病兒童方面成效顯著。然而，保險對象是限于具有常住人口戶籍的兒童，并不適用于前往蘇州就醫的其他白血病兒童。①身份、戶籍等條件限制了人們的偏好，當遷徒的好處大于這些突破壁壘的成本時，人們會根據支付能力在付出一定成本后涌向他們偏好的“社區”，并以此獲得優質的俱樂部產品。蒂布特模型解釋這一現象時指出：如果許多窮人涌入到一個初始社會保障轉移支付的經濟水平相對較高的地方（如農村人口向城市集聚等），就會增加該地的人口數量，造成公共產品（公共服務）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應”。具有典型意義的案例是，某些城市規定在本市工作的外地人，戶口入籍時需要提供研究生以上的學歷證明；也有一些城市甚至規定只有一些緊缺的特殊專業人才才能戶口入籍。再如某市規定在轄區購買90平方米以上住房的人，可以將戶口遷進該市成為常住居民。為此，就有為了入圍“社區”的考研熱潮、購大面積住房活動，等等。無論是流動人口成分構成如何，都會使人口流入地城市面臨城市公共資源配置的壓力，造成公共產品（公共服務）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應”。
（二）“無界”城市與“有界”制度的俱樂部困惑每個省、市間并沒有明顯的物理學意義上的可以限制人們跨越的硬“界”，人們可以因各種事由通過快捷的交通往返于各地，并可能因某些偏好停留而長期或短期在某一個城市居住下來。但是，這些跨越者融入這個城市時會遇到各種問題，其中最為重要的是遇到了有界的各類制度障礙，包括基本醫療保險制度。由此會造成地方政府的地區性的收入再分配政策失效。因為，當某個地方政府實行一項公共資源再分配的社會保障計劃時，為使本地區所有居民均等獲得公共服務時，而對“富人課以重稅、對窮人給予更多的補助，就會造成富人的向外遷移（為了逃避稅收）和窮人的大量涌入（為了得到轉移支付），如此循環反復，就會出現‘窮人追逐富人的現象’”。人口涌入集聚會增加人口流入地的人口數量，造成公共產品（公共服務）資源緊缺與投入增加。這些都會引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加，使該地區的財政狀況趨于緊張，政府給予財政支持提供充足福利的愿望和能力將會減弱，最終不得不放棄該項政策。
（三）差異性社會與俱樂部產品生存空間事實上，只要各地區經濟社會發展存在差異性，俱樂部產品供給模式就會有存在的空間。在我國，隨著社會主義市場經濟體制的基本建立，人們的經濟成分、就業方式、收入水平、生活方式、組織方式和價值觀念都在多種化、多樣化、差異化，社會結構正在重新分化。人們在根本利益、長遠利益上趨于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不斷分化，人群分為不同階層，生產資料占有不同而形成差異性社會。［4］由多因素形成、發展和演變的差異性社會，對我國構建醫療保障體系帶來的影響是深刻的。不同地區的醫療保障資源結構、不同階層群體獲得醫療保障資源的能力存在著顯著差異性。不同參保群體因參保政策各異而待遇水平差距較大，跨身份、跨地區、跨行業難以互通，嚴重限制了社會流動，固化了社會分層和社會差異，造成各種社會矛盾甚至沖突。差異性社會是導致我國基本醫療保險存在城鄉分割、跨區失靈的醫療保險之俱樂部產品特征的必然基礎。并且，這種狀況因差異性社會存在導致的俱樂部產品供給模式，將貫穿于整個中國特色社會主義建設的過程。
消解俱樂部壁壘，推進人人享有基本醫療保險的基本思路
無界的城市如何向居民提供俱樂部產品已然是一個難題。在差異性社會條件下，如何實現公共選擇偏好，消解基本醫療保險體系碎片化的困境需要，建立統一、完整、有序的基本醫療保險體系，公民享有同等健康保障待遇，實現人人“公平享有健康保障權”。我國各地政府進行了有益的探索，在部分地區試行著多種多樣的全民基本醫療保險模式。歸納起來主要有三種：一是廣東東莞市的“一體系多層次全民基本醫療保險”模式。這一模式以每位居民“人人有機會參保”為特點，匯集了由城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、大病醫療救助等多層次的基本醫療保險、多個險種構建了一個復合型基本醫療保險體系。二是江蘇昆山市的“分步推進全民基本醫療保險”模式。這一模式通過推進城鎮居民醫療保險與新農合并軌為統一的城鄉居民基本醫療保險，在此基礎上逐步提高城鄉居民基本醫保的統籌層次，先實現省級全民基本醫療保險統籌，再實現全國統籌，最終構建形成統籌層次高、保障待遇好、基金共濟能力強、城鄉差異小、管理成本低的城鄉一體化的全國基本醫療保險制度。目前，我國昆山、天津、杭州、成都等一些城市，正在按照這一思路進行實踐性的探索。具有典型意義的案例是昆山在將城鎮居民醫保和新農合制度整合為城鄉居民基本醫療保險制度的同時，在大病醫療救助層面與職工基本醫療保險并軌，為推行的全民基本醫療保險奠定更為充分的條件。三是陜西神木縣的“全民免費（住院）基本醫療保險”模式。這一模式以“應保盡保，全民免費住院醫保”為特點，消除城鄉二元對立的醫療保障制度界限。不分職工、城鎮居民、農民等身份差異，以全體公民為對象，實現人人均等獲得免費（住院）基本醫療保險的福利。根據本課題組在東莞、神木和昆山的實地考察與調研分析，三種全民基本醫療保險模式，雖然都冠以“全民基本醫療保險”，但是其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都離真正意義上“全民”、“基本醫療保險”有一定的距離。
