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病案管理質量管理制度范文1
文章編號：1004-7484（2013）-10-6006-01
病案是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證。病案管理是醫院管理中的重要組成部分，在整個醫院管理工作中起著不可忽視的作用，它直接反映了醫院醫療技術水平和管理水平，是評價醫院醫療服務質量好壞的一項重要指標。作為我國醫療活動主體，醫院無論規模如何、技術水平高低，都應充分重視病案管理和病案質量，加強和完善病案管理，提高病案質量，積極為醫院的醫療、教學、科研服務，為患者提供優質的醫療服務。
1 病案管理在提高醫院醫療服務質量中的作用
病案管理質量與病案質量是相互依存的互補關系，規范化病案管理可以促進病案質量提高。病案管理是醫療質量管理的基礎，病案質量的好壞直接影響到醫療安全，提高病案管理質量至關重要。加強病案質量管理，充分發揮病案管理的作用，既提高了醫護人員的專業水平，也提高了醫院的管理水平，同時還可保護醫患雙方共同的利益，減少醫療糾紛。
病案管理關系到整個醫院的建設和發展。醫院的發展，離不開準確的醫療信息，而病案是醫院信息的載體。通過對病案信息進行階段性統計，可從中得出包括疾病類型、死亡原因、疑難重癥的診療結果，以及用藥、檢查、收費、醫療質量、醫療服務水平等情況，把這些病案信息進行分析與評價后及時提供給醫院管理者，使管理者能夠及時監控臨床各科室的業務情況及醫療服務質量，及時解決業務上存在的問題，為患者提供更好的服務，保證整個醫療過程的安全。因此，加強病案管理，將病案中原始信息進行總結、歸納、對比、分析、研究，可以為醫院的管理決策提供科學有力的信息，促進和提高醫院醫療服務質量。
病案是醫務人員對病人住院期間醫療活動的最原始全程記錄，能客觀的反映患者疾病的診斷、治療及轉歸的全過程，反映了醫生對疾病的分析、推理，臨床邏輯思維的正確性，各種輔助檢查項目的針對性，治療方法的合理性以及對患者的責任心，對疾病變化記錄的及時性等。大量的病案信息為醫院開展科研提供了真實可靠的數據，為臨床教學提供了生動、可信的醫療證據。一份完整的病案記錄了真實、具體的醫療活動的內容，尤其是一些典型、疑難重癥的病案更是難得的臨床資料，為醫務人員的臨床研究提供了真實依據，醫務人員可以通過病案進行整理、挖掘和研究，從而找到治療疾病的有效方法，總結經驗，提高診療水平。
病案既是醫療、教學、科研的重要資料，也是重要的法律憑證[1]?！夺t療事故處理條例》出臺實施后，病案又是解決醫療糾紛時起原始證據作用和判斷法律責任的依據。優質的病案能為醫護人員和患者在醫療糾紛中提供原始的證據，可作為處理醫療糾紛、醫療保險理賠、疾病和傷殘事故鑒定的重要法律依據。加強病案管理，提高病案質量，是貫徹落實條例，防范醫療風險的需要。
2 病案質量管理存在的問題
病案質量是醫療質量和醫療安全的根本保障，是醫院醫療工作穩健運行和快速發展的基石，但目前病案質量控制存在著認知誤區的問題。
一是臨床醫師對病案質量的重要性認識不足，存在著急于書寫的現象，下筆草率，書寫馬虎，審簽盲目。其實病案書寫質量的高低不僅也體現一個醫生對工作嚴謹的態度和負責的態度，也體現一個書寫醫師的醫療技術水平[2]。
二是臨床醫師未擺正病案質量與醫療質量的關系，認為只要在患者診斷治療上不出什么問題，病案寫好寫壞關系意義不大。重臨床操作、輕病案書寫，這是病案質量難以提高的一個不可忽略的原因。病案質量的高低從某種意義上講，取決于病案書寫著對病案質量的認知理解。
3 規范病案管理制度
完善的管理制度是規范化管理的基礎。通過制定病案管理規章制度和技術規范，建立有效的病案管理質量監督、檢查體系和約束機制，保證病案內容真實有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。嚴格制度，健全管理機制，加強病案質量監控，逐步完善醫院病案管理的制度化、程序化、標準化。抓病案書寫質量，從源頭把好質量關，制定病案書寫制度，醫囑制度，疑難、危重病例討論制度，死亡病例討論制度。
實行管理責任制，明確各自的職責。落實責任醫師制，開展質量考核。加強崗位責任制的認識，建立責任追究制，做到誰出錯誰負責，將每一級醫護人員的責任和科室及自身利益掛鉤。臨床各科室設1-2名病案質控員，由主治醫師或以上職務的醫師擔任，質控員負責病案歸檔前的所有質控工作，按照病案的完整性、及時性、準確性、真實性的要求，對本科室各級醫師書寫的各種醫療文件認真審閱，注重和病案各層次之間的意見交流和信息反饋，發現問題及時糾正，形成了檢查、反饋、整改的良性循環，把病案缺陷消滅在萌芽狀態。
重視醫療核心制度的落實。對檢查中發現的核心制度落實不到位的情況進行分析總結，及時反饋給各科室，將個科室病歷缺陷及時處理以避免其影響病案質量。
