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病案管理獎懲制度范文1
【關鍵詞】環節質控；病案內涵質量；關鍵
【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0044-01
病案質量是指病案書寫質量，其重點是內涵質量，即突出病案記錄的準確性、真實性、科學性和及時性【1】。病歷質量管理是醫療質量管理的基礎，提高病歷質量管理的規范化和科學化水平，是醫院管理工作的重點。病案作為合法的法律文件，其書寫質量關系到患者和醫生雙方利益，關系到醫院的社會和經濟效益[2]。因此，病案內涵質量的管理也越來越被人們所重視。多年來我們一直探索和實踐提高病案質量管理的有效方法，取得了一定的成效。
1 病歷內涵質量存在的主要問題
1.1 少入院后3天連續記錄及48小時上級醫生查房記錄。
1.2 個別臨床醫生只注重治療效果及病歷書寫項目的齊全，沒有個性化分析，盲目拷貝，缺乏思考。
1.3 病史記錄不嚴謹，不規范，如主要癥狀不突出或語言不精練，描述不準確，主訴和現病史不相符，診斷依據不充分，主次診斷排序不當。
1.4 上級醫生查房內容空洞，缺乏內涵分析。個別病歷上級醫生查房未提示某某醫師查房字樣。
1.5 病程記錄前后內容不一致，如有手術史，查體無手術疤痕；手術名稱與術前小結名稱不相符。
1.6 病歷記錄日期與入院日期不相或無記錄日期。
1.7 對各種檢查結果不分析，反映不出其對診斷的價值與幫助，和對治療結果的評價。
1.8 治療計劃過于簡單，或有調整診療方案時，沒有調整的理由及治療效果的評價，內容過于簡單。
1.9 危重病例討論與該病人病情不符且無上級醫生討論意見。
2加強環節質控，提升病案內涵質量
2.1 重視環節質控，質控重心前移。加強電子病歷網絡環節質控質控和反饋系統， 使質量控制的重點從終末前移到具體的診療環節中，從完善病歷的源頭和過程著手，狠抓突出問題和薄弱環節，特別是醫療文書的及時性、書寫內容的準確性及書寫的規范性。實時監測病歷運行情況，對存在的個性問題迅速通過網絡反饋系統督促臨床醫生及時糾正，充分發揮事前提醒預防、事中跟蹤監督控制。及時發現缺陷、及時解決問題，是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措。
2.2 建立健全病案質控網絡體系
2.2.1 建立質控員隊伍，加強病案質量控制。為進一步提高病案內涵質量管理，醫院從每個臨床科室抽調一名具有副高職稱或高年資主治醫師兼職院級病歷質控員，建立健全質控科-院級質控員-科室三級病案質量管理體系，加強病案的層級管理。
2.2.2 充分發揮科室病歷質控作用?？浦魅问遣v質控小組的第一負責人，要將病歷內涵質量作為基礎醫療質量管理的重點。各專業的上級醫師要把好下級醫師各類文書的書寫質量，做到及時檢查指導，及時修改，及時審核簽字?？苾荣|控人員要認真把好患者出院前和病歷出科前的病歷質量，發現問題，及時糾正。
2.3 采取有效的環節質控方法
各科室每天由專人負責科內運行病歷質控。院級質控由質控科按計劃統一安排質控科室，質控員按內外科系列每季度交叉輪換所查科室。質控科隨時抽查各位質控員質控過的病歷。這樣行了一個有效的層級質控的管理網絡模式。
2.4 信息反饋及效果評價
2.4.1 各質控員按《病歷書寫基本規范》對運行病歷進行逐份質控，發現缺陷及時通過網絡質控程序反饋給主管醫師，要求及時改正，并將缺陷記錄在登記本上，每月匯總后報質控科，質控科根據缺陷結果，給相關職能部門下持續改進通知書，由相應職能部門督促缺陷科室認真整改、落實，并將持續整改反饋至質量管理科，以便進行追蹤檢查。
2.4.2 質控科每月將質控情況分析匯總后，在科主任護士長會議上或者個別科室醫生會議上進行反饋，并在網上公示。
3 完善病案質控獎懲制度
