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作者：別榮海 任義 單位：鄭州大學
2009年3月份,我國政府出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,著眼于實現人人享有基本醫療衛生服務的目標,著力完善醫藥衛生四大體系:即公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系,形成覆蓋城鄉居民的四位一體的基本醫療衛生制度。按照衛生體制改革的步驟,2009—2011年,國家將重點推進基本醫療保障制度、基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務逐步均等化、公立醫院改革等五項改革。五項改革構成一個封閉的體系、一個完整的鏈條,其中“健全基層醫療衛生服務體系”又是改革的重點和難點。這主要是因為我國目前的醫療衛生狀況是醫療資源(比如醫療人才、技術、設備等)大多集中在城市,而在廣大基層農村的醫療衛生服務資源卻極為缺乏,基層醫療衛生機構不僅設備陳舊、設施簡陋,而且更重要的是醫療衛生技術人才奇缺。人才缺乏的問題是需要通過醫療衛生政策的引導和長期的醫學教育才能逐步改善的,因此,醫學高等教育是健全基層醫療衛生服務體系的重要支撐。
1基層醫療衛生機構普遍存在的人才隊伍問題
基層醫療衛生服務改革中面臨兩個主要問題:一是設施不足、基本診療設備匱乏的硬件問題;另一個是基層醫療衛生隊伍整體素質不高的問題,屬于軟件問題。就第一個問題,按照衛生體制改革總體部署,國家將拿出大批資金投入到硬件設施建設中,到2010年,全國將有約2000所縣醫院、5000所中心衛生院、25000所村衛生室和2400所社區衛生服務中心在中央和地方政府的支持下,改變房屋不足、破舊和基本診療設備短缺等不適應群眾衛生服務需求的狀況。加上地方政府按要求自行建設的項目和已達到條件要求的基層醫療衛生機構,屆時,全國基層醫療衛生服務體系基礎設施條件將得到較大改善,并將實現機構網絡化、功能標準化、服務規范化[1]。對于第二個問題,就相對復雜一些。據了解目前全國的醫療資源80%在城市,城市80%的醫療資源在大醫院,而全國有55.1%的人口在農村,農村的醫療衛生資源還遠遠達不到實際需求,農村的醫務人員普遍存在著學歷層次偏低、職稱結構不合理、業務素質較差及年齡老化等問題。
1.1基層醫療衛生人員總量嚴重不足
按照我國目前的醫療衛生狀況,承擔我國基層醫療衛生服務的機構主要有3類:一是城市社區衛生服務中心;二是鄉鎮衛生院;三是村衛生室。根據《2009中國衛生統計年鑒》[2]的數據,2008年全國城市社區衛生服務中心24260個,社區衛生服務中心醫療技術人員185080人;鄉鎮衛生院39080個,醫療技術人員903725人。行政村是我國農村最基本的居住單位,目前全國共有行政村604285個,村衛生室613143個,設有村衛生室的行政村數占行政村總數的只有89.4%,還有近11%的行政村里沒有鄉村醫生。目前全國有鄉村醫生893535人,平均每個行政村有鄉村醫生1.48人,平均每千農業人口鄉村醫生和衛生員僅1.06人。此外,平均每千農業人口鄉鎮衛生院人員數1.22人,其中衛生技術人員僅1.03人。這種情況在偏遠的農村可能更為嚴重?；鶎俞t療衛生人員嚴重不足是影響改革順利進行的最主要問題之一。
1.2農村醫療衛生技術人員業務水平普遍較低
鄉村醫生是我國農村衛生服務隊伍的重要組成部分,他們主要承擔著我國廣大農村群眾的公共衛生服務和一般疾病診治等工作。按照衛生部衛教科[2001]364號文件《2001-2010年全國鄉村醫生教育規劃》的要求:到2010年30%以上的鄉村醫生要接受?？埔陨系母叩冉逃?大多數鄉村醫生要具備執業助理醫師或執業醫師資格。經過多年的努力,現在看來,離原來的要求還是相差甚遠。據統計,2005年,城市社區衛生服務中心技術人員中本科以上學歷的有12.1%,?？茖W歷的占30.6%,副高級以上職稱的4%,中級職稱26.2%;全國的鄉鎮衛生院的技術人員中,大專以上學歷的占22.5%,副高級以上職稱的占0.8%,中級職稱占13%;而在鄉村醫生中,截至2008年大專以上學歷的僅有35661人,占鄉村醫生總數的4%,這和《規劃》要求的30%還有很大的差距,大部分只有中專學歷或相當于中專水平(616084人),占68.9%。