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腹腔神經叢范文1
關鍵詞： 癌痛；神經叢阻滯； 護理
我科2007-05～2009-05行腹腔神經叢阻滯術24例，均取得滿意效果，護理體會如下：
1臨床資料
1.1一般資料:24例住院患者均在CT、MIR、彩超等檢查后確診為癌癥晚期，出現嚴重癌性上腹部疼痛。其中男性16例 女性8例，胰腺癌14例，肝癌4例，胃癌4例，膀胱癌2平均年齡58歲，平均病程9個月。
1.2儀器及物品準備:美國產GE9800螺旋CT，單孔PTC針（20G×20cm），自制CT下穿刺定位尺(已獲國家實用新型發明專利，專利號:ZI200420069630.6)[1]。無菌手術包，心電監護儀，血壓計，,醫用無水乙醇，優維顯，2%利多卡因，安定10mg。
1.3操作方法:患者取側臥位或俯臥位，根據CT掃描圖象，找到腹腔神經叢，即時設計進針點、角度和深度。常規消毒鋪單，2%利多卡因局部麻醉，利用“定位尺”將穿刺針刺入腹腔神經叢內，抽無回血，先注射2%利多卡因觀察止痛效果和阻滯后的反應。當患者感覺疼痛消失，測血壓較前下降10-20mmHg，聽診腸鳴音亢進，即可確認在腹腔神經叢內。開始注射無水乙醇與優維顯按9∶1制成的混合液，每次2-5ml不等，直至腹腔神經叢周圍藥物充盈滿意為止，總量最多可達50ml。
2結果
24例患者基本解除疼痛?？傆行?00%（疼痛明顯減輕，需少量止痛藥治療或比原用藥量減少50-80%）。顯效率80%（疼痛基本緩解，能脫離止痛藥治療或比原用藥量減少80%）。三個月有效率下降到87.5%。其中術后腹瀉16例，血壓下降8例，對癥處理后均恢復正常。
3護理
3.1術前護理：（1）術前宣教 向病人講解腹腔神經叢阻滯術操作方法的微創性和安全性，并請做治療的病人現身說法，使病人消除顧慮，減輕緊張情緒。（2）呼吸訓練 至少術前1d開始進行，要求病人做到深吸氣后屏氣15-30s，保持每次吸氣的幅度基本一致，從而保證手術的醫生能夠準確地操作。（3）術前準備 常規檢查血凝四項，血常規，血小板計數及肝腎功能測定。術前4h禁食，術前30min給安定10mg肌注，留置靜脈通路并記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫。簽薯知情同意書。
腹腔神經叢范文2
現在全球發生胃癌疾病的幾率比較高，在我國此疾病的發生率已經在惡性腫瘤中排在第2位[1]，此疾病的死亡率也很高，為比較重癥疾病。而外科手術治療一直是治療胃癌的基石。隨著技術及治療的不斷更新，現今患者經治療后5年生存率得到了明顯地上升[2-4]，患者疾病得到控制。對于此疾病的手術治療眾多研究人員都認為手術應起到有效降低手術治療的風險，保障患者的安全，對疾病進行徹底地清除[5]。故現在對患者實施手術治療已經更加關注患者的生存質量問題，這也是現今各級研究人員所關注的研究熱點。現行比較公認的規范胃癌根治性手術都避免不了損傷患者的迷走神經，而此神經損傷后患者的消化功能會出現一定的障礙[6-7]。因而有必要進一步研究保留迷走神經的胃癌根治術的可能性及必要性。
1腹部迷走神經的解剖胃的神經支配有交感神經和副交感神經系統
交感神經系統來自腹腔神經叢的分支，伴隨腹腔動脈及其分支走行。副交感神經來自左右迷走神經。左右迷走神經在肺門下方形成許多分支，這些分支互相交通形成食管神經叢，在食管裂孔上方食管神經叢的纖維重新匯合成為前后迷走神經干，一前一后沿食管右半側下降進入腹腔。迷走神經前干緊貼食管前壁，至賁門部胃小彎處的肝胃韌帶前層腹膜下分為兩支。一為肝支，沿肝胃韌帶的上部分布到膽管和肝動脈周圍，部分纖維沿胃右動脈和胃十二指腸動脈分布到幽門部，十二指腸近端和胰腺頭部；另一支為前主胃支（前Latarjet神經），沿胃小彎下行，同時向胃的前壁分出胃支，至胃竇部小彎側時最后分成3-5個小支支配胃竇部的前壁，又稱為前“鴉爪”支。迷走神經后干行走于食管右后方的結締組織中，至賁門部肝胃韌帶后層腹膜下亦分為兩支。一為腹腔支，沿胃左動脈到腹腔神經叢，再沿腸系膜上動脈到達小腸和右半結腸，部分纖維沿胰十二指腸下動脈至胰腺、十二指腸和幽門；另一支為后主胃支（后Latarjet神經）、沿胃后壁小彎側下行，并分出胃支到胃體后壁，終末支亦分成3-5支即后“鴉爪”支，支配胃竇部后壁。支配胃體部的迷走神經還有些來自沿食管壁下行的小支，這些神經稱為膈上胃支。胸部和腹部的迷走神經解剖很大的變異[8]，
2腹部迷走神經的生理
2.1調節胃腸動力患者腹部的迷走神經可對患者胃部產生影響，當其處于興奮狀態時患者的胃腸會出現運動加強，當其受到抑制時會出現胃腸活動表現為降低的情況。Ando等[8]研究人員對狗進行動物研究，研究表明手術保留迷走神經非常關鍵。
2.2調節膽囊收縮其可對人體的膽囊有神經影像，促進其進行收縮，降低Oddi括約肌緊張性，促使膽囊膽汁大量排放。Muramatsu等[9]、Hahm等[10]都證明了此情況。