3.1 醫院對質控過的合格病歷（合格率為95%以上），每份獎勵質控員10元。質控科抽檢后若病歷合格率低于95%，每超過1%，扣質控員30元。
3.2 質控員質控出的缺陷病歷，按照缺陷的輕、中、重、嚴重四級進行處罰主管醫師，同時還處罰科室主任和上級醫生。
3.3 醫院督查組抽查質控科病歷質控工作，如質控科質控醫師未抽檢出的缺陷，被醫院督查組督查出來，將按照院級質控員扣罰標準進行處罰。
4 結語
病歷內涵質量是醫院基礎醫療質量、學科建設水平和醫療管理的全面體現，應該成為各級質控人員監控和管理的重點。實時動態監控是加強現代病案內涵質量管理的新趨勢，通過各級質控人員對運行病歷的層層質控，切實提高病歷內涵質量。
參考文獻
病案管理獎懲制度范文2
【關鍵詞】 輸血病案； 質量； 缺陷
中圖分類號 R331.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）20-0156-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.20.088
近年來出現輸血病案導致的醫療糾紛逐漸增多，雖然大多數情況下輸血治療并不是導致患者死亡的主因，但患者死亡并引發的醫療舉證往往因輸血記錄等細節疏忽，而造成嚴重的社會不良影響和醫院經濟損失。醫院安全運行與發展保障所依靠的是醫療質量與醫療安全，而醫療質量與安全又集中體現在了病案書寫上，醫院病案質控檢查的重心往往在于輸血記錄等細節[1]。鑒于此，由病案科人員對川北醫學院附屬醫院已歸檔臨床輸血病案進行隨機檢查，并針對檢查結果進行分析，量化缺陷發生的具體內容，以增加臨床醫護人員對輸血文書書寫的重視。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年12月，病案科對川北醫學院附屬醫院2013年
10月-2014年10月與輸血相關的已歸檔病案進行隨機性抽取，包括至輸血科查找與之對應的輸血申請單和輸血反應回報單。所查338份輸血病案中外科系統176份（占52%），內科系統162份（占48%）。
1.2 評定方法
參考《四川省病歷書寫規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》的要求檢查內容包括：輸血治療同意書（輸血原因、用途及不良反應的告知、輸血前五項檢驗、醫師簽名、患方簽名）、輸血記錄單（配血、取血、輸血前核對）、輸血病程記錄（輸血原因、適應證、輸血量、有無反應）、臨床輸血監測記錄護理記錄（輸血開始前及輸血完畢后所測量記錄的生命體征）、保存于輸血科的輸血申請單和所有的輸血反應回報單[2]。還包括對病案首頁輸血項目的填寫、出院記錄中的輸血治療、臨時醫囑、執行醫囑記錄的檢查（包括開始輸血時間、輸血結束時間以及輸血雙核對醫護簽名）。標準要求均滿足為合格，任一缺陷視為不合格。
2 結果
2.1 一般情況
在隨機檢查回顧的338份輸血終末病歷中，共計各類型輸血451次，輸血病歷總合格率為78.8%。其中，輸血治療同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血病程記錄、病案首頁填寫、臨床輸血監測記錄、輸血反應單分別為15.1%、9.1%、9.5%、8.2%、8.6%、7.7%、2.4%。
2.2 各缺項比例
