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1資料與方法
1.1一般資料
2010年3月~2014年11月,本院應用腹腔鏡手術治療腎上腺皮質醇增多癥29例,腎上腺嗜鉻細胞瘤15例,醛固酮增多癥5例,無功能腺瘤19例取得良好效果。
1.2術前護理
1.2.1心理護理
①幫助患者客觀全面地認識腹腔鏡腎上腺腫瘤切除手術,通過與患者及家屬的交流,取得患者及家屬的信任、理解及配合。從而減輕患者的緊張及恐懼心理。使其積極的配合手術治療。②介紹同類疾病治療成功的例子,讓病區內同類手術患者進行現身說法,使患者對術者充分信任,從而減輕其焦慮心理。③教會患者自我放松的方法。④給予患者精神及心理支持,增強自信心。⑤護士為患者營造一個安靜、整潔、舒適的病房環境,認真做好腎上腺腫瘤疾病知識的講解,使患者對疾病知識有充分的了解,消除其焦慮心理,使其樹立戰勝疾病的信心。
1.2.2營養
①給予高蛋白、高維生素、高鉀、低熱量的清淡易消化的飲食同時限制鈉的攝入量、必要時可口服補充鉀。②根據血糖調整進食的種類與量。③術前禁食12h,禁飲4~6h。
1.2.3病情觀察
①注意觀察皮膚狀況并加強護理。②密切觀察血壓及血糖、監測血壓3次/d,遵醫囑給予降壓藥物并觀察其療效及副作用,做好護理記錄。③注意觀察活動情況,避免碰撞、跌倒、劇烈活動,防止意外損傷。④觀察精神癥狀并加強護理。
1.2.4術前常規準備
①擴充血容量：腎上腺腫瘤的患者,尤其是腎上腺嗜鉻細胞瘤的患者的外周血管長期處于收縮狀態,血容量低,切除腫瘤或增生的腺體后可引起血壓急劇下降,圍手術期不穩定,術中、術后出現難以糾正的低血容量休克,升血壓藥物的應用時間將明顯延長,甚至危及患者的生命,因此術前應用血漿代用品羥乙基淀粉及補液進行充分擴容可有效的防止術中及術后血壓急劇下降。②術前常規行頭孢類抗生素皮試,術晨遵醫囑帶入抗生素準備術中用藥。③協助完善相關術前化驗及檢查：如血、尿常規、血型、肝功、腎功、血糖、乙肝二對半、輸血三項、凝血四項、心電圖、胸片、彩超、心臟彩超、三維增強CT或MRI。④給予清潔腸道準備與皮膚準備,備皮時應加強臍部的清潔消毒,因為它是腹部的最臟部位,而腹腔鏡手術進路多在臍部附近,故術前備皮應用棉簽沾甘油清潔臍部污垢,保證臍內皮膚完好無損,向患者講解其目的及意義,使其配合。⑤術晨更換清潔病號服。⑥術前1d建立靜脈通路,手術當日病房護士與手術室人員進行患者、腕帶、藥物及影像資料及病房與手術室對接單簽字后送入手術室。
1.3術后護理
1.3.1外科術后護理常規
①按全身麻醉術后護理常規護理給予持續低流量吸氧2L/min；持續多功能監護；床檔保護防墜床；嚴密監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。②傷口觀察及護理密切觀察患者的傷口敷料有無滲血及滲液,觀察腰腹部體征,有無腰痛腰脹等。
1.3.2各種管道的觀察及護理
①保持靜脈輸液通暢,靜脈留置針妥善固定,觀察穿刺部位的皮膚有無紅、腫、熱、痛等癥狀,防止藥液外滲,注意觀察用藥的效果及不良反應,防止發生靜脈炎。②留置尿管期間注意保持尿管通暢,防止尿管彎曲、受壓及脫落等,2次/d尿道外口護理,每日更換無菌引流袋1次,患者臥床期間,尿袋應低于床水平以下,離床活動時應低于膝蓋水平以下,以防逆行感染。③腹膜后引流管接無菌引流袋固定引流通暢,每日定時擠捏引流管,防止引流管彎曲、受壓、打折,每日待醫生查房后更換無菌引流袋1次,妥善固定引流管,各班檢查引流管安置的長度,告知患者及家屬術后留置引流管的重要性,切勿拖、拉、拽防止引流管脫出或自行拔出。同時密切觀察引流液的顏色、性質及量；若1h內引流液>100ml且顏色呈鮮紅色,同時伴有血壓下降、心率增快,甚至出現休克癥狀,應及時通知醫生,給予止血、補液藥物,必要時手術止血。引流管一般于術后5~7d拔除。
1.4飲食護理
手術當天至肛門排氣前禁食、禁水。肛門排氣后,可進流食,若無腹脹、腹痛等不適,可逐步過渡至半流食,禁食牛奶、豆漿、果汁、雞蛋、糖果等易產氣的食物。宜進食低熱量、低糖、高蛋白、高鉀、低鈉、營養豐富、容易消化的食物,注意營養豐富,忌生冷、產氣、刺激性食物。
1.5體位與活動
①全身麻醉清醒前去枕平臥位,頭偏向一側,防止麻醉引起嘔吐導致墜積性肺炎。②全身麻醉清醒后手術當日取平臥位或6h后可取側臥位。③術后第1~2天取平臥位、側臥位、半臥位,適當增加床上活動,以促進腸蠕動,利于排氣。建議術后第2天不排氣者,可口服四磨湯,收到很好的效果。④術后第3~4天,半臥位為主,可床上坐起、腳搭床邊活動,防止突然起床活動引起體位性低血壓。然后可在攙扶下離床活動,并逐漸增加活動量。
2并發癥的處理及護理
2.1腎上腺危象
24~48h如患者出現軟弱無力、心慌、出汗、惡心、嘔吐及體溫升高、驚厥、嗜睡或出現昏迷等癥狀,應警惕腎上腺危象的發生。應立即報告醫生及早判斷。術后24~48h內不宜搬動及改變臥位,待患者心率、血壓平穩后允許其床上活動。
2.2出血
傷口敷料處滲血,引流液顏色鮮紅并引流量每小時>100ml,同時患者面色蒼白,發生血壓下降、心慌氣短、心率加快、煩躁不安等休克現象,提示可能出血,應立即通知醫生及時給予輸血、輸液或血漿代用品,同時遵醫囑給予止血藥治療,并做好二次手術準備。
2.3皮下氣腫
腹腔鏡手術采用二氧化碳氣體充盈腹腔,手術過程中應用的二氧化碳在放氣時放不完全,向皮下組織擴散,形成氣腫,手觸摸皮膚有握雪感或捻發音,一般少量氣體可自行吸收,多無癥狀。
2.4高碳酸血癥
術后應嚴密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸深快等酸中毒癥狀。給予持續低流量吸氧2L/min,提高血氧分壓,促進二氧化碳氣體排出。
3結果
68例手術均獲成功,無護理并發癥發生,均治愈出院。
4出院指導
4.1飲食
飲食規律,宜進低熱量、低糖、高蛋白、營養豐富容易消化食物,防止水、電解質失調。
4.2活動
根據體力,適當活動,預防跌倒。
4.3復查
術后定期門診隨訪,檢查肝功能、血常規等,術后每3個月復查1次,6個月后每6個月復查1次。
作者：楊卓 單位：吉林市中心醫院