前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的心血管介入治療的成本效益淺析，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
作者：潘家義 周勝華 單位：中南大學湘雅二醫院
心血管介入治療作為一種高速發展的治療策略，隨著各心臟中心支架置入率和患者的普遍接受率的大幅度增加，由于缺少統一的監管、經濟利益驅使、適應證掌握不當等原因，同樣也存在著這一現象［2］。目前多中心的臨床調查結果顯示當代的心血管介入手術已被過度使用：心梗后的導管手術率可達63％～91％，但血管再通率僅達49％～73％，研究還顯示目前心梗后的介入適宜率僅達20％～30％。而且其后隨訪顯示，介入手術后也不能確保無心血管事件發生，仍有40％再住院率，20％的患者會再次接受血管再通手術。盡管后者在藥物洗脫支架投入使用后大大減少，但為防止晚期血栓形成而服用的抗血小板藥物卻使術后成本大大增加［3］。介入手術的過度使用的直接后果就是造成了醫療資源和費用的浪費，還給患者帶來機體上的傷害。因此要求在實施這一治療策略時引入成本效益分析觀念。成本效益分析從來不認為某項花費是否絕對值得，而是評價這項花費和其他潛在花費間的相對性，它主要通過比較同一疾患在不同的治療策略下的醫療花費及其產生臨床獲益，使臨床治療決策者在可分配的資源中做出選擇。因而成本效益分析不僅成為有效檢驗是否存在過度醫療的有效工具之一，而且介入醫師依此可選擇最優化的治療方案。
在介入治療實踐中，成本效益分析用以增值成本做分子，而衛生保健獲益或成果做分母這樣一個比率形式表達出來。健康獲益通過不同治療方案間的預期生命和生命質量的比較獲知，也可通過生命質量校正的剩余生存率（生命質量校正的壽命，QALY）來表達［4］，當然，臨床效益也包括減少并發癥，避免死亡。如表1比較了某一特定疾病的假定的醫療方案，概括了幾種分析的計算方法，表1中可見A療法較B療法延長了患者預期壽命，但這些幸存者的平均生命質量較低。QALY法使我們了解一新的治療方案延長患者的生命及改善其生命質量的價值因素。臨床醫學中很少使用成本獲益分析，因為很難將所有的健康利益用錢表示出來。通常在幾項治療間作比較是可能出現以下幾種結果模式：（1）新的治療方案和技術凈成本較高，但也提供了額外的獲益。例如，PCI療法比藥物治療方法能拯救更多嚴重的冠心病患者，但花費較多；在一些例子里，新的治療方法和技術可減少或避免其他治療方法中的并發癥，而對其費用有所補償，例如，對經皮冠狀動脈成形術（PTCA）的患者使用阿昔單抗可降低再發閉塞的發生率，因而減少重復PTCA的需求（降低了短期成本）；（2）新方法或新技術提供更好的效果，而凈成本較低。使用依諾肝素來治療急性冠脈綜合征就是這樣的例子，經濟學家認為這樣的治療方法極具優勢；（3）新方法或新技術較傳統治療能提供價廉而高效的選擇方法，而收益相同。例如，PCI手術為一些冠脈疾病患者提供了一種更穩定、持久的血管成形術，其效果幾乎可以等同CABG手術，但能大大地降低費用和手術并發癥。
