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摘要：筆者對童年期不良經歷的概念進行闡述，并簡述童年期不良經歷的研究背景、復查工具、創傷知情護理的起源和發展，分析創傷知情護理與敘事護理的區分，總結國內外創傷知情護理在童年期不良經歷患者中應用的研究進展和影響因素，以期為我國兒童期不良經歷患者的健康問題及其干預提供研究依據。
關鍵詞：心理創傷；心理學，兒童；創傷知情護理；童年期不良經歷；童年逆境；初級干預；綜述
童年期不良經歷（adversechildhoodexperi－ences，ACEs）主要指18歲前所遭受的身體健康、生存或發育方面的實際或潛在的各種傷害的統稱，包括虐待（軀體、情感、性）、忽視（軀體、情感）、社區暴力、同伴欺凌和家庭功能不全（家庭暴力、父母分居或離婚、家庭成員有精神疾病或物質濫用或父母被監禁）等［1］。世界衛生組織調查［2］顯示，全球超過1／3的人口有過ACEs，已成為全球公共健康問題。大量證據［3－5］表明，ACEs與許多不良健康后果存在劑量依賴關系，ACEs的發生可導致個體生理功能損傷或采取不良的行為和生活方式，進而直接或間接增加慢性非傳染性疾病患病風險，甚至與個體成年期精神障礙密切相關。近年來，創傷知情護理在ACEs患者中研究逐漸被關注和探索，創傷知情護理（trauma－in－formedcare，TIC）為機構和衛生保健提供者提供了一個多層次、有組織的框架，幫助患者避免持續的創傷應激反應。有研究［6］證實，TIC能夠改善創傷后的癥狀、促進健康。本文對創傷知情護理在ACEsAC－Es的研究進展進行綜述，以期為醫療機構開展創傷知情護理應對ACEs的挑戰提供依據。
1創傷知情護理相關概念概述
1.1國內外ACEs研究及相關篩查工具
1993年，美國預防醫學專家FELLITI博士［7］在對成年肥胖患者多伴有童年期性虐待、抑郁和家庭功能障礙經歷的一項病例對照研究中發現了ACEs的遠期健康效應。隨后，對17000名成年人進行的研究揭示了ACEs與公共健康相關的多種醫療和精神健康狀況之間的聯系。該研究還發現，兒童時期受到虐待或家庭功能障礙的程度與導致成人死亡的多種風險因素之間存在著強有力的聯系。隨后，加拿大、英國、挪威、中國及約旦等國家相繼開展了ACE的相關研究［8－9］。國內研究人員將童年期不良經歷也稱之為童年逆境，李月等［10］在對不良的童年逆境對老年人抑郁的影響機理的研究中發現童年時期嚴重童年逆境會顯著提高老年人抑郁的發生風險。馮桂萍等［11］研究發現，兒童逆境是中老年健康的影響因素，且醫療衛生服務利用在兒童逆境對中老年健康影響的總效應中具有部分中介效應。到目前為止，越來越多的研究已充分證實了ACEs對遠期健康的影響。國內外相關學者研制并改良了一些評估ACEs的工具，用來評估個體是否在童年期經歷負性事件［12］。國際防止虐待和忽視兒童協會（InternationalSocietyforthePreventionofChildAbuseandNeg－lect）創建了供全球使用的虐待兒童篩查工具，為篩查童年不良經歷提供了依據［13］。2006年，國內學者楊世昌［14］編制了兒童受虐篩查表。同年，朱相華等［15］編制了兒童期虐待史自評量表。相較于國外，我國評估工具較少，仍需不斷發展和完善。
1.2創傷知情護理的起源
