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病案管理標準范文1
[關鍵詞] 精細化管理； 質控管理； 病案； 實施
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055
[中圖分類號] R197.32； G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02
病案是醫院醫療機構承載的信息資源，隨著醫院管理制度規范化的，病案管理已走向高質量精細化管理，由單純的病案保管發展成為科學化、規范化和信息化的醫療管理系統，并可產生、提煉出大量的有價值的信息[1]。為滿足向醫院與社會提供服務的優質病案管理，必須努力提高病案內容質量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫院、社會和患者服務。
1 醫院病案精細化管理體系建立的迫切性
最近幾年，根據分析病案質量檢查的相關資料得知，醫院病案具體面臨的問題體現如下：出院記錄、總結相對空洞簡單，患者再一次到醫院接受治療時便可以從醫院總結中發現信息有限的缺陷，對于醫院的形象無法全面展示，無法滿足充當醫院名片的需求；沒有詳細的咨詢患者電話、身份證號、家庭住址等方面的信息，通常是以“不詳”或者“無”簡單填寫，導致在隨訪患者時有較大的難度；由于患者沒有完整、準確、精煉的主訴，造成大部分有著診斷意義的癥狀會出現遺漏的情況；圍繞病史對患者疾病進行診斷時沒有明確的描述，對于患者病情出現的改變通常是簡單的記錄，沒有清楚地注明診斷治療過程中藥物的使用情況；檢查患者的特征時對于具有重要診療價值的陰性特征、陽性特征沒有重視。病案質量檢查過程中常會出現上述問題，通過分析醫務人員記錄內容、病歷行為得知，醫院沒有充分重視病案質量?，F今，我國臨床醫學病案質量檢查工作中存在的弊端在很大程度上影響解決以及防范醫療糾紛的工作。所以，促進病案質量提高在醫院管理工作中占據非常重要的位置，應該通過構建較強操作性、客觀性、嚴格性的質量控制管理制度規范病案質量檢查工作，使醫院護理質量、醫療質量、醫院病案質量得到明顯提高，給醫護人員、患者自身權益的合法性提供保障。
2 醫院病案精細化管理體系的建立
2.1 制定適合醫院特色的醫院病案質量檢查標準
根據衛生部2010年版病歷書寫規范及他院先進的管理經驗，結合醫院特點，制定了具有自身特色的住院病歷質量檢查標準。具體建立步驟為： ① 由醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會討論制定醫院病歷質量檢查試行標準； ② 各科室科主任、科室環節質控員組織各科醫護人員對試行標準的分值及內容提出修訂意見； ③ 對照修訂后的試行標準，各科環節質控員及醫院終末質控員對醫院病案試行考核，對試行標準中存在的問題進一步調整修正； ④ 對照再次修訂后的試行標準，對在架及出院病案醫務部醫療質量控制科及病案管理委員會與臨床科室就存在的問題進一步溝通、修訂形成正式標準。
2.2 健全醫院病案實施精細化管理的三級質量控制組織
要想病案實施精細化管理得到落實，則應該采取針對性的措施對醫院病案三級質量控制體系進行完善。首先，管床醫師為第一級，醫師應該對檢討、評價、病歷等給予重視，同時明確工作標準以及職責，禁止出現加壓、拖拉的情況?？剖蚁嚓P流程質量控制小組為第二級，病例質量控制工作應該落實在護士長、?？浦魅沃?，建立控制病例質量的體系，確保病例質量得到嚴格監控。每個科室派出一名護士、醫師，分別控制病案質量以及病案完成的情況。醫院病案管理部分為第三級，分別通過科室主任、醫院質量控制專員組成委員會，通過醫務部、病案室負責醫療質量控制工作，分別控制病案終末質量、病案項目缺失情況、病案是否有效歸檔等方面的質量。
3 精細化管理體系實施在醫院病案管理中的方式
醫院病案質量管理工作具體包括書寫缺陷、護理記錄、知情同意書、輔助檢查、醫囑單、感染控制、手術相關記錄、病程記錄、入院記錄、死亡總結、出院總結、病案首頁、基本原則等方面的內容進行檢查。檢查內容中設置26項重度缺陷，19項中度缺陷，對考核注意事項全面細化，如缺陷有著較大的影響或者相對重要，則給予單獨列出，根據缺陷的區別，以輕度缺陷（1分級）、中度缺陷（2分級）、單項嚴重缺陷（3分級）、單項嚴重缺陷（4分級）、單項嚴重缺陷（5分級）等級別構建四級單項缺陷。醫院病案質量管理中單項嚴重缺陷（3～5分級）是指基于考核醫院病案標準的前提下將醫師查房檢查、患者疾病改變、手術、輸血等扣分條目合理增加。病案是否有著準確的精度主要是通過病案質量檢查中存在的缺陷全面體現，病案有著較少的缺陷，則表示有著較高的精度。應該根據缺陷的內容全面量化、細化缺陷扣分的級別。通常情況下，主要是通過科室直接復制病案項目的質量，如臨床科室中存在單項缺陷的情況，則應該對非臨床科室直接扣除，科室產生的病案中計入總缺陷。對于科室績效工資、病案扣分值、各項缺陷、病案歸檔時間等給予明確，一旦病案中發生單項否定丙級病案、單項否定乙級等重大缺陷時，則應該通過管床醫師、科室質量控制小組對缺陷進行分擔。