338份病案中，5份無輸血治療同意書、46份輸血治療同意書存在缺項，占15.1%。缺項內容主要為：（1）缺患方簽名，僅有指印存在于簽名欄，但未標識為患方哪一手指指印；（2）輸血前五項檢查結果漏寫，或無對應檢查單；（3）缺輸血史；（4）無主治以上醫師審簽；（5）申請輸血時間填寫不完整；（6）同一份病歷內多次輸血，只填寫1份輸血治療同意書；（7）缺病案號。所檢查451份輸血申請單，填寫不合格的有41份，不合格比例為9.1%。對輸血指征的把握及輸血品種選擇存在不當，個別存在濫用，其中6例輸血目的填寫為：營養支持。43份輸血的病程記錄內容過于簡單，占9.5%，其中23份沒有對輸血的原因、適應證進行分析，34份缺乏輸血過程和輸血療效的記錄與分析。2份輸血記錄單發血時間未精確到小時，復檢者未簽名1份，占0.1%。對是否有輸血不良反應有28份護理記錄中未記錄，占7.7%。56份出院記錄無輸血治療記錄，占16.6%；輸血臨時醫囑經檢查均無誤；29份病案首頁中輸血品種、用量未填或錯填，占8.6%。9份無輸血監測記錄或漏填項目；2份輸血的輸注時間超過4 h。7份輸血不良反應回報單缺項或回報不及時，占2.4%。21份病歷存在手術過程中實際用血量、手術病程記錄、手術護理記錄與手術麻醉單記錄的用血量不相符，8份手術記錄或病程記錄因缺少患者輸血過程的監測記錄而無法明是否存在輸血不良反應。
上述統計資料顯示，輸血病歷質量合格率與規范要求仍有差距。缺陷較多的存在于漏填、漏簽、漏報及誤填等方面。
3 討論
血液作為一種稀缺的醫療資源，是急、危、重患者治療的有效措施，在血液系統疾病、消化系統疾病及維持有效循環血量方面有重要治療價值。但輸血治療可能存在發生發熱、嚴重過敏、溶血、細菌感染、病毒感染等的潛在高危風險，輸血治療應慎重考慮其適應證，權衡利弊，不規范的輸血過程及急慢性并發癥的處理不正確，都有可能導致死亡，因此安全、合理的用血十分重要[2]。所以，規范輸血文書的書寫及輸血過程技術操作，三查八對，做到真實、客觀、及時、準確不漏的書寫及操作，對保護患者、醫護及院方的合法權益，減少、防范輸血醫療糾紛及提高醫療水平具有重要意義[3-4]?？偨Y筆者所在醫院輸血終末病案，分析考慮缺陷產生的原因包括：（1）對在醫療糾紛中輸血病案所處的法律意義及重要性認識不夠，反映出醫護人員輸血責任心不強，對輸血法律法規學習不足；（2）個別臨床醫師輸血觀念陳舊，輸血適應證掌握過寬，申請單用血目的填寫僅為：營養支持，這種做法不但浪費寶貴血液資源，并可能增加輸血不良反應，對各血液成分特點不熟悉，不能真正做到成分輸血；（3）對輸血療效未予以評估，以至于失去輸血適應證后仍繼續輸血治療；（4）質控部門對輸血相關制度的培訓與規范欠缺，輸血委員會對安全輸血督察力度不足。
發現問題，分析原因，及時糾正，同步反饋，規范病歷及積極整改是輸血病案的缺陷整治的核心。首先，院領導應予以重視并加強對輸血科建設，其次是抓好病案質量，可采取宣傳合理用血、學習相關法規、監督考核、實施獎懲制度等措施。具體包括：（1）由院醫務科及輸血委員會組織學習，用《醫療事故處理條例》及相關法律法規及真實的醫療糾紛案例來強化加深醫務人員的法律意識；（2）將《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》以及各種輸血相關制度印刷成冊發放各臨床科室，科室組織學習，并由輸血委員會按季度抽查監督；（3）用嚴格的獎懲制度端正筆者所在醫院醫護工作者對臨床輸血病案的態度和行為，病案質量與科室績效掛鉤；（4）遵照輸血法規要求，由醫務科及輸血委員會監督臨床規范、準確、完整填寫輸血資料，完善輸血前各項檢查，杜絕不合理用血，組織學習成分輸血的適應證及意義；（5）科學分級管理輸血病案質量，對申請用血、輸血科查對、取血流程、輸血前核對、輸血過程監督、分級簽名及各項記錄均明確負責人及健全監督機制；（6）加強輸血科建設與管理，投入資金改善科室設備，建立防疏漏措施，配備各種記錄和登記本，份、嚴防差錯，提高醫護人員工作責任心。防范醫療風險，減少輸血醫療文書及操作的缺陷，只有不斷的積極的持續的改進，才能確保輸血的全過程能在病案中得到完整規范體現，防范輸血醫療糾紛于未然[5]。
參考文獻
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[3]耿?；?，李文華，安梅.臨床輸血病案質量管理的重要性[J].北京醫學，2010，8（32）：689.