東莞模式是讓基本醫療保險“全覆蓋”其行政管轄區的所有人口，其“人人均有”并不是“人人均等”，即參保機會均等而不是參保待遇均等。昆山模式滿足了城鄉居民的同等參保待遇，并且在大病醫療救助層面全民同等待遇，但城鄉居民醫保與城鎮職工醫保的待遇仍然有顯著差距。神木模式展示了政府財政支持的方式，通過免費住院醫療保險著力解決了百姓看大病貴的沉重問題。但是，該模式沒有推行門診統籌（免費）的制度安排，忽略了小病及時門診、減少大病發生于產生大額醫療費用的意義。同時，三種模式都是以其縣市區域為界的俱樂部產品，僅限于行政管轄區內的居民，其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都是行政管轄區為范圍“劃地為圈”的地方性公共產品。三種模式都不同程度地存在以戶籍、職業劃分群體各醫療保險類別差異待遇的狀況。東莞、昆山模式各基本醫療保險險種類別部分并軌，依然存在城鄉居民醫保與城鎮職工醫保在籌資與補償待遇方面存在差別，與實現全民均等享有基本醫療保險還有一定的距離。神木模式則是全民共享免費住院醫療保險，而門診醫療保險則是按照不同戶籍、職業群體的不同參保險種享受不同待遇，這也是一種不完全性的全民基本醫療保險。那么，我國未來基本醫療保險體系的發展走向是什么？運行模式是什么？這已成為各界爭議的焦點。國內學術界有關基本醫療保險制度壁壘引起的種種問題之討論十分激烈，學者們討論的問題主要集中在以下幾個方面。一是普遍認為我國以縣市為單位的各類基本醫療保險形成俱樂部產品壁壘，是由于我國各地區經濟發展極不平衡造成的，并不具備實現全民基本醫療保險先決條件。目前，只需要不斷提高新型農村合作醫療與城鎮居民醫保較低層次險種的籌資水平與補償比例，以此縮小城鄉差別。二是認為我國應該建構一個“全覆蓋、?；?、多補充、重救助、管理型、社會化、一體化”［5］，包括城鎮職工/居民基本醫療保險、新農合、醫療救助、商業醫療保險等的多層次的復合型醫療保險體系。［6］重點放在每一個國人至少參加一種醫療保險。［7］進一步提高保障的廣度和深度。三是認為全民基本醫療保險的真正內涵是實現公共服務的均等化，其核心至少是全面覆蓋與同一受益標準。為此應該將現有醫療保險制度進行融合，形成一種統一的、沒有身份限制的基本醫療保險制度框架［8］，充分體現制度的公平性和人人享有的合法權益。
本課題組則認為，既要正視東中西部區域梯度經濟形成的差異性社會境況，又要突破基本醫療保險制度壁壘帶來的社會福利失衡問題。應該尊重差異性社會的發展規律，以“基本公平與比例公平”為原則，在全國建立統一的“全民基本醫療保險＋多種補充醫療保險”的基本醫療保險模式。以基本醫療保險為主體，實現人人均等獲得一份基本醫療保險；以補充醫療保險為輔助，滿足不同群體、不同層次的醫療保險需要，走具有中國特色的全民基本醫療保險之路?！叭窕踞t療保險＋多種補充醫療保險”基本醫療保險模式的具體內涵包括：從“基本公平”原則出發安排全民基本醫療保險，使每一位公民具有參加基本醫療保險權益的醫療保險制度，確定人人都能享受同一待遇的基本醫療保險。將城鄉三項醫保制度從縱向一分為二，先奠定一個城鎮職工、城鎮居民、農村居民人人都均等享受的一份全民基本醫療保險。這是適度普惠型社會福利的表達：由政府和社會基于本國（或當地）的經濟和社會狀況，向全體國民（居民）提供的、涵蓋其基本生活主要方面的社會福利。這種社會福利具有是針對全體國民（或者某一較大地區的居民）的；是適度滿足他們的基本需要的，而不是主要滿足他們的高級需要的基本特征。在全民基本醫療保險層面水平之上，再根據“比例公平”的原則，針對各參保人群的醫療保險險種，各地區經濟社會發展條件，設定多種補充醫療保險，以滿足不同群體醫療保險需要。
選擇“全民基本醫療保險＋多元補充醫療保險”的全民基本醫療保險模式，有利于消解基本醫療保險的“社區”俱樂部壁壘，將利好的全民基本醫療保險建立在均等配置資源與社會福利的均衡點上，是實現人人均等獲得基本醫療保險待遇的有效路徑。在我國人人均等獲得高補償水平的、或免費醫療保險的決策，會得到全民認同的“政治選票”，消解個人私自利益與社會整體利益必然存在矛盾的缺陷。然而，也不能在滿足所有個人私有利益的前提下，邏輯地導出社會整體利益同時也被滿足的結論。根據阿羅悖論演繹，合理分配產品收入是社會福利最大的充分條件，然而只有同時解決效率和公平的問題，才能達到社會福利的唯一最優狀態。即在經濟效率的前提下，使社會福利實現帕累托最優。因此，根據我國公共財政支付能力，在構建全民基本醫療保險的基本要素時，需要謹防社會福利陷阱。面臨我國基本醫療保險資源匱乏的狀況，一方面是國家積極提出了關注民生的社會管理發展戰略，力求實現基本醫療保險的分配正義；另一方面是國家財政、國民收入支付能力極其有限，距離實現全民免費醫療保險的經濟基礎相當薄弱。因此，在努力改進國家公共預算策略加大對基本醫療保險投入的同時，也要防止“民粹主義”思潮的傾向。