4 醫院病案全面實施精細化管理體系的措施
4.1 病案精細化管理培訓工作的持續開展
運行精細化管理體系是基于管理培訓的基礎下運行，對醫院工作人員規范意識、標準進行強化，確保能夠實現零投訴、精細化等需求。護士、實習醫師、進修人員、醫院人員在上崗之前均要參加培訓教育，使醫院醫護人員在職記錄中有培訓學習這一項，并且與醫院質量控制委員會抽查標準互相符合。要求醫院的主任醫師、副主任醫師均在科室質量控制委員會任職過。
4.2 對第二級病案質量控制管理給予強化
通過分析目前醫院質量控制檢查相關資料得知，精細化管理體系要想獲得全面運行，第二級質量控制組織占據非常重要的位置。通常情況下，實施精細化管理具體體現如下：① 根據醫院病案評價方法、醫療質量管理技術的要求培訓科室質量控制人員以及新入職的科室主任。② 對學科帶頭人、科室主任在職期間的表現進行考核時主要是以評價科室病案質量的結果作為標準，確保能夠在診斷患者、治療患者的過程中全面體現醫務工作者的學術水平。③ 醫療質量控制部門不僅要根據相關規定檢查病案的臨床治療，同時對科室病例質量控制情況進行不定期的檢查，抽查并且核實記錄在病案中的問題，并分析整改的具體情況。④ 對獎賞懲罰的制度嚴格落實，分別評比婦產科、外科、內科等科室的病案質量。醫院優秀病歷庫中納入優秀病歷，不僅要作為個人職稱評審、經濟獎勵的依據，如科室有著較多的缺陷且長時間排名在后，則應該在每周醫院會議中給予通報批評，并落實到個人給予經濟處罰。
4.3 終末質控以及病案環節PDCA循環的全面落實
醫院病案管理質量主要是根據PDCA循環的標準實施精細化質量管理，分別對病案終末質量、環節質量等實施計劃、執行、檢查、行動等操作。循環主要是為了使預期的目標得到實現，對活動實施處置、檢查、實施、計劃等操作。通常是以院級質控、科室自查等方式檢查病案環節質量，科室的獎罰以及懲罰在很大程度上受到院級質量控制結果的影響。通過院級質量控制人員抽查歸檔病案，根據相關要求嚴格懲罰不符合要求的病案。對循環出現的問題進行分析，制定針對性的措施進行應對。
5 醫院病案質量管理實施精細化管理的效果
根據相關標準嚴格執行實施精細化管理體系，有著分明的獎賞以及懲罰，使醫院病案質量管理工作得到明顯的推動，從根本上提高臨床科室重視病案質量管理的程度。通過分析2011年以及2012年的病案抽查結果得知，實施精細化管理體系后，病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況逐漸降低（詳見表1）。采取x2檢驗資料，數據對比差異明顯，具有統計學意義（P < 0.01）。
6 討 論
精細化管理在醫院管理方式、管理文化中具有先進性，使醫院管理工作的執行力得到強化，對護理人員自身工作的潛力有激活的作用。病歷不僅能夠全面地體現醫療質量，同時對醫療風險還能啟到防范的目的，醫患糾紛處理、等級審評、檢查醫療質量等工作與病案的質量有著較大的關系。醫院經費、患者生命安全等方面在很大程度上受到醫療質量的影響，對醫院發展的聲譽也會產生影響。因此，醫院應該在質量檢查傳統制度的基礎上全方面應用精細化質量管理措施，確保醫療質量管理工作得到推動，從根本上促進醫療管理水平提高，與醫療事業發展的需求互相適應。醫院病案管理應該基于嚴格獎罰、重視改進、重視細節的基礎上實施精細化管理。確保精細化管理制度的建立與醫院發展實際情況互相符合，有著較強的操作性，有針對性的細則被全方位地貫徹到相關管理環節。通過分析相關數據統計結果得知，逐漸降低病案中出現差欠數、嚴重缺陷的情況，不但提高病案的質量，同時消除醫療隱患的作用明顯提高。
7 結 論
綜上所述，在病案管理中運用精細化管理理念，能對醫院病區檔案管理過程進行質控和主動管理，病案管理嚴格依照規范標準，各環節互相制約，互相協調，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破損率、不良事端檢出率明顯減少[2]。這充分說明應用精細化管理能有效提高病案管理的質量，增強醫務人員的法律意識，降低不良事端的發生率，大大提高了病案監管的成效，真正起到終末管理和源頭控制的作用。
主要參考文獻
病案管理標準范文2
[關鍵詞]醫院；病案管理；信息化；建設
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.18.130