[4]鄒孟群，陳建江.輸血病案質量與醫療安全[J].中國病案，2010，11（3）：22-23.
病案管理獎懲制度范文3
醫生年終個人工作計劃1
20xx年是積極上進的一年，也是評審三級醫院的一年，在這一段時間里，神經內科將嚴格遵守臨床醫療管理制度，加強醫療質量安全管理，努力提高醫護人員質量，以安全，優質，高效的全層服務，打造一流品牌人性化的臨床科室。現將工作計劃列表如下：
— 、繼續強化本科室醫療質量安全管理，不斷提高醫療隊伍的素質。
認真落實總住院醫師制度，把三級醫師查房制度落實到實處。切實抓好醫療安全工作，提高安全意識，從醫療活動的每個具體環節上，防范醫療風險。加大科室感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離執行，作好病區環境衛生學監測工作，結果應達標。同時，作好隨時消毒、終末消毒、日常消毒工作。使用后的物品按處理原則進行消毒，一次性物品按要求管理、使用、處理。每月進行嚴格的消毒隔離培訓，加強無菌觀念，護士長等人做好監督工作。
二、繼續提高神經內科人員醫療技術水平和素質
繼續開展優質護理服務，進一步充實整體護理的內涵，推出我科護理理念：一切以病人為中心，以病人滿意為前提。定期進行考核，通過目標管理促使醫護人員觀念轉變，增強奉獻意識，主動服務意識，質量意識，安全意識，從而促使醫療質量提高。
三、堅持業務學習每周1次，每月在科室內舉辦醫護新知識、新業務、新技術培訓。計劃派出1-2名醫師外出進修學習新技術，新療法，不斷提高全科醫療水平。做好醫療文件書寫，杜絕醫療差錯出現。
四、繼續抓好職業道德和行業作風建設，促進醫療質量的提高。
醫療質量及服務意識的提高，關鍵在于全體醫務人員的職業道德水平的提高，而職業道德意識的提高，必須有賴于經常性的、規范性的思想教育。大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，嚴格貫徹衛生部關于加強衛生行業作風建設的八個“不準”，樹立良好的醫風醫德，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。這是我們的基本要求。
五、繼續開展新技術新項目。
在神經介入方面爭取更好的成績，提高神經介入診治水平，建立初步的康復治療體系，增加康復治療項目，促進腦血管病治療水平提升。
六、加強學科科研建設，申請高水平科研項目，提高省級論文、國家級的數量與質量。
以上是20xx年神內一科的主要工作計劃，希望得到全體神內一科醫護人員的大力支持與全面的配合，同心協力的完成工作，在所有科室人員的共同努力下，20xx年再創輝煌！
醫生年終個人工作計劃2
1.加強科室自身建設。我們將在20__年繼續加強自身的醫療質量及制度建設，轉變工作作風，強化服務意識，有經驗化管理逐步向科學化管理轉變，增強自主創新能力，與時俱進。
2.認真貫徹落實十四項核心制度。醫護人員首先要嚴格遵守首診負責制，落實三級醫師查房制度，保證醫療質量，重點加強醫患溝通和主任查房的規范落實;認真落實科室各項討論制度，不拘泥于形式，要通過討論真正解決患兒診斷及治療中的難點，并總結經驗教訓。
3.進一步提高病案書寫質量。主治醫師要每天檢查住院醫師書寫的病歷，對不符合書寫規范的地方及時糾正。主任醫師要每周抽查運行病歷，對于病歷書寫從理論層面給予指導。
4.防止醫療事故，確保醫療安全。嚴格按醫院制定的管理規范、工作制度和評改細則，開展管理工作，嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。
5.強化科室專業技術人員業務培訓，不斷提高科研水平。選派醫務人員到上級醫院學習，并積極參加院內外的學術會議吸收先進技術，提高技術水平。繼續在臨床工作中總結臨床經驗，廣泛閱讀國內外專業雜志，提升知識層次，拓展科研思維，積極開展科研課題，發表相關醫學論文。
新生兒科是一個積極向上、努力進取的科室，我們將以嶄新的面貌迎接新的一年，在院領導的指導下，全科醫護人員團結協作，共同努力，使我科的醫療、教學、科研等各項工作更上一層樓，為我院的可持續發展做出更大的貢獻!