2.3調節胃腸肽類激素胃腸膚類激素對胃腸道運動功能的調控形式為促進和（或）抑制作用，而迷走神經是其發揮這一作用的關鍵點。
2.4調節消化液的分泌餐后迷走神經興奮，刺激胃粘膜和胃腺體，促使胃液分泌，同時迷走神經興奮，刺激胃竇部G細胞產生胃泌素，引起胃液分泌增多。胃泌素、胰泌素和血管活性腸肽等胃腸激素又可刺激小腸液分泌。目前依據癌灶的部位和大小，可將保留迷走神經的胃癌根治術分為“保留迷走神經的遠端胃癌根治術”和“保留迷走神經的近端胃癌根治術”。
2.4.1保留迷走神經的遠端胃癌根治術主要手術方法及技巧：①前干與肝支的保留：可采用順行和逆行尋找的方式。②后干與腹腔支的保留：亦可采用順行和逆行尋找的方式。③清掃淋巴結和保留自主神經結及神經叢為確保功能的完整性，保留迷走神前后主干的同時還要保留迷走神經分支（肝支、幽門支、腹腔支、肝神經叢和腹腔神經叢）。為了不損傷幽門支可先行淋巴結取樣，無疑似腫大時常采取不完全廓清或不廓清，第8、9組淋巴結廓清時，用雙極電凝從淋巴結與神經叢的界面進行處理，不易損傷神經。
2.4.2保留迷走神經的近端胃癌根治術主要手術方法及技巧
2.4.2.1保留前干與肝支近端胃癌根治術保留迷走神經前干的肝支是完全可行的，前腹腔支存在的情況下也可以考慮保留，只是增加了技術上的難度。先在小網膜囊內找到肝支，確認最下分支，于其尾側切斷小網膜，逆行追溯迷走神經的前干。
2.4.2.2保留后干與腹腔支充分游離食管腹段漿膜至足夠長度，打開肝胃韌帶最上緣，將手指伸入肝胃韌帶和食管裂空間隙內，仔細觸摸食管后壁和右側隔腳前方的條索狀結構，多為迷走神經后干。參考目前的胃癌淋巴引流的PTD分法[11]，近端胃癌多屬于P區（近端區），胃后壁通向脾血管及左腎的淋巴引流是其主要的淋巴轉移途徑之一。因此，為實現胃后壁淋巴組織的徹底清掃，很多情況下需要切斷迷走神經后干發出的胃后支及伴行血管。據Ando等[12]報道，存在三種方式的腹腔支和胃左動脈局部特點，即緊密型、交叉型、遠離型。
2.4.2.3清掃淋巴結和保留自主神經結及神經叢為追求徹底的根治效果，在保留神經功能的同時，術中根據腫瘤特點酌情行腹腔淋巴結的D1+apha或D1+beta（其中apha：7；beta：8a、9）、D2甚至D3清掃。目前認為保留功能的清掃可以實現我們通常采取D2根治術。在行淋巴結清掃的過程中應該避免神經叢或神經結的損傷[13]。
3手術治療效果患者術后胃腸道恢復情況
保留迷走神經胃癌根治術留了迷走神經的前后干及其相應分支，及迷走神經參與構成的內臟神經叢，使腹腔臟器在有神經的營養調節下，不僅可以使胃腸道動力恢復相對快，同時可以充分保證腹腔其他臟器恢復到術前功能，充分做到協調使腹腔臟器在術后在相對早的時間里內恢復協調工作，不良癥狀發生率低。術后由于保持了較正常的胃酸和胃泌素分泌，可以避免一些有血清胃泌素濃度升高所帶來的對消化功能的不良影響，更符合消化道的生理狀況，這樣可以有效地減少了術后消化道功能紊亂、胃排空障礙、反流性食管炎等的發生[14-15]。避免了胃酸和胃蛋白酶等的分泌降低及胃粘膜萎縮等導致殘胃局部環境下降的因素，使膽汁返流性胃炎及胃粘膜萎縮情況較傳統組發生率低。迷走神經肝膽支是膽囊的運動神經，一旦損傷了迷走神經肝支，造成Oddi括約肌張力增高，膽囊緊張度減低，膽囊收縮無力，膽汁排出困難，膽囊內膽汁淤積，膽囊結石形成率增高[16]；Oddi括約肌張力增高還導致膽總管遠端阻力增高，膽汁排泄受阻，膽總管擴張。保留迷走神經肝膽支使患者術后膽囊病變及膽石癥發生率有所降低。
4保留迷走神經的胃癌根治術的研究現狀
隨著臨床上早期胃癌的比例增加。眾多研究人員也都會重點關注患者的手術之后的各項質量，通過手術治療保留患者各臟器的安全，促進患者疾病恢復，通過手術保留患者的各項功能[17]。Nomura等[18]研究發現通過精心地手術治療可有效改善患者在手上之后的各項質量。韓方海等[19]也證明了此點。研究[20]發現保留患者的迷走神經功能可改善患者的各項生活質量。且證實保留迷走神經和保留幽門的手術同樣存在內在的聯系[21-23]。導致PPG術后胃潴留的主要原因就是手術切斷了幽門部的迷走神經。
總之，通過手術保留患者的迷走神經對患者手術之后的生活質量會有明顯的改善，其可促進患者疾病恢復，保障患者的胃腸功能。其還需要進行進一步地研究，并在臨床中廣泛開展，以改善胃癌患者的治療預后情況。
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腹腔神經叢范文3
【關鍵詞】直腸癌；神經；腹腔鏡；開腹手術；老年人
【中圖分類號】R735 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0216-02