[中圖分類號]R197.324 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）18-0-01
1 加快醫院病案管理信息化建設的重要性
長期以來，在醫院的病案管理工作中，由于歷史、思想認識等因素影響，人們并不重視病案管理工作，同時，由于醫院預算投入有限，各級醫療機構的病案管理信息化建設水平相對滯后。無論是病案管理的設施設備、場所，還是管理人員的專業技能、業務培訓等與西方發達國家相比差距都十分明顯。在西方發達國家，各級醫療機構的病案管理信息化建設已達到較高水平，醫療資料信息化管理以病人為中心，病案資料全部實現電子化操作管理，患者病理信息全部實現無紙化存儲，患者僅憑借電子信息卡就可實現一站式就醫診療，醫生診斷和填寫病歷也實現了無紙化辦公操作。醫院病案管理信息化的實現標志著醫院病案管理實現了質的飛躍，在大大方便患者診療就醫的同時，顯著提高了醫院的服務效率，提升了醫院形象。這種由病案管理信息化建設帶來的優勢具體體現在以下幾個方面：一是將電子病歷引入病案信息化管理中，實現由查找病情、做出診斷，到開藥、復查等全流程的電子化、規范化，切實做到有據可依、有跡可循，顯著提高醫院的管理服務水平；二是借助計算機互聯網將患者的詳細信息存儲到網絡實現了數據共享，提高了診療效率和水平；三是以電子病歷替代手寫病歷，可避免人為操作失誤帶來的誤會和醫患糾紛，為構建和諧醫患關系提供條件；四是病案管理信息化的實現，大大減少了病案管理工作人員的工作量，減輕其工作負擔，提高管理服務水平。
2 當前我國醫院病案管理信息化建設中存在的主要問題
2.1 病案管理信息化建設系統的規范性有待提高
從當前我國醫院病案管理信息化建設運轉的情況看，由于病案信息化管理系統建設的標準不統一，從而難以科學、準確評估已建立的病案管理信息化系統的規范性。各醫院病案管理信息化系統各有特點，優劣難分，由于沒有統一的科學標準作指導，各醫院的病案管理信息化工作陷入一個低水平重復建設的怪圈。此外，由于多數醫院對病案管理信息化的內容、源頭、模式操作等不清楚，使得建立在這一基礎上的代碼調配、流程管理等工作難以規范，對醫院病案管理信息化系統建設造成不利影響。
2.2 病案管理信息化系統研發水平有待提高
目前，很多醫院由于資金投入等因素制約，病案管理信息化系統建設相對落后，有的醫院病案管理系統年久老化，反應遲鈍，不能很好地適應當前我國醫療衛生事業信息化、網絡化快速發展的硬件需求。同時，隨著醫院的發展和醫療服務管理水平的提高，一些根據醫療和科教方面的要求而提出的檢索條件無法查詢。由于病案管理系統的功能限制和管理模塊固定化，隨著醫院事業的發展已不能滿足臨床更新的要求。
2.3 病案信息化管理數據信息的開放度有待提高
目前我國醫院的病案管理信息化系統只對醫院內部開放，病案管理數據信息很少與外部醫院共享共建，這在客觀上制約了各級醫療機構的病案管理信息化系統建設。當前，多數醫院的病案管理只是在住院患者層面實現了信息化管理，而在門診、醫技檢查等方面還沒有實現聯網建設。
2.4 病案管理信息化系統建設的安全問題不容小覷
醫院病案管理工作是一項系統性工作，牽涉患者的個人隱私，在醫院病案信息化系統建設過程中，可開設專線，建立單獨防護網絡，由專人維護管理。病案管理中的電子信息病歷，雖然是醫生對患者正常診療活動的記錄，但因涉及患者的個人隱私，可根據實際情況，對每位患者的電子病歷設立不同的保密層級，充分體現醫院對患者的尊重。
3 加快醫院病案管理信息化建設的對策及建議
3.1 加大對核心部件系統的研發設計
隨著我國醫療事業的發展和辦院規模的不斷擴大，傳統手工病案管理模式已不能很好地適應當前醫院發展管理的要求，也不能滿足現代大型醫院醫療、科研、教學三位一體對醫院病案資料管理的需求。因此，創新病案管理模式，建立現代化的醫院病案管理信息化系統成為亟待解決的重大課題。病案管理信息體系建設的核心是病案管理信息化系統，研發技術先進、管理科學、服務高效的病案管理信息化系統成為加快醫院病案信息化體系建設的核心和關鍵。通過醫院病案管理信息化建設，可拋棄繁瑣復雜的手工病案管理模式，大大提高病案管理人員的工作效率。
3.2 加快對優秀管理系統的研發力度
建立醫院病案管理信息化系統的根本目的是不斷健全完善各類醫療體系，為患者提供更加科學、規范、高效的醫療服務。同時，對病案管理中可能涉及的報表統計、分析、歸類整理等工作，要加強與有經驗的軟件公司的聯系與合作，通過建立長期穩定的合作關系，為醫院病案管理信息化系統建設創造條件。
3.3 進一步規范和完善病案管理的標準化建設