總之，病案是一切醫療活動的最真實、客觀、詳細記錄，它不僅反映了臨床醫師的工作態度和專業水平，同時也反映了醫院服務質量及管理水平的高低。醫院必須一絲不茍緊抓病案管理工作，對病案進行規范化的管理，保證病案的完整性、真實性、客觀性、規范性、準確性，才能使醫院醫療工作穩健運行和快速發展。
參考文獻
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病案管理質量管理制度范文2
[關鍵詞] 病案；ISO9001；質量管理；要求
[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-113-03
ISO9001(國際標準化組織) 質量管理體系是一個現代化、正規化、標準化，科學合理可行的質量服務管理體系。ISO9001質量管理模式引入到醫院管理經營中，便于與國際接軌。在實際工作中，我們根據ISO9001質量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時總結經驗和吸取教訓，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發展。借此平臺，經過2年的實際運作，醫院病案管理工作全面引進ISO9001質量管理理念，提高了思想，對方法和管理水平，對醫院病案質量管理工作有很大的促進，對病案管理工作的發展和實施也有了非常明顯的效果，體現了ISO9001質量管理體系在病案管理中的優越性。
1根據ISO9001質量管理體系要求建立工作職責
1.1建立病案統計室工作職責
包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國際疾病分類編碼(1CD-10)、手術編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫療、教學、科研等相關的病案資料；認真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫房的防護措施。
1.2建立病案管理人員職責
包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協助臨床查找再入院病人的病案號，保證病案的供應，辦理病案借閱手續；做好病案的管理工作。
2根據ISO9001質量管理體系要求編制病案管理作業指導書和程序文件
2.1病案管理作業指導書所包括的內容
衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《廣東省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《病案工作手冊》、《病案質量監測方案和評審手冊》、《醫療服務質量整體評估管理》、《醫療質量年度考核目標合約》和本院病案管理制度。
2.2病案管理程序文件
以病案管理工作流程為基礎，將病案管理的質量要求分解并貫穿于流程的每個環節，形成文字資料。根據ISO9001質量體系“以過程為中心，保證質量，持續改進”的理念，制訂嚴格的質量標準和操作流程，通過制訂病案管理作業指導書和程序文件，使病案管理質量標準明確，步驟清晰，可操作性強。在日常工作中發現問題并及時糾正，通過嚴格的過程質量監控，把病案的質量管理貫穿于病案管理工作的全過程，嚴把過程質量關，以保證歸檔病案達到甲級水平，有效地保證病案管理質量。
2.3其他措施
按照ISO9001國際標準的13個步驟，建立病案質量體系等7個程序文件，制定符合醫院實際情況的培訓計劃，進行病案質量書寫強化訓練。對新聘醫師、進修醫師進行崗前病案質量授課教育，并要求全院各個科室評選最差病歷，以激勵醫師按時按質地完成好病歷，以ISO9001《質量手冊》為指導，在《病歷書寫規范》的監控下，對病歷進行環節質量控制，對存在質量問題或者重大缺陷及時指出，反饋給當事者并按ISO9001《不合格項》給予處罰。通過有力的監控措施不斷促進和提高醫療質量。
3按ISO9001質量管理體系加強醫院病案管理
3.1建立組織管理體系
建立完善的病案質量組織管理體系是確保病案質量管理工作有效落實的關鍵。醫院應在全員參與的基礎上，建立和完善的四級病案質量監控組織：科室一級病案質量監控；醫務處(科)和門診部二級病案質量監控；病案科工作人員(包括病案檢查醫師在內)的三級病案質量監控；病案質量管理委員會四級病案質量監控。確保病案質量有人管、有目標、有檢查、有結果和有獎懲。保證病案質量監控工作落到實處。
3.2明確崗位職責，建立監督體系
ISO9001質量管理體系的核心內容體現在《質量手冊》《程序文件》和《作業指導書》上，把我院的各個崗位、各部門的職責明確規定下來，從而理順了上級與下級之間、部門與部門之間的關系，同時對醫院各部門的具體工作都做出了明確的規定，將日常醫療活動以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監控機制，發現問題要及時處理，并提交整改措施和分析意見，使醫院的每項工作有法可依、有法必依、執法必嚴，我院的病案管理在ISO9001的各項標準和制度的嚴格要求下更加完善。