2001年，M.Harris和Fallot提出創傷知情的初始概念，2014年得到物質濫用和精神健康服務管理局的認可和傳播［16］，將TIC定義為一個以創傷為基礎的項目、組織或者系統，認識到創傷的廣泛影響，了解潛在的康復途徑，識別患者、家屬、工作人員和與系統相關的其他人的創傷跡象和癥狀，通過將有關創傷的知識完全融入政策、程序和實踐來應對，并積極尋求抵制再次創傷。國內學者［17］對TIC定義為創傷知情護理是基于對創傷影響的理解和反應，強調創傷后幸存者的身體、心理以及情感安全，并為其創造機會重建控制感、自我效能感和授權感的概念框架與環境治療方法。TIC承認不良事件在高危行為發展中的作用，不同于創傷治療，它不是專注于創傷經歷的細節，而是以一種認識和理解早期創傷對整個生命周期行為的影響的方式提供臨床服務［18］，進而滿足患者獨特的醫療保健需求。目前，創傷知情護理在各種服務系統中實施的內容主要集中在對創傷、復原力、功能能力和ACEs的健康影響進行監測［19］。美國兒科學會于2014將TIC運用到童年期不良經歷上：認識到不良童年經歷如何影響健康，通過對不良童年經歷的篩查識別兒童臨床癥狀表現，基于循證護理來應對，不再次傷害患者的能力［20］。
1.3創傷知情護理與敘事護理的區別與聯系
敘事護理是護理人員通過對患者的故事傾聽與吸收，幫助患者實現生活、疾病故事意義重構，并發現護理要點，繼而對患者實施護理干預的護理實踐［21］。相較于敘事護理，創傷知情護理的應用人群更側重有創傷史的患者。而敘事護理的應用范圍較廣，且國內已在精神心理疾病患者、老年患者、癌癥患者、臨終患者等開展臨床實踐［22］。從某種角度來說，敘事護理可以用于創傷知情護理當中，二者都屬于積極的護理干預方式，促使護士走進患者的內心世界，更好的了解患者需求并做出反應，促進護患溝通，提升護士人文關懷素養。二者都要求護理人員進行培訓，提升相應的能力。
2創傷知情護理在童年期不良經歷中的研究進展
創傷知情護理是ACEs建立框架所需要的墊腳石，實施TIC的意義在于預防、治療和治愈童年期不良經歷的終身影響。在國外，TIC對ACEs的應用較廣，對患者生理、心理及醫療服務水平各方面均起到了較大作用。國外已有文獻［23］證實TIC在童年不良經歷的應用效果，TIC出現在精神健康、兒童及成人的初級保健環境中，呈現出良好的結果。但在國內，對于童年期不良行為的研究還停留在探索不良經歷與其帶來的長期影響上，缺乏解決方法的實踐研究。
2.1改善創傷后癥狀，促進兒童健康
童年期不良經歷的患者通常會有創傷后癥狀和問題行為，運用創傷知情護理可以改善這些癥狀。美國馬薩諸塞州兒童創傷項目對曾有童年期不良經歷的兒童進行6個月的干預，結果顯示，創傷知情護理對兒童的創傷后癥狀與問題行為較干預前減少［6］。Azeem等［24］報道了在醫院工作人員使用6種核心TIC策略進行培訓后，創傷干預如何改變住院兒童和青少年精神病學環境中的實踐。其結果顯示，青少年的隔離或約束發作次數從干預前的93次減少到干預后的31次。Sa－manthaSchilling等［25］研究表明，創傷知情護理能幫助被寄養的兒童。因此，TIC對ACEs產生有益的干預效果，促進兒童健康。
2.2減輕長期負面影響，減少子代發生風險
有研究［26－28］表明，父母的ACEs不僅會對其整個生命過程的身心健康產生負面影響，還可能增加其子代身心健康問題的發生風險?；谶@一點，有研究［29］基于創傷知情護理和依戀理論，對患有ACEs的母親進行基于TIC的群體依戀干預，結果顯示干預措施可以減輕母親的癥狀，并且減少了孩子遭受童年不良經歷。可見，TIC不僅改善父母一輩遭受的長期負面影響，同時減少其子女的發生ACEs風險。
2.3提高醫療服務水平，促進有效全面照護
保健人員基于TIC識別、干預和解決ACEs的不良影響時，治療會變得更加有效和有依據。SeanMeagh－er［30］基于TIC對12例兒科患者進行使用ACEs問卷常規的普遍篩查，結果顯示，多數患者及其家屬接受有關認識、預防和減輕ACEs所致的影響的篩查，還進一步與醫生討論了適當的治療措施，增加了醫患之間的交流，促進了全面的照護，提高醫療滿意度。
3TIC在童年期不良經歷患者中應用的影響因素
3.1認知因素