由于我國各類基本醫療保險的基金資源與分配方式不同，因此無法實現統一補償標準。雖然各類基本醫療保險都規定以基本醫療服務項目、國家基本藥物目錄確定報銷范圍，但是報銷比例大小，即補償標準是不一樣的。如果簡單地進行各類基本醫療保險制度并軌，實現全省、全國“一元化”全民基本醫療保險，勢必需要以各制度并軌時的最高保障水平為標準，否則會遭到原本就享有高端保障水平的參保群體的拒絕。例如，陜西神木縣要推行的全民免費基本醫療保險，需要加上免費門診醫療保險，而免費住院基本醫療保險的補償水平是不能有任何降低的。江蘇昆山市要推行全民基本醫療保險，是不能以降低城鎮職工醫療保險待遇的。各類基本醫療保險制度并軌形成全民基本醫療保險，需要直面解決不同制度的補償比例銜接帶來的基金危機。按照我國社會主義初級階段時期的公共財政支付能力，全盤按照最高標準確定保障水平是不現實的。因此，這一模式的最終目標期望在現階段就完全消滅在醫療保險資源配置上的社會差異，建立絕對公平、平均、平等的醫療保障體系。這樣一種民粹主義傾向是一種空想社會主義的復活，最終導致國家財力不支、基本醫療保險制度陷入福利陷阱而全面崩潰。因而，這條通向全民基本醫療保險的路徑是極其艱難的。
選擇“全民基本醫療保險＋多種補充醫療保險”的基本醫療保險模式，是尊重差異性社會特點，科學設置基本醫療保險的利好模式。我國基本醫療保險資源稀缺與現行的制度安排，并不是人們憑借能力與愿望就能夠獲得那份實現公共健康的公共產品的，究其原因是因為我國正處于差異性社會階段。當物質生產極大豐富的時候，提出基本醫療保險水平達到均值、實現分配正義才具有可行性。然而，我國地區間經濟社會發展差距客觀存在，因而俱樂部壁壘也有其必然存在的基礎。中西部地區地方政府對收入的再分配能力是有限的，由中央政府負責收入的再分配是一種必然的趨勢。中央政府只有通過社會保障轉移支付來調節各地區之間的福利差距，才能保證各地區的福利水平的大致均等。如前所述，生產正義與分配正義在各地區之間求得福利適度均衡，如同半滲透性膜，需要有政府的公共財力“壓力”推注，才能實現均衡，有助于區域性基本醫療保險制度建立。盡管這是一個極其艱難的過程。
社會醫療保險的模式范文6
1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(簡稱《決定》)之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫療保險
我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。
二、補充醫療保險的形式
目前，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。
1．國家對公務員實行的醫療補助
根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
2．社會醫療保險機構開展的補充醫療保險
這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的”封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
3．商業保險公司開辦的補充醫療保險
商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式?！盎踞t療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。(2)目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。
三、補充醫療保險的性質
如何看待補充醫療保險的性質?我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶?？傊?，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。
四、補充醫療保險的特點
1．相對的自愿性
補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的企業，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2．福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位，還是職工，
他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本
醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫療保險合同規定的內容，明確雙方的權利和義務。
五、關于補充醫療保險的管理模式
我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1．可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即目前的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。
2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。
六、國家在補充醫療保險制度中的角色
1．加緊補充醫療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強?？梢灶A計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策研究和理論研究，結合對少數地區的實踐經驗的總結，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的發展。
2．補充醫療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。