3.3病案質量全過程管理的實施
病案質量全過程管理是按照病案形成的過程和規律，對構成病案質量的各環節進行的質量控制，通過對流程中各環節和要素進行策劃、組織、協調和控制，以保證質量管理目標的實現和各項標準的實施。
3.3.1從管理的角度出發對病案的建立、質控、歸檔、保存、調用等基本流程和各個主要環節進行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認識，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發管理思路，建立并完善各項管理制度，取得較好的成效。以省衛生廳病案書寫和管理規范為依據，結合我院實際，制定病案管理的建立、修改、質控、歸檔、保存、調用和交換等主要管理環節過程的規范內容。
3.3.2流程設計首先要對病案質量全過程進行劃分、鑒定和策劃，依據各部門和各專業的功能，劃分環節質量單元，如構建院、部門、科室和病區等病案書寫質量控制結構，病案科需要形成科室、班組和崗位等質量環節單元。并對關鍵環節、復雜環節或涉及多個科室的環節和影響較大的環節進行重點控制，某個階段要有控制重點。理順工作流程，規范工作責任，要求每位工作人員明確整個病案質量管理流程；明確質量管理的路徑和關鍵質控點；明確關鍵環節；明確“接口”部位，重點加強環節之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責不清造成流程功能障礙。
3.3.3教育與培訓病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個環節都有許多工作人員參與，要讓每個工作人員了解自身在病案質量管理中的角色和作用。每個人都要對全過程的質量負責，在完成本崗位工作的同時，負有監督、檢查前一工作環節的責任。如病案科工作人員在進行整理裝訂時，須檢查病案書寫的完整性和及時性；疾病分類編碼員在編碼的過程中須檢查整理和裝訂的工作質量。因此，每個工作人員對整個流程的工作程序和質量要求都應該了解，不僅熟悉本崗位的專業知識、專業技能、質量要求和質控重點，還要學習相關環節的專業知識和工作質量要求，以便在完成本職工作的同時，對前面環節的質量進行監督和檢驗。病案管理技術人員應更多地學習臨床醫學知識，臨床醫師也應了解病案管理工作流程特點和病案、統計專業知識。因此，醫院應有計劃、有組織地對醫務人員進行培訓和教育，包括專業知識、質量管理方法及法律、法規等專業教育或專項培訓，增強質量意識，提高參與質量活動的積極性和質量管理能力。
3.3.4質量監控病案質量全過程管理的重要環節是對各項標準、實施方案和各個環節的質量監控。對每個環節和每一過程進行全過程的監控，以確保每項操作和每項服務都能按照一定的管理程序完成。監控方式為全員、全部門和全過程的質量監測。病案質量管理監控重點是控制流程的通暢，當病案流程阻滯，病案滯留在某個環節時，即這個環節的質量一定存在問題。在監控中注意驗證目標和標準的科學性、可行性和時效性，對病案全過程管理的方案落實情況進行檢驗，并評估方案的設計是否切實可行，流程是否科學、合理和規范。對于質量監控中發現的問題，應重點收集流程在運行方面的資料，剖析流程與問題的聯系，并尋找更嚴謹、先進的流程和工作方式。對于不斷發現的問題，進行質量分析，及時完善和修改。
3.3.5質量持續改進持續改進是促進病案質量不斷完善和提高的有效措施。通過建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動，根據存在的問題，制訂整改措施和培訓計劃，堅持持續改進以達到促進病案書寫質量的提高；通過病案質量的全過程管理，檢驗流程中每項工作、每個環節的劃分和設置的規范、嚴謹。杜絕乙、丙級病歷歸檔，有效防范了因病案質量管理不規范帶來的醫療糾紛和醫療事故，有利于維護醫院、醫務人員和患者三方的合法權益。
4效果
引入ISO9001質量管理體系后的住院病案質量和質量效應評價結果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級病歷率均達到100％，及時準確地為臨床、教學、科研、處理醫療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒有因病案管理不善導致任何差錯和損失。在上級主管部門醫療質量整體評估和年終考核中，病案管理質量連續數年獲得好評。
實施ISO9001前1年(2005年)的情況和實施后2年(2006～2007年)的情況比較，評價內容包括住院病案質量(缺陷病歷，甲級病歷，乙級病歷)和質量效應(醫療糾紛，醫療事故)。病案質量按“出院病歷質量抽查率≥30％”的規定，3年分別隨機抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評價按甲、乙、丙3級進行；顧客滿意度采用自行設計的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時填寫，3年分別隨機抽查滿意度表格360份，評價按滿意、一般、差3個級別進行。