由于病案管理不屬于醫院業務科室范圍，很難得到人們的高度重視，導致病案信息管理的標準化建設受到一定制約，在很大程度上影響整個病案管理信息化系統建設的推進發展。因此，醫院管理部門要在推進病案信息管理系統標準化建設的過程中，注重利用信息化技術實現病案資料管理流程的規范化、標準化，實現信息數據資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、有效性提供切實保障。
主要參考文獻
病案管理標準范文3
關鍵詞：醫院病案信息管理；醫療保障體系；錄入信息；診療手段
醫院病案信息管理技術的廣泛運用，但我國的醫院病案信息管理技術因為起步晚，還未制定規范化的使用標準，所以我國的醫院病案信息管理中存在著許多問題。本文將針對這些問題提出具體的解決方法來進行分析與綜述。
1 醫院病案信息管理中所存在的問題
1.1醫務工作者缺乏意識并且操作能力較弱 醫院病案信息管理可以將相關的病案資料進行有效的分類匯總，省去了例如分類收集、編碼、匯總的繁瑣步驟，極大地節省了醫務工作人員的工作時間。但是由于一些醫務工作者缺乏創新理念，還將病案工作停留在手寫錄入患者信息的層面上，沒有完全掌握電子病歷以及相關的疾病編碼。一些醫院雖為醫務工作者安排相關的病案信息管理培訓課程，但往往這些培訓課程卻沒有達到預期的效果，這就使得培訓過程往往流于形式化、流程化和表面化。另外，醫務工作者未能從根本上將培訓課程重視起來，醫務工作人員覺得只需要通過考試就萬事大吉了，沒有從根本上認識到醫院病案信息管理的重要性。病案信息是醫院管理患者信息的重要手段[1]，往往一份完整的病歷檔案可以成為具有法律效力的有效憑證，也可以成為醫生對疾病正確診斷的基礎[2]。所以作為基層的醫務工作者來說，更應該樹立信息化意識，努力學習醫院病案信息管理技術。但現實是大多數的縣級及縣以上醫院都開始使用醫院病案信息管理的系統軟件，可是能夠熟練使用醫院病案信息管理軟件的人卻很少，往往大多數的醫務工作者對計算機的使用水平較低，難以掌握相關的疾病編碼技術，更難以掌握相關的電子病歷技術[3]。
1.2醫院病案管理系統軟件還不夠完善 目前我國的醫院病案管理系統軟件還不夠完善，這也跟我們國家的醫院病案管理系統軟件研究開發起步較晚有關系。所以，我國的病案信息管理軟件不能廣泛深入地進行普及。最常見的關于醫院病案管理軟件不夠完善的問題就是，有時醫務工作人員錄入的患者信息及相關的醫療資料并不能很好的呈現出來，并且存在著一些偏差，還會出現例如客戶端無法正常使用或是權限較低等問題。有一些新型的疾病名詞難以在資料庫中找到，一些相關的診療手段也無法找到并且順利地進行錄入。這不僅僅反映醫院病案管理系統軟件存在問題，最根本的原因還是醫院病案管理系統軟件不能夠及時更新，維護與升級。相關醫療衛生部門沒有形成規范化的條例或標準，軟件公司未能從根本上對醫院病案管理系統軟件負責，醫院病案管理系統軟件缺少安全性與穩定性。各大醫院對于病案管理系統的資金投入也不夠，也就是說資金投入尤其是二次資金投入未能完全到位，系統缺少維護資金，這也是醫院病案管理系統軟件不夠完善的重要原因。
2 針對醫院病案信息管理中存在的問題所提出的解決方法
2.1加強對醫院病案信息管理系統軟件的資金投入 醫院病案信息管理對于醫院的發展和醫療技術水平的不斷提高來說是十分重要的，所以適當的提供資金，用來對醫院病案信息管理的系統維護是十分必要的。因為醫院病案信息管理系統的最大便捷之處就在于大量的醫療信息需要分門別類地進行匯總，能為醫務工作者省去收集、整理、分類和編碼等時間，最大程度上提高了工作效率，但也恰恰是因為醫院病案信息軟件要處理大批量的信息[4]，更需要進行定時定期的系統維護，才能確保醫院病案管理系統軟件的正常運作。加強對醫院病案信息管理系統的資金投入，也可以促使軟件公司提高相關的軟件能力，對軟件進行更新與升級，彌補軟件中所存在的"信息不能正常錄入""新型疾病名稱不能被找到""疾病編碼出現錯誤"等多種漏洞，解決相關的問題，不斷對醫院病案管理系統軟件進行完善，提高醫院病案管理系統軟件的穩定性與安全性，促進醫務工作者對于醫院病案管理系統軟件的使用，增強他們的醫院病案管理信息化意識，提高醫務工作者的實際操作能力。
2.2加強醫院病案信息管理的規范性 我國的醫院病案信息管理已經被廣泛應用，但在應用過程中也存在了一些問題。歸根到底還是因為醫院病案信息管理缺少嚴格的執行標準與規范。想要促進醫院病案信息管理的發展，政府部門的作用不容小覷[5]。國家醫療衛生部門應該對全國的醫院病案信息管理加以明確規范，并且以《檔案法》等相關法律條文為基礎，出臺相關的法規來對醫院的病案信息管理進行規范和約束。這樣不僅能夠大大提高醫院病案信息管理系統軟件的質量，也給予了醫院病案信息管理的技術支持。有了一定的指標與標準，醫院病案信息管理也會逐漸規范化、流程化。