直腸癌是老年患者常見腫瘤之一，危害極大，目前，手術是治療該疾病的主要手段，但具有一定的并發癥發生率，其中，由于術中盆腔神經叢的損害導致的尿潴留即是一種常見的并發癥[1]，因此，采用各種方法以降低術中局部神經損傷的發生對于保證手術效果、改善患者生活質量具有重要意義。筆者通過對比腹腔鏡及常規開腹手術治療老年病人低位直腸癌后尿潴留病例的分布差異，以期了解腹腔鏡手術在降低該類患者發生術中神經損傷的作用，現將結果匯報如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 回顧性分析我科2005年3月-2011年7月收治的64例因罹患低位直腸癌行手術治療的老年病人的臨床資料，其中男性40例，女性24例，年齡60-82歲；術前合并高血壓12例，肺氣腫8例，糖尿病7例；Dukes分期A期48例，B期16例；以手術方式為分組依據，將入選對象分為腹腔鏡手術組38例及常規開腹手術組26例，兩組病人性別、年齡、Dukes分期及術前合并癥構成差異無統計學意義（見表1）。
1.2 方法
1.2.1 納入標準 ①年齡≥60歲；②病理檢查確診直腸癌；③臨床資料詳盡。
1.2.2 排除標準 ①臨床資料殘缺 ②術前術后合并泌尿系統非神經性疾患，如結石、感染、尿路梗阻等 ③伴隨中樞神經系統疾患。
1.2.3 手術方法 所有病例按直腸系膜全切除（TME）原則行腹腔鏡下或常規開腹低位直腸癌前切除術（Dixon手術），具體手術步驟在此不作贅述，所有病人均予長期隨訪。
1.2.4 統計方法 ①利用卡方檢驗、Fisher確切概率法及秩和檢驗對定性資料進行分析；②利用完全隨機設計t檢驗對計數資料進行分析。
1.2.5 統計軟件 spss11.5。
2 結果 兩組病人中，腹腔鏡組發生尿潴留1例，常規開腹手術組發生尿潴留5例。所有病人手術過程順利，無死亡病例。其中兩組病人中尿潴留病例的分布差異具有統計學意義，常規開腹手術組似乎具有更多的發生例數（Fisher's Exact Test P=0.036）。
3 討論
尿潴留是直腸癌根治術后常見的并發癥之一。事實上，大量的臨床研究已證實[2，3]，腹腔鏡下直腸癌切除術是具有良好手術效果且同時兼具微創、縮短住院時間等優勢的一種手術方式。
本研究顯示，無論是腹腔鏡下或常規開腹手術方式，均有一定的發生率，但與腹腔鏡下直腸癌根治術患者相比，常規開腹手術組似乎具有更多的發生例數。筆者分析其原因可能與如下因素相關：腹腔鏡下手術即有優秀的照明效果同時兼具放大功能，為手術的開展提供良好而清晰的視野條件，因此腹腔鏡下針對性的操作可避免傳統開腹手術的廣泛性，進而大大減少手術對腹腔內器官的騷擾，減少對盆腔神經叢的直接損害以及血管損傷導致的間接損害等，從而降低術后相關并發癥的發生率，居于老年人的生理特點，此點對于老年人而言尤為重要。且外，腹腔鏡下手術的患者下床活動時間將會提前，理論上對于術后神經功能的康復具有促進作用。
總之，與常規開腹手術相比，腹腔鏡下直腸癌根治術在保護老年病人局部神經方面似乎更具優勢，可降低術中神經損傷的發生。
參考文獻
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腹腔神經叢范文4
【關鍵詞】
腦積水；腦室-腹腔分流術
作者單位：130700吉林省伊通滿族自治縣第一人民醫院神經外科(張丹峰);吉林大學第一醫院二部神經外科(孫陽 朱曉波);吉林省松原市中心醫院神經外科(聶曉飛)
腦室-腹腔分流術是治療腦積水的常用的方法，但手術適應證的選擇，圍術期的處理及術后并發癥的發生率均不同，我院自1996~2010年收治的71例腦積水，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男48例，女23例，年齡41～83歲，平均45歲，病程3 d~10年，平均3.5年。
1.2 臨床表現 以走路不穩18例，智力障礙且或近期記憶喪失40例，尿失禁7例，6例行為改變。其中25例有動脈瘤并發蛛網膜下腔出血病史，20例有顱腦損傷病史，顱內占位6例(松果體區占位3例，第三腦室占位2例，四腦室占位1例)。
1.3 實驗室檢查 ①術前均行腰穿測顱內壓，顱內壓力≥70～200 mm H2O 49例，≥200 mm H2O 22例。 ②頭顱CT及MRI檢查示腦室擴大且腦室雙側額角最大寬度與該層面顱內最大橫徑之比(額角指數)［1］均>30%，無明顯大腦皮層萎縮。腦脊液化驗糖、蛋白和細胞計數均在正常范圍內，且腰穿放液后癥狀均有改善。
1.4 分流導管選擇及手術方法 本組病例均采用美國p/sMedical導管。根據腰穿測壓，顱內壓高于140 mm H2O者選用中壓閥，低于140 mm H2O選用低壓閥。均在全麻下進行，均行右側側腦室-腹腔分流術，將分流管腦室端置入側腦室額角，貯液器置于額頂部，腹腔端經耳后、頸部、胸部皮下隧道至右側中腹部腹直肌外緣切口，置入腹腔，置入導管長度約30～40 cm左右。
1.5 治療結果 全組患者術后均行一次以上CT或MRI檢查。60例腦室系統或腦室均有不同程度縮小，腦室無明顯縮小者11例。本組多數患者智力障礙、行走、尿便障礙、行為能力均有不同的改善。