4.1實施ISO9001前后住院病案質量和質量效應情況比較
見表1。
表l結果顯示：實施ISO9001兩年后住院病案質量及質量效應有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級病歷率由92％提高到95％，醫療糾紛由7宗降為4宗，實施前后均無丙級病歷，無發生醫療事故。
4.2顧客對病案質量管理服務滿意率的評價結果
實施ISO9001前后顧客對病案質量管理服務滿意率比較見表2。
表2結果顯示：實施ISO9001后顧客對病案質量管理服務中的服務態度、語言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時供給等均有明顯提高，服務態度在實施前滿意率為75.8％，實施后為95.5％；語言文明在實施前滿意率為78.3％，實施后為97.8％；解釋耐心實施前滿意率為71.1％，實施后為91．6％；病歷借閱實施前滿意率為86.0％，實施后為98.2％；及時供給實施前為86.5％，實施后為93.6％，綜合滿意率實施前為79.5％，實施后為 95.3％．
5結論
醫院病案管理引進ISO9001質量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產生新的管理理念，轉變觀念，主動適應，使病案室工作發生較大變革。我院試行引入ISO9001質量管理體系進行病案管理已有近2年的時間，從表1表2可反映,實施引進ISO9001質量管理體系進行病案管理后，能夠更科學有效地做好病案管理工作，管理指標明顯提高，使病案管理水平上新臺階。隨著對ISO9001標準的認識不斷深入，各項工作流程均嚴格按ISO9001標準要求實施，按質量程序和作業指導文件指導工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標準的精神是說到、寫到、做到。在實際工作中讓每一位員工從自身作業標準、規范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發、相互啟發，進而發現問題、檢討問題和解決問題，在實施過程中持續改進不斷提高。
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病案管理質量管理制度范文3
在國外一項研究中，科學家將學生分成兩組，其中一組連續10周食用豆漿、豆腐等黃豆制成的食物，與另一組沒有吃大量黃豆制品的學生相比，他們的記憶力測驗成績進步而且反應也變得更快。專家介紹，黃豆制品中含有植物雌激素──異黃酮，對促進記憶力、預防失智癥有一定幫助。
治療牙周病可改善肝功能
日本一研究小組日前報告說，非酒精性脂肪變性肝炎患者攜帶牙周病致病菌的比例是健康者的近4倍，通過治療牙周病，能夠大幅改善肝功能。
雖然此前的研究表明牙周病與心臟病和腦中風存在一定關系，但是發現其與肝炎存在關聯還是首次。研究小組負責人說：“為避免脂肪肝發展成肝炎，保持口腔衛生非常重要。”非酒精性脂肪變性肝炎患者無明顯飲酒史，但他們的肝臟切片在組織學上的變化與酒精性肝炎很相似。在日本，每3名成年男性中就有一人是脂肪肝，其中10%至20%是非酒精性脂肪變性肝炎。橫濱市立大學和大阪大學的研究小組在調查102名非酒精性脂肪變性肝炎患者的牙周病致病菌時，發現約有52%的人攜帶這種致病菌，這一比例是健康人的3.9倍。研究人員讓肥胖的小鼠感染牙周病致病菌，3個月之后，它們的肝臟平均變大至原有水平的1.5倍，肝炎癥狀也有所惡化。
研究人員還對10名同時患牙周病和非酒精性脂肪變性肝炎的病人進行治療，清除他們的牙石或用抗生素抑制牙齦炎癥。3個月后，這些患者的肝功能指標基本都恢復正常。
空氣污染增加心梗風險
法國研究人員綜合以往多項研究結果得出結論，呼吸受污染空氣幾天后，人們罹患心肌梗塞的幾率會增加。
研究人員發現，空氣污染地區居民患心梗的幾率普遍稍高。這些污染緣于工業生產和交通運輸，污染物包括二氧化碳、二氧化氮和非常小的灰塵顆粒。研究人員查閱以往34份相關研究報告，這些報告的研究對象人數從400人至30多萬人不等。結果發現，每立方米空氣污染物濃度增加10微克，這一地區居民一周后遭遇心梗的幾率增加1至3個百分點。
科學家們指出，人們呼吸受污染空氣后，污染物的細小顆粒會抵達肺泡并隨血液流動運至心臟。污染物還可能影響血管的擴張和收縮能力，進而影響血壓。
輕度脫水影響情緒思維
美國一項新研究顯示，即便是輕度脫水也能導致人們在情緒、思考能力和生理等方面出現變化。研究人員因此建議人們保證身體水分充足，避免脫水帶來的負面影響。
美國康涅狄格大學人類行為實驗室的研究者指出，輕度脫水是指體內水分流失約1.5%。研究者為相關試驗招募了26名男性志愿者和25名女性志愿者，他們的平均年齡分別為20歲和23歲。這些健康的志愿者按要求進行運動，造成身體輕度脫水，然后由研究人員評估他們的警惕性、注意力、反應時間、學習能力、記憶力和推理能力，并將這些評估數據與志愿者正常情況下的測試結果進行對比分析。