醫務人員對于ACEs的認知，是影響TIC啟動的重要因素。醫護人員對ACEs知識的掌握程度直接影響TIC的實施。同樣，TIC的成功開展，通常要求實施人員熟悉TIC實施的步驟、技巧及注意事項。雖然ACEs對于兒童發展和長期影響已進行深入研究，但在醫學生的培訓計劃中還沒有關于這些主題的結構化課程。研究［31－32］顯示，向醫學生教授ACEs知識可以提高他們對于知識的掌握。Wein－reb調查發現，初級保健人員低估了兒童創傷的流行程度，而且往往沒有意識到與ACEs相關的負面健康影響，導致不到1／3的初級保健醫生會定期篩查有兒童虐待史的女性，只有1／8定期篩查男性［33］。這一結論與Kerker［34］的調查結果相同，在接受調查的近600名兒科醫生中，76％的兒科醫生表示不熟悉ACE研究。為了進一步解決ACEs和TIC問題，AnnaSchmitz等［35］研究人員為兒科住院醫生創建了一個25min的線上自我指導模塊，該模塊由住院醫生在輪轉期間獨立完成，也適用于其他學習者，以提高對ACEs的理解。隨后威斯康星醫學院兒科學部門建立了合作伙伴關系，開始實施了一個全系統范圍的TIC方法。綜上所述，醫學生、初級衛生保健人員以及兒科醫生對于ACEs的認知是TIC實施的關鍵，提高他們的認知水平，進而推動TIC的實施。
3.2社會文化因素
國內外傳統醫療環境中，醫務人員通常不詢問患者ACEs，害怕對患者產生再次創傷的風險，這與社會文化因素有關。在一項關于家庭暴力的研究［36］中發現，醫生因為害怕冒犯患者而不詢問患者是否有家庭暴力的經歷。然而，一項質性研究［37］表明，對ACEs進行敏感的詢問不會讓患者感到不安或引發任何痛苦，并且認為醫療服務提供者了解他們的不良創傷史是很重要的。了解患者的創傷史是醫護人員創傷知情護理實施過程中篩查的重要步驟，并且會改善患者的整體體驗。
3.3時間因素
時間是影響TIC提供者實施TIC的直接因素。雖然TIC已被醫療衛生領域普遍接受，但在臨床使用中的條件仍然不高。在患者透露童年期不良經歷后，醫務人員沒有時間向患者提供咨詢是篩查的最大障礙［38］。為了確保TIC的順利實施，醫療衛生領域需要進行充分的計劃和組織，開發一個結構化的流程來提高篩查效率。
3.4培訓資源因素
Weinreb等［33］通過一項大樣本問卷調查研究醫生在篩查實踐中的相關因素，結果顯示，近80％的受訪醫生認為篩查兒童期不良經歷是他們的職責，但篩查存在培訓資源的障礙，醫生稱不能應對篩查結果陽性，并且40％的受訪者表示，他們沒有接受過篩查成人兒童創傷的正式培訓。對此，SAMHSA創建了國家創傷知情護理中心，醫療服務提供者可以通過面對面咨詢、虛擬網絡來提供材料、課程和資源，為有興趣成為創傷知情人士的社區和組織提供培訓和技術援助。JulieMiller－Cribbs等［39］為幫助醫療保健專業人員解決成人ACEs問題，開發了專業的ACEs知情的健康培訓（PATH）教育計劃的模擬體驗，目的是評估培訓學生在模擬過程中的技能，結果顯示，學生在解釋不良童年經歷、展示同理心、合作治療計劃和減少恥辱感方面表現出的技能與創傷知情培訓效果相一致。Bassuk等［40］開發并驗證了一種衡量衛生和公眾服務中的TIC水平簡短的評估工具，用于確定培訓的需求，評估其實踐，并制定與創傷相關的政策。總之，國外已對TIC的培訓做出的一系列研究幫助，方便TIC提供者學習和進一步研究。
4小結與展望
童年期不良經歷已經成為全球公共健康問題，創傷知情護理為其提供了一個預防和治療的框架。創傷知情護理對于童年期不良行為的應用效果顯著，然而就目前國內的研究情況來看，當前面臨的最主要的問題是我國對于創傷知情護理和ACEs缺乏足夠的認識。建議在國內開展多中心前瞻性研究，將創傷知情護理引進我國的同時，結合我國的國情和文化特點，將創傷知情護理納入整個醫療保健系統，以促進童年期不良行為患者的康復。
作者：孫曉晨 張會敏 馬紅梅 單位：天津中醫藥大學研究生院 天津市人民醫院