1.6 并發癥 本組出現各種并發癥共13例。術后分流管阻塞4例(腦室端堵塞2例，腹腔端堵塞2例)，分流過渡2例，感染2例，癲癇3例。死亡2例。
2 討論
腦積水是因為腦脊液循環受阻、吸收障礙或分泌過多使腦脊液大量積聚于腦室系統或蛛網膜下腔擴大所致。目前治療腦積水常用方法有側腦室-腹腔分流術、內鏡治療、腦室-心房分流術和腦室-腰蛛網膜下腔分流術及側腦室-矢狀竇分流術。目前多以側腦室-腹腔分流術為首選［2］。由于腦室-心房分流術需將分流管永久留置于心臟內，干擾心臟生理環境，有引起心臟驟停危險及一些其他心血管并發癥。腦室-腰蛛網膜下腔分流術僅適用于交通性腦積水，側腦室-矢狀竇分流術從理論上符合腦脊液循環生理，但在實際應用中應用不多?；鶎俞t院條件有限，所以內鏡治療腦積水不能廣泛應用。盡管腦室-腹腔分流術有一定優點，但仍有一些問題。國內報道腦積水并發癥為25%［3］。通過總結我院腦室-腹腔分流術治療經驗，我們總結如下：①圍術期處理：全組患者均于術前30 min滴注可透過血腦屏障的廣譜抗生素，術后3 d連續使用。于術前1 d剃頭，并貼附酒精紗布，于術前1 h再次剃頭，最大限度減少頭皮細菌的生長繁殖。本組病例中2例感染，均為腹腔端感染，其中1例腹壁切口感染，并擴散至腹膜壁層，形成膿腫，切口切開引流，經拔出腹腔端分流管并曠置于切口外，等同于腦室外引流術，考慮因分流管遠端距離腦室較遠，所以未出現顱內感染，1個月后腹部切口完全愈合后，于貯液器腹腔端重新連接腹腔端分流管，重新建立皮下隧道至左側中腹部腹直肌外緣切口，患者治愈出院。另外1例術后5 d出現急性腹膜炎，立即剖腹探查，術中見急性化膿性闌尾炎，腹腔內滲出液較多，給予切除闌尾，清洗腹腔及術后應用敏感抗生素后患者治愈。②切口選擇：我們認為選擇額角穿刺點較為理想。主要是因為側腦室額角寬大，無脈絡叢，對側腦脊液經Monor氏孔流向分流管壓力梯度?。?］。應防止腦室導管進入脈絡叢豐富的顳角，避免分流管頭端放在室間孔后部脈絡叢附近，增加堵塞的風險［4］。③手術操作：麻醉均選擇氣管內插管全身麻醉，如患者為氣管切開術后，應拔出氣管套管，經口腔氣管內插管，頸部切口貼附貼膜，避免感染，待手術結束后重新置入氣管套管。手術醫師可分成兩組同時進行，一組負責腦室端，一組負責腹腔端手術，縮短手術時間，使手術進度加快。術中患者可取仰臥位，取右側經額角穿刺點直切口，一方面定位準確，另一方面術后不會因為患者臥床導致切口受壓迫影響切口愈合。置入腦室端引流管后應連接貯液器避免貯液器有血性液體進入以至于分流管堵塞。分流管最好由頭端皮下隧道直達腹部切口，降低感染發生率，腹腔端分流管送入腹腔后不用固定，避免因大網膜包裹引起堵管及形成包裹性積液。術后一周內每日按時按壓貯液器，防止分流管內進入破碎腦組織及血性液體堵管的發生率。如果貯液器按壓后無法彈起說明腦室端有堵塞，如果無法按壓，說明腹腔端有堵塞。如發現異常應立即處理。本組患者4例按壓儲液囊時發現腦室端堵塞，更換分流閥后治愈出院。術后觀察腦室變化，其中四腦室占位患者術后一年復查CT發現腦室系統進行性減小，出現裂隙腦室綜合征，給予分流管結扎后腦室恢復正常。癲癇3例，給予口服卡馬西平控制。另外術后加強營養支持及護理等是減少并發癥的重要措施［5］。
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腹腔神經叢范文5
【關鍵詞】 腦積水;腦室腹腔分流術;并發癥;防治
腦積水的外科治療經歷100年的實驗和臨床研究，已經提出的分流方法多達20余種。腦室腹腔(VP)分流術為目前臨床首選的方法〔1〕。但受多種因素影響，術后并發癥發生率25%～44%〔2〕。近年來有學者回顧性研究發現VP分流術后1年內并發癥發生率高達40%，2年內高達50%〔3〕。因此，分析總結VP分流術后并發癥及防治具有積極意義。
1 分流管堵塞
分流管堵塞是VP分流術后最常見的并發癥，分流管阻塞可由腦室端、腹腔端、分流閥或整個分流裝置阻塞造成〔4〕。其發生率為14%～58%，可發生于分流術后任何時間，因堵管再手術者占二次手術者的82%〔2〕。術中發現大約有2/3的分流管堵塞發生于腦室端。
1.1 腦室端堵塞 腦室端分流管梗阻的原因主要有腦組織碎塊、血凝塊、脈絡叢阻塞及腦室端位置不當。腦室端太短，側孔并沒有完全置入腦室中;或腦室端相對太短，分流后腦室縮小，埋沒于腦組織中;腦室端分流管插入過長，易刺入腦室壁，或通過室間孔進入第三腦室被腦室脈絡叢包裹而使引流受阻〔5，6〕。劉志雄等〔7〕認為分流管前端插入的最佳位置為無脈絡叢的額角，即Monro孔的前方，這樣既可避免與脈絡叢黏連發生阻塞，又可避免術后因腦室縮小、分流管嵌入腦實質內造成阻塞。若分流管置入側腦室三角區及枕角，因脈絡叢包裹而堵塞者占30%，而從額角置入分流管，與脈絡叢幾乎成直角，接觸面積小，不易包裹，分流管置入側腦室三角區者占術后堵塞率的48.6%，置入側腦室體部者36.4%，置人額角者占22.7%。