研究人員發現，輕度脫水會給人們的情緒帶來負面影響，而且無論人們是否進行劇烈運動，輕度脫水都會造成同樣影響。與男性相比，女性更易受輕度脫水影響。她們的認知能力盡管不會出現明顯波動，但會覺得所面對的問題變得更難。同時，她們還會感到頭疼、疲勞、無法集中注意力。
年輕時睡眠質量差，年老時更易患老年癡呆癥
一項新研究表明，年輕時睡眠質量差的人，年老時更易患上老年癡呆癥。
華盛頓大學的科學家們測試了100名45~80歲被觀察者的睡眠情況后發現，失眠對人有著長期的影響。研究過程中，人的睡眠時間約為8小時，但實際平均為6.5小時，因為在夜間他們通常會中途醒來，睡眠中斷。如果一個人每小時醒來5次以上，大腦就會有淀粉樣蛋白斑積聚，并隨著年齡增大，慢慢導致老年癡呆癥。研究還發現，睡眠效率低的人也易患老年癡呆癥。
玻璃炊具餐具安全性引關注
日前，中國消費者協會召開座談會，探討玻璃炊具、餐具的安全問題。中消協消費指導部主任張德志介紹了多起因為使用所謂耐熱玻璃器皿爆炸導致傷人的事件。
玻璃炊具中，很多是不適合在微波爐和烤箱等高溫環境中使用的，如果使用會造成爆裂，對使用者造成傷害。
目前市場上的玻璃器皿種類很多，比較常見的是標有“鋼化耐熱玻璃”等字樣的玻璃器皿。所謂鋼化玻璃是鈉鈣玻璃成型后，通過風冷、離子交換等方法，使機械強度和熱沖擊強度提高的強化玻璃，其實從本質上講鋼化玻璃不屬于耐熱玻璃。因此，中消協建議消費者不要將鋼化玻璃器皿放入微波爐或烤箱中使用。對于目前市場上玻璃器皿標注不明等不規范情況，首先是要明示，能否在高溫環境中使用。其次，還要保障質量，有的產品質量是良莠不齊的，這樣也會給消費者造成損害。
據了解，為了保障消費者的人身安全和切身利益，中國日用玻璃協會參照借鑒國外的成功做法，準備在我國實施加貼耐熱玻璃制品標識的工作，目前已經制定出了相關管理辦法，希望通過這些措施的實施，保障消費者權益。
總發短信會導致語言能力下降
加拿大一項最新語言學研究結果顯示，總發短信會導致語言能力下降，更難接受新詞匯。
研究人員以大學生為調查對象，內容涉及包括短信在內的各種閱讀習慣。之后，研究人員向參試大學生展示了一組詞匯，其中既有真實詞匯，也有杜撰詞匯。結果發現，手機短信對人們的語言能力會產生負面影響，特別是在理解和接受詞匯方面。研究人員表示，與更多閱讀書籍、雜志和報紙等傳統印刷媒體的人相比，經常發短信的人對新詞匯的反應速度更慢。
研究負責人表示，人們之所以接受更多的詞匯，是因為他們能夠更好地理解詞匯的意義，對不認識的詞匯持包容態度。而新調查發現，大學生發短信越多，他們越容易拒絕更多的詞匯，或否認這些詞匯屬于真實詞匯的可能性。傳統印刷媒體可以向人們展現語言的多樣性和創造性，而年輕人所發的口頭語或白話式的短信，則無法做到這一點。閱讀有助于提高語言使用的靈活性以及對不同詞匯的容忍度，還有助于提高讀者對新詞匯的“破譯能力”。
科學家找到去除炸薯條中致癌物的方法
病案管理質量管理制度范文4
【關鍵詞】出院病案 延遲歸檔 原因 對策
病案延遲歸檔將直接影響病案管理工作的后續流程及病案信息資源的再利用。長期以來，由于管理方法和病案流程等原因，病案延遲歸檔現象仍然存在，只有及時回收病案，才能確保病案價值的充分體現，才能如期完成統計工作，提供信息，更好地適應法律需要，防范醫療糾紛的發生，為患者和社會服務。
1 原因分析
1.1監管力度不夠
《醫療護理技術操作常規常規》中明確歸檔，出院病案三日歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據以上規定，制定出適合我院具體情況的有關病案歸檔的規定和獎懲辦法。病案管理人員在執行過程中礙于“面子”怕得罪人，對延遲歸檔病案的科室常不能嚴格執行管理制度，獎懲制度成了一紙空文。
1.2醫生對病案的重視不足
醫生終臨床，輕病案書寫，病案書寫不及時，未在規定的時間內完成各項病歷記錄的書寫工作；病案隨處放，一時找不到病案；病案歸檔到病案室，經病案室質控人員檢查，發現病案首頁中有錯填、漏填項目，病歷中缺少病程記錄等治療不齊全，通知醫生，醫生沒及時到病案室進行修改或補充，延誤了病案的歸檔時間。
1.3科主任審簽不及時
有些科主任管理意思不強，對出院病人數量不了解，又時常外出學習、開會、會診，不能及時審簽出院病案。部分科主任甚至認為治療、手術不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，而是當病案堆積較多時一次審簽，影響了出院病案的按時提交。
1.4有的死亡病案沒有按時討論
討論完后醫生沒有及時進行整理，能拖就拖，延遲了歸檔時間。
1.5護士整理出院病案不及時
護士在處理多位病人出院時，要逐一核算住院費用，尤甚在整理特護危重患者出院病案和死亡病案時，多達數十員甚至上百員的護理記錄、檢查報告單等，來不及整理提交，致使病案延遲歸檔。