2.3提高硬件方面的管理 不僅僅是系統軟件上需要更新與升級，在醫院病案信息管理的實際操作過程中也要注重硬件方面的管理與維護。可以專門建立相關檔案室，安裝監視器等多種工具加強檔案資料的安全性，硬件方面的提高也能在一定程度上加強病案信息管理的安全性。
3 結論
我國的醫院病案信息管理缺失規范化的管理模式，不僅僅是醫務工作者不能熟練對信息管理軟件進行操作，更多的是不能從根本上重視病案管理的重要性，只有在根本上樹立重視病案管理的意識，醫務工作者的實際操作能力才能夠提高，相對的病案管理系統軟件才能得到完善，醫院病案信息管理不僅僅需要加大資金投入，更重要的是相關醫療安全衛生部門要對此重視并且出臺相關的法律法規和流程標準，在醫院病案信息管理的發展道路上我們還有好長一段路要走，但是隨著醫院病案信息管理的廣泛應用，醫院病案信息管理也在不斷地發展與提升。
參考文獻：
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病案管理標準范文4
[關鍵詞] 病案質量；病案資料；病案管理；質量
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0187-02
隨著社會文化和精神文明的進步，人們的思想觀念和健康意識也有了很大程度的提高。在病人和醫療機構頻繁接觸的現狀下，病人給醫療機構提出了更多、更高的要求。作為醫療機構我們也要盡可能的提高醫療技術水平和服務質量，滿足病人的就醫需求，合理處理醫患關系。病人作為患方是醫院服務的主體，從病人入院登記到出院的全部醫療過程是院內所有醫務人員為病人服務的過程，是所有醫務人員相互協作的結果，這個過程產生了大量有價值的病案資料。這些醫療信息作為原始資料可以滿足病人的一些特殊需要，例如：“新農合”、醫保、醫療社會保險、司法部門工作、各類鑒定（司法、傷殘等）、健康管理、醫療護理質量、院內感染、處方抽查等病案的使用[1]。由此可見，病案能夠為很多部門提供服務，隨著使用頻率的增加，病案的內在質量受到了廣泛的關注。所以，我們要通過現代化的方法來實現病案質量的監控，讓病案管理的每個環節更加的合理化、專業化。促使高質、高效的病案形成。通常情況下我們通過對病案資料管理質量的控制和對病案書寫質量的控制來實施的。下面綜述這兩種質量管理的現狀和具體方法。
1 制定病案管理質量的任務，保證監控的重要性
1.1 存在的問題
1.1.1 對病案質量管理的經驗不足 由于病案管理工作在我國起步較晚，所以現在很多單位的病案質量控制工作還處于初級階段，沒有明確的標準和規章制度。
1.1.2 對病案質量控制工作的認識不強 對每個環節控制的不嚴謹，工作崗位的不明確，實施質量標準的不科學等，導致了病案質量參差不齊，有些管理態度不端正的甚至導致了病案的丟失，嚴重影響了病案的使用價值，也使病案失去了實際存在的價值。
1.2 改進措施
隨著近年來我國病案資料服務于醫教研、社會保障體系、法律案件、各種鑒定等頻繁使用。對于建立健全病案管理質量的措施，具體分為以下5點。
1.2.1 制定病案質量目標和質量標準 根據病案工作的性質和規律，制定病案質量管理的總體目標，結合每個工作崗位的實際情況，制定崗位目標，加強管理質量的意識，充分調動各級醫務人員的積極性，建立健全病案管理質量體系和安全有效的醫療管理機制，保證質量目標的實現。
1.2.2 加強醫務人員對病案管理質量的意識 為了提高醫務人員的質量意識，加強醫務人員質量管理相關理論和專業知識的教育和培訓，明確管理人員對病案質量的責任和義務，注重病案形成全過程的環節質量，自覺遵守職業道德，各盡其責，使病案整體質量不斷提高。
1.2.3 完善各項規章制度 以國家衛生法律法規為依據，結合病案工作的實際，制定和完善一系列病案管理質量和各級人員崗位責任制，把各項工作規范到位，按規章制度，把質量管理落到實處。
1.2.4 建立指標體系和評估體系 檢查是否達到設定的標準，不斷地發現問題，按照質量控制的目標，標準和制度進行修改，使質量體系更加完善。
1.2.5 定期總結，反饋 對質量實施過程中的成績和問題，進行總結、反饋、評價和分析，找出差距，獎勵鼓勵先進，對存在的問題進行客觀分析，總結提高，促進病案管理質量的良性循環，保證病案質量控制的效果[2]。
2 如何加強病案管理書寫質量的控制方法
2.1 存在的問題
2.1.1 醫生的責任心不強 由于臨床醫生工作繁忙，有些醫生缺乏責任心或基礎不扎實，致使病案記錄不能及時的完成，按照科學化病案管理的規定，醫師在通知病人出院后的24 h內，要將病人出院病案統一送到病案室。由于醫生對病案質量的意識很淡薄，認為病人病治好了，痊愈出院就可以了，自己的也就完成任務了，把寫病案當成了負擔，從而導致了病歷遲遲不歸的現象。