防治或減少腦室端阻塞的關鍵：①手術時定位要準確，一次性穿刺成功。減少腦組織損傷產生的碎塊，出血引起的阻塞。②將分流管腦室端置入側腦室前角，減少脈絡叢阻塞?？稍谀X室鏡的輔助下，將分流管的腦室端準確地放置于側腦室額角，避免脈絡叢包裹而堵塞分流管開口。有學者對腦室鏡下放置及拔出腦室端分流管的研究發現：腦室鏡下能清楚地觀察到脈絡叢及室管膜與腦室端分流管的黏連并能在直視下進行分離，減少出血并發癥的發生;盡管腦室鏡有諸多優點，但是在某些情況下如VP分流術后，有些患者腦室的典型解剖結構已扭曲變形，解剖標志不易辨認，易造成腦室周圍重要結構的損傷。
有學者統計腦積水腦室腹腔分流術后分流管梗阻患者，均為脈絡叢包裹〔8〕。但亦有學者報道早期分流管堵塞多為分流管腹腔端被大網膜包裹所致〔9〕。
1.2 腹腔端堵塞 腹腔端堵塞多因大網膜包裹所致。引起大網膜包裹的主要原因是分流管引起的炎癥反應及感染。腹腔端分流管末端有許多裂隙，受管內液體靜水壓的作用，常處于開放狀態，促使周圍的臟器側壁特別是大網膜發生纖維化將其包裹〔10〕。Amell等〔11〕研究發現：分流術后初始階段，腹腔對腦脊液(CSF)的刺激產生短暫的無菌性反應，形成假性囊腫或造成CSF積聚，致使分流管腹腔端發生堵塞。
防治方法：避開大網膜以及減少分流管炎癥反應、感染是避免、減少腹腔端梗阻的關鍵。有學者認為常規剖腹VP分流術后不可避免地產生腸黏連，進而因黏連形成束帶、黏連成角扭轉等導致腸梗阻。應用腹腔鏡腹腔端置管療效滿意。腹腔鏡下可將分流管放置于大網膜不易到達的部位，甚至是不可能到達的部位(如肝膈間隙、膈肌的腹腔面和肝膈面光滑無網膜結構)，不易被大網膜包裹以致堵塞。腹腔鏡下人工氣腹使肝膈間隙顯露良好，手術操作空間大的優點，使分流效果更加確切〔12〕。有學者提出〔13〕：為了減少腹腔端導管梗阻，首先在腹腔內的操作要輕柔，術野要干凈，減輕術后腹腔無菌性炎癥和管周黏連;導管的安放入小網膜囊。在無腹腔鏡的條件下可將導管避開大網膜放入膈下，并應用內徑3 mm開有側孔并有內嵴的硅膠引流管8～10 cm作為外套管，將外套管固定于肝鐮韌帶，有利于增加導管與腹膜腔交通的面積和途徑，利于腦脊液擴散吸收，又可使導管避開腹腔內易炎器官，術后感染機會少。但有學者研究表明〔14〕，開放式與套管式放置腹腔端分流管在預防VP分流術后腹腔端堵管方面無顯著差別。
1.3 分流閥阻塞 有學者統計96例VP分流術后患者分流閥阻塞3例(32%)〔15〕。原因為血凝塊堵塞。發生分流閥梗阻者可更換分流閥。術中盡量減少出血可防止、減少閥門阻塞。CSF中蛋白水平異常增高導致分流系統堵塞的發生尚有爭議。有學者報道〔9〕：對于交通性腦積水，腦室內腦脊液蛋白質含量、細胞數與分流失敗沒有明顯關系，即腦脊液中的蛋白含量、細胞數并不是引起分流管堵塞的原因。有研究表明〔16〕，灌注液的蛋白水平對閥瓣的功能幾乎不產生影響，當溶液的紅細胞含量為5 000個/dl時，中壓閥瓣系統的變異性增加，而低壓閥瓣系統所受的影響較小，當溶液的紅細胞濃度增加為50 000個/dl時，所有的閥瓣系統在1 w內都發生了障礙，灌注紅細胞含量為50 000個/dl的稀釋的全血溶液時，所有的閥瓣系統也發生了障礙。可見CSF中的蛋白水平對不同閥瓣的分流系統幾乎不產生任何影響，CSF中異常增多的紅細胞較易造成分流裝置的功能障礙。但是CSF中各成分共同作用能否增加分流管堵塞幾率尚待進一步的研究。
BO等〔17〕指出50%的各種并發癥都直接或間接與分流管的動力學特點選擇不當有關。但目前為止，還沒有研究明確指出哪種分流管明顯優于其他分流管。Julio等〔18〕認為，鑒于正常生理情況下，CSF循環呈持續性，他們選用腹腔端開放式分流管即無閥門的分流管，其腹腔端分流管內徑嚴格設計為0.51 mm，以保持CSF持續引流狀態，避免了因瓣膜而造成的CSF循環的機械屏障，減少了細菌滋生的機會從而也減少了分流管堵塞的機會。Julian等〔19〕對腦室端分流管的液體流量進行計量發現，58%的液體流入腦室端分流管最近端的孔內，超過80%的液體流入腦室端分流管8個裂孔中的最前端的2個;腦室端分流管引流存在不均衡性?；诖隧椦芯浚瑢δX室端分流管引流孔進行重新設計，使最近端的2個孔稍小一些，而其他的孔稍大一些，經實驗檢測這種重新設計的分流管能使液體更均衡地流入各孔內避免了無效分流孔現象，減少了腦室端分流管堵塞的幾率。分流管的材料及設計改進有利于減少分流管阻塞。
2 分流術后感染
2.1 感染類型 術后感染主要包括顱內感染、分流管皮下通道感染及腹腔感染 發生率可達20%，感染死亡率高達18%〔20〕。Mancao等〔21〕研究表明，在分流術后最初8 w是感染發生的高峰期，而在28 w以后的感染發生率明顯降低。感染的致病菌中以表皮葡萄球菌最常見(43%～46%)，金黃色葡萄球菌其次(20%～37.3%)〔22，23〕。顱內感染主要表現為腦膜炎和腦室炎，也有形成硬膜下積膿的。腹腔分流后因分流管穿入腸腔可發生頑固性革蘭陰性菌腦室炎，但腹部癥狀常不明顯。