心血管介入治療學是不斷發展的，成本效益分析也是不斷變化的、辯證的。1998年美國做了大約130萬例診斷性的CAG手術及50多萬例PCI和50多萬例CABG手術，因為PCI手術大大縮短了患者住院時間，減少了手術費用及手術并發癥，因故住院成本低于CABG患者。但對于復雜病變患者，由于技術的大大提高，尤其是PCI療法中新技術、新裝置、新藥物的出現及其后續治療的提倡，已經推進了成本的增加。這就要求心血管介入醫師在作決策之前也要有辯證的思維，明確決策中的兩個關鍵問題：第一，選擇該手術方案的手術成本、后續治療成本的多少；第二，該方案的手術價值是什么和增值成本與獲益之間的平衡點?；颊叩难懿∽兊膰乐?、復雜程度、醫院級別的高低、地域經濟的發展程度等因素都會影響著手術費用，但就心血管介入治療而言，關注最多的、研究最多的還是臨床治療環節對費用的影響。在美國加利福尼亞大學，聯合診斷性導管和冠脈血管成形術費用較單一治療增加850美元［5］。如手術失敗，尤其是突發閉塞，需要補救支架置入或急診CABG，也大大增加住院費用［6－7］；在評價血小板Ⅱb／Ⅲa抑制劑在支架治療中作用的臨床試驗中（EPISTENT），支架增加住院費用2200美元，聯合應用阿昔單抗和支架增加3600美元［8］。因此，臨床上也需要我們利用經濟成本效益分析的武器指導我們臨床決策，為患者選擇經濟、獲益最大的治療策略。
PCI的循證醫學與手術選擇
循證醫學（evidence－basedmedicine，EBM）的本質是方法學，是以大規模隨機對照臨床試驗方法及對其結果的應用為特征的臨床實踐新模式，是以證據為基礎的醫學［9］。介入心臟病作為全新的診療手段，一經誕生就以循證醫學為基礎，來自臨床的大量證據和觀察使我們不斷完善介入治療的不足之處，減少可能會犯的錯。在大規模隨機對照試驗中已確立了完善的介入手術控制標準，以檢驗完整的手術過程［10］。任何控制標準無不和減少術后并發癥，預測和改善預后，增加血管成形術的成功率及降低手術風險密切相關。例如所有患者應該測量他們的踝－臂指數，目的是預測預后和減少隱蔽的周圍血管病變的發生；術后抗凝、抗血小板治療可以減少術后急性閉塞、血栓形成。這些標準不全是理論，是臨床實踐中不休止的總結，循證醫學就是如此不斷糾正介入治療中新實踐和新理論的偏差，才能使我們無限接近醫學的真相。
來自循證醫學的證據不僅促進了心血管介入治療規范的形成，也促進新理論的萌發，也不斷解決學科發展中出現的紛爭。Cannon對美國國立心肌梗死注冊中心登記的27000名患者的臨床資料進行研究，發現了入院到進行球囊擴張時間（door－balloontime，DBT）是關乎急性心肌梗死急診PCI療效及成敗和臨床預后的重要指標之一，即“時間就是心肌”［11］。因此現在的指南建議DBT時間應小于90分鐘，但實際很難達到上述目標，即使在PCI開展較為普及的歐美國家，轉送直接PCI的平均DBT時間也需要139分鐘。基于此，有學者提出易化PCI的策略，目的在于盡早開通梗死相關動脈，實現早期心肌再灌注。然而，2008年的FI－NESSE研究發現，與直接PCI相比，采用聯合易化PCI使手術出血事件明顯增加，其臨床凈效益是有害的［12］。在心血管介入治療的質量控制中，循證醫學除了規范化治療、解決醫學紛爭，另一作用是評估手術治療是否恰如其分。Rand公司隨機選擇了紐約州1990年的1306例手術患者進行回顧分析，根據心絞痛級別、射血分數、冠狀動脈造影顯示病變程度和是否進行了充分的內科治療等綜合指標來評價，結果發現與CABG和冠脈動脈造影相比，PTCA具有更高的“不肯定”適應證率［13－14］。Hemingway等［15－16］對冠狀動脈血運重建治療的正確選擇問題進行深入的研究，建立了有9名專家組成的評判小組，對908名曾經認為手術選擇正確的患者進行重新評價后，顯示英國介入治療運用率低，沒有行介入治療的患者則出現不良預后。因此，為了完全控制手術過程和手術醫生的質量，根據專家組的意見來決定評估手術選擇的正確性是有益的。不幸的是，這一領域很少有這樣去做的，如此，帶著局限性和主觀性的個人的主張使得有PCI手術適應證或需要行PCI手術的許多病例被列為“不肯定”而被留在模糊區。#p#分頁標題#e#