2.1.2 醫生書寫病歷不規范不認真 醫生沒能認真學習《病案書寫基本規范》，沒有按照基本要求的內容逐步逐項紀錄[3]，對病案首頁的填寫不準確，包括整個病案中病人的姓名、年齡、性別、病案號等等，可能一本病案當中的姓名或性別不一致，造成張冠李戴的現象。在診斷的選擇方面，醫生可能沒選對主要診斷，錯將其他診斷誤認為主要診斷，對病歷的統計工作和對DRGS的研究造成了不良的影響，干擾了醫保部門對醫院的付費，嚴重的可能造成醫療機構的經濟損失。對病案內容書寫的不規范、不真實、不準確，甚至缺少醫生簽字，邏輯不符等這些現象都是醫生應該重視的。
2.1.3 醫師法律意識不強 目前隨著醫療服務水平的提高，醫療事故也層出不窮，而病案的價值往往被醫生所忽視，忽視了它能夠作為有力證據由院方向法院提供，而給醫院帶來不必要的經濟和名譽的損失。
2.1.4 醫院領導對病案質量控制不夠重視 大多數院領導只重視臨床科室的擴建和改進，只看到了醫療技術水平能給院里帶來實際的經濟效益，很少有領導重視病案質量的建設。如果沒有病案質量的控制將會使病案資料的質量嚴重下降。
2.2 改進的措施
2.2.1 對醫師、相關醫務人員進行崗前培訓 學習法律法規嚴格要求按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真仔細，規范書寫病歷，要求各項記錄的及時準確，字跡工整清晰，內容真實可靠。
2.2.2 加強對病案管理專業知識的培訓 目前該單位對主要疾病的診斷格外重視，通知醫院醫師定期培訓ICD-10疾病分類和ICD9-CM-3手術分類及病案質量控制的相關知識，讓每個科室都拿到最新版本的專業教科書，在醫師沒有把握選擇疾病主要診斷的同時，能自己查閱書籍，每本書籍上都留有本院病案管理人員的聯系方式，有問題隨時解決，逐步提高病案編碼的準確率。
2.2.3 成立病案管理委員會 由院長為監管的最高領導，使醫院的病案質量控制工作受到醫院領導的高度重視，加強病案管理工作的現代化建設，為病案管理提供必備的基本設施建設，配備現代化的管理設備，引進專業化的衛生管理人才。
2.2.4 制定獎懲制度 將病案質量控制的成績與每個科室完成病案的優劣情況及時報告給病案委員會，有此部門進行監督管理，鼓勵病歷寫的優秀醫師，懲罰書寫不合格病案的醫師，讓晉升職稱和病案書寫相掛鉤。
2.2.5 建立四級病案質量控制制度 病案委員會作為病案質量管理的最高權力組織，主任委員和副主任委員定期或不定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。從中吸取經驗教訓，總結經驗，提高內涵質量。對不合格的病案和反復書寫病案不合格醫師，應采取措施。發揮病案質量管理委員會的指導作用，不斷提高病案的內涵質量和管理質量[4]。
3 結論
病案質量控制是醫院管理的基礎，也是醫療水平和醫療服務的保證，高質量的病案不僅能夠反映一個醫療機構的治療水平、管理水平，體現全院醫務人員的工作能力和配合的默契程度，還能作為原始資料為醫療保險報銷以及醫療糾紛等提供有力的證據。諸多領域對病案的頻繁使用，足以體現病案資料珍貴的使用價值。我們應當加強病案管理質量的監督和管理，對質量管理出現的實際問題，做出合理的反饋，不斷改進創新，逐步增強病案質量，進一步挖掘病案資料的潛在價值。努力縮小我國和國外發達國家病案管理水平的距離，根據我國病案專業的實際情況，取他人之長補己之短，不斷提高自身的病案質量控制水平，力爭把我國病案質量提升到一個更高的層面。
[參考文獻]
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病案管理標準范文5
關鍵詞：病案信息管理；病案信息；循證分析
隨著現代醫療與科學管理等理念、計算機與云存儲等信息技術的發展，信息管理理念被廣泛應用于醫療機構管理之中。病案是以患者為單位，以診療相關信息為主要內容的一種信息存儲單元，是醫院重要的信息資源[1]。醫院加強對病案信息管理，有助于提高病案信息收集、整理、儲存、提取、分析效率，進而提升病案信息利用效率，為醫療機構履行醫療、科研、教學、社會保障等職能打下良好的基礎[2]。本文從本院病案信息管理與病案信息的利用現狀出發，探討其存在的問題、缺陷與不足，總結醫護人員意見和建議，提出解決問題的對策。
1 資料與方法
1.1一般資料 從病案形成管理、歸檔管理、開發利用管理三個角度，探討本院2011年～2013年內病案管理與利用狀況；調取相關資料，病案管理相關制度文件，如《病案管理辦法》、《病案質量控制辦法》、《病案利用調查報告》等。
調取病案100份，據病案質量控制辦法，對病案質量進行重新測評。
選取醫院醫護人員50例，其中醫師25例、護士25例，就《病案質量控制辦法》中關于病案質控的目的、要求、實現方法的內容進行考核，測評醫護人員對病案質控認知水平。
