前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的醫患關系不完全契約對醫院管理的啟示，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
狹義講，醫患關系是醫療行為中醫務人員與患者的關系；廣義講，醫患關系是醫院與來院診療患者及其利害相關者的關系；深入講，醫患關系是國家醫療體制下，醫療衛生行業與整個社會人群的關系。所以說，醫患關系是社會的基本人際關系。將法治社會框架下醫患契約的構建作為醫患關系研究的問題之一，是防止醫患沖突的有力舉措，是和諧醫患關系的有效安排，是建設法治中國的有益實踐。
1.1醫患契約
“契約關系說”認為，醫患關系是一種以信任托付為基礎的契約關系或委托合同關系[1]。當前，國內法律條文中并無“醫患契約”的表述。《中華人民共和國執業醫師法》中醫師義務以及“不得拒絕急救處置”的規定是國家法律對醫務人員履行“治病救人”職業操守的約定。可以說，醫患契約屬于公法約定的虛擬性契約，無須醫患雙方簽訂制式的合約文書。學術界在探討醫患關系時還會引用心理契約[2]、倫理契約[3]等概念。
1.2醫患雙方在醫患契約中的定位與行為約束
2009年，時任國家衛生部部長陳竺曾指出，醫患關系的實質是“利益共同體”，主要體現為醫方和患方具有“戰勝病魔、早期康復”的共同目標。一般而言，只有醫患雙方互信與全力配合，才能最大程度地消除醫療信息的非對稱性，更大可能地提高診療效率和診治效益。在現實中，單從經濟角度來說，受醫院逐利行為的影響，醫方希望獲得最優化經濟利益以提高醫務人員的薪酬待遇、提升建設發展的硬件條件，而患方期望實現傷病經濟負擔最小化。這種期望目標的差異會影響醫方的診療行為，也會影響患方的就醫行為選擇，進而對醫患契約中醫方和患方的定位與行為約束產生影響。在既往診療工作中所能感受到的醫患雙方行為約束狀況如圖1左側，醫方受到衛生行政監管、社會輿論監督及法律道德約束，而患方因其弱勢群體的社會性定位，在約束框架中更多地處于被保護的狀態，造成醫患雙方的契約定位呈現出不平衡性。
1.3醫患契約的不完全性
醫患契約表現為公法條文性約定而非醫患雙方正式契約，具有醫患雙方權利、義務不對等性，契約關鍵內容的高風險性，醫療結果的不可預見性，技術性或過失性行為承擔違約后果的差異性等特點[4]。因而醫患契約具備典型的不完全契約特征，呈現出不完全契約的形態[5]。不完全契約形態的醫患契約，無法完全靠虛擬契約本身來約束醫患雙方，不得不借助政策法規、診療規范加以干預，但這種外部影響又會加重醫患雙方在醫患契約中權利義務的不對等性。
2醫患契約不完全性帶來的問題
2.1契約權利的不對等性
保護醫療糾紛是醫療行為發生中醫患雙方間的糾紛，但歷來只有患方對醫方提出，使得醫療糾紛呈現出顯著的單向性而非雙向性。從法律和道義上講，所謂的非正常人（患者）確實應該比正常人（醫務人員）受到更多的保護。但部分患者往往企圖利用這種保護無意或有意損害醫方利益，甚至個別患者會采取極端行為，導致暴力傷醫事件頻發。基于患方過錯的醫療糾紛情形并無明確的界定，也鮮見關注?；挤絼邮执蛉嘶驌寠Z病歷資料等情形已跳出醫療糾紛的范疇，屬于一般的民事糾紛；但醫療欠費追討、患者賴床或拒不出院、患者家屬拒絕照顧患者等情形的解決主體卻是醫院。該類情形的處理結果往往并不合情也不合理，且患方多無須承擔相應的法律后果。
2.2契約義務的不對稱性約定
《醫療糾紛預防和處理條例》第二十條規定“患者應當遵守醫療秩序和醫療機構有關就診、治療、檢查的規定，如實提供與病情有關的信息，配合醫務人員開展診療活動”，但并未明確“不遵守”“不如實”“不配合”的行為后果。法律法規應當立健全患者及家屬義務譜系，具體明確義務不履行時所必須承擔的行為后果?；挤綑嗬x務的非對稱性還表現在其義務不履行時，并不影響其權利的被保護。哪怕是曾經惡意傷害醫務人員或“醫鬧”的患者，醫院也不得拒絕接診。這造成了在法律事實上醫院及醫務人員的弱勢地位，凸顯了醫務人員的義務負重感，加之勞動付出與職業回報不相匹配的自我感受，使得醫務人員極易產生職業倦怠情緒。
2.3契約服務的非支付性存續