2.2 感染原因 一般認為是手術時細菌污染分流管所致，有時與分流管的異物反應有關，也可由分流裝置上的局部皮膚壞死或細菌穿過腸壁污染分流管導致顱內逆行感染。分流管作為異物被植入機體后，很快被結締組織所包裹，結締組織中的各種蛋白含有細菌的附著成份，特別是有助于金葡萄菌細胞壁的糖脂類的黏液成份緊密黏附在分流裝置上，繼而逃避抗生素及免疫宿主的攻擊。顯微鏡下發現分流管的管腔面凹凸不平，這給侵入的細菌提供了隱蔽的場所，細菌的黏附力也極大增強，比一般表面要大近200倍，對抵抗抗生素起到很大作用。有研究發現〔22〕即使在這類分流管內用超過最小抑菌濃度200倍量的抗生素，也不能消滅這些移植入的細菌。
2.3 分流術后感染的預防和治療 術中嚴格無菌操作，嚴格掌握手術適應證，對于腰穿細胞數高于正常者應慎重。分流管容易攜帶及隱藏細菌，對分流管嚴格消毒至關重要。預防性應用廣譜抗生素，有數據分析顯示預防性應用抗生素能使感染率下降50%〔18〕。有報道，第3代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素可以在顱內達到有效的抑菌濃度，能夠有效預防顱內感染〔24〕。有學者報道VP術中使用抗生素浸泡過的分流管，術后無感染病例，取得了良好療效〔25〕。在分流術后感染的外科治療方面，爭議較多。Shafer等〔26〕的研究發現：拔出感染的分流管，并實施腦室外引流的方法效果最好，而單獨使用抗生素的效果最差。對于VP分流術后感染的非外科處理，最早由Mclaufin提出，但文獻表明依靠長時間抗生素治療來控制分流術后感染，其成功率不到50%，因此非外科處理VP分流術后感染，最好當感染的病原微生物對抗生素治療敏感或患者存在較多的手術風險不能耐受再次分流手術時才考慮。VP分流術后感染是多因素、多步驟造成的，仍需努力研究誘發VP分流術后感染的高危因素，加強VP分流術后感染同其他異物植入術后感染的對比性研究，努力探索預防分流術后感染的有效措施。
3 腦脊液分流不當
分流過度和不足是VP分流術后較常見的功能性并發癥。目前常用的固定壓力分流管，容易出現分流管開放壓力與病人所需最佳壓力不匹配而導致分流過度或分流不足的問題〔27〕。
3.1 分流過度 引流過量或不充分，引流過量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。分流術后大約有5%～21%的病人由于發生分流過度而出現低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征。以往臨床上使用低壓分流管常引起過度分流、裂隙腦室綜合征，甚至狹顱綜合征〔28〕。低顱壓綜合征，兒童多見，通常是由于分流閥控制壓力與患者腦室內壓力不匹配或是由于虹吸效應引起的分流過度所致〔29，30〕。導致分流過度的主要機制是病人的變化誘發了虹吸作用，在生理條件下，CSF生成部位(側腦室)與吸收部位(靜脈竇)之間沒有明顯的流體靜水壓，因而CSF循環不受變化的影響。然而當行VP分流術后，由于重力的作用，腦室與腹腔之間產生了大約60～80 cmH2O壓力差，從而加快了分流管內液體的流動，誘發了分流過度〔31〕。分流管基于腦室內壓的變化而發揮作用。顱內壓仰臥位=閥門開放壓+腹內壓，顱內壓坐位=閥門開放壓+腹內壓流體靜力柱壓，然而平均60～80 cm H2O流體靜力柱壓超過了可調壓分流管的調節范圍(3～20 cm H2O)，因此就誘發了分流過度。根據分流術前顱內壓基線水平選擇合適的分流管是預防分流過度的關鍵。如顱內壓較高，可選擇安裝有抗虹吸閥的自動調壓分流管，如顱內壓較低或正常時，可選擇不同壓力閥的自動調壓分流管〔32〕。Ullrich等〔33〕研究發現，重力輔助自動調壓分流管能代償直立位時的流體靜水壓作用，選用該分流管后，分流過度發生率下降為3%，閥瓣開放壓的再調整率僅為13%。國內學者認為采用可調壓式分流管治療腦積水可顯著減少分流過度或不足，及分流管梗阻等并發癥的發生，能為不同類型腦積水病人個體化確定顱內壓，獲得最佳分流效果〔34〕。徐倫山等〔35〕認為：合并顱骨缺損的腦積水單純分流，術后易出現分流過度，尤其站立位時。建議同期行顱骨修補及腦室腹腔分流術有利于解決矛盾。張強等〔36〕收治腦積水合并顱骨缺損的病人60例，發現行一期VP和顱骨修補術治療效果明顯優于分期手術治療。
3.2 分流不足 引流不充分會造成腦室仍擴大、臨床癥狀無改善〔37〕。主要表現為術后病人癥狀無改善，影像學檢查發現腦室擴大依然存在或改善不明顯。在一個9 000例的病歷分析中，分流不足的發病率高達52%〔38〕。分流不足與分流過度相互矛盾，根據分流術前顱內壓基線水平選擇可調壓分流管，有學者認為〔39〕可調壓式分流管能夠根據病人壓力大小設置合適的分流壓力，優點在于可以術前、術后及時調節壓力大小，減少分流不足或分流過度等并發癥。無需再次分流手術。