1.2方法 采用回顧性分析方法與文獻綜合分析法，對本院相關資料、其它渠道獲取相關文獻，進行回顧分析。
1.3判斷標準
1.3.1病案質控標準 據《病案質量控制辦法》規定，責任醫師對病案進行質量控制，以單項否決方式評分，存在1項否決，評為乙等，不存在1項否決對每個項目采取累計扣分制，扣滿為止，總分100分，≥90分為甲等，≥70分為乙等，
1.3.2病案質控認知水平 分為三個維度，包括質控目的、要求、實現方法，由5位年資在10年以上的主治醫師共同制定。目的20分、要求40分、實現方法40分，總分100分。
1.4統計學處理 數據應用SPSS18.0軟件處理，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料，P
2 結果
2.1病案質控
2.1.1病案質量評價結果 原評價均分（92.3±2.3）分高于重新測評（89.4±3.1）分，原評價甲等率高于重新測評，乙等率低于重新測評，差異具有統計學意義（P
2.1.2病案失分比重分布 原評價共失分770分，重新測評共失分1060分。原評價書寫問題失分比重高于重新測評，差異具有統計學意義（P
2.2醫護關于病案質控認知水平 護士關于病案質控認知中內容維度評分、總分高于醫師，差異具有統計學意義（P
2.3病案資源利用情況 醫療、商業保險利用率年度變化不顯著，科研、公檢法利用率呈下降趨勢，醫保利用率呈逐年上升趨勢（見表4）。
3 討論
3.1病案信息管理概述 衛生部明確規定，醫院應據自身條件，制定、落實病案信息管理制度，具有病案信息收集、存儲、統計、分析、加工、開發等職能[3]。執行病案信息管理，旨在為臨床醫學、科研、教學提供依據，為司法、公共衛生事業、相關商業行為提供證據支持。本院也建立了一整套病案信息管理制度，主要管理流程為：以科室為單位，對病案書寫、收集、整理、保管、統計、鑒定、檢索、提取、編研、反饋等環節進行管理；病案利用范圍包括醫保、科研、教學、醫療糾紛處理，質控是管理的核心[4]。
3.2病案信息管理與利用存在問題
3.2.1質控環節落實不到位 本文從質控角度，對病案書寫、收集、整理、保管環節質控進行評價，通過調取存儲病案，重新測評，對比前后測評分值，結果顯示兩者存在較大差異。原評價均分高于重新測評分，重新測評后，各方面扣分計數均有所上升，其中書寫問題失分顯著上升，上升幅度達到53.03%，這固然與重新計分標準較嚴格有關，但更關鍵的原因是，原測評未能嚴格落實質控標準，許多書寫問題被人為的放過。
部分主治醫師認為書寫無明顯錯誤即可，對書寫格式、語句使用、字跡等要求不高，使質控流于形式，質控的目標集中大項目上，對于細節把握不夠。醫師本著不得罪人的想法，普遍存在“留人一線，以后好相見”的思想，并以此作為質控的指導思想，質控水平可想而知。
3.2.2醫護人員質控能力有待提高 本次研究中，醫護人員關于病案質控的內容、方法評分不足70分，而總分為80分，病案質控是一個追求細節的過程，病案的管理是非常嚴謹的，一項內容的缺失便可能埋下糾紛的隱患，因病案信息統計不全而產生的醫患糾紛不勝枚舉。
3.2.3病案信息利用率低 病案信息的利用應堅持全面性、時效性、有針對性、及時性原則，從本次調查結果來看，本院病案基數雖顯著增長，但其利用率較低，其中應用科研、醫療比率不足10%，科研利用率呈下降趨勢、醫療利用率年增長僅為0.31%，幾無增長[4]。病案資源在社會方面利用率增幅也較低，醫保與保險利用率增幅率不足10%，在醫療保險與商業保險覆蓋率迅速提高的今天，顯然不合常理。
3.3解決對策
3.3.1落實質控環節 質控環節的落實需要制度保障，而不是僅依靠醫護個人職業道德素養，制度保障應最大程度激發醫護質控意識。以監督制度為保障，以獎懲制度為動力源泉，打造良好的質控工作文化氛圍。
3.3.2強化醫護人員病案質控意識與能力 意識指導行為，醫院普遍存在的人情觀念、中庸觀念，并不適用于質控管理，質控是一項標準化工作，醫院應積極轉變醫護人員觀念，將質控納入至今后工作的重點，反復強調病案質控的重要性，強調病案信息的準確性直接關系今后自身權益，是避免糾紛的基礎。
3.3.3拓展利用渠道，提升信息利用效用 病案信息利用渠道的擴展并非一朝一夕之事，其擴展水平體現醫院整體管理水平。從現狀來看，病案利用多為“事后利用”，調用病案的主要目標是為了解決司法、經濟問題。醫院應建立主動服務思想，為患者、相關機構主動提供病案信息服務，既可深化服務內涵，又能提升自身影響力，與相關機構建立良好的合作關系。
參考文獻：
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病案管理標準范文6