1.6電子病案系統存在的缺陷導致病案歸檔延遲
個別病案因系統故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫生不得不要重新書寫病歷，拖延了歸檔時間。
2 對策
2.1嚴格執行病案回收制度
對無特殊原因延遲病案歸檔的可是予以相應的經濟處罰，處罰不是目的，只是一種手段，用以約束相關責任人員，只有真正認識到病案的重要性，才能做到病案的及時回歸。及時完成統計等日常工作。
2.2醫院加大病案質量管理的力度
病案質量是醫療質量的重要組成部分。醫務處及質控組，除了監控終末病案質量外，還應注重環節病歷的質控。定期下科室檢查環節病歷的書寫質量及完成情況。每月召開醫療質量講評會，公布檢查結果，并與醫務人員考評掛鉤。
2.3建立健全科室管理制度
由科主任、護士長共同把關，做到每個病區由專人負責出院病案的歸檔管理，有專門出院登記本，并與出院處、病案室建立嚴格交接登記手續。
2.4病案管理人員要提高自身素質和業務水平
工作中改進和優化病案工作流程，病案統計室人員每天到住院處收取前一日出院病案，在嚴格的催收和督促作用下大大提高了24小時的回收率。
病案管理質量管理制度范文5
山東省萊蕪市人民醫院，山東萊蕪 271100
[摘要] 目的 探討醫院病案管理中的問題及解決對策。方法 收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的病案，對其檢查后，將問題找出，并制定相應的解決方案。結果 180份病歷資料中107例（59.44%）為內容質量問題，73例（40.56%）為管理質量問題。結論 醫院病案管理主要存在內容質量和管理質量兩方面問題，醫院管理者應強化病案管理意識，完善病案管理制度，將病案管理實現規范化、專業化發展。
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關鍵詞 ] 病案管理；信息技術；問題分析；管理建議
[中圖分類號]R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02
病案管理指的是在法律要求范圍內對醫療全部過程的病案記錄進行保存、分類、使用等起到監督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，將信息技術引入醫學領域病案管理作為體現醫院信息管理水平的重要指標，病案管理在醫院的職能也發生了巨大的改變，涉及到治療、科研、保險等各個領域。能夠有效的使用信息技術管理病案，實現醫療信息系統從單純的經濟化管理到全方位的醫療管理的重大轉變，真正做到數據共享，達到醫院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最終目標，但是目前電子病案管理還存在著各種不足，面臨著多種問題。該研究旨在分析該院病案管理工作中存在的不足，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的住院病歷資料，科室分布：兒科35份，婦科43份，外科48份，內科54份。
1.2方法
采用回顧性分析方法，對180份存在問題的病歷資料進行認真檢查，找出其中存在的問題，并制定相應的解決方案。
2 結果
180份病歷資料存在的問題主要體現在內容質量和管理質量兩方面，其中107例（59.44%）為內容質量問題，73例（40.56%）為管理質量問題。內容質量問題包括首頁書寫混亂（8.89%）、病程記錄不規范（16.67%）、書寫潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、護理記錄不規范（10.56%）等；管理質量問題包括歸檔不及時（7.78%）、保管不嚴格（11.11%）、節約不規范（9.44%）、工作失誤（8.33%）、深加工不規范（3.89%）。見表1。
3 討論
3.1病案管理問題發生的原因分析
該研究結果顯示：病案管理問題主要體現在內容質量和管理質量兩方面，內容質量問題包括首頁書寫混亂、病程記錄不規范、書寫潦草、病案涂改、護理記錄不規范等；管理質量問題包括歸檔不及時、保管不嚴格、節約不規范、工作失誤等。深入分析這些問題，發現這些問題的產生主要與以下因素有關。
3.1.1病案管理意識薄弱首先是領導不夠重視，認為病案管理工作技術性不強，工作量少，導致人員設備配置不足，管理制度不健全，病案管理意識薄弱。部分人員忽視病案的重要性，認為醫生會診過程中，病案的內容也可以同樣從病人身上獲得，導致他們疏于對于病案的管理，出現書寫不及時、病程記錄存在拷貝現象等，大大降低了醫院的工作效率。
3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度難以落實，有些制度即使落實了也對醫師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達標的病歷扣十塊錢的獎金，對工作人員來說根本沒有感覺。另外還有病案復印、查閱、借出的流程監管不健全的問題，導致保密性工作做的不到位[1]。