相比而言,城市社區衛生服務中心的情況要稍好一些,見表1。從目前情況看,大多數的村衛生室都只有1~2個鄉村醫生,要在保證現有基層醫療衛生服務不變的情況下,讓這些醫生脫離現職接受系統的?？漆t學教育,以大幅度提高基層醫療服務水平,這是醫學教育界一項非常重要而艱巨的任務,也是基層醫療衛生服務體系改革的難點。表12008年基層醫療衛生服務機構及其技術人員統計機構數機構數衛生技術人員數學歷結構本科以上專科職稱結構副高級以上中級職稱城市社區衛生服務中心2426018508012.1%30.6%4%26.2%鄉鎮衛生院390809037252.2%20.3%0.8%13%村衛生室613143893535—4%——資料來源:《2009年中國衛生統計年鑒》
2基層醫療衛生人才隊伍缺乏的可能原因
2.1長期以來醫學教育事業的發展相對滯后
新中國成立初期,醫學畢業生人數占到全部高等教育畢業生數的23.19%,此后,比例逐年降低,到20世紀90年代以后高等教育大擴招的數年間,醫學畢業生數量反而更少,只占畢業生總數的6.7%;以后的近20年,醫學畢業生占高校畢業生總數的比例一直徘徊在7%左右,醫學畢業生人數增長緩慢。這可能是因為:醫學生培養成本高、占用資源較多,在擴招過程中,為了降低教學成本,大多數擴招的都是文科類的學生,而且民辦高校也多是招收文科和理科的學生,長期的積累造成了醫學畢業生的增量越來越少,醫學高等教育發展嚴重滯后2.2社會經濟發展不平衡造成醫學人才的單向流動由于近些年經濟社會快速發展,我國城鄉二元結構的現狀導致城鄉差距越來越大,農村和城市的經濟發展極不平衡,農村的生活條件、社會服務水平、文化發展程度相比城市差距明顯,這在一定程度上造成了在城市接受醫學高等教育的醫學畢業生不愿意到鄉鎮和農村去,滯留在城市的多,到鄉鎮衛生院等農村基層醫療衛生機構的較少。這是造成鄉鎮衛生院衛生技術人員中本科以上學歷人員奇缺(僅有2.2%)的主要原因。
2.3政府投入不足導致基層醫療衛生機構留不住人才
近年來,政府對醫療衛生機構采取差供補貼的方式投入,醫療衛生機構的公益化性質淡化,政府投入遠遠不能滿足醫療單位的正常運轉,醫務人員的正常工資收入得不到保證,要靠自己掙錢養活自己,不少基層醫療機構房屋破舊、設施簡陋、診療設備破損情況嚴重,不能夠提供必要的衛生服務,造成一些基層醫療技術人員“無用武之地”的困境,使一些醫學人才在基層醫療衛生機構“下不去、更留不住”。對于很多鄉村醫生來說情況更差,不僅沒有政府投入,而且還要向上級有關部門交納費用,如物價部門的年檢費,藥監、衛生等部門以及質量技術監督局的各種規費,還有不定期培訓費等,使基層醫療衛生機構不堪重負。#p#分頁標題#e#
3大力發展醫學教育,健全醫學人才培養體系
我國的醫療衛生體制改革是一直在探索進行的。這次醫改方案提出最近3年要著力抓好五項重點改革(“四個基本、一個試點”)。其難點還是在醫學教育方面,高等醫學教育是影響這次醫改順利進行的瓶頸。必須要大力發展醫學教育,健全醫學人才的培養體系。
3.1完善醫學教育體系
首先是擴大醫學高等教育規模。針對我國目前醫療衛生體系中衛生技術人員嚴重不足的現狀,大力發展適合基層醫療衛生服務的醫學教育,主要是醫學普通本科教育和?？茖哟蔚母叩柔t學教育。筆者認為應該從三個方面著手。第一,擴大現有高等醫學院校的招生規模,改善現有醫學院校的辦學條件,提高其培養能力,用3~4年時間使醫學高等教育招生的規模從7%左右逐步提高到11%,平均每年增長1個百分點。這樣有望在5年之后全國醫學畢業生的增量達到70萬人左右,而且以后每年凈增20萬醫學畢業生,逐步填補長期以來造成的衛生技術人員不足。第二,國家給予特殊優惠政策(比如提高收費標準等),鼓勵現有醫學院校挖掘潛力,利用現有的師資和辦學條件開辦獨立醫學教育學院,舉辦高等醫學?？平逃蛐l生職業技術教育。第三,鼓勵引導民辦高校開辦醫學教育專業。民辦高校目前已成為我國高等教育的重要組成部分,但多是在投入較少的文科和部分理科專業招生,開辦醫學教育的較少,國家可以從宏觀政策方面引導鼓勵有條件的民辦高校開辦醫學相關類專業,培訓醫學相關技術人才。