【關鍵詞】 基層醫院；病案庫房；建設
病案是病人在診療過程中的原始資料，在醫療、教學、科研、保險、傷殘鑒定以及醫療糾紛等方面發揮著重要的作用，具有嚴肅的法律性。保存病案不僅是供院內醫教研使用，更是廣泛的用于社會。隨著科學的發展和人們法律意識的增強，病案更應長期保存下去。在2002年頒發的《醫療事故處理條例》及配套文件匯編中，對病案保存時間作了規定，規定了門（急）診病案保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病案不少于30年［1］。這對于基層醫院原始的所謂的“病案庫房”是難以實現的?？梢娮龊貌“笌旆康慕ㄔO是基層醫院迫在眉睫的任務。
1 現狀分析
由于病案管理需要投入大量的人力、物力、財力和用房面積，并且不能直接產生經濟效益，因而難于引起領導的重視，忽視了病案在醫療、教學、科研、醫患糾紛、法律、醫療保險等諸方面所起的作用，使病案科的發展和庫房建設遠遠滯后其他科室的發展。筆者深入基層醫院調查，發現主要存在以下問題。
1.1 庫房建筑面積不足 基層醫院的病案庫房大多只能存放近5年內的病案，最多的能存放10年內的病案，但也有不少基層醫院根本沒有設專門的病案庫房，病案只得打捆堆放在一起或與醫院其他東西堆放在一起，有的甚至堆放在醫院頂層的轉角走廊。如馮湘棣、丁慧玲所寫的《無錫地區醫院病案室現狀與思考》一文中提到：病案庫面積小或庫房分散，病案捆扎堆放現象不止一家，致使病案提供不及時，保管不得力［2］。
1.2 病案架不標準 有的基層醫院領導為了減少經濟開支，隨便拿幾副破架子讓病案室的人員堆放病案，不利于病案的保存和查找原始資料。
1.3 達不到防水、防潮、防塵的標準 由于病案不能直接產生經濟效益，于是得不到領導重視，認為有一個破房子給予堆放病案就算不錯了，于是下雨的時候漏雨，刮風的時候灰塵進入庫房，滋生損毀病案的微生物，屋頂漏水，造成庫房潮濕。夏天，又經受太強的陽光照射，病案字跡容易退化。
1.4 對科學的管理病案認識不足 導致病案庫成安排老弱病殘的照顧性崗位，工作人員缺乏病案管理專業知識和相關醫學知識，阻礙了病案管理質量的發展和提高。
1.5 病案庫的職能簡單劃一 由于人員少管理不到位，病案庫只實現了存儲病案的職能，停留在資料保管等待索取的狀態，缺乏主動和服務意識，沒有充分利用病案資源，發揮病案為醫教研服務的作用，創造病案的利用價值。
2 建議
2.1 領導加強重視 病案是醫院不斷提高醫療質量的重要憑據，是醫療教學的活教材，是醫學科研的重要資料，是衡量醫院管理水平和醫務人員專業水平的標準。病案還具有嚴肅的法律性，具有重要的法律作用。要搞好病案管理工作，發展和建設病案庫房，醫院領導一定要重視把病案管理工作落實到實處，投入更多的人力、物力、財力，才能充分發揮病案在醫院管理中的重要作用。
2.2 重視發展病案庫房建設 醫院在不斷的發展和建設，病案庫房建設也應緊跟形勢，應根據國家有關部門頒布的病案庫房和建筑設計規范進行改造，精心設計，精心施工，使之達到防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光等高標準的防護要求，使其符合病案管理工作流程和應用現代管理技術。凌玲、宋文燕的《醫院病案管理的規范化建設》一文中也提到：有足夠的病案存儲空間才能將所有病案集中放置，以便查閱［3］。病案庫房要符合通風、防潮等要求。預備足夠的病案庫房是病案的檔案化管理可持續發展的重要物質保障。必須堅持科學發展觀，使醫院的病案管理與其他部門各項工作全面、協調發展。
2.3 健全合理的病案管理機構 根據床位、年出院人數、在職職工數合理配備病案管理人員，完善病案庫的隸屬關系，使人人在其位謀其職，充分調動工作人員的積極性，促進病案管理的發展。
2.4 提高病案管理人員的整體素質 按國家規定的病案管理規定管理病案及病案庫，于主人翁精神切實做好病案管理。同時病案管理是一門綜合性較強的學科，要求病案管理人員不斷學習各方面的知識，不斷提高相關知識水平、管理能力及服務意識，變照顧性崗位為競爭性崗位。
2.5 充分利用科學技術，適當添置設備，縮小病案存儲空間 如于金華《病案保管方式的探討》一文中提出了如何利用計算機及掃描技術，把所有出院病案定期掃描，制成光盤貯存［4］；利用縮微技術把所有若干年前的老病案制作成縮微膠片保存等先進技術，來解決有限的庫房空間與無限增長的病案貯存的矛盾。
總之，做好基層醫院病案庫房的建設是一項迫在眉睫的任務。
【參考文獻】
1 《醫療事故處理條例》及配套文件匯編.廣東省衛生廳醫政處.廣東省醫院管理學會翻印，2002，8：54.
2 馮湘棣，丁慧玲.無錫地區醫院病案室現狀與思考.中國病案，2005，6(4)：6.