3.1.3 病案管理設備配置不科學微縮技術、光盤存儲技術、條形碼技術等需要先進的技術設備，各個部門存在資源配置不平衡，部分部門設備資源不足，導致管理工作不能高效進行。
3.1.4 管理人員素質參差不齊管理人員素質參差不齊。部分管理人員缺乏對信息技術知識、電腦技能的掌握，在實際操作中出現問題，部分管理人員病理知識，自身專業不高，很多都是其他專業轉行未經過培訓就參與工作，不能很好地實現分類管理，協助治療。
3.2 加強醫院病案管理的對策
針對病案管理問題的發生原因，可從以下方面采取措施，強化管理，以提升病案管理質量。
3.2.1 強化病案管理意識的培養加強醫院整體對病案管理工作的認識，認識病案管理工作在醫療體系中的重要地位，醫療病案統計的數據對于醫院部門乃至上級衛生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫院領導提供入院人數，診療付費情況，此數據可用來分析醫院的經營情況，并根據實際情況對醫院進行改善，而且對于病人而言，病案是工傷、評殘、醫療事故鑒定的重要依據，而且，隨著現代人健康意識的加強，很多人都會選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對于以后的就診提供主要的依據，也是醫療保險的參評主要依據。雖然進入計算機管理，但社會的需求和發展，使病案室的工作量日益增多，所以堅持對于病案管理的重要性培養是加強病案管理建設的基本需求[2]。
3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明確化，從整理、分類、編入、調閱、質量控制等責任分別落實到人身上，簽訂責任書，從而增強工作人員的責任心。對于病歷內容書寫不完整、不規范的，以及化驗結果不及時回報的，都要返回到科室進行補充修改，加強管理人員與醫生護士的緊密聯系，不清楚的地方要請教醫生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質量。配置專業的內外科、護理專業的工作人員對每天整理完成的病歷進行審核復查，如果發生問題，則及時通關病歷管理人員進行補充修改調整，避免病歷上架前一些嚴重錯誤的出現。
保證病歷及時歸檔，患者出院后病案室的工作人員能快速、準確地復印病歷，將會對患者報銷、轉院、理賠、等工作帶來很大的支持，整體提高醫院的工作質量水平。
3.2.3 加強病案管理硬件設備的配備病案管理中引進條形碼自動識別技術、光盤技術、無紙病案技術、縮微技術、錄音聽打系統等先進技術和設備，實現大量病案資料的交叉檢索。不僅要求每個部門都有相關的計算機設備，而且要求加強病案管理部門的設備配置,加大投入，并且要求設備及時更新，定期維護，保證設備的正常運行[3]。
3.2.4 加強管理人員素質建設管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個方面的利用價值，都在本質上要求了病案工作人員的素質的進一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識，還需要掌握基礎的病理知識，并且需要熟練使用設備，熟練操作相關的工作軟件[4]。
首先要求病案工作人員每年都要進行繼續醫學教育培訓，有條件的應多參加病案管理學會舉辦的各種學習班，對當前病案管理的發展加深認識和了解，掌握國際國內發生的新病種和新的醫學動態，有助于工作的開展和進步，加強基礎病理的學習，并通過與醫師護士的交流不斷提升自己的醫學水平。
其次要注重加強電腦知識的培訓與更新，不會操作電腦就等于無法實現病案管理的信息化，這對于熟悉傳統制度的工作人員無疑是一個新的挑戰，不會電腦操作就跟不上現代醫學管理發展的步伐，就會被時代淘汰，知識和技能的更新不僅是對工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個人意識的體現。
每年輪流安排一位優秀員工外出學習，進行繼續醫學教育培訓和病案管理知識培訓，不僅提高了本專業水平，開闊了眼界，而且還可以補充很多專業知識，掌握和了解了病案管理發展的新動態，對提高業務能力是個極大的促進[5]。
綜上所述，病案管理是占醫院管理工作中的很大一部分比重，病案管理從最初的紙質病案到當今的光盤、索引、條形碼等信息化的管理技術，正反映了病案管理工作不斷進步不斷發展的趨勢，相信通過不斷的制度改進，不斷的探索，未來的病案管理工作一定會越來越規范越來越完善。
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參考文獻]
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[4]何藝,高紅,周文慶，等.基于數字化的病案管理流程重組[J].中國衛生質量管理,2012,19(6):42-44.