其次,改善醫學教育專業結構。大力發展適合基層醫療衛生服務的醫學專業,如全科醫學、衛生保健、疾病預防等。廣大基層群眾需要的是對一般疾病的診治、基本的健康教育和基本的疾病預防知識,少得病和避免小病拖成大病。這次醫改方案中也明確提出,“加強基層醫療衛生人才隊伍建設,特別是全科醫生的培養培訓,著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量”[3]。第三,完善醫學生評價體系。國際醫學教育組織(InstituteforInternationalMedicalEducation,以下簡稱IIME)于2002年公布了“全球醫學教育最基本要求”(GlobalMinimumEssentialRequirementsinmedicaleducation,GMER),提出了在世界上任何國家培養的醫生都要達到的在醫學知識、技能、職業態度、行為和價值觀等方面的最基本要求。IIME將“最基本要求”歸納為7個領域和具體的60條標準,其主要內容包括:醫學職業價值、態度、行為和倫理,醫學科學基礎,交流與溝通技能,臨床技能,群體健康和衛生系統,信息管理,批判性思維等[4]。這也得到了國內醫學教育界和臨床醫生的認同。應該按照“最基本要求”,圍繞不同的培養目標,逐步制定不同的人才評價標準,引導不同培養目標的學生分別建立相應的知識結構,特別是針對服務基層的醫療衛生工作的需求,通過課程改革、社會實踐、環境熏陶、待遇先行等方法,逐步培養一大批熟悉基層狀況,對基層充滿感情,具備與基層工作相適應的知識結構的醫學人才充實基層。
3.2健全衛生技術人員的終身教育體系
一是建立嚴格的終身教育制度。醫學知識日新月異,衛生技術人員必須不斷接受教育才能滿足提供醫療衛生服務的需要。美國醫學教育可以說是世界上最嚴格的教育,醫學生經過長期學習獲得執業證開始正式執業以后,每年必須積累繼續醫學教育學分,并且每10年進行一次?？圃僬J證考試,直到退休為止。如此嚴格的再教育,就是為了保證醫療質量,強制性地使臨床醫生對日新月異的診療知識不斷更新,對病人負責。我國對執業醫生醫學繼續教育雖然也有明確的要求,但有些地方流于形式,一些醫療機構不愿意讓醫生長期脫產去學習,有些醫生也對繼續學習采取消極的態度,針對這些情況,要嚴格執行醫學終身教育制度,使所有衛生技術人員有機會、有動力去參加醫學繼續教育。我國衛生部目前已組織制訂了34個普通專科和亞?？频膶？漆t師培訓標準
、培訓基地標準,衛生部也批準了北京市等地區和單位開展?？漆t師培養工作的試點,就培養模式、管理體制、相關配套政策等進行了全面試點。這是醫學終身教育的一個良好開端。二是不斷更新繼續教育內容。既要把醫學發展對臨床診療方式方法的影響作為重要的教育內容,又要高度重視基層醫護人員公共衛生意識和人文素質的培養。現在普遍存在的問題是臨床醫生的公共衛生意識不強,人文素質較低。有調查顯示,醫療缺陷中非技術性因素如職業道德、醫患溝通等是主要原因(占65.5%),且臨床醫師對繼續教育中人文教育必要性的認知度在醫院所有人員中是最低的(僅占57%)[5]。這與“全球醫學教育最基本要求”把“醫學職業價值、態度、行為和倫理”放在第一重要的位置形成了鮮明的對比。在SARS流行期間,出現大量病人的流行病學資料得不到系統的收集和及時的分析處理,醫院早期對病人及其密切接觸者的管理措施不到位等諸多問題,反映出臨床醫生的公共衛生和群體健康意識較差。所以醫學繼續教育要針對這些問題,在做好專業教育的同時,不斷豐富繼續教育的內容,增加臨床醫生醫學人文、公共衛生的知識。
三是明確繼續教育的主體。承擔醫學教育的機構有高等醫學院校、成人教育高校、衛生行政部門組織的教育培訓機構等,要搞好各類教育機構在醫學繼續教育中的定位,明確各自承擔的教育內容,分工負責。
3.3政府加大對醫學教育的投入
醫學事業和教育事業都是公共事業的重要組成部分,都具有公益性質,必須以政府投入為主。醫學院校辦學成本相對較高,學生占用資源較多,這是一個客觀事實,政府部門要正視這些問題,加大對醫學院校的資金投入,改善醫學高等院校的辦學條件,增強醫學院校的培養能力,提高其人才培養質量,為基本滿足社會醫療衛生服務奠定人才基礎。
3.4制定引導醫科畢業生到基層就業的政策
參照目前全國推行的大學生村官的制度,著力研究解決醫科畢業生到基層就業的長效機制,從制度上一攬子考慮解決其待遇、職稱、職業培訓、人員編制等相關問題,以此作為治本之策,充實基層醫療隊伍,提高其基本素質和業務水平。