4 其他并發癥
4.1 癲癇 因分流手術做腦室穿刺而造成皮質損傷所致〔40〕，特別是反復穿刺、經側腦室額角置管者、分流系統感染者、腦室內分流管校正次數多者，發病率高。一般腦電圖顯示的癲癇灶位于置管側半球，提示與分流管有關〔41〕。應用抗癲癇藥多可控制。預防：穿刺手法輕柔緩慢，爭取一次穿刺成功，避免反復穿刺。有些學者建議分流術后預防性抗癲癇藥至少應用1年以后還需根據腦電圖結果和臨床情況決定是否繼續用藥〔41〕。分流管外露，多為手術切口部感染、皮下隧道過淺及對分流管排異反應引起。術中注意保證切口處皮膚厚度及避免皮下隧道過淺。術區嚴格消毒，避免切口感染。術后可應用激素減輕排斥反應。腸穿孔、臍穿孔、陰道穿孔及橫隔穿孔近幾年很少報道，考慮與分流管質量改進有關。
4.2 分流管脫落 齊平建等〔42〕對50例VP分流術后病例進行統計分析。分流管脫落3例，認為國產單向單泵的直筒金屬式接頭，固定欠佳，分流管一旦有張力，便很易脫落，而進口分流管為硅膠接頭，呈紡錘型，有張力時不易脫落。
4.3 導管刺入對側腦室中 有學者認為〔43〕腦室端導管過長為導管刺入對側腦室中的原因，認為腦室端分流管不必過長，手術中截取腦室端導管的長度以雙頂徑的1/2為限，這樣導管的頭端就不會穿越中線結構，減少中線結構受損傷機會。另外導管進入對側腦室與術前測量腦室大小、設計進管方向及術者技術熟練程度有關。
4.4 顱內出血與顱內積氣 出血部位可位于腦室內、腦內和硬膜下。一般認為出血、積氣與手術時穿刺次數過度、方向偏離所致副損傷及分流術后顱內壓驟降有關。手術時盡量一次性穿刺成功，避免反復多次穿刺。硬膜切口盡量小，腦室端放置成功，避免短時間內過多排放腦脊液。使用有抗虹吸功能的分流裝置;不宜過頻地按壓閥門，術后患者避免劇烈運動及頭部碰撞;如條件允許可應用可調壓分流管。
5 小 結
VP術后并發癥的發生是多方面的，只要提高手術水平，嚴格手術操作規程，選擇適當的分流裝置，及時、合理應用抗生素，可以減少或消除這些并發癥;在出現并發癥后應足夠重視、及時治療，將其危害降到最低限度。
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腹腔神經叢范文6
【關鍵詞】 婦科手術;尿潴留
Clinical analysis of urinary retention post gynecological operation
LIN Jin , MA Yanhui,WANG Yanlong,et al. Xiamen Women and Children Healthcare Hospital,Xiamen Fujian 361003,China
【Abstract】 Objective To study the therapeutic methods and efficacy of urinary retentionpost gynecological operation. Methods 26 patients with urinary retention post gynecological operation were reviewed, and different therapertic methods were given according to their conditions. Results 26 patients were all cured successfully.Conclusion Hot compress, cheirapsis, drug and catheterization are effective methods for urinary rentention.
【Key words】 Urinary rentention;Gynecological operation
尿潴留是腹部手術后常見并發癥之一,部分婦科手術時間長,手術范圍廣,如廣泛性子宮切除術、盆底重建手術、腹腔鏡腹膜代陰道等手術?；颊咝g后常出現尿潴留。自2005年1月至2007年12月本院婦科腹腔鏡手術出現尿潴留者26例,現根據尿潴留的防治方法分析如下。
1 材料與方法
1.1 一般資料 本院于2005年1月至2007年12月行開腹手術后出現尿潴留的13例,其中廣泛性子宮切除術后3例,全子宮切除術后5例,子宮肌瘤剝除術后3例,附件手術后2例,陰式全子宮切除術后出現尿潴留1例,腹腔鏡手術后出現尿潴留共12例,其中腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術3例,腹腔鏡下廣泛性子宮切除術1例,腹腔鏡下腹膜代陰道成形術1例,腹腔鏡下盆腔粘連松解術3例,腹腔鏡下全子宮切除術2例,腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術1例,腹腔鏡下子宮內膜異位囊腫剝除術后1例。患者年齡在22～66歲,平均42.6歲。