病案管理質量管理制度范文6
【關鍵詞】急診病案;缺陷;質量控制
提高醫療質量是醫院管理工作中永恒的主題,是醫療安全的保障。病歷書寫是醫院管理質量和醫療水平的直接體現。隨著人民生活水平的不斷提高,社會經濟的發展和法律制度的完善,人們的法制觀念和自我保護意識日益增強,而急診科面臨的患者多為急危重癥患者,病情隨時會發展變化,因此客觀、真實、準確、及時、重點突出的病案記錄就顯得尤為重要。
我們在臨床實際工作中,摸索急診病歷書寫缺陷與質量控制的關系,獲得一些體會,現報告如下:
1對象與方法
1.1調查對象
隨機抽取我院2009年1月1日~2009年12月31日的急診病案500份。
1.2方法
參照衛生部2002年9月1日實施的《門急診病歷書寫基本規范》及我院門、急診病案書寫質量評分標準(擬定評分表),共設10個評分指標:一般項目、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療方案、履行告知情況、醫師簽名 、其他。根據各項目綜合評分,滿分100分。
2結果
500份急診病案中,得分≥85分的占23.8%,得分在85~80分之間的占67.4%,得分
3討論
病案是醫護人員醫療活動和患者病情發展經過的客觀記錄,同時也是傷殘評定,醫療保險及醫療事故鑒定的法律依據[1]。本組500份急診病歷中大多存在著不同的書寫缺陷,對醫療質量管理不利,分析原因及改進方法有以下幾方面:
3.1強化醫務人員責任心和工作態度
急診病案書寫質量的好壞,從一定程度上反映了醫務人員的責任心和工作態度。病案作為醫師對患者病史的真實記錄,是患者診斷、治療的依據,同時也是醫患糾紛發生時有力的舉證證據。一份書寫及時、清晰,內容準確完整、具有標準化特征的病案,是占據有利訴訟位置的基礎。因此加強急診醫務人員的素質教育,強化法律觀念是病案管理的重點。
3.2加強急診病案質控管理
科內建立獎懲制度,將病歷書寫與評獎、職稱、聘任掛勾,在病案形成過程中實行三級醫師管理制度,發現問題及時糾正,使病案在歸檔前達到合格標準。
3.3施行病案書寫培訓
加強對急診醫師的全面培訓,尤其是要強化臨床三基訓練,通過培訓使他們認識到一個正規執業醫師書寫病歷,應具有的法律責任和法律義務,同時提高自己的基礎知識、診療水平[2],既能保證病歷書寫的質量,維護醫患雙方的合法利益,又能避免醫院處于舉證不利的被動局面。
3.4優化急診人員配置
急診科醫師多數是由各個專科輪流派醫生出急診,這些?？漆t生尤其是年輕醫生專業知識狹窄,知識結構單一,遇到非本專業的患者往往難以應對,以至于不能全面準確地診斷處理危重患者,反映在病案書寫上就會出現各種各樣的問題。我院各級領導加強急診科建設投入,改善急診環境,更新設備,鼓勵和培養年輕醫師從事急診專業,為優化急診專業隊伍鋪路。
3.5衛生行政主管部門制定通行的病案評分標準
將門急診病案質量做為評價醫院管理的重要指標,納入醫院等級評審中,這樣才能真正使醫務人員重視急診病案,從而提高急診病案書寫質量。我院領導非常重視急診病案管理,加強病案終審,嚴格把關,使急診病案管理水平較前有了很大的提高。
參考文獻