國際上家庭醫生的簽約服務都是收費的，國內明確家庭醫生的簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同承擔。而一般意義上的醫患契約并無簽約服務費，造成醫務人員雖隨時需要履行契約義務而無相應的契約存續性補償，其原因主要有兩點。一是醫患契約并非法律事實上簽約，而是屬于委托式或指定式的虛擬性簽約，故不需要實質支付簽約服務費。二是醫患契約的存續與維持由國家行政干預，患方并不需要事先向醫方支付相應的費用，而是在醫患契約實質發生時以醫療服務費用的方式進行一次性結算。
3.1尊重客觀規律，正確看待醫患關系
隨著社會的發展進步，社會人群開始重新審視健康與傷病，醫患主體關系已從單純的治療關系轉變為關系冗雜卻又不對等的狀態[6]。正因醫患關系是復雜社會系統下的多維醫患關系，所以構建和諧醫患關系是一項社會系統工程，改善醫患關系需要全社會的共同努力[7]。在醫患關系的眾多影響因素中，醫院及醫務人員只是其中之一。醫院及醫務人員雖左右不了醫療資源配置、醫療服務價格核定、醫保支付等關鍵內容，但醫院卻是所有影響醫患關系的矛盾問題的匯聚點，極易成為醫患沖突的導火索并背負著醫患關系緊張的“原罪”。醫院必須正視醫患關系中醫方的價值地位，做好外部環境不變情況下的自我行為選擇，切實履行好醫方的應盡義務。
3.2建立行為規范，科學構建管理秩序
醫院應最大程度地簡化行政管理行為的程序要求，確保所有的診療工作、區域設置、后勤保障都堅持以患者為中心這一基本原則，應制定患者就醫體驗改進計劃，如在就醫流程整合上，可現地張貼、網絡院內就醫流程安排，盡可能采取集中區域、一次性辦理的方式。要清醒認識到患者滿意的必要條件是醫務人員滿意，牢牢確立員工第一的管理理念，真正把醫務人員視作醫院建設發展的核心要素，并將醫務人員從非臨床工作中解放出來，真正把時間精力投向于診療工作?？商剿髦贫ㄡt務人員、患者及家屬的行為規范，樹立好行為模式的規則指引，以此作為醫患契約實質發生時調整醫患關系、規范醫患雙方行為的制度保證。
3.3堅持適度規模，高度重視質量內涵
醫院要摒棄粗放式規模效益的經營模式，堅定走好醫療質量優、技術水平高、醫務人員精英化的發展道路。要充分考慮地域疾病差異，探索建立收治患者的基本傷病譜，并在階段性診療工作中加強傷病譜的統計分析，進而在學科布局、床位規模設定和醫務人員配備上實現科學精細管理，從醫患契約的供給角度全面做好差異化的物質保障。要通過狠抓醫療核心制度、構建醫院安全文化、強化醫學人文關懷等措施，真正把醫患雙方“戰勝病魔、早期康復”這一共同目標體現在實際診療工作中、實現在醫院建設發展中。要注重加強醫患間的有效溝通，把醫患溝通作為醫德醫風建設和技術能力建設的重要內容，作為落實優質服務和診療質量的關鍵載體，作為患者感知臨床風險的有效途徑[8]。
3.4立起剛性規矩，合理使用經濟杠桿
醫院要立起明規矩破除潛規則，給予醫務人員合法合規的薪酬待遇，并建立動態調整機制，將工資待遇與技術勞務價值、崗位風險、工作年限等掛鉤，將績效獎金與數質量指標、醫德醫風、患方意見和評價等掛鉤，真正落實按勞分配原則。要加大執法檢查力度，定期深入科室收集患者對醫務人員、醫療服務的意見或建議，并以院周會等方式進行全院通報[9]。要牢固樹立醫務人員的規矩要求，建立以經濟利益和職業發展為激勵和約束的考評辦法，嚴禁收取紅包、出具虛假醫學證明等行為，嚴肅查處破規逾矩損害患方利益的不正之風，且一經查實，給予當事人暫停行醫資格、專項回爐培訓等對應性的處罰。
3.5制定職業規劃，著力加強繼續教育
醫院要把醫務人員職業發展規劃視作構建醫患契約的戰略舉措，列為人力資源重點建設項目，與學科人才建設規劃統籌推進，指導醫務人員制定職業發展規劃，并為提升醫務人員職業素養創造有利條件。要實行醫務人員能力改進計劃，投入專項經費支持醫務人員提升學歷、外出進修、參加培訓班和出國留學訪問；采取選修課形式，以醫患關系、醫療風險、合理用藥、診療規范等為基本內容，推行以教代訓機制，加大院內教育培訓力度。要賦予醫務人員一定的社會教育、輿論宣傳的職業職責，合理利用公眾媒體、自媒體以及患者健康宣教的契機，加強醫患關系影響、醫療技術風險等科普教育，促使社會人群正確看待傷病治療及其預后。
【參考文獻】
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作者:董自西 張磊磊 陳兵 黃美金 單位:解放軍920醫院衛勤部