醫生年終個人工作計劃3
一、醫療方面
為了進一步加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。
二、臨床科室
重點抓病案質量(包括現住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。
1、病案質量：嚴格按《__省病歷書寫規范》(20__年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。
2、合理使用抗生素：依據__市醫院__年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫生是否合理使用抗生素。參照該書第三節“抗菌藥物合理應用的評價”查看。①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。
3、防患醫療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強調真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫師交 班本等項目記錄。
三、門診部
1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。
2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。
3、組織質控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。定期(1-3個月)組織督察組依照《__省病歷書寫規范》(__年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全
四、醫技輔助科室
組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比內容、方法及獎懲制定。
具體待定。
五、科研工作
1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創造條件而努力。
2、與上級醫院聯系，開發科技含量高的項目。
3、結合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業、項目，如：各科尚未開設的專業，高壓氧倉的設置、體檢中心等。
病案管理獎懲制度范文4
[關鍵詞] 病案管理工作； 普遍問題
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-277-01
1 病案管理的重要性
1.1 有助于醫療糾紛的裁決 當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。
1.2 有助于醫療保險的實施 建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。
1.3 有助于法律監督與保障 病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。
1.4 有助于提高醫療和科研 病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。
2 病案管理工作存在的問題
2.1 醫務人員病案責任意識不強 病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。
2.2 病案遺失現象時有發生 有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
2.3 病案管理人員不足，業務素質不高 隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。
2.4 編碼問題 如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利 于地方流行病學調查及科研教學等。
3 提高病案管理工作的幾點建議
3.1 加強病案管理人員的素質培養 病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術．不斷提高管理水平的病案 管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。
3.2 規范病案管理過程 首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。
病案管理獎懲制度范文5
關鍵詞：病案管理；重要性；問題；建議
【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A【文章編號】1674-7526（2012）06-0309-01
1病案管理的重要性
1.1有助于醫療保險的實施：建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。
1.2有助于法律監督與保障：病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。
1.3有助于醫療糾紛的裁決：當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。
1.4有助于提高醫療和科研水平：病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。 2病案管理工作存在的問題
2.1醫務人員病案責任意識不強：病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。
2.2病案遺失現象時有發生：有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。
2.3病案管理人員不足，業務素質不高：隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。
3提高病案管理工作的幾點建議
3.1加強病案管理人員的素質培養：病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者.而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術.不斷提高管理水平的病案 管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研.從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。
3.2規范病案管理過程：首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。
3.3推進病案管理信息化：選擇高水平計算機網絡系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內、國際信息交流、遠程會診等工作，為早點實現軌跡病案管理創造環境。
總之，我們在提高病案質量的同時必須加強病案管理工作，這兩方面是互為促進的，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床教學、科研、法律和保險等提供寶貴的原始資料，進而為醫院的發展起到積極的推動作用。
參考文獻
[1]醫院病案管理存在的問題及對策，岳建明等，山東檔案，2003年3期
病案管理獎懲制度范文6
論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險已經和我們每個人的關系越來越密切。作為醫療保險機構支付和理賠醫療費用重要依據的病案,必須對其進行科學合理的管理,才能使其發揮作用。本文從病案書寫質量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫療保險理賠中的作用。
隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。
病案(MedicalRecord)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。
1病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結束住院診治的總結其所反應的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據。為社保機構考評、監督醫院的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。
1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要?，F病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。
1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。
1.4醫囑單是醫囑的執行記錄分為長期醫囑和臨時醫囑。為醫保部門審核醫療費用提供準確信息,有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查。也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫囑單上劃一紅線,表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。
2病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據
殘缺不全的病案,不僅反映在醫療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素,也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革,為了合理使用有限的醫療衛生資源,各醫院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據。
3病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠
3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據,如在醫保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為醫院與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫院、社會和患者服務。