1.2 尿潴留發生情況 26例尿潴留患者中,廣泛性子宮切除術后,留置導尿管10～14 d;腹腔鏡下腹膜代陰道成形術后,留置導尿管7～10 d(陰道塞紗取出后方可拔除導尿管);以上兩例拔除導尿管前3 d每隔2～3 h定時開放,訓練膀胱收縮功能。全子宮切除術后24～48 h后拔除尿管,陰式全子宮切除術后48～72 h拔除尿管,經腹子宮肌瘤剝除或附件手術后24 h拔除尿管,其余10例腹腔鏡手術均為術后留置導尿管6 h即拔除,拔除前夾管2 h,使膀胱儲存一定尿液后拔除。26例患者拔除導尿管后,出現排尿困難;25例第一次排尿可通暢,以后逐漸出現尿液無法排出或排盡,B超測殘余尿量>50 ml;1例腹膜代陰道患者拔除尿管后即無法排尿。
1.3 治療方法
方法一:患者出現尿潴留后,首先給予熱敷、按摩、聽流水音,外陰溫熱水沖洗以誘導排尿。方法二:經以上處理仍未排尿者,將開塞露20 ml擠入,保留15 min,有大便緊迫感時,即行排尿。方法三:經以上處理仍未排尿者,給予新斯的明0.5 mg肌內注射或1 mg分雙側足三里注射,同時給予康復治療儀理療。方法四:經以上處理仍無法自主排尿的患者給予再次留置尿管。
2 結果
經過方法一處理,1例腹腔鏡輸卵管妊娠保守手術、1例腹腔鏡子宮內膜異位囊腫剝除患者、2例經腹子宮肌瘤剝除術患者,2例附件手術患者排尿情況逐漸好轉;2例腹腔鏡盆腔粘連松解患者、1例腹腔鏡子宮肌瘤剝除患者1例經腹子宮肌瘤剝除患者、3例經腹全子宮切除患者經方法二處理后排尿情況好轉;1例腹腔鏡子宮肌瘤剝除患者及1例腹腔鏡子宮內膜異位囊腫剝除患者、1例經腹全子宮切除患者、2例腹腔鏡全子宮切除患者及1例陰式全子宮切除患者經方法三處理后排尿通暢。1例腹腔鏡子宮肌瘤剝除患者、1例經腹全子宮切除患者及1例腹腔鏡盆腔粘連松解患者再次留置尿管2 d后每隔2～3 h定時開放,第3天拔除后排尿通暢;3例經腹廣泛性子宮切除患者、1例腹腔鏡廣泛性子宮切除術及1例腹膜代陰道患者再次留置尿管均需7 d,拔管前3 d每隔2～3 h定時開放,此5例患者留置尿管時間長,尿常規及尿培養提示泌尿道感染,給予抗感染治療,腹膜代陰道患者外陰出現紅腫,給予外陰擦洗及紅外線理療促進炎癥消退,同時心理上給予鼓勵及安慰。廣泛性子宮切除患者再次拔除尿管后排尿通暢,B超測膀胱殘余尿
3 討論
3.1 婦科手術主要在盆腔內進行,女性生殖器官與膀胱尿道鄰近,術中對膀胱尿道及盆腔神經叢的刺激均可能影響術后排尿情況。子宮切除術后尿潴留可能與子宮切除失去對膀胱頸的支撐使膀胱過度伸張有關[1]。支配膀胱的神經主要來至骶節的第2～4節段(S2～4 )神經,膀胱神經叢就位于陰道和子宮旁的組織中,廣泛性子宮切除術后,下泌尿道功能失調主要是由于手術創傷、充血、水腫和術后瘢痕形成損傷了盆腔神經叢和盆腔所致[2]。
腹腔鏡手術是近年來不斷推廣的微創手術,但部分手術如腹腔鏡下子宮多發肌瘤剝除術、嚴重盆腔粘連的盆腔粘連松解術、廣泛子宮切除術及腹膜代陰道等手術,手術時間較長,范圍廣,患者麻醉時間長,術后出現急性尿潴留。部分患者出現心理障礙,因會、腹部有切口,下蹲時怕痛,不能取正確的姿勢排尿,膀胱過度充盈,致膀胱肌麻痹。術后留置尿管,護理不當,導致感染等。腹膜代陰道成形術后陰道塞紗及取紗后放置模型,可能壓迫尿道,引起尿道充血、水腫,并發感染,造成排尿困難,此時需暫時停用陰道模型,改每日擴張陰道15～20 min,并積極抗感染治療,促進炎癥及水腫消退。
3.2 熱敷、按摩,有利于膀胱和尿道消炎,并有松弛尿道括約肌的作用,而反射性刺激膀胱,逼尿肌使之收縮,引起排尿。并利用流水的聲音分散患者的注意力,消除恐懼心理,隨著水的聲音而自行排尿。
3.3 開塞露誘導排尿是應用了開塞露刺激直腸粘膜,使腸蠕動加快,而反射性刺激膀胱肌壁,使膀胱逼尿肌收縮,而引起排尿,加之大便的緊迫感分散患者怕痛、緊張等心理障礙,而能正確應用腹壓,使尿液順利排出。
3.4 新斯的明為擬膽堿類藥物,能增加膽堿酯酶的活性,促進膀胱平滑肌收縮,在穴位上封閉,通過刺激可疏通經絡,調節和提高膀胱肌肉興奮性,使逼尿肌收縮從而恢復膀胱功能。但對哮喘及機械性腸梗阻者禁用。
3.5 康復儀的脈沖電刺激可促使腰骶部盆腔肌肉和筋膜產生規律性收縮運動,帶動膀胱肌肉節律運動,解除膀胱肌麻痹,改善局部血液循環,促進膀胱收縮功能,恢復自主排尿[3]。
3.6 對于留置尿管時間長,出現泌尿道感染的患者需積極抗感染治療,消除尿道的炎癥、水腫等癥狀。反復留置尿管患者依從性差,對排尿恐懼心理不斷增加,可改用金屬導尿管單次導尿,以防膀胱過度充盈,同時加強物理治療及心理疏導。心理治療也是一個不可忽視的因素,要對患者多做解釋工作,消除其思想顧慮。患者由于手術創傷遭受相當大的打擊,當發生尿潴留后往往產生焦慮、緊張的心理,所以關心、體貼、鼓勵及讓患者了解發生尿潴留的原因,對治療都會產生有益的影響。
參 考 文 獻
[1] 張志毅.婦癌臨床手術學.上?？茖W技術出版社,1994:136.