醫生的監督和管理
醫生作為醫療活動的行為主體，直接影響醫療行為結果，介入醫師的技術水平和熟練程度也和手術成功率直接相關，手術并發癥也會減少。杜克大學的Jollis［17］研究了217000多例PTCA醫療保險資料庫，探討了醫院手術量與死亡率之間的關系，發現列入研究的醫院手術量與死亡率呈反比關系，每年手術量超過400臺的死亡率趨于穩定值，小于400的，隨著手術量的減少，死亡率漸有增加。美國心臟病學建議介入醫師每年手術量應達75例以上也是保證手術醫師手術成功率的重要舉措。當然，盡管手術數－結果之間存在某種確切的關系，但也存在很多混淆的因素，如病例的選擇、豐富的手術經驗對現在手術量少的醫生的影響，手術量大的醫院對手術量較少的醫生的影響，學術活動、技術交流對尚缺經驗的醫生的影響以及很難確定校正風險度模型，諸多因素也幫助提高了手術量少的醫師的手術成功率。
因此，在介入治療質控中，手術量、學術交流、介入培訓理應成為評價醫師和介入中心的重要客觀指標。很多人認為應該將介入醫師監督權交付于患者和公眾，以期提高他們的責任感。無論如何，來自患者的反饋意見確實是一個有效評估介入手術質量的有效方法。我們可以用問卷的方式了解患者滿意程度，問題涉及手術的每一環節，例如：介入治療前是否向患者解釋了手術過程；介入治療中患者感到不適嗎？有沒有向其提供滿意的解釋；對手術患者進行隨訪了嗎？股動脈穿刺處的情況。介入醫師經常專注于介入治療本身，常常容易忽視患者的心理因素、對患者教育、交流及了解患者滿意情況。記分卡醫學是將醫生手術各環節評價以打分的形式表現出來，并公布于眾，是真正將醫生推向公眾，接受他們的審視的重要里程碑。為了繼續行介入治療，介入心臟病醫生有兩種可供選擇的方法：一種是“反應性”的模式，是一種防御狀態，以避免風險和避開使用新技術。因部分手術者擔心給高?；颊哌M行手術將影響他們的評分，而放棄治療高?；颊邿o疑是不合要求的。多項研究顯示對極高?；颊咝泄跔顒用}血管重建手術治療，可使這些患者獲益更大。另一種選擇方法是“主動的”模式，包括一種更武斷的活動計劃提高心臟病介入治療質量，這種方法的詳細內容包括以下一些重要內容：（1）對介入治療醫院的區域化及介入中心、手術者和資源合并的重大轉變是值得的；（2）介入醫師的培訓及完善的介入學資格證書的考核體系；（3）遵循介入治療的權威指南；（4）嚴格的質量保障計劃；（5）“完全公開”知情同意；（6）準許相對的安全性。
需要解釋的是最后一項內容。主動方法中，為了減少介入醫師因高風險而避免采取對患者有益的介入手術，記分卡醫學也應允許一些特殊情況的豁免和例外。例如，讓處于培訓階段的新手承擔一樣責任并予記分，那么對其開展工作是極不公平和困難的。介入治療學中，院內轉診的概念已提出，即由非心臟介入醫生檢查患者并制定計劃，在最佳方案的討論中，臨床心臟病醫生將作為患者辯護者，客觀權衡利弊，選擇最佳處理方案，保證患者的利益。我國的介入事業方興未艾，介入質量管理也剛剛起步，現在尚缺大規模的臨床試驗，在臨床決策中，也鮮有人作成本效益分析，培訓體制及介入手術注冊登記體系也尚未完善?？傊?，介入心臟病學界應做好積極充分準備，做手術的每一個醫生、每一個機構都盡可能提高手術質量，如不能始終如一達到最佳質量，為此就要進行實質性改革。
